Papilloomavirukset ja HPV-testaus kohdunkaulasyövän seulonnassa

Transkriptio

1 Papilloomavirukset ja HPV-testaus kohdunkaulasyövän seulonnassa Eeva Auvinen Virologian dosentti, laboraattori Virologian ja immunologian osasto Kliinisen mikrobiologian vastuualue HUSLAB Virologian osasto Haartman-instituutti Helsingin Yliopisto

2 Papilloomavirukset Noin 120 ihmisen i papilloomavirustyyppiä i iä (HPV) tunnetaant Noin 15% naisten ja 5% miesten syövistä on HPV:n aiheuttamia 100% kohdunkaulan levyepiteelikarsinoomista ja suurin osa lieriöepiteelikarsinoomista on HPV:n aiheuttamia Genitaalialueella esiintyvät HPV-tyypit jaetaan suuren riskin ja pienen riskin virustyyppeihin sen mukaan, miten vahva on niiden assosiaatio vakaviin epiteelimuutoksiin ja (lähinnä kohdunkaulan) syöpään Labquality-päivät

3 HPV:n aiheuttamia tauteja Ihosyylät HPV 1 4, 26, 27, 29, 57 Litteät syylät HPV 3, 10, 28, 41, 49 Sukupuolielinten syylät (kondyloomat) HPV 6, 11, 42, 43, 44 Sukupuolielinten lievät epiteelimuutokset HPV 6, 11, 16, 31, 45 Sukupuolielinten vakavat epiteelimuutokset ja syövät: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 (26, kohdunkaula, emätin, ulkosynnyttimet 73, 81, 82) Kurkunpään ja suun papilloomat, HPV 6, 11 papillomatoosi Pään ja kaulan alueen syövät: risat, HPV 16, 33 kurkunpää, suunielu, kieli Epidermodysplasia d i verruciformis i (EV) HPV 5, 8, 12, 15, 20, 24, 36, 38 Ei-melanoottiset ihosyövät HPV 20, 38 Kliinisesti parhaiten tunnettuja ja lukuisimpia ovat genitaalialueen tauteja aiheuttavat HPV-tyypit. EV on ihosairaus, jossa joka puolella kehoa esiintyy iholla syylämäisiä kasvaimia. Tietyt HPV-tyypit ovat yhteydessä tautiin, mutta geneettinen alttius on keskeinen tekijä. Labquality-päivät

4 Vaginan kondylooma 17-vuotias nainen Peniskondylooma 26-vuotias mies Peräaukon kondylooma 35-vuotias mies Käsien ja jalkapohjien syylät Epidermodysplasia d i verruciformis i - premaligni tauti Labquality-päivät

5 Sukupuoliteitse saatavat HPV-infektiot ovat hyvin tavallisia Elinikäinen riski saada sukupuoliteitse tarttuva HPV-infektio on 80% Ensimmäinen infektio saataneen jo 1-2 vuoden sisällä sukupuolielämän aloittamisesta Nuorilla naisilla on hyvin paljon infektioita - vain harvasta infektiosta kehittyy vakava epiteelimuutos Alle 22-vuotiailla ill naisilla ill kaikista levyepiteelin li muutoksista t 90% paranee itsestääntää HPV-positiivisuuden prevalenssi vuotiailla naisilla 15-30% Koko papa-aineistossa 7.9% HPV-positiivisia (30-60-vuotiaat; Syöpärekisteri) Transientit eli ohimenevät infektiot: Immuunipuolustuksen ansiosta yli 80% infektioista paranee 1-2 vuodessa: clearance = PCR-menetelmällä ei voida osoittaa HPV-DNA:ta Persistentti eli pitkäkestoinen (pysyvä) infektio on epiteelimuutosten edellytys: 1-3% infektioista johtaa vakaviin solumuutoksiin - keskeinen kysymys: kenellä? Vakavien epiteelimuutosten ja syövän kannalta riskiryhmään kuuluvat ne yli 35- vuotiaat naiset, joilla suuren riskin virustyyppi (hrhpv) persistoi: seuranta aiheellista Esim. immunosuppressio voi aktivoida latentin HPV-infektion HPV-tartunnan t ajankohtaa ei voida määrittää: jopa kymmenien vuosien latenssi mahdollinen Labquality-päivät

