Laboratoriotutkimusten tulkinnan perusteet. Anna Lempiäinen kl.op., el HY/HUSLAB Kliininen kemia Syksy 2013

Transkriptio

1 Laboratoriotutkimusten tulkinnan perusteet Anna Lempiäinen kl.op., el HY/HUSLAB Kliininen kemia Syksy 2013

2 TERVETULOA KLIINISEN KEMIAN KURSSILLE! Kurssin tavoitteena on, että kurssin jälkeen opiskelija: hallitsee perusterveydenhuollossa yleisimmin tarvittavien laboratoriotutkimusten tarkoituksenmukaisen käytön ja tulkinnan ymmärtää laboratoriotoiminnan ja vieritestauksen periaatteet osaa ottaa ihopisto- ja laskimoverinäytteen

3 Top20 tutkimukset 2012 HUSLAB - kliininen kemia ja hematologia 2012 kaikkiaan lab.tutkimusta (luku sisältää näytteenotot kpl) Tutkimus Koko vuosi Tutkimus Koko vuosi 1 B -PVKT (2474) P -CRP (4594) P -K (1999) P -Na (3622) P -Krea (4600) P -ALAT (1024) P -INR (4520) P -AFOS (4587) S -TSH (2832) fp-kol-ldl (4599) fp-gluk (1468) Pt-GFRe-MD (6000) B -PVK+TKD (2475) Vekapak1 (20581) fp-kol (4515) fp-trigly (4568) fp-kol-hdl (4516) P -Gluk (1471) B -La (2203) P -Bil (4592)

4 KURSSIN TOTEUTUS Luentoja 28h Näistä tämä vuosikurssi on käynyt 10h kliinisen propedeutiikan yhteydessä. Näitä ei toisteta, mutta niiden sisältö kerrataan tällä luennolla Ryhmäopetuksia 2 x 2h Verinäytteenotto, vieritestaus Potilastapausseminaari 2h Moodle-alue Tentti

5 Ryhmäopetusten paikka: Kliinisen kemian opetushuone, Meilahden sairaalan laboratoriosiipi, 2. krs aula (luentosalien 3 & 4 alla) Kl.op. Päivi Lakkisto

6 KIRJALLISUUS: Niemelä O, Pulkki K (toim.): Laboratoriolääketiede - kliininen kemia ja hematologia (Kandidaattikustannus 2011)

7 Opettajat Professori, ylilääkäri Pirkko Vihko, LKT Kliinisen kemian erikoislääkäri Työterveyshuollon erikoislääkäri Teollisuustoksikologisten laboratoriotutkimusten erikoislääkäri Hallinnon pätevyys Kliiniset opettajat: Anna Lempiäinen, LT, el Päivi Lakkisto, LT, el Asiantuntijaluennoitsijat Opetushoitaja: Tarja Vartiainen, Laboratoriohoitaja

8 Moodle-alue Kurssilla oma moodle alue, jossa mm. luentotiivistelmät ja taustatietoa eri aiheista Rekisteröidy Moodleen, tarkista tietosi ja tutustu verkko-oppimisympäristöön

9 Rekisteröityminen moodleen Rekisteröidy Moodleen omilla Helsingin yliopiston tunnuksillasi osoitteessa: (Kurssikategoriat Lääketieteellinen tiedekunta Laboratoriolääketiede: kliininen kemia ja hematologia, L3s). Kurssille kirjautumista varten tarvitaan kurssiavain, joka on LabLT2013. Jos kirjautumisessa tai käytössä ilmenee ongelmia, voit ottaa yhteyttä Annaan sähköpostitse tai puhelimitse

10 LUENNON AIHE Kertausta propedeutiikan kurssilla (L1) opitusta Laboratorioanalytiikan järjestäminen Suomessa Näytteet ja preanalytiikka mitä tapahtuu ennen analysointia Analysointi ja laaduntarkkailu mitä tapahtuu laboratoriossa Tuloksen tulkinta mitä hoitavan lääkärin pitäisi huomioida Tulehduksen laboratoriokokeet

11 LUENNON AIHE Kertausta propedeutiikan kurssilla (L1) opitusta Laboratorioanalytiikan järjestäminen Suomessa Näytteet ja preanalytiikka mitä tapahtuu ennen analysointia Analysointi ja laaduntarkkailu mitä tapahtuu laboratoriossa Tuloksen tulkinta mitä hoitavan lääkärin pitäisi huomioida Tulehduksen laboratoriokokeet

