IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA. impakti SISÄLTÖ

1 2004 IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA impakti SISÄLTÖ l Kohti järjestelmätasoista vertailua... 3 l Paksusuolisyövä seurata kaattaa... 4 l Kohdupoisto putarissa... 5 l Syövä oireide kirurgie lievitys... 9 l Depressio oireisii apua Iteretistä... 11 l Iformaatiotulvassa kaivataa pelastusveettä... 12 l Muuttaako tutkimusäyttö eakkokäsityksiä?... 14 l Vatsa-aorta aeurysma seulota... 16 l Haastajat kohdukaula syövä seuloassa... 17 FiOHTA Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö Fiish Office for Health Care Techology Assessmet

2 Tietoa terveydehuollo meetelmie arvioiista Julkaisija: FiOHTA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINTIYKSIKKÖ Fiish Office for Health Care Techology Assessmet STAKES/FiOHTA, PL 220, 00531 Helsiki (käyti: Litulahdekuja 4, Helsiki 53, 4. krs) Puheli: (09) 39671 (vaihde) Faksi: (09) 3967 2278 Sähköposti: fiohta@stakes.fi Hekilökohtaiset sähköpostiosoitteet: etuimi.sukuimi@stakes.fi Iteret: http://www.stakes.fi/fiohta/ lll Impakti toimitus: Martti Teikari, päätoimittaja Kerttuli Korhoe, toimitussihteeri Terhi Iloe, toimitukse sihteeri lll FiOHTA toimisto: Marjukka Mäkelä, yksikö päällikkö Atti Malmivaara, ylilääkäri Iloa Autti-Rämö, asiatutijalääkäri Niia Kovae, kehittämispäällikkö (vv.) Sirkku Vuorma, vs. kehittämispäällikkö Kristia Lampe, viestitälääkäri Martti Teikari, tiedottajalääkäri Harri Sitoe, professori Kerttuli Korhoe, toimitussihteeri Heidi Attila, projektisihteeri Riitta Grah, iformaatikko Terhi Iloe, yksikö sihteeri Pia Kärki, toimistosihteeri Pysyvät asiatutijat: Kliiie lääketiede: Martti Kekomäki, professori Helsigi yliopisto martti.kekomaki@helsiki.fi Olli-Pekka Ryyäe, pääsihteeri Hegitys ja Terveys ry. ollipekka.ryyae@filha.fi Arvioititutkimus: Risto Roie, arvioitiylilääkäri Helsigi ja Uudemaa sairaahoitopiiri risto.p.roie@hus.fi lll ISSN 1455-7940 Kaiuu Saomat Oy, Kajaai Paios 5 900 kpl 7. vuosikerta Taitto: Martti Teikari Lehde voi tilata maksutta FiOHTAsta. Se o luettavissa myös iteretissä <http://www.stakes.fi/fiohta/>. Lehdessä julkaistut kirjoitukset eivät edusta FiOHTA tai Stakesi virallista kataa, ellei imeomaa toisi maiita. Kirjoituste sisältöä voi laiata lähde maiite. Kokoaise artikkeli laiaamisee tulee pyytää kirjoittaja lupa. Rahalla saa ja tilastotieteellä pääsee PÄÄKIRJOITUS BMJ: jouluumerossa David Sackett ja Ady Oxma ratkaisevat lääketutkimukse pulmat yhdistämällä erokkaasti maailma vahimmat ammatit 1. Kliiisiä tutkijoita ja eteki heidä rahoittajiaa tukee yt uusi firma, suomalaiselta imeltää Pääset Oikei Raflaavii Tuloksii Tutkimukse Oikoteillä kuika yllättävää. PORTTO Ky kosultoi myyvii tuloksii pyrkiviä sopivaa korvausta vastaa. Sopiva korvaus o kaukaa akateemisista palkoista, mereratatottie ja rubiiie luokkaa. Juttu o McMasteri tyylii loistavaa opetusta pilke silmäkulmassa. Se taulukoi tavat tuottaa sopivia tuloksia objektiiviselta vaikuttavi meetelmi. Oikea mittausasteiko valita ja tuloste jakamie kahtee ryhmää mieleisessä asteiko kohdassa kuuluu perustekiikoihi. Kylli mota seikkaa mitaut tutkija voi lopuksi valita päämuuttujaksi se, jossa ero lähtötasoo o merkittävi. Kirjoitus o kliiise epidemiologia piruraamattu, josta tarttuu muutama perusasia mielee. Kasaterveystieteilijät voisivat ottaa se medisiiarie lukulistaa korvaamaa yhtä oppikirjaa. Cochrae-yhteistyö piirissä keskustellaa tää keväää siitä, voivatko katsauste tekijät ja Cochraekeskukset ottaa rahoitusta teollisuudelta. Vastustajat vetoavat äyttöö siitä, että lääketeollisuude tukemissa tutkimuksissa tulokset osoittavat "oma" lääkkee parhaaksi useammi kui muide rahoittamissa. Vaikka katsauste meetelmät o huolella mietitty, o tulkita iissäki yksilö työtä. Liberaalimpi siipi muistuttaa, että tue voi kaavoida rahastoje kautta, jolloi rahoittaja itressi ei suoraa vaikuta tue saajaa. Myös meetelmie arvioiissa vaaii vaara tuottaa rahoittaja haluamia tuloksia. Siksi arvioitiyksiköide järjestöö INAHTAa pääsevät vai e, joide budjetista eitää puolet tulee yksityisiltä sposoreilta. Useimmat kasalliset yksiköt toimivat FiOHTA tavoi pelkästää julkisella rahalla. Meilleki arvioitiaiheita ehdottavat myös meetelmie markkioijat ja valmistajat. Seireeie laulu vastavoimaa ovat asiatutijamme, jotka ratkaisevat arvioitiaiheide merkitykse, auttavat työ suutaamisessa ja arvioivat lopputuloksia. Iraki ase-etsitöje jälkipuii tuoksiassa Has Blixiä syytettii objektiivisuude puutteesta. Hä totesi rauhallisesti, ettei kukaa ole täysi objektiivie. Ratkaiseva ero o siiä, pyrkiikö vakavissaa objektiivisuutee vai ei. Marjukka Mäkelä 1 Sackett DL, Oxma AD: HARLOT plc: a amalgamatio of the world s two oldest professios. BMJ 2003;327:1442 5.

TERVEYDENHUOLLON LAATU Kohti järjestelmätasoista vertailua: Voidaako sairaalat saada samalle viivalle kasallisesti ja kasaivälisesti? 3 Näihi saakka tue o yleesä ollut tietoa vahvempi, ku terveydehuollo laadusta o keskusteltu. Yrityksiä laadu jäseeltyyki mittaamisee o silti tehty. Muistamme WHO: kuuluisa lista, jossa suuri osa aalysoitavasta "tiedosta" oli tuotettu muualta ekstrapoloimalla tai umpimähkää olettamalla. Se rialla oma maamme sairaaloide suhteellista tehokkuutta mittaava bechmarkig-hake o pitkä askel oikeaa suutaa. Laadu mota ulottuvuutta Sairaala saati terveydehuollo laatu ei ole mitattavissa yhdellä ulottuvuudella. "Tehokas" sairaala saattaa olla vaikkapa potilaa kaalta turvato, vaikuttavia hoitomeetelmiä soveltava potilasvalioissaa epäoikeudemukaie. Siksi o jo vuosia pohdittu, mitkä voisivat olla hyvä palvelu riittävä kattavat laatu-ulottuvuudet. Yhdysvaltoje keskushallio kyljessä toimiva Istitute of Medicie (IOM) o muutama vuosi sitte esittäyt kuude samaaikaise laatutuukse käyttämistä, tietyssä mielessä tuloskorti tapaa. Nämä ulottuvuudet ovat vaikuttavuus (effectiveess) tehokkuus (efficiecy) oikea-aikaisuus (timeliess) turvallisuus (safety) oikeudemukaisuus (equity) potilaskeskeisyys (patiet ceteredess) Lieemme yhtä mieltä siitä, että ämä kuusi ulottuvuutta ovat tärkeitä ja että e yhdessä kattavat hyvi suure osa kaikesta siitä, mitä ajatuksissamme tarkoitamme hyvällä terveydehuollolla ja hyvällä palveluyksiköllä. Kasaivälistä yhteistyötä Kuvattuje kuude ulottuvuude muuttamie mitattaviksi eli iide operatioalisoiti ei ole piei tehtävä. IOM o käyyt siihe käsiksi ja saaut riallee brittie Natioal Health Service, joka omassa suureksi kaavaillussa muutoksessaa kaipaa kipeästi tietoja laatutekijöide muutossuuasta ja muuttumise opeudesta. Myös pari ruotsalaista sairaalaa o jo liittyyt ryhmää. Kaikki yhteistyöhö osallistuvat sairaalat eivät (vielä) mittaa kaikkia ulottuvuuksia. Tärkeitä oki se, että mittausmeetelmät ovat keskeää ii samalaiset, että kasallisessa ja kasaivälisessä vertailussa o riittävästi mieltä. Vertailuu osallistujat eivät todellakaa halua toistaa WHO: virheitä. Mittaamie käytäössä Mikälaisia laatumittarit ovat sitte käytäössä? Vaikuttavuusmittaus perustuu tiettyje krooisia sairauksia potevie potilaide elämälaadu muutoksee lääke- tai leikkaushoido jälkeisiä kuukausia. Mittaa käytetää validia geeeristä elämälaadu kuvaajaa, joksi Suomessa sopiee parhaite 15-D. Tehokkuusmittaria o käytetty potilasaieisto mukaa vakioitua jaksokohtaista kustausideksiä, joka erittelee potilaa yleistilatee tavallista DRG-järjestelmää tarkemmi. Yhdeksi turvallisuusmittariksi o valittu Eglaissa kehitetty HSMR-luku eli kaikkie sairaalapotilaide vakioitu kuolleisuus (Hospital Stadardized Mortality Ratio). Mittari tutuu esi kuulemalla kovi karkealta, mutta tähäastiset havaiot puhuvat toista: kokoaiset sairaalat voivat oppia torjumaa kuolemaa, siiä missä suomalaiset tehoosastotki ovat oppieet selviämää yhä hakalammista kliiisistä haasteista. Turvallisuutta voidaa mitata myös likimuuttujamittarilla, jollaiseksi amerikkalaiset ovat kehittäeet lääkitysvirheitä rekisteröivä ADE: (Adverse Drug Effects). Suomessa hyvät perusrekisterit Ryhmä jäseet kutsuvat yt muita liittymää seuraasa. Hyvie perusrekistereiee Suomi voisi olla haastamassa muita mittaamaa vaikkapa palveluide oikeudemukaista jakautumista, jolla alueella Ilmo Keskimäki ryhmiee o tehyt uraauurtavaa työtä. Oikea-aikaisuus tullee hoidetuksi aiaki ykyistä paremmalle tolalle Kasallise terveyshakkee puitteissa. Potilaskeskeisyyttä voitaee

