Emätintä peittää kerrostunut levyepiteeli, joka

DIAGNOSTISIA ONGELMIA Pekka Nieminen ja Jorma Paavonen Epänormaali valkovuoto on tavallisimpia subjektiivisia oireita, joiden takia nainen hakeutuu lääkärin vastaanotolle. Normaalin erottaminen epänormaalista gynekologisen tutkimuksen yhteydessä on ongelmallista. Vaginiittidiagnostiikkaa voidaan parantaa yksinkertaisilla pikatesteillä, jotka soveltuvat hyvin vastaanotolle ja avohoitoon. Emätineritteen suora mikroskooppitutkimus auttaa parhaiten emättimen ekosysteemin häiriöiden toteamisessa. Se säästää kustannuksia ja järkeistää vaginiitin hoitokäytäntöjä. Myös Papa-koe on hyvä lisätutkimus infektiodiagnostiikkaan, vaikkei vastaus olekaan heti käytettävissä. Emätintä peittää kerrostunut levyepiteeli, joka fertiili-ikäisellä naisella on resistentti useimmille mikrobeille. Se uusiutuu jatkuvasti syvän kerroksen soluista alkaen, jolloin päällimmäiset solukerrokset hilseilevät pois muodostaen kohdun kaulakanavan lieriösolujen tuottaman eritteen kanssa normaalin valkovuodon. Normaali hapan valkovuoto toimii emätintä suojaavana ja puhdistavana mekanismina. Se sisältää levyepiteelisolujen lisäksi leukosyyttejä, makrofageja sekä kohdunkaulan limaa ja puhtaimmillaan sauvabakteerikannan (Döderleinin sauva, eräs maitohappobakteerilaji). Vaginiitti eli kolpiitti tarkoittaa emättimen limakalvon tulehdusta. Vaginiittiin liittyy usein emättimen eteisen (vestibuliitti) ja ulkoisten sukupuolielinten tulehdus (vulviitti), jolloin käytetään nimitystä vulvovaginiitti. Vaginiitin etiologia ja kliininen kuva Hiivasienivaginiitin sairastaa lähes jokainen nainen ainakin kerran elämässään. Emättimen hiivasienitulehduksen hoitoon tarkoitetut käsikauppavalmisteet ovat myydyimpiä lääkkeitä. Emättimen hiivasienikolonisaatiota esiintyy keskimäärin 20 %:lla oireettomista fertiili-ikäisistä naisista. Hiivasienivaginiiteista 85 90 % on Candida albicansin aiheuttamia. Toiseksi yleisin on Candida glabrata. Rihmojenmuodostamiskyky on hiivasienen virulenssitekijä. Kandidan itiöt pystyvät tarttumaan epiteelisoluihin ja rihmat voivat tunkeutua epiteeliin. Muita kandidan virulenssitekijöitä ovat erilaisten entsyymien, toksiinien ja alkoholien muodostumisprosessit. Tunnettuja hiivasienivaginiitin riskitekijöitä ovat laajakirjoiset mikrobilääkkeet, raskaus, ehkäisytablettien käyttö, diabetes sekä häiriöt soluvälitteisessä immuunivasteessa. Laajaspektriset antibiootit lisäävät hiivasienitulehduksen esiintyvyyttä hävittämällä normaaliflooraa. Estrogeeni edistää hiivasienen tarttumista epiteelisoluihin ja lisää sen kykyä muodostaa rihmoja. Tämän takia esimerkiksi raskaus ja ehkäisytablettien käyttö lisäävät hiivasienen esiintyvyyttä. Hiivasienen aiheuttaman vulvovaginiitin (kuva 1) tavallisimpia oireita ovat kutina, tyypillinen kokkareinen valkovuoto, eksterni dysuria, emättimen aukon ja limakalvojen turvotus ja kirvely ja jopa haavaumat. Genitaalien kutinaan on toki monia muitakin syitä, joten oireen perusteella ei voi tehdä hiivasienitulehdusdiagnoosia. Bakteerivaginoosi (BV) tarkoittaa