Sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän ehkäisy

Katsaus Jari Halonen, Tapio Hakala, Kimmo Mäkinen ja Juha Hartikainen Sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän ehkäisy Eteisvärinä on yleisin sydänleikkauksen jälkeinen rytmihäiriö. Sen esiintyvyys ohitusleikkauksen jälkeen on 17 33 %. Eteisvärinälle altistavia tekijöitä ovat aiempi eteisvärinäkohtaus, korkea ikä ja läppäleikkaus. Eteisvärinä voi aiheuttaa hemodynaamisia ongelmia, ja se altistaa sydämen vajaatoiminnalle ja lisää aivohalvausriskiä. Lisäksi se vaatii ylimääräistä lääkehoitoa, pidentää sairaalassaoloaikaa ja lisää myös sydänleikkauksen kokonaiskustannuksia. Beetasalpaajalääkitys on osoittautunut tehokkaaksi sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa, ja sen pitäisi kuulua jokaisen sydänleikkauspotilaan lääkitykseen, ellei sille ole vasta-aiheita. Amiodaronin käyttöä voidaan harkita niille potilaille, joilla sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän riski on erityisen suuri tai joille eteisvärinästä arvioidaan aiheutuvan vaikeita hemodynaamisia seurauksia. E teisvärinä on yleisin sydänleikkauksen jälkeinen rytmihäiriö. Sen esiintyvyys ohitusleikkauksen jälkeen on eri tutkimusten mukaan 17 33 %. Potilailla, joille on tehty sekä ohitus- että läppäleikkaus, eteisvärinän esiintyvyys on suurempi kuin niillä, joille on tehty pelkkä ohitusleikkaus. Eteisvärinää esiintyy eniten 2. 4. päivänä toimenpiteen jälkeen (Hakala 2003, Kokkonen ja Majahalme 2003). Sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän patofysiologiaa ei tunneta tarkasti, mutta etiologia lienee monitekijäinen. Eteisten poikkeava sähköfysiologinen tila, eteissolujen refraktaarisuuden epätasainen lyheneminen, repolarisaation muutokset ja eteiskudoksen johtumisnopeuden vaihtelu luovat edellytykset villiintyneille sähkörintamille. On ajateltu, että eräs laukaiseva tekijä leikkauksenjälkeiselle eteisvärinälle olisi leikkauksenaikainen eteislihaksen hapenpuute (Cox 1993). Hapenpuutteen keskeistä roolia vastaan puhuu kuitenkin se, että joidenkin tutkimuksien mukaan eteisvärinää esiintyy yhtä paljon lyövään sydämeen tehtyjen ohitusleikkausten jälkeen kuin sydän-keuhkokoneleikkausten jälkeen (Hakala ym. 2004). Duodecim 2007;123:47 52 Muita sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän etiologisia tekijöitä voivat olla sympaattisen aktiivisuuden lisääntyminen, leikkauksen ja sydän-keuhkokoneen käytön aiheuttama tulehdus ja beetasalpaajahoidon keskeyttäminen leikkauksen ajaksi (Hakala 2003, Kokkonen ja Majahalme 2003). Tärkein leikkauksenjälkeisen eteisvärinän riskiä lisäävä tekijä on korkea ikä. Riskin kasvun taustalla ovat ikääntymiseen liittyvät sydämen kudosmuutokset. Näitä ovat sydänlihaksen rappeutuminen, hidastunut sähköinen johtuminen, eteisten koon kasvu ja sidekudoksen lisääntyminen. Muita eteisvärinän riskiä lisääviä tekijöitä ovat aiempi eteisvärinäkohtaus, vasemman eteisen suurentunut koko, EKG:n P-aallon pidentyminen, seerumin pieni magnesiumpitoisuus ja beetasalpaajalääkityksen keskeyttäminen leikkauksen ajaksi (Hakala 2003, Kokkonen ja Majahalme 2003). Vaikka sydänleikkauksen jälkeinen eteisvärinä on tavallisesti ohimenevä ja hyvänlaatuinen ilmiö, se voi joillekin potilaille aiheuttaa hemodynaamisia ongelmia, ja se altistaa sydämen vajaatoiminnalle ja lisää aivohalvausriskiä. Lisäk- 47