kuvata aiaki alkuu soveltamalla jotai validia tyytyväisyyskuvausta. Haasteea jatkuva ja kattava tiedokeruu 4 Nyt tulisiki ratkaista, mieluite kasallisella tasolla, oko aika todella kypsä liittyä järjestelmätasoiste laatumuuttujie kehittelyy ja käyttöö. Kehittelytehtävä ei ole helppo. Suuri osa tarvittavista tietoalkioista kerätää kuiteki meillä potilaide hoido yhteydessä. Kysymys oki yt pitkälti siitä, mite ja kee toimesta ämä tiedot yhdistävä logiikkaa kootaa jatkuvaa ja kattavaa ei siis eää otatoihi perustuvaa laatutietoa tuottavaksi systeemiksi. Sama tavoite tulee ottaa tarkasti huomioo myös sähköistä sairauskertomusta rakeettaessa: ei siis eää erillisiä laaturekistereitä, vaa kerra kirjatu välttämättömä kliiise tiedo kaukoäköistä, tavoitteellista jalostamista. Martti Kekomäki professori Helsigi yliopisto Kasaterveystietee laitos MARTTI TEIKARI Paksusuolisyövä järjestelmällie seurata kaattaa Paksusuole syöpä yleistyy vahuste väestöosuude kasvaessa. Syövä seuloa kustaus-vaikuttavuus o osoittautuut hyväksi ja seulotameetelmie odotetaa moipuolistuva lähivuosia. Liitääissytostaattihoito o parataut hoitotuloksia merkittävästi. Samaa aikaa leikkaukse jälkeie tarkka seurata vakiiuttaa asemasa, juuri kute oululaiset pioeerikirurgit osoittivat jo lähes kymmee vuotta sitte 1. Britit ovat yt julkaisseet meta-aalyysi seuraa kustaus-vaikuttavuudesta 2. Tutkimus perustuu viitee satuaistettuu eteevää potilassarjaa, joide seurata-aika o viisi vuotta. Tutkimuksessa itesiivise seuraa lisäkustaukset suhteutettii eliaja lisäätymisee, asetelma oli siis ikremetaalie. Kustausaalyysi perustui jälkikätee tehtyy arvioo ja siiä sovellettii vuode 2002 käypiä hitoja. Kustaukset sisälsivät sekä pelkä seuraa että seuraa yhteydessä todetu tautiresidiivi hoido kustaukset. Missää viidestä tutkimuksesta ei ollut käytetty kemoterapiaa. Kustausaalyysiä täydeettii herkkyysaalyysillä, jossa arvioituje kustauste ja valitu diskottokoro aettii vaihdella järkevissä rajoissa. Huolellisesti järjestetty seurata pidesi merkitsevästi, lähes vuodella, potilaide keskimääräistä eliaja odotetta. Kustauksia tämä eliaja lisä sitoi yhtä lisävuotta kohde 3 400 putaa. Tutkimuksessa korostetaa toistuvasti NHS: tarjoama hoido yleistä kaattavuusrajaa, joka o 30 000 putaa elivuotta kohde. Tämä raja-arvo siis seurata alittaa mitä selvimmi. Tutkimukse perusviesti tulkia ei pitäisi olla vaikeata: paksusuole syöpäpotilaa seurataa kaattaa kiiittää huomiota, sillä se o kustauksiisa ähde aiva vaikuttavaa toimitaa. Myös meta-aalyysi ogelmat käyvät ilmi kertaluvulla: seuraa meetelmät eivät saa tarkkaa muotoa eikä tutkimus aa liitääiskemoterapialle sille kuuluvaa kiistämätötä arvoa. Kumulatiivisessa meta-aalyysissa ammutaa kui liikkuvaa maalii: se selvittää kymmee vuotta sitte käytettyje meetelmie arvo. Nii kaua kui tämä arvo o varmasti ykyiste hoito- ja seuratameetelmie miimi, ollaa vakaalla pohjalla. Tätä tutkimusta vastaa voidaa turvallisesti mitata ykyiste hoitokäytätöje terveystaloudellie arvo. Martti Kekomäki 1 Mäkelä JT, Laitie SO, Kairaluoma MI. Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cacer. Results of a prospective radomized trial. Arch Surg 1995;130:1062 7. 2 Reeha AG, O Dwyer ST, Whyes DK. Cost effectiveess aalysis of itesive versus covetioal follow up after curative resectio for colorectal cacer. BMJ 2004; 328:81 6.

GYNEKOLOGIAA Kohdupoisto putarissa 5 Kohdupoisto o yleisi aisille tehty leikkaustoimepide Suomessa. Tutkimuksi o pyritty selvittämää eri kohdupoistomeetelmie eroja ja iide kustaus-vaikuttavuutta. Tuoreessa British Medical Jourali umerossa o julkaistu uusia tutkimustuloksia aiheesta ja seuraavassa äitä tutkimuksia tarkastellaa suomalaisesta perspektiivistä. Tähystysleikkaus haastaa periteiset kohdupoistomeetelmät Suomessa tehdää vuosittai oi 10 000 kohdupoistoleikkausta ja viidesosa yli 45-vuotiaista aisista o meettäyt kohtusa. Kohdupoistoja tehdää meillä useammi kui muissa Pohjoismaissa, mutta selvästi harvemmi kui Yhdysvalloissa. Vielä 1980-luvu lopussa vai 7 % kohdupoistoista tehtii alakautta vagiaalisesti ja loput abdomiaalisesti eli avoimella leikkauksella vatsapeitteide läpi 1. Esimmäie tähystysleikkauksea tehty eli laparoskooppie kohdupoisto tammikuussa 1988 mullisti kohdupoisto peritee 2. Esimmäie tämätyyppie leikkaus tehtii Suomessa syyskuussa 1992. Iostus uutee leikkaustekiikkaa oli suuri ja se levisiki opeasti koko maaha. Laparoskooppise kohdupoisto osuus o 2000-luvulla vakiituut yhtee eljäsosaa, ja loput kolme eljäsosaa o jakautuut tasa abdomiaalisee ja vagiaalisee (Stakesi leikkaustilastot 2002). Osuudet kuiteki vaihtelevat sairaaloittai kokemukse ja kiiostukse mukaa. hysterektomia = kohdupoistoleikkaus abdomiaalie = avoleikkaus vatsapeitteide läpi vagiaalie = leikkaus emättime kautta laparoskooppie = tähystämällä tehtävä epäsuora leikkaus Uusi leikkaustekiikka atoi aihee lukuisille tutkimuksille, joissa verrattii eri kohdupoistomeetelmiä keskeää. Miltei kaikissa tutkimuksissa leikkausaika todettii pisimmäksi laparoskooppisessa ryhmässä. Sairaalassaoloaika ja sairausloma olivat selvästi lyhyemmät ja kipulääkkee tarve pieempi laparoskooppise kohdupoisto jälkee abdomiaalisee verrattua, mutta vagiaalisee kohdupoistoo verrattua ei saottavaa eroa ollut. Merkittävi ero leikkauste välillä äytti oleva komplikaatiomäärissä. Varsiki virtsatievauriot olivat yleisimpiä laparoskooppise kohdupoisto jälkee, mikäli kyseessä ei ollut täysi laparoskopiaa erikoistuut keskus 3. Kokemuksella ja koulutuksella äyttää oleva huomattava merkitys komplikaatioide syyssä. Raskassa laparoskopiaa erikoistueessa kliikassa todettii laparoskooppiste kohdupoistoje vakavie komplikaatioide laskeva kokemukse myötä 5,6 %:sta 1,3 %:ii 4. Eroja komplikaatioide määrissä Eri kohdupoistomeetelmie eroja o selvitetty myös Suomessa. Fihyst-tutkimus kartoitti vuoa 1996 prospektiivisesti 92 % kaikista kohdupoistoista, jotka oli tehty muusta syystä kui pahalaatuise kasvaime vuoksi. Kokoaiskomplikaatiomäärä oli vagiaalise kohdupoisto yhteydessä suuri, rusaat 23 %, ku laparoskooppisella toimepiteellä vastaava osuus oli 19 % ja abdomiaalisella meetelmällä rusaat 17 %. Tässäki tutkimuksessa korostui virtsatievaurioide suuri määrä laparoskooppisessa leikkauksessa. Niitä ilmei 2,4 %:lla, ku abdomiaalisessa leikkauksessa vastaava osuus oli 0,7 % ja vagiaalisessa toimepiteessä vai 0,2 %. Ifektioita ja suolivaurioita esiityi se sijaa eite vagiaalise kohdupoisto jälkee. Komplikaatioide riski oli suuri opetteluvaiheessa, ja kokemukse kartuttua komplikaatiot väheivät merkittävästi 5. Turkulaisessa kohorttitutkimuksessa komplikaatioita esiityi oi kolmasosassa kohdupoistoista, eite vagiaalise toimepitee jälkee 6. Samaa suuruusluokkaa komplikaatioide määrässä päästii myös VUOKKOtutkimuksessa 7, jossa kohdupoisto tuloksia verrattii satuaistetusti hormoikierukkaa. Suomessaki huolestuttii laparoskooppise kohdupoisto aiheuttamasta lisäätyeestä virtsatievaurioriskistä. Komplikaatioita selvitettii Potilasvakuutuskeskukse potilasvahikoilmoituksista vuosia 1992 1999. Esimmäiseä vuoa Suomessa tehtii vai 11 leikkausta eikä vakavia komplikaatioita tapahtuut. Vakavie komplikaatioide määrä laski tarkasteluvälillä 4,9 %:sta 0,7 %:ii, virtsa-