emättimen bakteeriflooran häiriötä, jossa anaerobiset bakteerit ovat syrjäyttäneet normaalin maitohappobakteerivoittoisen flooran. Samalla emättimen bakteeripitoisuus on lisääntynyt 1 000 10 000- kertaiseksi normaaliin verrattuna. BV:ssä esiintyy eniten Gardnerella vaginalista, Bacteroides-lajeja, mobilunkusta ja mykoplasmoja. BV:tä kutsuttiin aikaisemmin epäspesifiseksi vaginiitiksi (nonspecific vaginitis, NSV), mikä johti harhaan, kos- Duodecim 113: 241 246, 1997 241

K u v a 1. Hiivasienivaginiitti ja sille tyypillinen valkea kokkareinen erite. K u v a 2. Bakteerivaginoosi. Huomaa runsas maitomainen erite. ka BV:ssä ei esiinny emättimen limakalvon tulehdusta eli vaginiittia. Niinpä termi vaginoosi heijastelee paremmin sitä, että kyseessä on ensi sijassa emättimen ekosysteemin häiriö. BV:n esiintyvyys vaihtelee 10 15-kertaisesti populaation mukaan. Sytologisten joukkotarkastusten perusteella BV:n esiintyvyys valikoimattomassa väestössä on noin 12 %. Bakteerivaginoosin tavallisin oire on pahanhajuinen (tympeä, kalamainen haju), normaalia runsaampi valkovuoto. Emätinerite on harmahtavaa, maitomaisen homogeenista, ja se on levinnyt tasaisesti emättimen limakalvoille ja on usein nähtävissä jo emättimen eteisessä ja ulkoisissa sukupuolielimissä (kuva 2). Trikomonasvaginiitti. Trichomonas vaginalis aiheuttaa trikomoniaasin, joka on sukupuolitauti, miehillä useimmiten oireeton. WHO:n mukaan trikomoniaasi on maailman yleisin sukupuolitauti. Suomessa sen esiintyvyys on viime vuosina nopeasti vähentynyt. Esimerkiksi sytologisissa joukkotarkastuksissa sitä todetaan vain 0.2 %:lla tutkituista. Trikomoniaasin oireet ovat pahanhajuinen, runsas, kellertävä vuoto ja dysuria. Kliininen kuva on colpitis macularis (kuva 3), johon liittyvät punoittavat läiskät emättimen ja portion limakalvoilla on helppo tunnistaa. Kondyloomavaginiitti. Papilloomavirus (human papillomavirus, HPV) aiheuttaa kohdunnapukan, vulvan ja emättimen infektioita, jotka ilmenevät joko visvasyylinä tai ns. litteänä kondyloomana. Emättimen litteä kondylooma voi ilmetä kondyloomavaginiittina (kuva 4). Kondyloomavaginiittidiagnoosia edeltää useimmiten avohoidossa todettu poikkeava Papa-löydös, jota seuraa erikoislääkärin suorittama kolposkopia ja etikkapenslaus. Kolposkooppitutkimus osoittaa etikalla vaaleiksi värjäytyviä tarkkarajaisia leesioita emättimessä tai emättimen limakalvoa kokonaan tai osittain peittävän kondyloomamaton (Paavonen ym. 1988). Vulvan litteä kondylooma ilme- K u v a 3. Trikomonasinfektioon liittyvä colpitis macularis. Petekkiaalisia verenvuotoja limakalvolla (nuoli). K u v a 4. Kondyloomavaginiitti. Nähtävissä emättimen limakalvoa peittävä»matto». 242 P. Nieminen ja J. Paavonen