si se vaatii ylimääräistä lääkehoitoa, pidentää sairaalassaoloaikaa ja lisää sydänleikkauksen kokonaiskustannuksia (Hakala 2003, Lahtinen ym. 2004). Näiden syiden vuoksi eteisvärinän mahdollisimman tehokas estohoito sydänleikkauksen jälkeen on tärkeää. Beetasalpaajat Betasalpaajien teho sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa. Andrewsin ym. (1991) meta-analyysin aineistossa beetasalpaaja pienensi leikkauksenjälkeisen eteisvärinän ilmaantuvuutta 34 %:sta 8,7 %:iin. Estolääkityksen aloitusaika tai annos eivät vaikuttaneet eston tehokkuuteen, eikä eri beetasalpaajien välillä ollut eroa. Crystallin ym. (2002) meta-analyysissä oli mukana 27 etenevää satunnaistettua tutkimusta, joissa oli ollut yhteensä 3 840 potilasta. Tämän metaanalyysin mukaan beetasalpaajalääkitys pienensi eteisvärinän ilmaantuvuutta 33 %:sta 19 %:iin. Beetasalpaajan valinta tai ennen leikkausta annettu beetasalpaajalääkitys eivät vaikuttaneet estohoidon tehokkuuteen. Metoprololi imeytyy ruoansulatuskanavasta huonosti ensimmäisinä sydänleikkauksen jälkeisinä päivinä (Valtola, julkaisematon havainto 2006). Omassa tutkimuksessamme vertasimme suoneen ja suun kautta annetun metoprololin tehoa ja turvallisuutta eteisvärinän estossa ensimmäisinä sydänleikkauksen jälkeisinä päivinä. Suonensisäinen metoprololilääkitys oli hyvin siedetty ja selvästi tehokkaampi eteisvärinän estossa kuin suun kautta annettu. Suonensisäisen hoidon ryhmässä eteisvärinän ilmaantuvuus oli 14,5 % ja oraalisen hoidon ryhmässä 31,0 % (Halonen ym. 2006). Sotaloli on beetasalpaaja, jolla on myös ryhmän III ominaisuuksia. Sen teho leikkauksenjälkeisen eteisvärinän estossa on osoitettu lumekontrolloiduissa tutkimuksissa (Gomes ym. 1999). Sotalolin tehoa on verrattu myös muiden beetasalpaajien tehoon satunnaistetuissa tutkimuksissa. Parikan ym. (1998) tutkimuksessa verrattiin 191 ohitusleikkauspotilaalla 120 mg:n päiväannosta sotalolia 75 mg:n päiväannokseen metoprololia eteisvärinän estossa. Metoprololiryhmässä eteisvärinää esiintyi 32 %:lla ja sotaloliryhmässä 16 %:lla (p < 0,01). Sotaloli ei aiheuttanut rytmihäiriöitä. Myös Janssen ym. (1986) osoittivat sotalolin olevan tehokkaampi rytmihäiriöiden estossa kuin metoprololi. Crystalin ym. (2002) metaanalyysin mukaan sotalolin ja tavanomaisen beetasalpaajan tehossa eteisvärinän ehkäisyssä ei ole ollut eroa. Sotaloli voi aiheuttaa rytmihäiriöitä. Ei-kirurgisilla potilailla rytmihäiriöiden riskin on raportoitu olevan 4,3 5,9 % (Soyka ym. 1990). Sotalolin proarytmiavaikutuksen takia tavanomainen beetasalpaaja on turvallisempi vaihtoehto sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa. Nykyisin beetasalpaajalääkitys kuuluu kaikkien sydänleikkauspotilaiden eteisvärinän estohoitoon, ellei sille ole vasta-aiheita. Amiodaroni Amiodaronin on osoitettu olevan olevan käyttökelpoinen sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa. Tutkimuksessa, jossa potilaat saivat amiodaronihoitoa vähintään seitsemän vuorokauden ajan ennen leikkausta ja sen jälkeen kotiutumiseen asti, eteisvärinän esiintyvyys väheni 53 %:sta 25 %:iin ohitus- ja läppäleikkauspotilailla (Daoud ym. 1997). Amiodaronihoidon kestoa ja eri annosten tehoa on myös tutkittu. Ryhmässä, jossa hoito aloitettiin viisi päivää ennen leikkausta (7 g / 10 vrk), oireettoman ja oireisen eteisvärinän esiintyvyys väheni ja kesto lyheni. Niillä, joilla hoito aloitettiin vuorokausi ennen leikkausta (6 g / 6 vrk), oireisen eteisvärinän riski ja yli 24 tuntia kestävä eteisvärinä vähenivät mutta eteisvärinän ilmaantuvuuden vähenemä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (White ym. 2002). Girin ym. (2001) tutkimuksessa satunnaistettiin 220 yli 60-vuotiasta potilasta saamaan suun kautta amiodaronilääkitystä, joka aloitettiin joko vuorokausi (6 g / 6 vrk) tai viisi vuorokautta (7 g / 10 vrk) ennen leikkausta. Lisäksi 90 % potilaista sai samanaikaisesti beetasalpaajaa. Molemmissa amiodaroniryhmissä eteisvärinän esiintyvyys oli 22,5 % ja verrokeilla 38 %. Suoneen annettavan amiodaronin vaikutus- 48 J. Halonen ym.