6 MARTTI TEIKARI johdivauriot väheivät 1,9 %:sta 0,4 %:ii, rakkovauriot 1,4 %:sta 0,1 %:ii ja suolivauriot 0,6 %:sta 0,1 %:ii 8. Myöteisee muutoksee päästii lisäämällä koulutusta ja iformaatiota. Uusi tutkimus: avoimessa leikkauksessa vähite komplikaatioita mutta tähystysleikkaus potilaalle miellyttävämpi Uusi satuaistettu tutkimus eri kohdupoistomeetelmistä julkaistii BMJ:ssä 9 tammikuussa 2004. Siiä verrattii laparoskooppista kohdupoistoa satuaistetusti kahdessa riakkaisessa tutkimuksessa toisaalta abdomiaalisee ja toisaalta vagiaalisee kohdupoistoo. Tutkimuksessa oli mukaa 28 keskusta Eglaista ja kaksi Etelä-Afrikasta, 43 leikkaavaa gyekologia ja 1 380 potilasta. Leikkaajie kokeeisuudesta ei ole tietoa. Laparoskooppie kohdupoisto kesti pidempää kui abdomiaalie, oli kivuttomampi ja sairaalahoitoaika oli lyhyempi (taulukko 1). Vagiaalisee kohdupoistoo verrattua leikkausaika oli laparoskopiaryhmässä pidempi, mutta kivu kokemisessa tai sairaalahoitoajoissa ei ollut eroa. Vakavia komplikaatioita esiityi eemmä laparoskooppisessa kui abdomiaalisessa ryhmässä, mutta vastaavaa eroa ei todettu laparoskooppise ja vagiaalise ryhmä välillä. Vagiaalisessa tutkimushaarassa tilastollie voima oli liia piei, jote tutkijat kehottavat suhtautumaa äide tuloste tulkitaa varauksella. Virtsatievaurioita ilmei tässäki tutkimuksessa eite tähystysleikkauksessa. Lievissä komplikaatioissa ei ollut eroja ryhmie välillä (23,2 % 27,9 %). Toipumie oli opeampaa ja elämä laatu parempaa kuusi viikkoa ja eljä kuukautta laparoskooppise leikkaukse jälkee abdomiaalisee verrattua, mutta vuode kuluttua ryhmie välillä ei eää ollut eroa. Vagiaalise ja laparoskooppise leikkaukse välillä ei alu alkaekaa ilmeyt eroa elämälaadussa. Ovatko Garry tutkimukse löydökset yleistettävissä myös Suomessa? Tutkimus oli hyvi suuiteltu ja siiä käytettii hyviä mittareita, mutta tuloste luotettavuutta heikesi seuraasta poistueide aiste suuri määrä. Kaikkie kolme kotrolliajakohda seuratatiedot saatii aalysoiduksi vai 50 60 %:lta alu peri satuaistetuista potilaista. Kokoaisuudessaa komplikaatioriski vastaa suomalaisissa tutkimuksissaki raportoitua riskiä. Vakavii komplikaatioihi oli tosi laskettu mukaa laparoskooppise tai vagiaalise leikkaukse muuttamie avoimeksi leikkaukseksi. Tämä meettely edustaee eemmä ormaalia käytätöä kui komplikaatiota. Tilatee osoittauduttua eakoi- Taulukko 1. Garry ym. tutkimukse päätulokset kahdessa tutkimushaarassa 9 Abdomiaalie tutkimushaara Vagiaalie tutkimushaara Abdomiaalie (=292) Laparoskooppie (=584) Vagiaalie (=168) Laparoskooppie (=336) leikkaukse kesto miuuttia 50 84 39 72 leikkaukse jälkeie kipu (VAS) 3,88 3,51 (p=0,01) Ei eroa sairaalahoitoaika vrk 4 3 3 3 aiaki yksi vakava komplikaatio % 6,2 11,1 (p=0,02) 9,5 9,8 (p=0,92) rakkovaurioita % 1 2,1 1,2 0,9 virtsajohdivaurioita % 0 0,9 0 0,3 aiaki yksi lievempi komplikaatio % 27,1 25,2 27,9 23,2

tua vaikeammaksi valitaa turvallisi, avoi leikkausvaihtoehto. Tällaisia komplikaatioita oli laparoskopiaryhmissä 2,7 3,9 %. Mikäli tällaie leikkaustava muuttamie olisi poistettu komplikaatioluvuista, vakavie komplikaatioide lukumäärä laparoskooppisissa leikkauksissa olisi selvästi pieetyyt. Tutkimuksessa oli kaksi laparoskopiaryhmää ja äide välillä oli todettavissa eroja komplikaatiomäärissä. Vagiaalisee vertailuu oli todeäköisesti valikoituut helpompi potilasjoukko, koska siiä haarassa laparoskooppise kohdupoisto komplikaatioita oli vähemmä. Kohdupoisto kustaus-vaikuttavuutta tutkittu vähä Vaikka kohdupoisto o hyvi yleie leikkaus, se kustaus-vaikuttavuutta o tutkittu vähä ja vai harvoilla hoitovaihtoehdoilla ja idikaatioilla. Kolmessa tutkimuksessa 10 kohdupoisto kustauksia o verrattu satuaistetussa asetelmassa kohdu limakalvo tuhoamisesta aiheutuvii kustauksii rusaide kuukautiste hoidossa. Vaikuttavuude mittareia käytettii vuodo määrää, komplikaatioita, toipumisaikaa, oireide helpottumista ja potilastyytyväisyyttä. Yhdessä työssä tutkittii myös psykososiaalisia muuttujia. Kohdu limakalvo tuhoamista käytettäessä olivat terveyspalveluje kustaukset kolme kuukaude seuraassa 53 % hysterektomiasta aiheutueista kustauksista, vajaa kolme vuode kuluttua 71 % ja eljä vuode kuluttua 93 %. Kohdupoisto hiaksi eljä vuode seuraassa tuli 1 332 putaa, ku limakalvo tuhoamista käytettäessä kustaukset olivat 1 231 putaa. Potilaat olivat yhtä tyytyväisiä hoitoosa eikä psykososiaalisissa muuttujissa ilmeyt eroa. Tutkimuksissa ei otettu huomioo sairauslomista tai komplikaatioista aiheutueita kustauksia. Edellä maiitussa Hurskaise ym. vuoa 2001 julkaisemassa suomalaistutkimuksessa 7 tehtii kustaus-vaikuttavuusaalyysi kohdupoistosta ja hormoikierukasta rusaide kuukautiste hoidossa. Hoitoja vertailtii elämälaadu, ahdistueisuude, masetueisuude ja seksuaalielämä suhtee. Lisäksi selvitettii hoitoje kustaukset, jolloi suorie kustauste lisäksi huomioitii myös tuotaomeetyksestä aiheutueet kustaukset. Tutkimus toteutettii vuosia 1994 2001 ja siiä oli mukaa 236 aista, joista kierukkaryhmää arvottii 119 ja kohdupoistoryhmää 117. Seuratakäyit olivat kuude kuukaude, 12 kuukaude ja viide vuode kuluttua. Terveytee liittyvä elämälaatu ja psykososiaalie hyvivoiti paraivat merkittävästi molemmissa ryhmissä eikä ryhmie välillä ollut vuode kuluttua muuta eroa, kui että kohdupoistoryhmä potilaat olivat hiema kivuttomampia. Viide vuode kuluttua eroja ei ollut päämuuttujissa ja potilaat olivat yhtä tyytyväisiä hoitoosa. Kokoaiskustaukset olivat oi kolme kertaa pieemmät hormoikierukkaryhmässä kui kohdupoistoryhmässä vuode seuraassa (1 530 dollaria vs. 4 222 dollaria). Viide vuode seuraassa hormoikierukkaryhmässä kustaukset olivat edellee 40 % pieemmät kui kohdupoistoryhmässä, vaikka 42 %:lle kierukkaryhmäläisistä oli tehty kohdupoisto. Tähystysleikkauksella kalliita QALYja Eri kohdupoistomeetelmie välisiä kustausvertailuja o tehty useissa seuratatutkimuksissa 11-13 ja muutamissa satuaistetuissa tutkimusasetelmissa 14. Viimeisi o kustaus-vaikuttavuustutkimus 15, joka julkaistii edellä kuvattuu Garry tutkimuksee liittye. Laparoskooppie kohdupoisto osoittautui sekä vagiaalista että abdomiaalista kohdupoistoa kalliimmaksi. Ero selittää pääosi kalliimpie kertakäyttöistrumettie käyttö. Päätulosmuuttujaa käytettii elämälaatua eli laatupaiotettuja elivuosia (Quality-Adjusted Life Years, QALY) EQ 5D-mittarilla määritettyä. Korkeimmat QALYt olivat laparoskooppisessa kohdupoistossa, mutta erot muihi verrattua olivat pieet ja sytyivät lähiä opeammasta toipumisesta. Laparoskooppie hysterektomia maksoi 401 putaa eemmä ja tuotti laatupaiotettuja elivuosia 0,0015 eemmä kui vagiaalie kohdupoisto. Näi saatii s. ikremetaaliseksi kustausvaikuttavuudeksi (ICER) eli yhde laatupaiotetu elivuode lisähiaksi 267 333 putaa (401/ 0,0015). Vastaava luku laparoskooppise ja abdomiaalise kohdupoisto välillä o 26 571 putaa (186/0,007). Kustaus-vaikuttavuusaalyysi tuloksea esitettii, että laparoskooppise hysterektomia lisäkustaukset tuotettuja laatupaiotettuja elivuosia kohde ovat abdomiaalisee leikkaustapaa verrattua vielä kohtuulliset, mutta vagiaalise kohdupoisto kustaus-vaikuttavuus o selkeästi laparoskooppista parempi. Edellä kuvattu tutkimus oli hyvi tehty, mutta siiä oli puutteita, jotka vaikeuttavat tuloste soveltamista suoraa käytätöö ja Suome oloihi. QALY hita oli laskettu pääasiassa suorie kustauste perusteella eikä huomioo otettu suurita osaa komplikaatioide aiheuttamista kustauksista. Vai lääkärissä käytie lukumäärä ja iide kustaukset o raportoitu. Omassa tutkimuksessamme vuode seuraassa kohdupoisto komplikaatioista muodostueet kustaukset olivat oi kolmaes suorista kustauksista. Toie merkittävä puute aalyysissä oli epäsuorie kustauste huomiotta jättämie. Yhteiskua kaalta ei ole yhdetekevää, oko aie pois töistä kaksi vai eljä viikkoa. Omassa tutkimuksessamme kohdupoisto kokoaishiasta sairausloma kustaukset muo- 7