K u v a 5. Genitaaliherpes. Yksittäinen haavauma vestibulumissa (nuoli). K u v a 6. Deskvamoiva inflammatorinen vaginiitti. Huomaa runsas erite ja punoittavat leesiot limakalvolla (nuoli). nee tarkkarajaisina, hieman koholla olevina leukoplakia-alueina, jotka ilmaantuvat etikkapenslauksen jälkeen. Joskus HPV-infektio johtaa emättimen ja vulvan dysplastisiin muutoksiin, joten erikoislääkärin suorittama kolposkopia, biopsia ja histologinen tutkimus ovat aiheelliset litteää kondyloomaa epäiltäessä. Genitaaliherpes. Herpes simplex -virus on yleisin haavaisen vulvovaginiitin aiheuttaja. Noin 15 % genitaaliherpestapauksista on tyypin 1 herpes simplex -viruksen (HSV-1) aiheuttamia ja loput ovat tyypin 2 viruksen (HSV-2) aiheuttamia. Noin 20 % aikuisväestöstä on HSV-2:n kantajia. Ensitartunta eli primaari-infektio on helppo erottaa residiivi-infektiosta oireiden ja kliinisen kuvan perusteella. Primaari-infektioon liittyy usein haavainen servisiitti. Herpeshaava on kivulias. Genitaaliherpes voi ilmetä myös epätyypillisenä (esim. fissuurat, punoittavat alueet), jolloin diagnoosi voi jäädä tekemättä (kuva 5). Epätyypilliseen genitaaliherpekseen on kiinnitetty yhä enemmän huomiota viime vuosina, koska sillä on merkitystä taudin leviämisessä. Deskvamoiva inflammatorinen vaginiitti (DIV) on suhteellisen harvinainen, märkäinen vaginiitti. Se tunnetaan myös nimillä eksudatiivinen vaginiitti, erosiivinen vaginiitti ja hemorraginen vaginiitti. DIV:n spesifistä etiologiaa ei tunneta, mutta tämä tila näyttää liittyvän B-streptokokkibakteerin (GBS) tai gramnegatiivisten sauvabakteerien (esim. E. coli) runsaaseen kasvuun tai niiden erittämiin toksiineihin. DIV voi muistuttaa atrofista vaginiittia, koska emättimen limakalvot haavautuvat helposti. Seerumin estrogeenipitoisuus on kuitenkin normaali. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan runsas märkäinen emätinerite ja punoittavia läiskiä emättimen limakalvolla, mikä muistuttaa trikomonastulehduksessa esiintyvää»colpitis macularis» -löydöstä (kuva 6). Papa-näyte ja eritteen natiivitutkimus auttavat parhaiten erotusdiagnostisten ongelmien ratkaisemisessa. Seniili vaginiitti (atrofinen vaginiitti) aiheutuu estrogeenin puutteesta emättimen limakalvoilla sekä samanaikaisesta tulehduksellisesta prosessista, johon tavallisesti liittyy emättimen sekafloora sekä runsaasti leukosyyttejä. Pelkkä emättimen solukon atrofia ei riitä kyseiseen diagnoosiin. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan helposti vuotava limakalvo, johon muodostuu myös petekioita. Atrofiseen vaginiittiin liittyy yleensä kellertävä pahanhajuinen vuoto. Papa-tutkimus on tärkeä seniilissä vaginiitissa syövän pois sulkemiseksi. Pikatesteillä diagnoosi helposti. Koska vaginiittien silmämääräinen erotusdiagnostiikka on gynekologisen spekulatutkimuksen yhteydessä vaikeaa tai mahdotonta, tarvitaan lisäselvityksiä (taulukko 1). Hyödyllisin pikatesti on emätineritteen suora mikroskopointi (»fluornatiivitutkimus»,»wet mount»). Se on nopea, halpa ja yksinkertainen testi, joka soveltuu erityisen hyvin perusterveydenhuollossa tehtäväksi ja jonka oppii pienellä harjoittelulla. Sen avulla voidaan helposti erottaa normaali epänormaalista, tehdä vaginiittien erotusdiagnostiikkaa sekä päätellä, onko kyseessä vaginiitti vai servisiitti vai molemmat. 243