6 HPV-infektion riskitekijöitä Seksikäyttäytyminen varhainen seksielämän aloitusikä yhdyntätaajuus partnereiden lukumäärä elinaikana partnereilla havaitut sukupuolielinten syylät Ikä Tupakointi Raskaus Immunosuppressiiviset tilat: HIV, diabetes, elinsiirto Ehkäisypillereiden käyttö (ei niinkään lisää infektioriskiä vaan muuttaa hankitun infektion kulkua) Kondomin käyttö ei täysin suojaa HPV-infektioilta Labquality-päivät

7 Miesten HPV Miehet ovat tärkeä HPV:n reservoaari, vaikka miehillä on vähemmän ä näkyviä HPV-infektioita it ja todennäköisesti ti he saavat myös vähemmän tartuntoja Miesten riski saada tartunta HPV-positiiviselta partnerilta lienee pienempi kuin naisten Miehillä esiintyy jonkin verran eri HPV-tyyppejä kuin naisilla Eri HPV-tyyppien erilainen lisääntymiskyky iholla ja limakalvoilla selittää erot osittain - miesten genitaaleista suuri osa on ihoa, kun taas naisten genitaaleista suuri osa limakalvoa Labquality-päivät

8 Papilloomavirusten arvioitu osuus joissakin syövissä Syöpätyyppi Virustyypit HPV-positiivisten osuus Kohdunkaula 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 (26, 68, 73, 82) >95% Vulva 16, 18 >50% Penis 16, 18 >50% Vagina 16, 18 >50% Peräaukko 16, 18 >70% Suunielu 16 ~20% Kurkunpää 16, 45 ~10% Suun alue ja tonsillat 16, 18, 33 ~25% Kynnenalus (nail bed) 16 ~70% Ei-melanoottiset t ihosyövät 5, 8 >30% Ruokatorvi 16 ~20% zur Hausen, 2006 Virusten (ja muiden patogeenien) osuus kroonisista taudeista, erityisesti syövistä, kasvaa koko ajan menetelmien kehittymisen myötä. Labquality-päivät

9 Kohdunkaulasyöpä Suuren riskin HPV-tyyppien aiheuttama Maailmanlaajuisesti toiseksi yleisin naisten syöpä (Suomessa 19. yleisin): tapausta/vuosi, kuolee vuosittain Kehittyy esiasteiden kautta, seurataan papa-näytteiden avulla Papa-seulonnat ovat laskeneet kohdunkaulan levyepiteelisyövän esiintyvyyttä kaikkialla (lieriöepiteelin syöpäluvut ennallaan), Suomessa n. 80% Suomessa ilmaantuvuus ja kuolleisuus maailman alhaisimmat: uusia syöpätapauksia n vuodessa, n naista kuolee vuosittain kohdunkaulasyöpään (21/13 emättimen ja 80/27 ulkosynnytinten syöpään) Vain hyvin pieni osa HPV-infektioista johtaa syöpään! Riskitekijöitä Persistentti hrhpv-infektio Seksikäyttäytyminen: yhdyntöjen varhainen alkamisikä, partnereiden runsaus, partnereiden riskejä sisältävä sukupuolikäyttäytyminen Tupakointi Ehkäisypillereiden pitkäaikainen käyttö Immunosuppressio tai HIV-infektio Muut gynekologiset infektiot: klamydia Tulehdukselliset, kemialliset, hormonaaliset, immunologiset, geneettiset tekijät Labquality-päivät