8 dostivat 41 %. Kirjoittajat kyllä pohtivat epäsuorie kustauste merkitystä ja päättelevät, että laparoskooppise ja vagiaalise kohdupoisto välisee vertailuu asia ei olisi vaikuttaut, mutta laparoskooppise kohdupoisto ero abomiaalisee olisi vahvistuut. Kohdupoistoje kustaukset olivat kokoaisuudessaa matalat. Yhdysvalloissa tehty hitavertailu atoi toise luoka tulokset: laparoskooppie kohdupoisto 6 116 dollaria, abdomiaalie 5 084 dollaria ja vagiaalie 4 221 dollaria 13. Kustaus-vaikuttavuustieto ei suoraa sovellettavissa maasta toisee Myös jotki pieemmät hoitokäytätöje eroista johtuvat kustauserät muuttavat tuloksia Suomessa. Hoitoaikoje pituus oli keskimääri 1 2 vuorokautta pidempi kui Suomessa ja leikkauksissa käytettii kertakäyttöistrumetteja. Herkkyysaalyysissä istrumettie ero otettii huomioo, jolloi laparoskooppise ja vagiaalise kohdupoisto hitaero pieei 401 puasta 260 putaa ja laparoskooppise ja abdomiaalise kohdupoisto ero 186 puasta 74 putaa. Elämälaatua tutkimuksessa oli mitattu kasaivälisellä hyvällä mittarilla. Mittari o kuiteki melko epäherkkä eikä todeäköisesti pysty havaitsemaa pieiä eroja terveillä hyväkutoisilla aisilla. Elämälaatuu vaikuttava opeampi toipumie oli jääyt myös suurimmaksi osaksi huomiotta, koska esimmäie leikkaukse jälkeie terveysvaikutuste mittaus tehtii vasta kuude viiko kuluttua. Tutkimukse rajoituksista johtue laatupaiotettuje elivuosie hitaa ei voi suoraa soveltaa käytätöö, mutta johtopäätös todeäköisesti pätee Suomessaki: vagiaalise kohdupoisto kustaus-vaikuttavuus o parempi kui laparoskooppise. Yksittäise potilaa kohdalla täytyy kuiteki aia muistaa leikkaustava valitaa vaikuttava kokoaisuus. Leikkaustava määrää kokoaisharkita Kohdupoisto o kallis toimepide, joho liittyy paljo komplikaatioita. Toisaalta se tuottaa usei erittäi hyvä avu potilaa vaivaa ja huomattava paraukse elämälaatuu. Tällä hetkellä kohdupoistoja tehdää Suomessa oi 10 000 11 000 vuodessa. Yhteesä äistä muodostuu kokoaiskustauksiltaa vuodessa vajaa 50 miljooa euro meoerä. Miettimällä idikaatioasettelua ja hoitovaihtoehtoja voidaa saada aikaa säästöä huootamatta potilaa hoitoa. Samate leikkausmeetelmä valialla voidaa jossai määri vaikuttaa kustaus-vaikuttavuutee. Ritva Hurskaie LT, syytyste ja aistetautie erikoislääkäri HUS, aistekliikka Päivi Härkki LT, syytyste ja aistetautie erikoislääkäri HUS, aistekliikka 1 Vuorma S, Teperi J, Hurskaie R, Keskimäki I, Kujasuu E. Hysterectomy treds i Filad i 1987 1995: a register based aalysis. Acta Obstet Gyecol Scad 1998;77:770 6. 2 Reich H, DeCaprio J, McGly F. Laparoscopic hysterectomy. J Gyecol Surg 1989;5:213 6. 3 Meikle SF, Nuget EW, Orleas M. Complicatios ad recovery from laparoscopy-assisted vagial hysterectomy with abdomial ad vagial hysterectomy. Obstet Gyecol 1997;89:304 11. 4 Wattiez A, Soriao D, Cohe SB, et al. The learig curve of total laparoscopic hysterectomy: comparative aalysis of 1647 cases. J Am Assoc Gyecol Laparosc 2002;9:339 45. 5 Mäkie J, Johasso J, Tómas C, et al. Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Huma Reprod 2001;16:1473 8. 6 Meltomaa SS, Mäkie JI, Taalikka MO, Heleius HY. Oeyear cohort of abdomial, vagial, ad laparoscopic hysterectomies: complicatios ad subjective outcomes. J Am Coll Surg. 1999 Oct;189(4):389 96. 7 Hurskaie R, Teperi J, Rissae P, Aalto AM, Grema S, Kivelä A, Kujasuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavoe J. Quality of life ad cost-effectiveess of levoorgestrelreleasig itrauterie system versus hysterectomy for treatmet of meorrhagia: a radomised trial. Lacet. 2001 Ja 27;357(9252):273 7. 8 Härkki P, Kurki T, Sjöberg J, Tiitie A. Safety aspects of laparoscopic hysterectomy. Acta Obstet Gyecol Scad 2001;80:383 91. 9 Garry R, Foutai J, Maso S, et al. The evaluate study: two parallel radomised trials, oe comparig laparoscopic with abdomial hysterectomy, the other comparig laparoscopic with vagial hysterectomy. BMJ 2004;328:129 33. 10 Marjoribaks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy mestrual bleedig. Cochrae Database Syst Rev. 2003;(2):CD003855. 11 Scheider A, Merker A, Marti C, Michels W, Krause N. Laparoscopically assisted vagial hysterectomy as a alterative to abdomial hysterectomy i patiet with fibroids. Arch Gyecol Obstet 1997;259:79 85. 12 Chapro C, Feradez B, Dubuisso JB. Total hysterectomy for beig pathologies: direct costs compariso betwee laparoscopic ad abdomial hysterectomy. Eur J Obstet Gyecol Reprod Biol 2000;89(2):141 7. 13 Dorsey JH, Holtz PM, Griffiths RI, et al. Costs ad charges associated with three alterative techiques of hysterectomy. N Egl J Med. 1996;335(7):476 82. 14 Lumsde MA, Twaddle S, Hawthor R, et al. A radomised compariso ad ecoomic evaluatio of laparoscopicassisted hysterectomy ad abdomial hysterectomy. BJOG 2000;107(11):1386 91. 15 Sculpher M, Maca A, Abbott J, Foutai J, Maso S, Garry R. Cost effectiveess aalysis of laparoscopic hysterectomy compared with stadard hysterectomy: results from a radomised trial BMJ 2004;328:134 40.

SYÖPÄTAUDIT Syövä oireide kirurgie lievitys 9 Syöpäpotilaa oireide helpottamisee ja elämälaadu paratamisee o tarjolla joukko oireita lievittäviä eli palliatiivisia kirurgisia meetelmiä. Norjalaie terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö o koout järjestelmällise kirjallisuuskatsaukse eri toimepiteide tehoa koskevista tutkimuksista. Kirjallisuuskatsaus Kirjallisuuskatsaus rajattii elektiivisii kirurgisii toimepiteisii, joide tavoitteea o oireide lievittämie aikuisilla syöpäpotilailla. Toimepide voi kohdistua varsiaisee kasvaimee, se etäpesäkkeisii tai olla muulla tavalla oireita lievittävä. Tutkimukset kerättii seuraavilta erikoisaloilta: gastroeterologia, eurokirurgia, thorax-kirurgia sekä urologie ja ortopedie kirurgia. Erikoisalarajaus tehtii, koska äillä aloilla tehdää valtaosa palliatiivisista toimepiteistä. Esiapuluoteiset hoitotilateet suljettii katsaukse ulkopuolelle. Kirurgia reua-alueilla olevat palliatiiviset itervetiot, jotka eivät ole suoraa ivasiivisia, kute edoskooppiset stetit ja laser, ovat mukaa. Säde- ja lääkehoidot o otettu mukaa vai, jos e ovat osa kirurgista kokoaisuutta. Kirjallisuushaku tehtii aikavälillä 1966 2003*. Esisijaisesti kerättii vai kotrolloidut kliiiset tutkimukset, mutta ellei tällaisia löytyyt, otettii mukaa muuta kirjallisuutta, joka valaisee kysymykseasettelua. Tiedohaku tuotti yhteesä 3 731 abstraktia. Näide pohjalta tutkittii tarkemmi 871 artikkelia, ja lopullisee katsauksee päätyi 163 artikkelia. Mukaaotosta päätti kuki erikoisala työryhmä. * Tietokaat: Medlie, HTA-database, Cochrae Cotrolled Cliical Trials, Cochrae Database of Systematic Review, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveess (DARE), NHS Ecoomic Evaluatio Database, Cacerlit ja Embase. Katsaukse keskeiset tulokset erikoisaloittai Gastroeterologie kirurgia Ruokatorve syövässä stetti- ja laserhoito atavat molemmat opea ja suhteellise hyvä tulokse hallitseva oiree eli ielemisvaikeude (dysfagia) lievityksessä. Laser vaatii yleesä useampia hoitokertoja. Itselaajetuvilla metallisteteillä ilmeee selvästi harvemmi komplikaatioita kui muoviputkilla, jotka ovatki käytäössä jääeet pois kliiisestä käytöstä. Pahalaatuise kasvaime tukkiessa sappitiet seuraa keltaisuutta (ikterus) ja kutiaa. Stettihoito ja sappiteide kirurgie ohitus atavat yhtäläise lievitykse äihi oireisii. Stettihoido katsotaa vaativa kokoaisuutea vähemmä resursseja kui kirurgise hoido. Toimepiteesee liittyy suhteellise usei komplikaatioita. Satuaistetuissa tutkimuksissa ei ole havaittu selkeitä eroja äide meetelmie välillä. Mahalauku syövässä, ku paratavaksi tarkoitettu kirurgie hoito ei ole mahdollie, o jossai määri äyttöä siitä, että mahalauku osittaie tai täydellie poisto pidetää tietyillä edellytyksillä eliaikaa. Ku pitkälle edeyt syöpä o tukkiut ohutsuole, kirurgie hoito oireide kotrolloimiseksi tuottaa hyvi vaihtelevia tuloksia (40 80 %). Jopa puolella potilaista tapahtuu uudelleetukkeutumie 2 3 kuukaude kuluessa. Paksusuole alemma osa ja peräsuole tukkeumassa ja verevuodossa voidaa oireita lievittää merkittävästi laserhoidolla, kylmä- eli kryohoidolla ja steteillä, joko kirurgia vaihtoehtoa tai ku leikkaushoito ei ole mahdollista. Neurokirurgia Kallosisäisissä syövissä, kute glioomissa, kasvaime massa pieetämisee tähtäävä sytoreduktiivie kirurgia o pelkkää biopsiaa ähde ylivertaie elämälaadulla ja eliaja piteemisellä mitattua.