Taulukko 1. Vaginiittidiagnostiikan välineet. Pikatestit emätineritteen suora mikroskopointi emätineritteen ph:n määritys kaliumhydroksiditesti Papa-koe Kolposkopia Viljely virusviljely Taulukko 2. Emätineritteen suoraan mikroskopointiin tarvittava välineistö. Spekula Vanutikku Objektilasi Fysiologista keittosuolaliuosta (pipettipullo tai 2 ml:n ruisku) Pieni peitinlasi Tavallinen valomikroskooppi Sen käyttö vähentää mikrobiologisten lisätutkimusten tarvetta, jolloin säästetään kustannuksia diagnostiikan ja hoidon laadusta tinkimättä. Emätineritteen ph:n mittaaminen ja kaliumhydroksiditesti ovat esimerkkejä pikatesteistä, jotka auttavat bakteerivaginoosin diagnostikassa. Bakteerivaginoosissa emätineritteen ph on suurentunut ja kaliumhydroksiditestin tulos on positiivinen (kalan haju). Emätineritteen suora mikroskopointi tarkoittaa eritteen natiivipreparaatin tutkimista tavallisella yksinkertaisella valomikroskoopilla. Tämä tutkimus on halpa pikatesti, joka järkeistää gynekologisten infektioiden hoitokäytäntöjä. Ihanteellista on, että tutkimuksen tekee lääkäri eikä esimerkiksi terveyskeskuksen laboratorio. Tarvittava välineistö on yksinkertainen ja helposti saatavilla terveyskeskuksessa (taulukko 2). Tällä tutkimuksella tehdään ensisijaisesti havaintoja emättimen bakteerifloorasta, epiteelisolujen morfologiasta ja tulehdussolujen määrästä. Bakteeriflooran arvioiminen antaa käsityksen emättimen mikrobiologisesta ekosysteemistä. Epiteelisolujen morfologia kertoo hormonaalisesta tilanteesta ja kuukautiskierron vaiheesta. Leukosyyttien määrä kertoo tulehduksesta (liuskatumaiset leukosyytit voi erottaa mononukleaarisista leukosyyteistä) ja voi antaa viitteitä siitä, onko taustalla servisiitti. Preparaatin valmistaminen. Emätineritenäyte siirretään tavalliselle objektilasille joko vanutikulla emättimen seinämästä tai takapohjukasta tai spekulan nokasta. Näytteeseen lisätään yksi pisara fysiologista keittosuolaliuosta pipettipullosta tai esimerkiksi 2 ml:n ruiskusta. Sen jälkeen preparaatti peitetään pienellä peitinlasilla ja viedään valomikroskooppiin. Mikroskoopin säätäminen. Katselussa on aluksi hankalinta saada näyte näkyväksi eli oikeaan fokustasoon ja valaistukseen. Preparaatista etsitään ensin paljain silmin runsassoluisin kohta ja se asetetaan suoraan objektiivin alle ja kuva fokusoidaan teräväksi hitaasti ja tarkasti, ettei näytelasi mene rikki. Kun fokustaso on saavutettu, vaihdetaan 10-kertaisesti suurentava objektiivi 40-kertaisesti suurentavaksi ja fokusoidaan vielä kerran. Lopuksi säädetään valoteho sopivaksi silmille ja aloitetaan preparaatin systemaattinen tarkastelu. Tutkimus voi epäonnistua monesta syystä. Tavallisimmat virhelähteet on lueteltu taulukossa 3. Suora mikroskopointi vaginiittidiagnostiikassa. Normaalitilanteessa näkyy sauvafloora, levyepiteelisoluja ja ani harvoja leukosyyttejä. Sieni viihtyy suhteellisen normaalin sauvaflooran kanssa. Sieni voi näkyä rihmoina (kuva 7), itiöinä tai molempina. Rihmoja kannattaa etsiä kohdista, joissa on epiteelisolurykelmiä. Pienten sieni-itiöiden tunnistaminen vaatii enemmän kokemusta. Tottunut tutkija