12 Laboratoriotutkimukset mukana suurimmassa osassa (n. 70%) kliinisistä päätöksistä kulut vain n. 4% terveydenhuollon kokonaismenoista suuri vaikuttavuus terveydenhuollossa Laboratorioiden rakenteellinen kehittäminen menojen edelleen hillitsemiseksi, esim. keskittäminen entistä isompiin yksiköihin

13 Laboratoriotoiminta Suomessa I tutkimuksia n. 10 kpl / henkilö /v, keskikustannus on n. 50 / v Tutkimuksista perusterveydenhuollossa n. 30% ja erikoissairaanhoidossa n. 55%. Lisäksi yksityisellä sektorilla

14 Laboratoriotoiminta Suomessa II säädellään lailla (terveydenhuoltolaki 2010, laki yksityisistä tutkimus- ja hoitolaitoksista 1990) sairaanhoitopiirien erikoissairaanhoidon laboratoriot huolehtivat pienten laboratorioiden laadunvarmistuksesta, kehittämisestä ja ohjauksesta

15 Laboratoriotutkimukset eri hoitoyksiköissä Kliiniset tarpeet ja resurssit ratkaisevat paikallisen valikoiman Terveyskeskus Rajoitettu, päivystyksellinen, valikoima paikallisesti ei-päivystyksellinen valikoima yleensä tukilaboratorion tekemänä Aluesairaala laajempi valikoima päivisin ja päivystysluontoisesti Keskussairaala tai yliopistosairaala laaja päivystysvalikoima, laaja ei-päivystyksellinen valikoima

16 Laboratoriotutkimusten käyttöindikaatiot primaaridiagnostiikka taudin seuranta riskitekijöiden etsiminen seulonta ennusteen arviointi Esim. Retikulosyytit, nuorten punasolujen osuus Plasman vapaa hemoglobiini

17 Tutkimusten tilaus ja tiedonkulku Pyyntö ATK-järjestelmään Muista potilasohjeet --- Välissä laboratorio huolehtii näytteenotosta, näytteenkuljetuksesta, analysoinnista ja laadunvarmennuksesta--- Vastaus hoitavalle lääkärille ATK-järjestelmän kautta, hyvin harvoin paperilla Tekstiviestillä suoraan potilaalle: Veren pitkäaikaissokeri HbA1c / sokeritautilääkitys INR / verenohennuslääkitys ikä- ja sukupuolikohtaiset viitevälit vastauksen mukana

18 HUSLABin palveluprosessi TILAAJA/ TIETOHALLINTO PRE-PRE- ANALYTIIKKA Pyynnön tekeminen Pyynnön välittäminen Potilaan ohjaus ja esivalmistelu LABORATORIO/ TIETOHALLINTO PREANALYTIIKKA ANALYTIIKKA LAADUNOHJAUS POSTANALYTIIKKA Potilaan tunnistaminen Näytteenottotapahtuma Lajittelu, pakkaaminen, kuljetus ja säilytys Näytteen esikäsittely ja tutkiminen Tuloksen verifioiminen/uudelleen analysoiminen Tuloksen/lausunnon vastaaminen Tulosvälitys Näytteiden säilytys/hävittäminen TILAAJA/ TIETOHALLINTO POST-POST- ANALYTIIKKA Laboratorion konsultointi Lisäpyyntöjen tekeminen Solveig Linko

19 Potilaan asema ja tietosuoja Yleensä laboratoriotutkimuksiin vaaditaan potilaan suostumus Poikkeuksena juridiset näytteet, esim. veren alkoholimääritys poliisin virka-apupyynnöstä Hoitavan lääkärin kerrottava otettavista tutkimuksista ja niiden syistä Laboratorio ei saa antaa tietoja, ei edes tutkimuspyynnöstä, eikä edes potilaalle itselleen

20 LUENNON AIHE Kertausta propedeutiikan kurssilla (L1) opitusta Laboratorioanalytiikan järjestäminen Suomessa Näytteet ja preanalytiikka mitä tapahtuu ennen analysointia Analysointi ja laaduntarkkailu mitä tapahtuu laboratoriossa Tuloksen tulkinta mitä hoitavan lääkärin pitäisi huomioida Tulehduksen laboratoriokokeet