10 Aivometastaasie kirurgie hoito o hyödyllistä potilaille, joilla metastaaseja o vai yksi ja syöpäsairaus o muute vakaassa vaiheessa. Ortopedie kirurgia Pitkie luide ja latio aluee luustometastaaseissa kivu lievittämie ja toimitakyvy säilyttämie edellyttävät kirurgista hoitoa. Patologiset murtumat vaativat kirurgista stabiloitia ja mahdollisuutta välittömää varaamisee riippumatta murtuma paraemisesta. Luustometastaasit selässä edellyttävät kirurgista hoitoa, jos potilaalla o istabiili murtuma tai jos sädehoito ei riitä kivu lievittämisee. Lamiektomiaa eli ikamakaare poistoa ei suositella ilma samaaikaista jäykistysleikkausta. Murtumie ealtaehkäisyy tähtäävä kirurgia suhtee ei ole selkeästi kirjattuja toimitalijoja, mutta ehkäisevä stabiloiti voi olla aiheellista, jos potilaalla o varaamiskipuja, joita ei voida muilla keioilla lievittää. Thorax-kirurgia Poistamalla muualla sijaitsevie pahalaatuiste kasvaite lähettämät keuhkometastaasit voidaa eliaikaa pidetää. Parhaita hoitotuloksia o saatu kivessyövässä ja pehmytkudossarkoomissa, mutta myös luusarkoomissa tulokset ovat olleet tyydyttäviä. Kipuja, hegeahdistusta ja ifektioita voidaa ehkäistä estämällä kasvaime aiheuttama keskeiste ilmateide tukkeutumie. Hoitomeetelmiä ovat laser tai stetit. Kasvaime ahtauttaessa yläottolaskimoa seuraa aivo-oireita ja paikallisia paieoireita. Näitä voidaa ehkäistä ja hoitaa mm. trombolyysillä tai stetillä. Urologie kirurgia Eturauhassyövä ja virtsarako syövä paikallisissa oireissa, kute verevuodossa tai virtsaputke tukoksessa, tavallisi lievittävä hoito o virtsaputke kautta tehtävä "höyläys" eli trasuretraalie resektio (TURP). Eturauhasstetti o hyvä vaihtoehto TURPille tai katetrille, ku odotetaa hormoihoido vaikutusta eturauhassyövä aiheuttamassa virtsaputke tukkeutumisessa. Virtsarako trasuretraalie resektio (TURB) o tavallisi hoitomeetelmä vuotavassa virtsarako kasvaimessa. Rako huuhtelu verevuotoa tyrehdyttävällä liuoksella (esim. alumiii) o kohtalaise hyvä meetelmä silloi, ku TURB yksiää ei pysäytä verevuotoa. Muuaissyövässä voidaa verevuotoa ja myös kylkikipuja hoitaa embolisoimalla eli tukkeuttamalla muuaisvaltimo. Hoitomuoto o käytäöllisesti katsoe syrjäyttäyt periteise leikkaustava (muuaise poisto l. efrektomia). Virtsajohtime tukkeuma, joka johtuu syöpäkasvaime aiheuttamasta paieesta tai kasvaime tukeutumisesta virtsajohtimee, hoidetaa ykyisi iho läpi tehtävällä efrostomialla eli viemällä muuaisaltaasee muovie avaeputki tai vaihtoehtoisesti sisäisellä ureter-stetillä. Näide meetelmie palliatiivisesta käytöstä o julkaistu rusaasti kokemuksia ja e ovat käytäöllisesti katsoe korvaeet muut raskaammat leikkausmeetelmät, joilla o pyritty auttamaa virtsa kulkua. Johtopäätökset Palliatiivie syöpäkirurgia vie suure osa syöpähoido resursseista, mutta vai harvoja syöpäkirurgia arkisia ogelmia o tutkittu prospektiivisilla satuaistetuilla tutkimuksilla. Vaikka pitkälle edeyttä syöpää sairastavie potilaide rekrytoimie tutkimuksii voi tutua vaikealta, se o kuiteki mahdollista ja myös välttämätötä, jos halutaa saada varmempaa tietoa palliatiivise kirurgia toimepiteide vaikuttavuudesta. Eri meetelmie vaikutuksia ja kustauksia o mahdollista seurata myös rekisteritiedoista. Tämä edellyttää, että rekisterii ilmoitetaa muu tiedo ohella myös se, milloi tehty toimepide o tarkoitettu oireita lievittäväksi ja milloi paratavaksi. Lähde Martti Teikari Giercksky K-E, Grøbech JE, Hammelbo T, Hirschberg H, Ludar T, Mjålad O, Stagelad L, Søreide JA, Trovik C, Walløe A, Wahlqvist R, Wessel N. Bruk av palliativ kirurgi i behadlige av kreftpasieter. SMM-rapport r. 8/2003. Seter for medisisk metodevurderig, SINTEF Uimed. Iteret: www.sitef.o/smm/

11 Depressio oireisii apua Iteretistä MARTTI TEIKARI Nykyihmistä kalvava maseus vaikuttaa haitallisesti elämälaatuu ja aiheuttaa moelaisia ogelmia kotoa ja työssä. Australialaie tutkimusryhmä selvitti, voitaisiiko maseusoireista kärsiville tarjota hoitoa Itereti välityksellä 1. Tutkimuksee rekrytoitii postikyselyllä sellaisia Iteret-yhteyde omaavia hekilöitä, joilla oli depressiivisiä oireita, mutta jotka eivät olleet psykologi tai psykiatri hoidossa. Mukaa otetut 525 hekilöä satuaistettii kolmee ryhmää. Kahdelle itervetioryhmälle tarjottii kahta erilaista hoitoa (vai yhtä kulleki) web-sivustoje välityksellä. Esimmäie sivusto tarjosi äyttöö perustuvaa tietoa maseuksesta (mm. kirjallisuutta) ja site sovelsi psykoedukaatiota. Toise sivusto välityksellä koehekilöille aettii maseukse ehkäisyy tarkoitettua kogitiivista käyttäytymisterapiaa. Kolmas ryhmä toimi kotrollia, jolle tarjottu lumehoito sisälsi viikoittaise puhelikeskustelu maallikkohaastattelija kassa. Tulosmittareia käytettii 1) muutosta maseusoireissa ja dysfuktioaalisissa ajatuksissa; 2) tietämystä maseukse hoidoista ja 3) tietämystä kogitiivisesta käyttäytymisterapiasta. Maseusoireita mitattii CES D-mittarilla (Ceter for Epidemiologic Studies), joka kuvaa depressio-oireide yleisyyttä umeerisella arvolla. Psykoedukaatio puolestaa lisäsi merkittävästi ryhmäläiste ymmärtämystä maseukse tehokkaasta, äyttöö perustuvasta hoidosta. Koehekilöt hyväksyivät molemmat itervetiot kohtalaise hyvi. Tutkimukse keskeytti joka eljäs kogitiivista terapiaa saaeide ryhmässä ja selvästi harvempi (15 %) psykoedukaatioryhmässä. Tutkijat muistuttavat, että vaikka keskeyttäeide osuus oli kummassaki ryhmässä merkittävä, moissa muissa maseukse hoitoa käsittelevissä tutkimuksissa osuus o ollut vielä suurempi. Tutkimukse yleistettävyyttä haittaa se, että koehekilöitä ei ollut rekrytoitu esimerkiksi yleislääkäri vastaaotoilta. Joukko oli suhteellise korkeasti koulutettu ja ehkä muuteki valikoituut. Tulokset kuiteki osoittavat, että Itereti välityksellä o mahdollista tuoda helpotusta maseusoireisii aiaki osalle potilaista. Koska kyseessä o hyvi yleie vaiva, edullise joukkoviestime käyttö voi olla erityise mielekästä. Kristia Lampe 1 Christese H, Griffiths KM, Jorm AF. Deliverig itervetios for depressio by usig the iteret: radomised cotrolled trial. BMJ 2004; 328 (7434):265. Molemmat webi kautta aetut hoidot vähesivät arvoa merkitsevästi verrattua kotrolliryhmää. Arvo alei keskimääri 3,2 yksikköä kogitiivise käyttäytymisterapia avulla ja 3,0 yksikköä psykoedukaatio-ryhmässä. Kogitiivie terapia myös vähesi dysfuktioaalisia ajatuksia ja lisäsi ryhmäläiste tietämystä kyseisestä terapiamuodosta.