erottaa Candida albicansin rihmat Candida glabratan ohuista, lankamaisista rihmoista. Hiivasienivaginiitissa voi liuskatumaisten leukosyyttien määrä olla yllättävän suuri. Trichomonas vaginaliksen tunnistaminen on helppoa sen liikkuvuuden takia. BV:n mikroskooppidiagnoosi perustuu bakteerimassan peittämiin epiteelisoluihin eli clue-soluihin (kuva 8) ja sauvaflooran puuttumiseen. Tyypillisessä BV:ssä ei juuri löydy leukosyyttejä. Mikäli clue-solujen yhteydessä näkyy leukosyyttejä normaalia enemmän, on syytä epäillä samanaikaista servisiittiä. DIV:ssä näkyy raju leukosytoosi, joka täyttää lähes koko näkökentän, sekafloora sekä parabasaalisoluja 244 P. Nieminen ja J. Paavonen

K u v a 7. Hiivasienirihmoja mikroskooppikuvassa. K u v a 8. Clue-solulöydös mikroskooppikuvassa. (kuva 9), joiden esiintyminen natiivinäytteessä heijastelee tulehduksen aiheuttamaa epiteelivauriota. Seniilissä vaginiitissa esiintyy clue-solujen ohella runsaasti leukosyyttejä sekä syvän kerroksen soluja. Servisiittiä on syytä epäillä, jos leukosyyttien määrä näkökenttää kohti on suurempi kuin epiteelisolujen määrä eikä leukosytoosille löydy muuta ilmeistä syytä (esim. hiivasieni). Tarvitaanko vaginiittidiagnostiikassa muita tutkimuksia? Papa-koe on hyödyllinen myös infektiodiagnostiikassa. Sen avulla pystytään tekemään erotusdiagnoosi lähes kaikkien vaginiittien osalta. Papa-värjäys tuo bakteeriflooran näkyvästi esiin, samaten sieni-itiöt ja -rihmat. BV diagnosoidaan parhaiten sille tyypillisistä clue-soluista. HSV aiheuttaa myös tyypillisiä muutoksia (synsytiumeja), joissa tumat ovat»lakkamarjamaisesti» järjestyneitä. HPV:lle tyypillisiä muutoksia ovat koilosyytit. DIV:n merkkejä ovat parabasaalisolut, joita ei tavallisesti esiinny lainkaan ei-atrofisissa näytteissä. Lisäksi DIV:ssä todetaan runsaasti leukosyyttejä ja runsas sekafloora mutta ei tyypillisiä clue-soluja. Trikomonas näkyy Papanäytteissä ilman siimahäntää, joka häviää näytettä käsiteltäessä. Atrofisen vaginiitin diagnoosi edellyttää atrofian lisäksi levyepiteelin tumamuutoksia ja tulehdustaustaa. Sytolyysi löytyy helposti Papa-kokeen avulla. Sytolyysi on normaali tila, jossa puhdas sauvabakteerifloora ja hapan emätinerite hajottavat glykogeenipitoisia levyepiteelin keskikerrossoluja aiheuttaen runsasta valkovuotoa. Sytolyysiä hoidetaan usein turhaan sieniinfektiona. Bakteeriviljelystä ei ole apua vaginiittidiagnostiikassa. Virusviljely (herpes simplex) ja syfilisserologia tulee muistaa genitaalihaavauman erotusdiagnostiikassa. Chlamydia trachomatis on tärkein servisiitin aiheuttaja. Klamydiainfektio on usein oireeton, ja servisiitin kliininen diagnoosi on ongelmallinen. Klamydiainfektio voi aiheuttaa sisäisten sukupuolielinten tulehduksia, hedelmättömyyttä ja kohdunulkoisia raskauksia. Taulukko 3. Emätineritteen mikroskooppitutkimuksen virhelähteet. Niukka erite tai liian niukka näyte Näyte otettu kohdunkaulasta tai sieltä emättimeen valuneesta eritteestä (limaa, verta) Näyte pyyhitty koko lasille Papa-näytteen tapaan Näyte kuivunut Käytetty liikaa keittosuolaliuosta, jolloin näyte»ui» nesteessä ja tämä vaikeuttaa mikroskopointia Näytteessä liikaa verta Kaliumhydroksidia lisätty erehdyksessä keittosuolaliuoksen sijaan Näytteessä häiritseviä artefakteja (esim. hansikasvoidetta, emätinvoidetta) Mikroskoopin suurennus tai valaistus väärin säädetty K u v a 9. Deskvamoiva inflammatorinen vaginiitti mikroskooppikuvassa. Huomaa leukosyyttien määrä ja parabasaalisolut (nuoli). 245