21 Yleisimmät näytemuodot Verinäytteet Laskimoverinäyte: Plasma, seerumi, kokoveri Ihopistosverinäyte Valtimoverinäyte Virtsanäytteet PLV, alkuvirtsa, vuorokausivirtsa, valvottu näytteenotto Muita mm. aivoselkäydinneste, luuydin, punktionestenäytteet, eritenäytteet, kudosnäytteet

22 Laskimonäyte Valtimonäyte Ihopistosnäyte Virtsanäyte Luuydinaspiraatti

23 Verinäyte Mitä verinäytteestä voidaan määrittää? sellaisten tekijöiden pitoisuuksia tai ominaisuuksia, joilla on erityinen tehtävä veressä, esim. veren solut, hyytymistekijät sellaisten tekijöiden pitoisuutta, joita kuljetetaan passiivisesti veressä elimistön osasta toiseen, esim. hormonit, kolesterolit, sokeri Verestä määritetään sekä elimistön itsensä tuottamia tekijöitä että elimistöön ulkopuolelta tulleita tekijöitä, esim. myrkyt, taudinaiheuttajat

24 Virtsanäytteet Virtsatutkimusten käyttö: Munuaisten tai virtsateiden sairaus Verenkierrossa olevan aineen virtsapitoisuuden selvittäminen tai osoittaminen, esim. raskaustesti Huumausaineiden osoittaminen Tavallisimmat tutkimukset: Virtsan perustutkimukset: 1881 U-KemSeul, Kemiallinen seulonta ja U-Solut, partikkelien peruslaskenta, koneellinen Virtsan bakteeriviljely: 1155 U-BaktVi, U-Bakteeri, viljely

25 Preanalytiikka Erilaiset analyysiä edeltävät tekijät voivat vaikuttaa saatavaan tulokseen: Paasto Asennon vaikutus Tupakka, alkoholi Lääkkeet Fyysinen rasitus Psyykkinen rasitus, stressi Näytteenottoon sekä näytteen käsittelyyn, kuljetukseen ja säilytykseen liittyvät tekijät Näistä analyyttikohtaista tietoa esim. laboratorioiden ohjekirjoissa

26 Ongelmia näytteenotossa tai käsittelyssä Staasin liian pitkä käyttö Hemolyysi (punasolujen hajoaminen), kudosnesteen osuus Kapillaarinäyte puristamalla kudosnestettä Bakteerikontaminaatio ja solukkuus lisääntyvät, kuluttavat happea ja/tai glukoosia, tuottavat B12- vit Sekoittaminen, jäähdytys, kuljetus, sentrifugointi, inhimillinen erhe, esim. putkien nimikoimisvirhe

27 LUENNON AIHE Kertausta propedeutiikan kurssilla (L1) opitusta Laboratorioanalytiikan järjestäminen Suomessa Näytteet ja preanalytiikka mitä tapahtuu ennen analysointia Analysointi ja laaduntarkkailu mitä tapahtuu laboratoriossa Tuloksen tulkinta mitä hoitavan lääkärin pitäisi huomioida Tulehduksen laboratoriokokeet

28 Ongelmat analysoinnissa Epäspesifiset menetelmät Määritys mittaa jotain muutakin kuin analyyttia Samankaltaisia hormoneja Metaboliitteja tai lääkeaineita Häiritsevät tekijät Näytteen sameus, lipemia Immunomäärityksiä häiritseviä vasta-aineita Kalibrointi epäonnistuu Arvon siirto referenssimenetelmästä rutiinimenetelmään Menetelmän uudelleen kalibrointi on kallista (kaupalliset intressit)

29 Normaali kaksoisvasta-ainemääritys Pirjo Tanner

30 Heterofiilinen silta Pirjo Tanner

31 Mittausepävarmuus Yksittäinen mittausarvo on likiarvo oikeasta tuloksesta, ei absoluuttinen totuus! Laboratorio suorittaa jatkuvasti laaduntarkkailua, jotta menetelmät antavat mahdollisimman oikeita tuloksia Karkean analyyttisen virheen mahdollisuus on nykyisin pieni, mutta olemassa mm. yksilöllisten häiriötekijöiden vuoksi Toistotarkkuus: poikkeavatko saman näytteen useat mittaukset toisistaan? CV, coefficient of variation Systemaattinen virhe, bias : antaako menetelmä liian korkeita tai matalia arvoja? Omaa tulostasoa verrataan referenssimateriaaliin eli pitoisuudeltaan tunnettuihin näytteisiin