TIEDON LÄHTEILLÄ 12 Iformaatiotulvassa kaivataa pelastusveettä Vaatimukset: käyttökelpoie, luotettava ja helposti saatavilla Muir Gray, Britaia kasallise sähköise kirjasto johtaja mukaa lääkärit kärsivät iformaatioparadoksista: he hukkuvat tietoo mutta samaa aikaa eivät löydä tietoa silloi, ku sitä tarvitsevat. Iformaatio-saaa liittyy yhä eemmä kielteisiä mielikuvia: se alle hukkuu tai musertuu ja se aiheuttaa jatkuvaa huooa omaatutoa, ku pitäisi lukea ii paljo eemmä. Käsite POEM laseerattii yli kymmee vuotta sitte Joural of Family Practice -lehdessä. Lyhee tulee saoista Patiet-Orieted Evidece that Matters. POEMeilla tarkoitetaa lyhyitä katsauksia lääketieteellisii artikkeleihi, joide o arvioitu oleva välittömästi sovellettavissa yleislääkäri praktiikkaa. Nimi o ruollie, ja vastaavaa suomalaista lyheettä o vaikea keksiä. Työimeä olkoo KNOPPI Käytäöllistä äyttöä potilaa parhaaksi. Alkuperäiset POEMit o sittemmi tuotteistettu ja tehty maksullisiksi. Niitä tuottaa yritys imeltä IfoPOEMs (www.ifopoems.com) seulomalla oi sada tiedelehde tuotatoa ja laatimalla artikkeleista tarkastettuja tiivistelmiä. Valikoituja koppeja voi lukea myös British Medical Jourali verkkosivuilla (www.bmj.com) toistaiseksi ilmaiseksi. Hyvä POEM o tiedo palae, jolla o käytäöllistä merkitystä potilaalle ja site myös häe lääkärillee. Se vastaa johoki merkityksellisee kliiisee kysymyksee ja parhaassa tapauksessa myös muuttaa lääkäri vakiitueita käytätöjä. BMJ: päätoimittaja pohdiskelee lehdessää hyödyllise tiedo olemusta 1 POEM-käsittee kautta. POEMi loivat amerikkalaiset Slawso ja Shaugessy 2 kehittäessää kaavaa U = R x V W jossa U = tiedo hyödyllisyys R = tiedo merkityksellisyys V = tiedo oikeellisuus ja W = tiedo etsimise vaatima työ Eli toisi saoe: lääkäreille hyödyllisitä o tieto, joka o merkityksellistä heidä käytäö työssää, joka o luotettavaa ja joka esille kaivamisee ei mee liikaa aikaa. Periteiste tiedelehtie alkuperäisartikkelit saavat tällä kaavalla melko alhaiset pisteet. Artikkelie sisältö o keskimääri hyviki luotettavaa (korkea V), mutta harvoi suoraa merkityksellistä käytäö lääkärille (alhaie R), ja oleaise tiedo esille saamie iistä o vaikeaa (korkea W). Oppikirjoje sisällö pitäisi periaatteessa olla hyvi merkityksellistä (korkea R), joski yksikertaisee suoraa kysymyksee jää hämmetävä usei vastaus löytymättä. Oppikirjatieto o yleesä helposti saatavilla (alhaie W), mutta tiedo oikeellisuus voi olla kyseealaista (alhaie V). Sisältö MARTTI TEIKARI

perustuu harvoi järjestelmällisii kirjallisuuskatsauksii ja tiedot ovat usei vahetueita. Oppikirjoje U-pisteet ovat site ehkä keskikertaiset. Lääkärit kokevat usei saavasa hyödyllisitä tietoa kollegoiltaa. Suoraa kysymyksee saa relevati vastaukse (korkea R) ja kyys tiedo lähteelle o keskimääri matala, jos kollegoita ylipääsä o tavoitettavissa (alhaie W). Tiedo oikeellisuus voi kylläki olla alhaie: sokea taluttaa sokeaa. Päätoimittaja Smith pitää POEMie kaltaista tiedo tiivistämistä hyvää askeleea kohti potilaskeskeistä tutkimusäytö soveltamista, jolloi keskitytää imeomaa potilaa äkökulmasta merkityksellisii asioihi. Oko sairaus kuolemaksi? Aiheuttaako se kipua, tuskaa, vaivaa? Rajoittaako sairaus ormaaleja toimia? Moet siäsä tärkeät tutkimusartikkelit sisältävät tietoa tautie mekaismeista, esiityvyydestä, patofysiologiasta je., joilla ei kuitekaa ole juuri merkitystä yksittäise potilaa kaalta. Tiedo tulvassa kamppaileva lääkäri o hyödyllisempää keskittyä tutkimustuloksii, jotka vastaavat potilaalle oleaisii kysymyksii. Niipä ii, iformaatioyhteiskuta tutuu kaikilla sektoreilla vaativa lyhyttä ja tiivistä ilmaisua, opeutta ja sähäkkyyttä. Mutta aia jää jäljelle kysymyksiä, joihi vastaamie ei oistu tiiviissä pikapaketissa. Mutta ku oleaiset viestit ovat helpossa muodossa saatavilla, jää lisää aikaa vaikeampii pohditoihi vaikkapa eettisissä kysymyksissä tai ogelmallisissa valitatilateissa. Martti Teikari 1 Smith R. A POEM a week for the BMJ. BMJ 2002;325:983. 2 Shaughessy AF, Slawso DC, Beett JH. Becomig a iformatio master: a guidebook to the medical iformatio jugle. J Fam Pract 1994;39: 489 99. 13 Esimerkkejä POEMeista Ovatko koliiiesteraasi estäjät turvallisia ja tehokkaita Alzheimeri taudi hoidossa? Ku hoido teho määritellää löyhästi miksi tahasa havaituksi hyödyksi, koliesteraasi estäjät auttoivat yhtä potilasta 12:sta hoidetusta, mutta aiheuttivat joka 16:lle ii hakalia sivuvaikutuksia, että hoito piti keskeyttää. Doepetsiili äyttää oleva galatamiiia tehokkaampi, vaikka äide kahde lääkkee vertailututkimuksia ei ole saatavilla. Alhaiset aokset tehoavat yhtä hyvi kui korkeat. Lactot KL, Herrma N, Yau KK, et al. Efficacy ad safety of choliesterase ihibitors i Alzheimer s disease: a meta-aalysis. CMAJ 2003;169: 557-64. Millaie suhteellie hyöty o vere rasva-arvoje aletamisesta tyypi 2 diabeteksessa? Vere lipiditasoje aletamisesta saatava hyöty potilailla, joilla o tyypi 2 diabetes mutta ei todettua sydä- tai verisuoitautia, o vähitääki yhtä suuri kui potilailla, joilla o sydä- tai verisuoitauti. Kolesteroli ja verepaiee hallita o tyypi 2 diabetesta sairastavilla tärkeämpää kui veresokeri hallita eliaja pidetämise ja komplikaatioide ehkäisy kaalta. Grover SA, Coupal L, Zowall H, Weiss TW, Alexader CM. Evaluatig the beefits of treatig dyslipidemia: the importace of diabetes as a risk factor. Am J Med 2003;115: 122 8. Tarvitsevatko moet potilaat tosiaa ii korkeita protoipumpu estäjä -aoksia? Useimmat potilaat, jotka ovat oireettomia käyttäessää korkeita aoksia protoipumpu estäjä -lääkettä, voivat hyvi aletaa aostusta tavaomaiselle tasolle eli lasopratsolia 30 mg tai omepratsolia 20 mg päivässä. Iadomi JM, McItyre L, Berard L, Fedrick AM. Step-dow from multiple to sigledose proto pump ihibitors (PPIs): a prospective study of patiets with heartbur or acid regurgitatio completely relieved with PPIs. Am J Gastroeterol 2003;98: 1940-4. Kuika hyvi bupropioi ja puhelituki auttavat tupakoii lopettamisessa? Tupakoii lopettamista haluavilla o hyvät oistumise mahdollisuudet (yksi kolmesta tai eljästä), jos he saavat bupropioi-lääkettä ja se rialla aiaki vähä tai sitte kohtalaisesti puhelieuvotaa. Bupropioi ja euvoa yhdistelmä auttaa kaikissa ryhmissä 12 kuukaude seurata-aikaa merkittävä moia lopettamaa tupakoii. Korkeammilla bupropioi-aoksilla (300 mg päivässä) lopettamistulokset ovat vai hiema paremmat, samalla ku sivuvaikutukset ja kustaukset lisäätyvät. Neuvoa lisäämisellä lopettamisluvut hiema ousevat (ylimääräie 7 % absoluuttie ero) verrattua miimaalisee euvotaa. Swa GE, McAfee T, Curry SJ, Jack LM, Javitz H, Dacey S, Bergma K. Effectiveess of bupropio sustaied release for smokig cessatio i a health care settig: a radomized trial. Arch Iter Med 2003;163(19):2337-44.

EBM-KOULUTUS 14 Lisäaskel EBM-opetuksee Muuttaako tutkimusäyttö eakkokäsityksiä? Ulmi yliopisto kouluttajat ovat huomaeet, että äyttöö perustuva terveydehuollo opetuksessa o esi hyvä harjoittaa itsetutkistelua ee kui käydää kirjallisuude kimppuu. Sisäie ja ulkoie äyttö Näyttöö perustuvassa terveydehuollossa päätökseteko tukeutuu kahdelaisee äyttöö, sisäisee ja ulkoisee. Sisäie äyttö (iteral evidece) o sitä tietoa, joka o hakittu muodollisella koulutuksella ja harjoittelulla ja joka täydetyy päivittäi käytäö työssä kertyvällä yleisellä kokemuksella sekä kulloiseeki potilassuhteesee liittyvällä yksilöllisellä erityiskokemuksella. Ulkoie äyttö (exteral evidece) muodostuu kaikesta saatavilla olevasta tutkimustiedosta. Kliiie käytätö o äyttöö perustuvaa, ku siiä yhdistyy pätevä ulkoie äyttö eli luotettava tutkimustieto vallitsevaa sisäisee äyttöö yksilöllisessä hoitotilateessa. EBM Workig Group o esittäyt viide askelee strategiaa tämä kosepti toteuttamisee käytäössä (taulukko 1). Arvoa myös omalle tietämykselle Joukko kokeeita kouluttajia Ulmi yliopisto Istitute of Cliical Ecoomics (ICE) yksiköstä esittää Evidece Based Medicie -lehdessä 1 huolesa, että ämä viisi porrasta käyvät riittämättömiksi, ku koulutettavalla alkaa olla vakkaa ja vakiituutta diagostiika ja hoido kokemusta. He ovat havaieet opiskelijoissa kasvavaa epäröitiä ja vastustusta tuota viide portaa mallia kohtaa sitä mukaa kui opiot eteevät. Kirjoittajat epäilevät tämä vastustukse oleva yhteydessä tapaa, jolla terveydehuollo ammatteihi kasvetaa: opiskelijoita koulitaa koko opitojesa aja tekemää päätöksiä epävarmuude vallitessa. MARTTI TEIKARI