10 Esimerkkinä kohdunkaulan levyepiteeli: papa-kokeissa löytyvät kohdunkaulan epiteelimuutokset ovat suurelta osin papilloomavirusten aiheuttamia kuva: John Doorbar CIN 1, 2, 3 cervical intraepithelial neoplasia: levyepiteelin neoplastinen muutos (VAIN, VIN) CIN2+ CIN2 tai pahempi muutos = vakava epiteelimuutos t CaCx kohdunkaulan syöpä ASC-US atypical squamous cells of undetermined significance LSIL low-grade squamous intraepithelial ith l lesion HSIL high-grade squamous intraepithelial lesion Labquality-päivät

11 HPV-testauksen soveltaminen Käypä ä hoito-suositus : Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset t - diagnostiikka, hoito ja seuranta 1. Seulonta: papa tai yli 35-vuotiailla hrhpv 2. Toistuvan ASC-US-löydöksen jatkotutkimus: papa tai yli 35-vuotiailla naisilla hrhpv 3. Hoidon onnistumisen seuranta: 6 kk hoidon jälkeen papa tai hrhpv Syöpärekisterin satunnaistettu seulontatutkimus (Leinonen, Nieminen, Anttila ym., JNCI 2009) HPV-perusteinen seulonta lisää jonkin verran jatkotutkimuksia nuorilla naisilla, mutta vähentää niitä yli 40-vuotiaiden joukossa. Kolposkopialähetteitä saman verran HPV-seulonnalla ja papaseulonnalla. Labquality-päivät

12 Joukkoseulonnan lukuja Seulontakutsuja Suomessa (osallistujia ) HUS-piirissä (osallistujia ) Suoraan kolposkopiaan ohjataan 1-1.3% (HUS-piirissä 1.6-2%) seulotuista Riskiryhmäseulontaan n. 5-7% seulotuista Kolposkopioiden määrä yhteensä Suomessa n 2500 HUS-piirissä n Hoitamattomina kaikkien seulontaikäisten joukossa (30-60 v) 19-39% kaikista levyepiteelin esiasteista kehittyisi syöviksi v 90% esiasteista paranee itsestään. Hoitamalla esiasteita pystytään estämään 95-99% syövistä Labquality-päivät

13 Papa vs hrhpv Papa-kokeen herkkyys 30-90%; herkkyys kasvaa vakavissa epiteelimuutoksissa: CIN2+ >90% hrhpv-testin herkkyys erittäin hyvä, >95% hrhpv-testillä parempi negatiivinen ennustearvo kuin papa-kokeella: pidempi i seulontaväli on mahdollinen CIN3+ ja syövän riski hrhpv- tuloksen jälkeen pienempi kuin papa- CIN3+ herkkyys kummallakin testillä yhtä hyvä, >95% Papa-kokeen spesifisyys (tarkkuus) on parempi Yli 35-vuotiailla naisilla hrhpv-testin spesifisyys on yhtä hyvä kuin Papakokeen yli 40-vuotiailla hrhpv+ vähemmän kuin papa+ > jatkohoidettavia vähemmän Nuorilla naisilla on paljon infektioita mutta vähän vakavia epiteelimuutoksia Halutaan löytää kaikki vakavat esiasteet Mutta: halutaan välttää turhia kolposkopioita Sairaanhoitopiirit (kunnat) päättävät kumpaa menetelmää käytetään yksittäinen hrhpv-testi on toistaiseksi kalliimpi kuin Papa-koe koe, mutta esiasteiden varhaisempi diagnostiikka lisää kustannustehokkuutta hrhpv-testi on toimiluvan alaista kliinistä mikrobiologiaa geenimonistusmenetelmiin vaaditaan erityisolosuhteet ja työskentelytavat Labquality-päivät

