Ambulatorisen oire-ekg:n ja Holterrekisteröinnin

Transkriptio

1 Ambulatorisen oire-ekg:n ja Holterrekisteröinnin vertailua - Mitä hoitajan pitää tietää EKG:n pitkäaikaisrekisteröinneistä Laboratoriolääketiede ja näyttely 2014, Scandic Marina Congress Center

2 RYTMIHÄIRIÖÖN VIITTAAVAT OIREET EKG-LÖYDÖS? Palpitaatio (muljahtelu, tykytykset) Huimaus+heikotuskohtaus Synkope/Presynkope Oireen aikana esiintyvä EKG-löydös on ratkaiseva tieto

3 OIREETTOMAN ETEISVÄRINÄN ARVIOINTI Eteisvärinäepisodeista puolet ovat oireettomia Eteisvärinän rytminsiirron jälkeen jopa 70 %:lla eteisvärinän uusiutuminen tapahtuu ilman oireita Eteisvärinä aiheuttaa % kaikista aivohalvauksista % aivohalvaus- ja TIA-potilaista kotiutetaan ilman etiologista selitystä tapahtumalle EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnit ovat tarpeellisia kryptogeenisten aivohalvausten selvittelyssä Jos todetaan eteisvärinä Hyytymisenestolääkitys

4 MITÄ VAIHTOEHTOJA EKG- REKISTERÖINTIIN? Lepo-EKG Voi tuoda esiin viitteitä orgaanisesta sydänviasta, mutta ei varmista oireen aikana esiintynyttä EKG-löydöstä Jatkuva EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti eli Holtertutkimus (24-48 h, voi tarvittaessa toistaa) Soveltuu hyvin, jos oireita esiintyy päivittäin tai lähes päivittäin Ambulatorinen oire-ekg intermittoivalla EKGtallennuksella Soveltuu hyvin niissä tapauksissa, joissa oireisia tilanteita esiintyy viikoittain tai kuukausittain Muut menetelmät

5 MITÄ VAIHTOEHTOJA EKG- REKISTERÖINTIIN? Lepo-EKG Voi tuoda esiin viitteitä orgaanisesta sydänviasta, mutta ei varmista oireen aikana esiintynyttä EKG-löydöstä Jatkuva EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti eli Holtertutkimus (24-48 h, voi tarvittaessa toistaa) Soveltuu hyvin, jos oireita esiintyy päivittäin tai lähes päivittäin Ambulatorinen oire-ekg intermittoivalla EKGtallennuksella Soveltuu hyvin niissä tapauksissa, joissa oireisia tilanteita esiintyy viikoittain tai kuukausittain Muut menetelmät

6 KAAVAKUVA OIREISTA JA MENETELMISTÄ Ongelmana ilmenneet oireet / Rytmihäiriötapahtumat Tulevat uudet oireet / rytmihöiriötapahtumat Holter Holter Oire-EKG, Loop Oire-EKG, Loop Oire-EKG, Event-tallennin Implantoitu rekisteröintilaite 1 vk Aika

7 TODENNÄKÖISYYS HAVAITA ETEISVÄRINÄPYRÄHDYS Arya ym. PACE 30: , 2007.

8 HOLTER-REKISTERÖINTI EKG-signaali talletetaan kannettavan rekisteröintilaitteen nauhalle tai digitaaliseen muistiin Analysointi tapahtuu osittain automaattisesti Rytmihäiriöt tunnistetaan QRSkompleksin muodon ja lyöntien ajoituksen perusteella

9 HOLTER-REKISTERÖINTI Holter-rekisteröinnit voidaan hajauttaa siten, että rekisteröintien tekeminen voi tapahtua yhtälailla perusterveydenhuollon toimipisteistä kuin sairaalatasolta käsin. Jatkuvasti rekisteröivillä laitteilla EKG-signaalia kerätään 2-3 kytkennästä useimmiten 24 tunnin ajan. Suuntauksena on pidentää Holter-rekisteröintien kestoa ja nykyisin on käytössä jopa 7 vuorokauden mittaiseen rekisteröintiin pystyviä laitteita. Rekisteröinnin aloitusvaiheessa ensiarvoista on varmistaa, että talteen kerättävän EKG-signaalin laatu tulee olemaan mahdollisimman hyvä. Holter-rekisteröinneissä ihon käsittelyn ja elektrodien kiinnittämisen huolellisuutta ei voi liikaa korostaa!