ta eteisvärinän estossa on myös selvitetty. Tutkimuksessa, jossa potilaat saivat amiodaronia kahtena leikkauksenjälkeisenä päivänä, eteisvärinän ilmaantuvuus oli amiodaroniryhmässä merkitsevästi pienempi kuin lumelääkeryhmässä (5 % vs 21 %) (Hohnloser ym. 1991). Toisessa tutkimuksessa, jossa potilaat saivat niin ikään suoneen amiodaronia tai lumelääkettä kahtena leikkauksenjälkeisenä päivänä, eteisvärinän esiintyvyys oli hoitoryhmässä 35 % ja verrokeilla 47 % (Guarnieri ym. 1999). Butlerin ym. (1993) tutkimuksessa potilaille annettiin amiodaronia suoneen leikkauksen jälkeen 24 tunnin ajan (15 mg/kg) ja tämän jälkeen suun kautta 600 mg/vrk viiden päivän ajan. Supraventrikulaaristen takyarytmioiden ilmaantuvuudessa ei ollut eroa amiodaroni- ja lumelääkeryhmän välillä. Rytmihäiriöiden hoitotarve oli kuitenkin vähäisempi amiodaroniryhmässä. Sydämen hidaslyöntisyyttä tosin esiintyi amiodaroniryhmässä enemmän. Lee ym. (2000) aloittivat amiodaronihoidon kolme päivää ennen ohitusleikkausta ja jatkoivat sitä viisi vuorokautta toimenpiteen jälkeen. Eteisvärinän ilmaantuvuus oli amiodaronia saaneilla selvästi pienempi kuin verrokeilla (12 % vs 34 %, p < 0,05). Lisäksi eteisvärinän kesto ja eteisvärinän aikainen kammioiden syketaajuus olivat amiodaroniryhmässä merkitsevästi pienemmät. Amiodaronin tehoa sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa ei ole kuitenkaan pystytty osoittamaan kaikissa tutkimuksissa. Tutkimuksessa, jossa 150 potilasta satunnaistettiin saamaan joko amiodaronia tai lumelääkettä suoneen kolmena leikkauksenjälkeisenä päivänä, ei havaittu ryhmien välillä eroa eteisvärinän ilmaantuvuudessa (Dörge ym. 2000). Treggiari-Venzin ym. (2000) kontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa, jossa potilaat saivat leikkauksen jälkeen amiodaronia suoneen (900 mg/vrk) 72 tunnin ajan, eteisvärinän ilmaantuvuudessa ei tullut esiin merkitsevää eroa. Amiodaroniryhmän potilailla verenkierron epävakaus kesti myös kauemmin, ja he tarvitsivat pitempään tehohoitoa. Meta-analyysi, jossa oli mukana yhdeksän satunnaistettua tutkimusta, osoitti amiodaronihoidon vähentäneen eteisvärinän esiintyvyyttä Sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän ehkäisy 37 %:sta 22,5 %:iin (Crystal ym. 2002). Kaikille potilaille ohitusleikkauksen jälkeen annettuna amiodaroni ei ole kustannustehokas vaihtoehto. Sen sijaan vanhuspotilaat, kroonista keuhkoahtaumatautia sairastavat ja samanaikaisesti sekä ohitus- että läppäleikkauksessa olleet potilaat hyötyvät mahdollisesti amiodaronihoidosta (Mahoney ym. 2002). Vertailevia tutkimuksia amiodaronin ja beetasalpaajan tehosta ja turvallisuudesta sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa ei ole. Edellä mainitun perusteella amiodaronia ei voida suositella rutiinimaisesti kaikille sydänleikatuille potilaille. Suonensisäistä amiodaronilääkitystä voidaan kuitenkin harkita niille potilaille, joilla sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän riski on erityisen suuri, (aiemmat eteisvärinäkohtaukset, läppäleikkaus, korkea ikä) tai joille eteisvärinästä arvioidaan aiheutuvan vaikeita hemodynaamisia seurauksia. Magnesium Sydänleikkauksen jälkeen seerumin magnesiumpitoisuus on usein pieni. Pieni magnesiumpitoisuus on myös ohitusleikkauksen jälkeisen eteisvärinän itsenäinen riskitekijä (Hakala 2003). Useissa tutkimuksissa magnesiumin annon on todettu vähentävän sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän riskiä. Toraman ym. (2001) satunnaistivat 200 ohitusleikkauspotilasta saamaan 1,2 g magnesiumia tai lumelääkettä vuorokautta ennen leikkausta ja tämän jälkeen kerran päivässä neljän vuorokauden ajan. Leikkauksen jälkeisen eteisvärinän esiintyvyys oli magnesiumryhmässä ainoastaan 2 % lumelääkeryhmässä 21 %. Wistbackan ym. (1995) tutkimuksessa verrattiin magnesiumannoksen suuruuden vaikutusta eteisvärinän esiintymiseen. Osa aineiston potilaista sai magnesiumia 4,2 g ennen leikkausta ja sen jälkeen infuusiona 11,9 g ensimmäisen leikkauksenjälkeisen päivän aamuun mennessä ja tämän jälkeen vielä 5,5 g toisen päivän aamuun. Toisen ryhmän annokset olivat 4,2 g, 2,9 g ja 1,4 g. Eteisvärinän esiintyvyys oli suuremman annoksen ryhmässä merkitsevästi pienempi (7 % vs 25 %). Myös pienemmän annoksen saaneilla seerumin magnesiumpitoisuus oli normaali. 49