32 Toistettavuus ja täsmäävyys Reproducibilitet och riktighet Precision and accuracy (trueness) Toistettavuus - huono Täsmäävyys - huono Toistettavuus - huono Täsmäävyys - hyvä Toistettavuus - hyvä Täsmäävyys - huono Toistettavuus - hyvä Täsmäävyys - hyvä

33 Laaduntarkkailu - Quality control (QC) Sisäinen laadunohjaus Joka sarjassa eritasoisia kontrollinäytteitä sarjan alussa ja lopussa Tuloksia ei vastata, jolleivät kontrollit täsmää Tarkoitus varmistaa, että taso säilyy oikeana Ulkoinen laadunarviointi Ulkoisen toimittajan toimittamia sokkonäytteitä, kontrollinäytteitä analysoidaan viikottain/kuukausittain Tulokset ilmoitetaan QC-järjestäjälle Raportit QC-järjestäjältä Osoittaa joka laboratorion ja koko alan laatua Suoriutumista verrataan tavoitteisiin

34 Virheellinen laboratoriotulos Preanalyyttisten tekijöiden vaikutus tuloksiin Analyyttisen virheen mahdollisuus nykyisin pieni, mutta olemassa Postanalytiikka: Tuloksen kirjausvirhe Viitearvojen alkuperä? Iän ja sukupuolen mukaiset viitearvot? Lääkehoidon vaikutus? Raskauden vaikutus? Vuorokaudenaikavaihtelu Tutkimuksen asianmukainen käyttö ja oikea tulkinta Inhimillisiä virheitä, kuten näyteputkien sekaantumista, ei voi täysin estää Jos epäilet virheellistä tulosta, ota yhteys laboratorioon!

35 LUENNON AIHE Kertausta propedeutiikan kurssilla (L1) opitusta Laboratorioanalytiikan järjestäminen Suomessa Näytteet ja preanalytiikka mitä tapahtuu ennen analysointia Analysointi ja laaduntarkkailu mitä tapahtuu laboratoriossa Tuloksen tulkinta mitä hoitavan lääkärin pitäisi huomioida Tulehduksen laboratoriokokeet

36 Viitearvot, Reference values Laboratoriotuloksen tulkintaa helpottaa tieto siitä millainen tulos on odotettavissa terveillä henkilöillä ja miten mahdollinen sairaus vaikuttaa laboratorioanalyyttiin Viitearvot auttavat lääkäriä tunnistamaan poikkeavan laboratoriotuloksen Viitearvokäsite suomalaisten Ralph Gräsbeckin ja Nils- Erik Sariksen keksintö Idea syntyi 1967, saavutti kansainvälisen hyväksynnän 70-luvulla

37 Kansainvälisten suositusten mukainen viiterajojen muodostaminen Kuva 3.1 Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010 Esimerkissä terveiden miesten B-Hb viitevälin tuottaminen Otos: osa viiteväestöstä (vähintään 120 henkilöä) Viitearvot = Viiteryhmän arvot Viiterajat Määritellään viitearvojen perusteella Yleensä viiterajat ovat tulosten 2.5%:n ja 97.5%:n rajat, jolloin terveillä on 95%:n todennäköisyys saada viitevälille jäävä tulos Vastaa keskiarvo ± 2 SD Edellyttää, että arvojen jakauma on Gaussinen

38 Viiterajojen tuottaminen Analyysien valmistajat tuottavat viiterajoja Kliinisiin tutkimuksiin perustuvia viiterajoja Laboratoriot pyrkivät varmistamaan analysaattori- ja reagenssivalmistajien tai kirjallisuuden ilmoittamat viiterajat paikallisessa väestössä Yhtenäiset ohjeet näytteenotossa ja näytteenottoon valmistautumisessa (paasto, ei fyysistä rasitusta, näytteenotto aamulla, näyte ilman staasia tai hyvin lyhytaikainen staasin käyttö) Mitä suurempi viiteotos, sitä tarkemmat viitearvot Mikäli ikä ja sukupuoli vaikuttavat analyytin tasoon, erilliset viiterajat eri ikäryhmille ja sukupuolille