10 HOLTER-REKISTERÖINTI Oirekorrelaation selvittämistä ja mahdollisten rytmihäiriöille altistavien tekijöiden huomioimista varten tutkittava täyttää rekisteröinnin aikana päiväkirjaa, johon merkitään oireet, aktiviteetit sekä lääkkeiden käyttö. Potilas tarvitsee hyvän ohjauksen päiväkirjan pitämiseen!

11 HOLTER-REKISTERÖINTI Rekisteröintilaitteelle taltioitu EKG-signaali lähetetään jälkikäteen sähköisessä muodossa kliinisfysiologiseen laboratorioon, jossa informaatio tarkistetaan ja analysoidaan lyönti lyönniltä. Holter-rekisteröintien analysoiminen vaatii erityisosaamista ja -laitteistoja, minkä vuoksi analysointi on järkevää keskittää erikoissairaanhoidon tasolle tai Holter-palvelua tarjoavalle yksityissektorilla toimivalle taholle.

12 KYTKENNÄT V5 avf V1

13 EKG PERUSSIGNAALIT -V5 -V1 -avf

14 HOLTER-REKISTERÖINNIN AUTOMAATTINEN ANALYYSI Holter-analyysi tehdään tietokoneella, jossa analyysiohjelma soveltaa erilaisia algoritmejä, joilla se pyrkii haravan tapaan löytämään tärkeät kohdat pitkäaikaisrekisteröinnistä ja vie ne tulosteisiin Automaattisessa analyysissä n lyöntiä / vrk redusoituu strippeihin (= haravaan jääneisiin kohtiin), kvantitatiivisiin arvoihin (= taulukkomuotoiseen tietoon) ja trendinäyttöihin Tulokset nähdään trendikäyrinä, taulukoina ja poimittuina EKG-näytteinä

15 AMBULATORINEN OIRE-EKG Ambulatorinen oire-ekg tarkoittaa rekisteröintisarjaa, jossa joko potilas suorittaa itselleen toistuvia rekisteröintejä tai sitten potilaalla pidempään mukana oleva laite tallentaa automaattisesti EKG-näytteitä laitteen tunnistamien rytmihäiriötapahtumien perusteella. Yleisimmin potilas suorittaa itselleen 2-4 viikon aikana rekisteröintisarjan, joka koostuu oireisissa tilanteissa tehdyistä rekisteröinneistä sekä oireettomien rytmihäiriöiden varalta tehtävistä päivittäisistä rekisteröinneistä. Laitteen käyttäminen vaatii potilaalta hieman ko-operaatiota.

16 ERILAISIA TAPOJA OIRE-EKG- REKISTERÖINTIIN Potilas asettaa oikean käden etusormen laitteen oikean sivun elektrodille, painaa laitteen vasemman sivun elektrodin vasemmalle rinnan alle ja aktivoi taltioinnin Rekisteröintisarja kerätään laitteen muistiin SD-kortille, josta data on siirrettävissä tarkasteltavaksi tietokoneella (300 rekisteröintiä) EKG-signaali vs. potilaspäiväkirja Edullinen

17 ESIMERKKI TEHDYSTÄ EKG- REKISTERÖINNISTÄ Simuloitu V4-kytkentä, Hyvä signaalin laatu

18 ERILAISIA TAPOJA OIRE-EKG- REKISTERÖINTIIN Potilas asettaa kummankin peukalonsa laitteen etupaneelissa oleville elektrodeilla ja aktivoi taltioinnin Rekisteröintisarja kerätään laitteen muistiin, josta data lähetetään GSM-yhteyden välityksellä tietokantaan, josta dataa voi tarkastella Internet-selaimella EKG-signaali vs. potilaspäiväkirja

19 ESIMERKKI TEHDYSTÄ EKG- REKISTERÖINNISTÄ I-kytkentä, melko hyvä signaalin laatu

20 MAHDOLLISET TULOKSET EKG-REKISTERÖINNISSÄ Rekisteröinnin aikana ilmaantuu tyypillinen oire ja EKG:ssä samalla dokumentaatio rytmihäiriöstä Erittäin hyödyllinen, ohjaa hoitoa Tyypillinen oire, mutta EKG-löydös on normaali Hyödyllinen, sulkee pois rytmihäiriömekanismin Oireeton, vaikka EKG:ssä nähdään rytmihäiriö Löydöksen merkitys on epäselvä, löydös voi olla yhteydessä aiempiin oiretilanteisiin, mutta siitä ei voi olla varma Oireeton ja EKG-löydös on normaali Tulos on hyödytön, aiempien oireiden osalta tilanne jää edelleen epäselväksi