Meta-analyysi, jonka aineistoon kuului 20 tutkimusta ja 2 490 potilasta, osoitti magnesiumin annon vähentäneen eteisvärinän ilmaantuvuutta 28 %:sta 18 %:iin (Miller ym. 2005). Myös vastakkaisia tutkimustuloksia magnesiumin tehosta eteisvärinän estossa on saatu. Tutkimuksessa, jossa annettiin 14 g magnesiumia ensimmäisten 48 tunnin aikana leikkauksen jälkeen, ei eteisvärinän ilmaantuvuus pienentynyt ja suuri postoperatiivinen magnesiumpitoisuus jopa altisti eteisvärinälle (Parikka ym. 1993). Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, onko magnesiumin annosta hyötyä potilaille, jotka käyttävät beetasalpaajaa. Muu lääkkeellinen ehkäisy Digoksiinilla ei ole todettu olevan tehoa leikkauksenjälkeisen eteisvärinän estossa, eikä verapamiilikaan ole osoittautunut tehokkaaksi (Andrews ym. 1991). Suoneen annettavaa diltiatseemia on verrattu suonensisäiseen nitraattilääkitykseen, ja näissä tutkimuksissa diltiatseemi on estänyt tehokkaammin eteisvärinää (Malhotra ym. 1997). Lumekontrolloituja tutkimuksia diltiatseemin tehosta sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estosta ei kuitenkaan ole tehty. Yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa trijodityroniinin todettiin pienentävän postoperatiivisen eteisvärinän riskiä potilailla, joiden vasemman kammion ejektiofraktio oli pienentynyt (Klemperer ym. 1996). Kortikosteroidin vaikutusta on tutkittu satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa potilaat saivat metyyliprednisolonia ennen leikkausta ja vuorokauden ajan leikkauksen jälkeen. Kortikosteroidin todettiin vähentävän merkitsevästi leikkauksenjälkeisen eteisvärinän esiintymistä, mutta se aiheutti myös enemmän haittavaikutuksia (Prasongsukarn ym. 2005). y d i n a s i a t Esto tahdistuksella Eteistahdistuksen tehosta sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa on julkaistu useita tutkimuksia. Näissä joko toista tai kumpaakin eteistä on tahdistettu omaa rytmiä nopeammalla rytmillä. Gerstenfeld ym. (2001) totesivat, että molempien eteisten tahdistus yhdessä beetasalpaajalääkityksen kanssa vähensi sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän ilmaantuvuutta, ja yli 70-vuotiaat potilaat näyttivät hyötyvän eniten yhdistelmähoidosta (Gerstenfeld ym. 2001). Greenbergin ym. (2000) 154 potilaan satunnaistetussa tutkimuksessa eteisvärinän ilmaantuvuus väheni merkitsevästi oikean eteisen, vasemman eteisen sekä molempien eteisten tahdistusta käytettäessä. Fan ym. (2000) selvittivät tahdistuspaikan vaikutusta ja totesivat, että molempien eteisten tahdistus oli tehokkaampi kuin vain toisen eteisen tahdistus. Daoudin ym. (2000) 118 potilaan etenevässä tutkimuksessa vain molempien eteisten tahdistus vähensi eteisvärinää merkitsevästi; oikean tai vasemman eteisen erillisellä tahdistuksella ei ollut merkitystä. On myös esitetty, että dynaaminen oikean eteisen ylitahdistus vähentää merkittävästi eteisvärinän ilmaantuvuutta (Blommaert ym. 2000). Vastakkaisiakin tutkimustuloksia eteistahdistuksen tehosta eteisvärinän estossa on esitetty. Chungin ym. (2000) sadan potilaan satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin eteistahdistusta (tahdistusraja kymmenen lyöntiä yli normaalin syketaajuuden) ja tahdistamatta jättämistä. Ryhmi- Noin 30 % sydänleikkauspotilaista saa eteisvärinän leikkauksenjälkeisinä päivinä. Eteisvärinä voi aiheuttaa komplikaatioita, ja se lisää hoitoaikaa ja hoidon kustannuksia. Beeta-salpaaja on turvallinen ja tehokas lääke sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa. Amiodaronia voidaan antaa niille potilaille, joilla eteisvärinän riski sydänleikkauksen jälkeen on erityisen suuri. 50 J. Halonen ym.