Taulukko 1. Kuusi askelta äyttöö perustuva päätökseteo koulutuksessa Askel Toimita Selitys 1 Kliiise ogelma muokkaamie a) potilaa omiaisuudet ja ogelma(t) kolmi- tai eliosaiseksi kysymykseksi b) esisijaie toimitatapa tai meetelmä c) vaihtoehtoie toimitatapa tai meetelmä d) kliiiset tulokset tai tavoitteet 2 Lisäaskel: Sisäie äyttö: ammatillisella koulutuksella ja kokemuksella hakittu tieto Vastataa kysymyksii pelkästää (yleisesti ja yksittäisee potilaasee sovellettua). Dokumetoidaa sisäisee äyttöö perustue ee siirtymistä vaiheesee 3. 3 Ulkoise äytö hakkimie Ulkoie äyttö saadaa oppikirjoista, tiedelehdistä, tietokaoista, vastauksea kysymyksii asiatutijoilta. Ulkoise äytö arvo vaihtelee, ks. vaihe 4. 4 Ulkoise äytö kriittie arvioiti 1) Ovatko tulokset päteviä? 2) Ovatko tulokset kliiisesti merkittäviä? 3) Ovatko tulokset sovellettavissa potilaaseei? 5 Ulkoise ja sisäie äytö itegroiti Kaksi tiedo lähdettä, ulkoie ja sisäie, voivat tukea toisiaa tai olla ristiriitaisia. Päätökseteko ristiriitatilateissa riippuu moista tekijöistä. 6 Päätöksetekoprosessi arvioiti Ku päätös o tehty, prosessia ja tulosta tarkastellaa ja tuistetaa mahdollisuuksia parauksii. 15 Pidemmälle edeeet opiskelijat ja myöhemmi käytäö kliiikot tutuvat meettävä kykyää erottaa toisistaa tieteellie äyttö ja se, mikä äyttää oleva ilmeistä. Näyttöö perustuva ajattelutava tehokkaampi juurrutus äyttäisi siis vaativa uudelaista lähestymistapaa koulutuksee. Kirjoittajat ovat havaieet erittäi hyödylliseksi lisätä opetusprosessi alkuu yhde lisäaskelee: esitettyy kliiisee kysymyksee haetaa esi vastaus perustue vai opiskelija ykyisee tietämyksee eli sisäisee äyttöö. Näi saatu vastaus dokumetoidaa, ja vasta tämä jälkee edetää ulkoise äytö etsiässä. Opiskelijat ovat olleet tyytyväisiä, ku heidä aikaisempi tietämyksesä o äi itegroitu osaksi äyttöö perustuvaa lähestymistapaa. Prosessi seuraavilla askelmilla he eivät pelkästää etsi parasta ulkoista äyttöä kliiiste päätöste tueksi, vaa joutuvat myös arvioimaa oma sisäise äyttösä tarkkuutta ja perusteita omille eakkokäsityksillee. Koulutustyökalu Samaa kuude askelee mallia voidaa hyvi soveltaa myös kokeeide kliiikoide jatkokoulutuksessa. Näi tehtii mm. Alto Adigessa Pohjois-Italiassa, jossa terveysviraomaiset käyistivät äyttöö perustuva s. Bressaoe-malli terveydehuollo laatua paratamaa. Koulutuksee osallistuvia kliiikoita pyydettii imeämää päivittäisessä praktiikassaa esii tulevia ogelmia, joihi heiltä puuttui vaikuttava tai tehokas ratkaisu. Koulutukse tukiryhmä auttoi osallistujia purkamaa ogelma esi kolmi- tai eliosaiseksi kysymykseksi. Se jälkee lääkäreitä pyydettii atamaa kuhuki kysymyksee omat yksilölliset vastauksesa, ee kui prosessia jatkettii. Koulutusprosessi osoittaa, että sisäise ja ulkoise äytö välie suhde ja siitä tehtävät johtopäätökset vaihtelevat eri tilateissa. Kuudeella eli arvioitiportaalla saatetaa todeta, että löydetty ulkoie äyttö varmisti sisäie äytö paikkasapitävyyde ja site vahvisti luottamusta omii päätöksetekoperusteisii. Prosessi voi myös paljastaa, että päätökseteo tueksi o äyttöä vai iukasti tai se o moiselitteistä. Tällaisissa tapauksissa muut tekijät, kute kustaukset tai potilaalle aiheutuva epämukavuus, saavat päätökseteossa eemmä paioarvoa. Näyttöje ristiriita O myös mahdollista, että paras saatavissa oleva ulkoie äyttö ei olekaa sopusoiussa sisäise kassa. Tällöi oppimiskokemus voi olla erityise arvokas osoittaessaa, kuika epävarmalla pohjalla ja huoosti perustelle päätöksiä saatetaa tehdä, jos e perustuvat vai sisäisee äyttöö. Parhaassa tapauksessa tämä edistää ulkoise äytö rutiiiomaista käyttöä osaa kliiistä päätöksetekoa. Kliiikko voi kuiteki ristiriitatilateessa päätyä erilaisii ratkaisuihi. Hä voi muuttaa mielesä ja mukauttaa se ulkoisee äyttöö. Hä voi päättää, että ulkoie äyttö ei ole riittävä vakuuttavaa ja pysyä alkuperäisessä päätöksessää. Tai hä voi keskustella potilaa kassa ristiriidasta ja ottaa äi potilaa mukaa päätöksetekoprosessii. Viimeksi maiittu o suositeltavi, sillä potilaa mieltymyksillä o oma oleaie roolisa äyttöö perustuva päätökseteossa. Päätöksiä joudutaa joka tapauksessa usei tekemää tilateissa, joissa selkeä tutkimusäyttö puuttuu. Martti Teikari 1 Porzsolt F, Ohletz A, Thim A, Garder D, Ruatti H, Meier H, Schlotz-Gorto N, Schrott L. Evidece-based decisio makig the six step approach. Evidece-Based Medicie, Nov-Dec 2003; 8 (6):165 6.

SBU 16 Alert Ruotsalaie terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö SBU (States Beredig för Medicisk Utvärderig) ylläpitää SBU Alert -tietokataa, joka tarkoituksea o tuistaa ja arvioida uusia terveydehuollo meetelmiä mahdollisimma varhaisessa vaiheessa, ee iide laajaa kotrolloimatota leviämistä ketälle. Tietokataa voi selata Itereti kautta osoitteessa http://alert.sbu.se/. Sieltä löytyvät myös katsauste täydelliset lähdeluettelot. toimittaut Jukkapekka Jousimaa Vatsa-aorta aeurysma seulota SBU Alert joulukuu 2003 Vatsa-aorta aeurysmalla tarkoitetaa aorta pullistumaa, jossa suoe läpimitta joltaki osaltaa o yli 30 millimetriä. Aeurysmat ovat miehillä eljä kertaa yleisempiä kui aisilla, ja e ovat harviaisia alle 60-vuotiailla. Tupakoiti, aeurysmie esiitymie suvussa sekä ateroskleroottie sairaus merkitsevät kohoutta sairastumisriskiä. Vatsa-aorta aeurysma o yleesä oireeto, joski suuret aeurysmat voivat aiheuttaa vatsakipuja. Usei aeurysma todetaa, ku potilasta tutkitaa joki muu sairaude vuoksi, tai vasta aorta revettyä. Repeämää liittyy korkea kuolleisuus: oi puolet potilaista kuolee ee sairaalaa pääsyä, ja leikkauskuolleisuus o oi 50 %. Mikäli aeurysma leikataa ee repeämistää, o leikkauskuolleisuus oi 4 5 %. Kahdessa tutkimuksessa potilaat, joilla aeurysma koko vaihteli 40 55 mm välillä, satuaistettii joko välittömästi leikattavaksi tai seurattaviksi, jolloi leikkausidikaatioa olivat aeurysma aiheuttamat kivut tai se koo kasvu yli 55 millimetrii. Tutkimuksissa äide ryhmie välillä ei ollut kuolleisuuseroja viide vuode kohdalla, mutta toisessa tutkimuksessa välittömästi leikattuje potilaide kuolleisuus oli kymmee vuode kohdalla pieempi. Vatsa-aorta aeurysmia voidaa seuloa ultraääitutkimuksella, joka kestää kymmeise miuuttia. Koska aeurysmat ovat aisilla ja uorilla harviaisia, kaikkie 65-vuotiaitte mieste tutkimista pidetää parhaaa seulotastrategiaa. Jos esimmäisessä seuloassa aorta läpimitta ei ylitä 30 millimetriä, myöhemmä repeämä riskiä pidetää hyvi pieeä. Kolme satuaistetu tutkimukse tuloste perusteella vatsa-aorta aeurysmie seuloalla voidaa vähetää sekä repeämie määrää että iide aiheuttamaa kuolleisuutta. Suurimmassa tutkimuksessa satuaistettii 67 800 eglatilaismiestä joko seulotaa ja tarvittavaa leikkauksee tai kotrolliryhmää. Neljä vuode seuraassa aeurysmakuolleisuus oli seulotussa ryhmässä 42 % pieempi. Yksi aeurysmakuolema saatii estettyä seulomalla 700 miestä. Aikaisemmassa eglatilaisessa tutkimuksessa oli satuaistettu 15 775 iältää 65 80-vuotiasta miestä ja aista seulota- ja kotrolliryhmii. Koska aisilla aeurysmie esiityvyys oli vähäistä ja repeämät harviaisia viide vuode seuraa kohdalla, seurattii vai miehiä toiset viisi vuotta. Myös tässä tutkimuksessa mieste kuolleisuus aorta repeämää oli seulotussa ryhmässä 42 % kotrolliryhmää pieempi. Kolmaessa, taskalaisessa tutkimuksessa satuaistettii 12 658 iältää 65 73-vuotiasta miestä seulota- ja kotrolliryhmii. Seurata-aika oli viisi vuotta. Seulotussa ryhmässä tapahtui kuusi aeurysmaa liittyyttä kuolemaa, kotrolliryhmässä 19.