21 OIRE-EKG-REKISTERÖINNIT KYSILLÄ 2/2009 lähtien käytössä Käytössä 6 laitetta Keskimäärin 42 tutkimusta/vuosi Yleisimmät indikaatiot Palpitaatio-oireen selvitys Synkope/presynkope-selvitys Muita indikaatioita Eteisvärinän tai SVT:n ablaatiohoidon vasteen arvioiminen Oireettoman eteisvärinän dokumentoiminen aivohalvauspotilailla

22 METODIIKKA KYSILLÄ Potilas suorittaa itselleen sarjan rekisteröintejä, joissa yksittäisen EKG-näytteen kesto 30 sekuntia Päivittäin, vaikka ei olisi oireita ad 2-4 vk Aina kun esiintyy oireita Jokaisesta rekisteröinnistä tehdään maininta potilaspäiväkirjaan, johon merkitään oliko kyseessä oireinen vai oireeton rekisteröinti ja tarvittaessa kirjataan mistä oireesta oli kyse Potilaan ohjaus aloitusvaiheessa n. 45 min Kirjallinen potilasohje Henkilökohtainen potilasohjaus laitteen käytöstä ja päiväkirjan täytöstä Rekisteröinnin suorituksen harjoittelu yhdessä hoitajan kanssa Henkilökunta seuraa Internet-selaimella tietokannasta rekisteröintejä, tarkistaa rekisteröintien onnistumisen sekä löydökset ja on tarvittaessa yhteydessä potilaaseen

23 METODIIKKA KYSILLÄ Etuja Oire-EKG-laite on pienikokoinen ja helposti mukana kuljetettava Rekisteröinnin aloitus on suhteellisen helppoa ja nopeaa Ei elektrodien liima-aineen aiheuttamaa ärsytystä Mahdollisuus ajallisesti pitkään rekisteröintisarjaan Mahdollisuus seurata tietokannasta rekisteröintien laatua ja löydöksiä sitä mukaa, kun potilas tekee rekisteröintejä

24 METODIIKKA KYSILLÄ Rajoituksia KYSillä käytetyn Oire-EKG-laitteen käyttökustannus on korkea (Vaikka itse laite ei ole kovin kallis) EKG-näytteen kesto on maksimissaan 30 sek Takautuvaa tietoa EKG:stä ei saada ja jos oire on väistynyt ennen kuin potilas saa tehtyä rekisteröinnin itselleen, löydös voi jäädä saamatta (oireen pitää siis olla riittävän pitkäkestoinen, jotta potilas ehtii ottaa näytteen oireen aikana) Vaikka näytteiden laatu on yleensä hyvä, lievempikin artefakta heikentää P-aallon erottumista ja siten vaikeuttaa tulkintaa (I-kytkennässä kytkentävektorin suunta ei ole optimaalinen P-aallon tunnistamisessa)

25 TULOKSIA/KOKEMUKSIA N. 70 %:lla tutkituista rekisteröintisarjan aikana on ollut vähintään kerran oireinen tilanne Näissä oiretilanteissa yleensä tykytys-/muljahdusoire tai epäspesifisempi pahoinvointi-huimausoire N. 60 %:lla oireisista potilaista sinusrytmi ainoa löydös. N. 40 %:lla oireisista havaittiin jotain seuraavista Lisälyöntejä, eteisvärinää, SVT/eteistakykardia, sinustakykardia Oireettomilla tyypillisin löydös on normaali sinusrytmi Muita löydöksiä lisälyönnit

26 YHTEENVETO EKG: pitkäaikaisrekisteröinti on hyvin käyttökelpoinen menetelmä harvakseltaan ilmenevien rytmihäiriöön viittaavien oireiden ja oireettoman eteisvärinän selvittelyssä Potilaan itselleen suorittama oire-ekg-rekisteröintisarja vaatii enemmän ko-operaatiota kuin Holter-rekisteröinti Holter-rekisteröinneissä kannattaa järjestää yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa. Ambulatorinen oire-ekg on mahdollista ottaa käyttöön perusterveyden-huollossa omana toimintana Keskitetyssä mallissa erityislaitteiden käyttö on mahdollista, Mikä laite käyttöön pienissä yksiköissä? Event-tyyppinen tallennin, Kannattaa huomioida itse laitteen hinnan lisäksi käyttökustannukset