en välillä ei ollut eroa eteisvärinän ilmaantuvuudessa. Sen sijaan tahdistinryhmässä ilmeni enemmän eteisperäisiä lisälyöntejä. Kurz ym. (1999) vertasivat molempien eteisten tahdistusta ja lääkehoitoa eteisvärinän estossa, mutta tutkimus jouduttiin keskeyttämään tahdistukseen liittyvien rytmihäiriöiden vuoksi. Omassa tutkimuksessamme ei oikean eteisen dynaamisella ylitahdistuksella tai hidaslyöntisyyden estolla ollut vaikutusta eteisvärinän esiintyvyyteen (Hakala ym. 2005). Kymmenen tutkimuksen meta-analyysissä, jonka aineistoon kuului yhteensä 1 473 potilasta, verrattiin kolmen eri tahdistusmenetelmän (oikea eteinen, vasen eteinen, molemmat eteiset) tehoa toisiinsa. Vain molempien eteisten tahdistuksen todettiin vähentävän sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän esiintyvyyttä (Crystal ym. 2002). Ei ole selvää näyttöä siitä, että eteistahdistus vähentäisi eteisvärinän riskiä niillä sydänleikkauspotilailla, jotka käyttävät jo beetasalpaajaa. Väliaikaisten tahdistinjohtojen asettaminen molempiin eteisiin ja leikkauksen jälkeinen tahdistaminen lisää resurssien tarvetta. Näistä syistä eteistahdistuksen asema sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa on vielä vakiintumaton. Sydänpussin takaosan avaus Ajatus sydänpussin takaosan avaamisen vaikutuksesta eteisvärinän estossa perustuu siihen, että toimenpide vähentäisi sydänpussin nestekertymää leikkauksen jälkeen. Tutkimuksissa sydänpussi on avattu sydämen takaa sydänleikkauksen yhteydessä pitkittäisesti 4 cm:n matkalta. Mulay ym. (1995) raportoivat ensimmäisinä sydänpussin avauksen eteisvärinää estävän vaikutuksen. Heidän tutkimuksessaan kaikukuvauksella todettu sydänpussin nestekertymän tilavuus pieneni verrokkiryhmän 40 %:sta 8 %:iin hoitoryhmässä. Samalla eteisperäiset nopeat rytmihäiriöt vähenivät 36 %:sta 8 %:iin. Toimenpiteen teho ei ole kuitenkaan tullut esiin kaikissa tutkimuksissa. Asimakopouloksen ym. (1997) 100 potilaan satunnaistetussa tutkimuksessa sydänpussin takaosan avauksella ei todettu olevan vaikutusta leikkauksenjälkeisen eteisvärinän ilmaantuvuuteen. Sydänpussin takaosan avauksen merkitys eteisvärinän estossa on siis edelleen epäselvä. Lopuksi Sydänleikkauksen jälkeinen eteisvärinä on merkittävä ongelma, joka aiheuttaa ylimääräistä hoitoa ja kustannuksia. Crystalin ym. (2002) meta-analyysin mukaan beetasalpaaja, sotaloli ja amiodaroni vähentävät sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän riskiä eikä näiden lääkkeiden välillä ole merkitsevää tehoeroa. Sotalolin proarytmisen vaikutuksen vuoksi tavanomainen beetasalpaaja näyttäisi olevan sotalolia turvallisempi sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa. Kaikkien potilaiden tulisi saada leikkauksen jälkeistä beetasalpaajahoitoa, ellei sille ole vasta-aiheita. Suonensisäinen metoprololi näyttää lupaavalta vaihtoehdolta. Amiodaronia voidaan antaa niille potilaille, joilla sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän riski on erityisen suuri tai eteisvärinästä arvioidaan aiheutuvan vaikeita hemodynaamisia seurauksia. Muiden hoitojen asema sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän estossa on vielä vakiintumaton. Kirjallisuutta Andrews TC, Reimold SC, Berlin JA, Antman EM. Prevention of supraventricular arrhythmias after coronary artery bypass surgery. A meta-analysis of randomized