14 HPV-diagnostiikka perustuu aina nukleiinihappojen osoittamiseen Solunäyte vaginasta ja/tai kohdunnapukasta harjallisella näytteenottotikulla, näkyvästä leesiosta raaputetaan soluja tai otetaan koepala Miehiltä raaputetaan näkyvästä leesiosta mahdollisimman paljon soluja harjallisella näytteenottotikulla (tai hiekkapaperilla...), myös koepala Oireettomalta mieheltä soluja kerätään esinahan alta ja virtsaputken suulta näytteenottotikulla, mutta oireettomien miesten negatiiviseen HPVlöydökseen tulee suhtautua varauksella HC2-testiä varten NÄYTTEENOTTOTIKKU PITÄÄ EHDOTTOMASTI KATKAISTA MUKAAN NÄYTTEENOTTOPUTKEEN RIITTÄVÄN SOLUMÄÄRÄN SAAMISEKSI! HUSLABissa käytössä olevan HC2-liuoshybridisaatiotestin vastaus: suuren riskin HPV / pienen riskin HPV / negatiivinen (ei tyypitystä) Papilloomavirusinfektiota ei voi todeta seeruminäytteestä HPV-vasta-ainetestiä kliiniseen käyttöön ei ole olemassa Seerumista todettavat vasta-aineet kertovat parhaimmillaankin vain joskus sairastetusta HPV- infektiosta Labquality-päivät

15 HPV-testejä Qiagen Hybrid Capture 2 (HC2) liuoshybridisaatiotesti 13 hrhpv-tyypin DNA-osoitus (+5 low-risk HPV), ei genotyypitystä y digene HPV Genotyping PS Test: HPV 16, 18, 45 genotyypitys Abbott RealTime High Risk HPV 14 hrhpv-tyypin DNA-osoitus, HPV 16 ja HPV 18 genotyypitys Roche Amplicor HPV ja cobas 4800 HPV Hologic Cervista HPV HR ja Cervista HPV 16/18 14 hrhpv-tyypin DNA-osoitus (HPV 16 ja HPV 18 genotyypitys) GenProbe Aptima HPV 14 hrhpv-tyypin E6/E7 RNA-osoitus, ei genotyypitystä Valtaosa suurista kliinisistä tutkimuksista on tehty HPV-DNAtesteillä (suurin osa HC2) Labquality-päivät

16 HPV-testivaatimukset Testien on täytettävä IARC:n ja WHO:n vaatimukset Meijer et al. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int J Cancer 124: , Arbyn et al. European guidelines for quality assurance on cervical cancer screening. European Community, %20(2008).pdf Uusi HPV-testi pitää validoida Qiagenin Hybrid Capture 2 (HC2) testiin vertaamalla testin kliinisen herkkyyden CIN2+ suhteen tulee olla 90% HC2-testin herkkyydestä 30-vuotiailla naisilla testin kliinisen spesifisyyden CIN2+ suhteen tulee olla 98% HC2-testin spesifisyydestä 30-vuotiailla naisilla tulosten toistettavuuden samassa ja eri laboratorioissa tulee olla 87% Labquality-päivät

17 Laaduntarkkailu Systemaattinen laadunvarmistus on tärkeää menetelmästä riippumatta HUSLAB osallistuu Instandin järjestämiin laaduntarkkailukierroksiin kaksi kertaa vuodessa WHO HPV LabNet Proficiency ypanel QCMD HPV-testiä tulee käyttää ää seulontaan vain organisoidun seulontaohjelman puitteissa! Labquality-päivät

18 HPV-testauksen muita käyttöalueita Leesioiden etiologian selvittely ja erotusdiagnostiikka: pienen ja suuren riskin HPV Vanhemmissa ikäryhmissä PAPA-näytteen tulkinta usein hankalaa HPV-testi ti antaa varmemman tuloksen Papa-näytteessä on vähän tai ei lainkaan lieriöepiteelin soluja: HPV-testillä herkempi lieriösoluatypioiden ja adenokarsinoomien diagnostiikka In situ-hybridisaatiota mahdollista käyttää yksittäisten ongelmallisten näytteiden kohdalla: hrhpv ISH, p16-värjäys (surrogaattimarkkeri) Labquality-päivät