39 Viitearvot ja päätösrajat - Kliininen päätösraja: lab.tuloksen raja-arvo, jonka ylittäminen tai alittaminen ohjaa kliinistä päätöksentekoa -esim. kolesterolin viitearvot päätöksentekorajat - Päätösrajat syntyvät useimmiten kliinisissä tutkimuksissa -Kuvassa esimerkki päätösrajan sijainnista jos tutkimukselta edellytetään 100%:n herkkyyttä (= kaikki sairaat saavat positiivisen tuloksen) Kuva 3.3 Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010

40 Viitearvot ja päätösrajat -Kliininen herkkyys eli sensitiivisyys = kuinka hyvin testi tunnistaa sairaat -kliininen tarkkuus eli spesifisyys = kuinka hyvin tunnistaa vain sairaat eli miten vähän tulee vääriä positiivisia -Päätösraja vaikuttaa spesifisyyteen ja sensitiivisyyteen Sensitiivisyys = OP / (OP + VN) Spesifisyys = ON / (ON + VP) O = oikea, V = väärä, P = positiivinen, N = negatiivinen Kuva 3.3 Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010

41 Yksilön sisäinen vaihtelu tuloksissa Muistettava ottaa biologinen vaihtelu huomioon: Eri ihmisten välillä Samalla ihmisellä eri aikojen välillä Biologinen variaatio usein sidoksissa kronobiologisiin rytmeihin (esim. kuukautisrytmi ja sukuhormonit) Biologinen variaatio erisuuruista eri analyyteillä Kuvassa P-AFOS vaihtelu muutaman viikon ajanjaksolla eri potilailla Hyvä verrokki olisi potilaan aiempi arvo ennen sairauden alkamista! Kuva 3.2 Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010

42 LUENNON AIHE Kertausta propedeutiikan kurssilla (L1) opitusta Laboratorioanalytiikan järjestäminen Suomessa Näytteet ja preanalytiikka mitä tapahtuu ennen analysointia Analysointi ja laaduntarkkailu mitä tapahtuu laboratoriossa Tuloksen tulkinta mitä hoitavan lääkärin pitäisi huomioida Tulehduksen laboratoriokokeet

43 Akuutti tulehdus Reaktio kudosvaurioon, jonka syynä - mikrobi-infektio (virus, bakteeri, sieni) - fysikaaliset tekijät (säteily, kylmyys, lämpö) - kemialliset tekijät (hapot emäkset, toksiinit) - trauma tai iskemia - maligni sairaus - autoimmuunisairaus

44 Tulehduksen laboratoriotutkimukset kliinisen kemian laboratoriossa Perustutkimukset CRP (tärkein akuutin tulehduksen merkkiaine, muuttuu 6-12 tunnissa) La (muuttuu viikkojen kuluessa) Leukosyytit (tulehduksessa vapautuu nopeasti verenkiertoon, määrä nousee) Prokalsitoniini (uusi tutkimus) Sytokiinit (IL-6, TNF-, IL-8) Muut akuutin faasin proteiinit Immunoglobuliinit

45 Kliininen laboratorio ja tulehdusmittarit Päivystystutkimus eli kiireellinen, jos kiireellistä hoitoa tai hoitopaikan valintaa vaativa Krooninen tulehdus = ei-kiireellinen POC (point-of-care eli vieritesti) Mikrobiologiset näytteet Tulehduksen vaikeusasteen käytetyin laboratoriokoe on CRP

46 Take home messages Laboratoriotutkimukset mukana valtaosassa kliinisistä päätöksistä, mutta laboratorion osuus kokonaiskustannuksista pieni Monet tekijät voivat vaikuttaa laboratoriotulokseen mm. lääkitys, paasto, voimakas liikunta... Vertaa tulosta viitearvoihin ja löydä päätösrajat Opi tulkitsemaan usean tuloksen yhteisvaikutusta diagnoosin todennäköisyyteen Tarkista yllättävät tulokset Ota biologinen (ja menetelmä-) variaatio huomioon

47 Hyödyllisiä linkkejä HUSLABin ohjekirja Potilasohjeet hjeet/index.html TK-lääkärin laboratorio-ohjeisto (Vantaa) sto/index.html