trials. Circulation 1991;84 Suppl 5:(III)236 44. Asimakopoulos G, Santa RD, Taggard DP. Effects of posterior pericardiotomy on the incidence of atrial fibrillation and chest drainage after coronary revascularization: a prospective randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:797 9. Blommaert D, Gonzales M, Mucumbitsi J, ym. Effective prevention of atrial fibrillation by continuous atrial overdrive pacing after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2000;35:1411 5. Butler J, Harris DR, Sinclair M, Westaby S. Amiodarone prophylaxis for tachycardias after coronary artery surgery: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Br Heart J 1993;70:56 60. Chung MK, Augostini RS, Asher CR, ym. Ineffectiveness and potential proarrhythmia of atrial pacing for atrial fibrillation prevention after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000; 69:1057 63. Cox JL. A perspective on postoperative atrial fibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg 1993;56:405 9. Crystal E, Connolly SJ, Sleik K, Ginger TJ, Yusuf S. Intervention on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery. A meta-analysis. Circulation 2002; 106:75 80. Daoud EG, Dabir R, Archambeau M, Morady F, Strickberger A. Randomized, double-blind trial of simultaneous right and left atrial epicardial pacing for preventing of post-open heart surgery atrial fibrillation. Circulation 2000;102:761 5. Sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän ehkäisy 51

Daoud EG, Strickberger SA, Ching Man K, ym. Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery. N Engl J Med 1997;337:1785 91. Dörge H, Schoendube FA, Schoberer M, Stellbrink C, Voss M, Messmer BJ. Intraoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after coronary operations. Ann Thorac Surg 2000;69:1358 62. Fan K, Lee KL, Chiu CSW, ym. Effects of biatrial pacing in prevention of postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Circulation 2000;102:755 60. Gerstenfeld EP, Khoo M, Martin RC, ym. Effectiveness of bi-atrial pacing for reducing atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery. J Interv Card Electrophysiol 2001;5:275 83. Giri S, White M, Dunn AB, ym. Oral amiodarone for prevention of atrial fibrillation after open heart surgery. The Atrial Fibrillation Suppression Trial (AFIST): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357:830 6. Gomes JA, Santoni-Rugiu F, Mehta D, ym. Oral d,l sotalol reduces the insidence of postoperative atrial fibrillation in coronary artery bypass surgery patients: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Am Coll Cardiol 1999;34:334 9. Greenberg MD, Katz NM, Iuliano S, Tempesta BJ, Solomon AJ. Atrial pacing for the prevention of atrial fibrillation after cardiovascular surgery. J Am Coll Cardiol 2000;35:1416 22. Guarnieri T, Nolan S, Gottlieb SO, Dudek A, Lowry DR. Intravenous amiodarone for the prevention of atrial fibrillation after open heart surgery: the Amiodarone Reduction in Coronary Heart (ARCH) trial. J Am Coll Cardiol 1999;34:343 7. Hakala T. Predicting the risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Väitöskirja. Kuopion yliopisto, 2003. Hakala T, Pitkänen O, Hartikainen J. Cardioplegic arrest does not increase the risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:415 8. Hakala T, Valtola A, Turpeinen A, ym. Right atrial overdrive pacing does not prevent atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Europace 2005;7:170 4. Halonen J, Hakala T, Auvinen T, ym. Intravenous administration of metoprolol is more effective than oral administration in the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery. Circulation 2006;114 (1 Suppl):1 4. Hohnloser SH, Meinertz T, Dammbacher T, ym. Electrocardiographic