Suuri seulotoihi liittyvä riski o elektiiviste aortaleikkauste 4 5 % suuruie leikkauskuolleisuus. Kaikkie suurte leikkauste tapaa myös tähä liittyy leikkauksejälkeisiä komplikaatioita, kute sydäifarkteja ja laskimoveritulppia. Tietoisuus aeurysmasta voi myös vaikuttaa kielteisesti potilaa elämälaatuu. Teoreettisesti aorta tutkimie voisi myös aiheuttaa muide poikkeavie löydöste toteamisia, huolta ja lisätutkimuste tarvetta. Tämä riski o kuiteki piei, jos seulota kohdistetaa vai aorta läpimita toteamisee. Vatsa-aorta seulotoje käyistämie lisää kustauksia, jotka liittyvät ultraääitutkimuste tekemisee alkuseulotoje yhteydessä sekä kotrollitutkimuksii. Myös elektiiviste leikkauste aiheuttamat kustaukset lisäätyvät. Toisaalta kaksi kertaa kalliimpie päivystysleikkauste tarve väheee. Eri tutkimuste atamat arviot seulotoje kustauksista vaihtelevat huomattava paljo, 800 eurosta oi 45 000 euroo saakka yhtä saavutettua lisäelivuotta kohti riippue tutkimuksesta, seurata-ajasta ja laskutavasta. Taskalaisessa tutkimuksessa yhde löydety aeurysma aiheuttama kustaus oli 535 euroa. Johtopäätökset O olemassa vahva äyttö (A), että vatsa-aorta aeurysmie seulotatutkimukset johtavat mieste aletueesee kuolleisuutee. Meetelmä kustaus-vaikuttavuudesta äyttö o iukkaa (C). Seulotoje käyistämie meidä olosuhteissamme tulisi kyseesee osaa meetelmä vaikuttavuutta arvioivaa tutkimusta. 17 SEULONTA Uudet haastajat kohdukaula syövä seuloassa Kohdukaula syöpä o ivasiivisissa muodoissaa pääosi ehkäistävissä oleva sairaus, jos se esiasteet saadaa kiii tehokkaalla seuloalla. Suomessaki kohdukaula syöpä o selvästi vähetyyt se jälkee, ku sääölliset joukkotarkastukset aloitettii 1960-luvulla, mutta viime vuosia se ilmaatuvuus o taas lähteyt ousuu. Kaadalaise terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikö CCOHTA: (Caadia Coordiatig Office for Health Techology Assessmet) julkaisema systemaattie katsaus selvittää, mite seuloassa käytetyt uudet meetelmät, kute estepohjaie irtosolututkimus sekä ihmise papilloomavirukse seulota vertautuvat periteisee Papa-kokeesee luotettavuudeltaa ja kustaus-vaikuttavuudeltaa. Katsaus perustuu kattavaa kirjallisuushakuu tammikuulta 1997 heiäkuuhu 2003. Lisää luotettavuutta Papa-kokeesee Yleisi seulotameetelmä kohdukaula levyepiteelisyövä esiasteide etsiässä o Papa-koe. Papa-tutkimukse sesitiivisyys o eri tutkimuste mukaa 30 87 %, eli vääriä egatiivisia voi olla pahimmillaa 70 %. Noi kaksi kolmasosaa vääristä egatiivisista tuloksista aiheutuu äytteeoto puutteista ja loput tulkitavirheistä. Spesifisyys puolestaa o luokkaa 86 100 %, eli vääriä positiivisia ei välttämättä esiiy laikaa. Laaja vaihtelu Papa-kokee herkkyys- ja tarkkuusparametreissa heijastaa myös eroja taudi esiityvyydessä eri väestöissä sekä eroja tutkimuste käyttämissä referessitesteissä, joihi Papa-kokee tulosta verrataa. Papa-kokee luotettavuutta o pyritty paratamaa uusilla meetelmillä. Yksi äistä o estepohjaie irtosoluäyttee ottotekiikka, jolla paraetaa äyttee edustavuutta ja laatua. Harjaamalla kerätyt kohdukaula irtosolut huuhdotaa kuljetusesteesee, ja laboratoriossa solususpesio setrifugoidaa. Näytteet värjätää ja mikroskopoidaa kute periteisessä Papa-kokeessa. Näytelasie valmistus voi olla automatisoitu. Nestepohjaiste äytteide o esitetty oleva tasalaatuisempia, jolloi hylättyje äytteide osuus väheee. Lisäksi solususpesio voidaa säilyttää ja käyttää myöhemmi esim. papilloomavirustestauksee tai muihi molekyylibiologisii testeihi. Sytologise tulkitaprosessi automatisoitii o kehitetty tietokoeavusteisia meetelmiä. Niillä väheetää ihmistyöstä aiheutuvia kustauksia ja virheitä sekä paraetaa Papa-kokee tulkia toistettavuutta.

18 MARTTI TEIKARI Papilloomavirukse seuloasta uusi työkalu Kokoaa uusi lähestymistapa o käyttää seulotatutkimuksea ihmise papilloomavirukse (HPV) testausta. Tietyillä papilloomaviruskaoilla tiedetää oleva keskeie rooli kohdukaula syövä syyssä. Papilloomavirusseuloassa esisijaie testi o toise sukupolve hybridikaappausmeetelmä eli HC-II, joka tuli markkioille 1997. Kohdukaula soluäytteistä määritetää ukleiiihappohybridisaatiolla kvatitatiivisesti 13 erilaise syöpäriskiä lisäävä papilloomaviruskaa DNA: esiitymie. Spesifistä virustyyppiä ei meetelmällä voida määrittää. Näytteet otetaa kute periteisessä Papa-kokeessa tai estepohjaisella tekiikalla. Testi valmistajalla o myös oma äytteeottoja kuljetusmeetelmäsä. Koska papilloomavirukse läsäolo o välttämätö, mutta ei riittävä ehto kohdukaula levyepiteelisyövä kehittymiselle, egatiivie HPV-testi voi vähetää muide seulotatutkimuste tarvetta. Papilloomavirustestauksella voi käytäössä olla kolme erilaista roolia: 1) HPV-testaus voidaa liittää Papa-seulotaa ja käyttää sitä yksilöllise seulotaväli määrittämisee. Jos virustestaus o toistuvasti egatiivie, seulotaväliä voidaa pidetää ilma, että ivasiivise syövä kehittymise riski lisäätyy. Yhdysvaltai ruoka- ja lääkevalvotaviraomaie FDA o maaliskuussa 2003 hyväksyyt HPVtesti käytö irtosoluseuloa yhteydessä 30 vuotta täyttäeillä aisilla, mutta ei yksiää virustestiä käytettäväksi. 2) HPV-testauksella voidaa täsmetää iide aiste jatkohoitoa, joilla seuloassa o havaittu kohdukaula solumuutoksia (triage). Jos HPVtesti o egatiivie, ei välttämättä tarvita kolposkopiaa ja jatkoseuraassa voidaa oudattaa väljempää lijaa. 3) HPV-testausta voidaa käyttää kohdukaula syövä hoido seurataa. Johtopäätökset Katsaus päätyy seuraavii johtopäätöksii: Nestepohjaie irtosoluäyte vähetää väärie egatiiviste tuloste määrää periteisee Papaäytteesee verrattua tavallisella aisväestöllä, mutta ei korkea riski omaavissa alaryhmissä. Nestepohjaie äytetekiikka vähetää epätyydyttävie äytteide osuutta periteisee Papa-tekiikkaa verrattua. Ihmise papilloomavirukse testaus joko yksiää tai yhdistettyä irtosolututkimuksee parataa sesitiivisyyttä mutta huootaa spesifisyyttä Papa-kokeesee verrattua primaariseuloassa ja jatkohoido suuitteluu liittyvässä solumuutoste luokittelussa (triage). Näytö tulkitaa vaikeuttaa useide tutkimuste puutteellie laatu (esim. kaikille osallistujille ei ole tehty referessitestiä). Nestepohjaise irtosolututkimukse kustausvaikuttavuus äyttäisi oleva periteistä Papakoetta parempi, jos tutkimus tehdää joka kolmas vuosi tai harvemmi. Papilloomavirusseuloa kustaus-vaikuttavuusmallius vaatii kasallista pohjatietoa, sillä esim. Yhdysvalloissa ja Australiassa tehdyissä malliuksissa o saatu ristiriitaisia tuloksia. Martti Teikari Lähde: Noorai HZ, Brow A, Skidmore B, Stuart GCE. Liquid-based cytology ad huma papillomavirus testig i cervical cacer screeig. Ottawa: Caadia Coordiatig Office for Health Techology Assessmet; 2003. Techology report o 40. Iteret: www.ccohta.ca

19 Jim Uger/dist. by LaughigStock Licesig Ic. Herma is reprited with permissio by LaughigStock Licesig Ic., Ottawa, Caada. All rights reserved. "Hä luulee, että me olemme rosvoja!"

IMPAKTI l TIETOA TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN ARVIOINNISTA l Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö FiOHTA (Fiish Office for Health Care Techology Assessmet) tuottaa tietoa terveydehuollo päätökseteo tueksi. l FiOHTA toimii Stakesissa ja se o perustettu 1995. l l l l FiOHTA tavoitteea o edistää hyvie ja tieteellisee äyttöö perustuvie meetelmie käyttöä Suome terveydehuollossa ja site edistää terveydehuollo tehokkuutta ja vaikuttavuutta. FiOHTA edistää kotimaista arvioititutkimusta koordioimalla arvioitityötä, välittämällä tietoa ja tukemalla tutkimuksia taidollisesti ja taloudellisesti. Arvioitavia meetelmiä ovat kaikki terveydehuollo käytössä olevat lääkkeet, laitteet, toimepiteet ja halliolliset tukijärjestelmät. Arvioii tuottamasta tieteellisesti perustellusta tiedosta hyötyvät kaikki, ii terveydehuollo työtekijät, poliittiset päättäjät kui asiakkaatki. Halua / yhteisömme haluaa Impakti-lehde postituslistalle Hekilö imi Yhteisö Ammattiimike Jakeluosoite Rastita, oko kyseessä o työpaika osoite vai o kotiosoite Postiumero Puheli Sähköposti Lehti o maksuto. FiOHTA Terveydehuollo meetelmie arvioitiyksikkö Fiish Office for Health Care Techology Assessmet STAKES / FiOHTA, PL 220, 00531 HELSINKI p. (09) 3967 2297, f. (09) 3967 2278, fiohta@stakes.fi Postitoimipaikka Telefax Muu viesti (esim. osoitteemuutos tai palautetta lehdestä) PALVELUKORTTI FAXAA TAI POSTITA KOKO SIVU 1/2004