and antiarrhythmic effects of intravenous amiodarone: results of a prospective, placebo-controlled study. Am Heart J 1991;121:89 95. Janssen J, Loomans L, Harink J, ym. Prevention and treatment of supraventricular tachycardia shortly after coronary artery bypass grafting: a randomized open trial. Angiology 1986;37:601 9. Klemperer JD, Klein IL, Ojamaa K, ym. Triiodothyronine therapy lowers the incidence of atrial fibrillation after cardiac operations. Ann Thorac Surg 1996; 61:1323 7. Kokkonen L, Majahalme S. Sydänleikkauksen jälkeinen eteisvärinä. Duodecim 2003;119:6294 34. Kurz DJ, Naegeli B, Kunz M, Genomi M, Niederhauser U, Bertel O. Epicardial, biatrial synchronous pacing for prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:721 6. Lahtinen J, Biancari F, Salmela E, ym. Postoperative atrial fibrillation is a major cause of stroke after on-pump coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2004;77:1241 4. Lee SH, Chang CM, Lu MJ, ym. Intravenous amiodarone for prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000;70:157 61. Mahoney EM, Thompson TD, Veledar E, Williams J, Weintraub WC. Costeffectiveness of targeting patients undergoing cardiac surgery for therapy with intravenous amiodarone to prevent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002;40:737 45. Malhotra R, Mishra M, Kler TS, Kohli VM, Mehta Y, Trehan N. Cardioprotective effects of diltiazem infusion in the perioperative period. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:420 7. Miller S, Chrystal E, Garfinkle M, Lau C, Lashevsky I, Connolly SJ. Effects of magnesium on atrial fibrillation after cardiac surgery: a metaanalysis. Heart 2005;91:618 23. Mulay A, Kirk MB, Angelini GD, Wishheart ID, Hutter JA. Posterior pericardiotomy reduces the incidence of supraventricular arrhythmias following coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:150 2. Parikka H, Toivonen L, Heikkilä L, Järvinen A. Comparison of sotalol and metoprolol in the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. J Cardiovasc Pharmacol 1998;31:67 73. Parikka H, Toivonen L, Pellinen T, Verkkala K, Järvinen A, Nieminen MS. The influence of intravenous magnesium sulphate on the occurrence of atrial fibrillation after coronary artery bypass operation. Eur Heart J 1993;14:251 8. Prasongsukarn K, Abel JG, Jamieson WR, ym. The effects of steroids on the occurrence of postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting surgery: a prospective randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:993 8. Soyka LF, Wirtz C, Spangenberg RB. Clinical safety profile of sotalol in patients with arrhythmias. Am J Cardiol 1990;65:74A 81A. Toraman F, Karabulut EH, Cem Alhan H, Dagdelen S, Tarcan S. Magnesium infusion dramatically decreases the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2001;72:1256 62. Treggiari-Venzi MM, Waeber JL, Perneger TV, Suter PM, Romand A, Romand JA. Intravenous amiodarone or magnesium sulphate is not costbeneficial prophylaxis for atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Br J Anaesth 2000;85:690 5. White CM, Giri S, Tsikouris JP, ym. A comparison of two individual amiodarone regimens to placebo in open heart surgery patients. Ann Thorac Surg 2002;74:69 74. Wistbacka JO, Koistinen J, Karlqvist KE, ym. Magnesium substitution in elective coronary artery surgery: a double-blind clinical study. J Cardiothorac Vasc Anaest 1995;9:140 6. JARI HALONEN, LL, erikoislääkäri jari.halonen@kuh.fi KIMMO MÄKINEN, dosentti, ylilääkäri KYS:n kirurgian klinikka PL 1777, 70211 Kuopio TAPIO HAKALA, LT, ylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, kirurgian klinikka 80210 Joensuu JUHA HARTIKAINEN, professori, ylilääkäri KYS:n sisätautien klinikka PL 1777, 70211 Kuopio 52