Vaginiitin erotusdiagnostiikka 246 Sytolyyttinen vaginoosi tarkoittaa tilaa, jossa normaali, runsas ja hapan emätinerite aiheuttaa kipua ja kirvelyä emättimen eteisessä ja ulkoisissa sukupuolielimissä (sekundaarinen vestibuliitti). Sytolyyttisen vaginoosin aiheuttaa poikkeuksellisen runsas laktobasillifloora, joka pitää emättimen ph:n epätavallisen pienenä. Hapan ph ja laktobasillit hajottavat epiteelisoluja (sytolyysi). Sytolyyttisen vaginoosin erottaminen infektioperäisestä vulvovaginiitista on tärkeätä, koska periaatteessa sytolyyttinen vaginoosi on normaali fysiologinen tila. Laktobasilleja on monia eri lajeja. Anaerobiset laktobasillit ovat voivat olla poikkeuksellisen pitkiä, ja jos niitä on runsaasti, puhutaan laktobasilloosista (Horowitz ym. 1994). Laktobasilloosin kliininen merkitys on epäselvä. Vulvodynia tarkoittaa vulvan kosketusarkuutta, joka ilmenee yhdyntäkipuna. Kipu paikallistuu emättimen eteiseen eli vestibulumiin. Vulvodynia aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia vulvovaginiitin diagnostiikassa. Vulvodynia on ajoittainen tai krooninen kiputila, jonka diagnostiikka ja hoito ovat ongelmallisia ja vaativat usein erikoislääkärin konsultaation (Paavonen 1995). Vulvan ja emättimen ihotaudit. Monet vulvan dermatoosit ja haavaiset taudit aiheuttavat myös erotusdiagnostisia ongelmia. Tavallisimpia ovat lichen sclerosus eli valkojäkälä ja lichen planus eli punajäkälä. Jälkimmäinen voi aiheuttaa haavaisen vulvovaginiitin, joka saattaa olla erittäin ongelmallinen. Punajäkälä diagnosoidaan ja hoidetaan parhaiten erikoispoliklinikassa gynekologin ja dermatologin yhteistyönä. Servisiitti tarkoittaa kohdunnapukan tulehdusta. Sen komplikaatioita ovat sisäisten sukupuolielinten tulehdus (pelvic inflammatory disease, PID), hedelmättömyys, kohdunulkoinen raskaus, kohdunkaulan solumuutokset ja perinataaliset infektiot. Servisiitin komplikaatiot ja jälkitaudit kuormittavat terveydenhuoltoa ja ovat äärimmäisen kalliita tutkia ja hoitaa (koeputkihedelmöitys, tähystysleikkaus). Servisiitti on yleensä oireeton, joskin vaikeissa infektioissa saattaa esiintyä yhdynnän jälkeistä verenvuotoa, alavatsa- ja ristiselkäkipua ja virtsakirvelyä. Servisiitin erottaminen vulvovaginiitista ja sisäisten sukupuolielinten tulehduksesta oireiden tai kliinisen kuvan perusteella on ongelmallista. Kohdunkaulan tulehduksellisten muutosten arvioiminen spekulatutkimuksen yhteydessä on vaikeaa, koska kohdunkaulan anatomiassa tapahtuu iän ja synnytysten myötä fysiologisia muutoksia. Myös hormonaaliset vaihtelut kuukautiskierron eri vaiheissa aiheuttavat muutoksia kohdunkaulan anatomiaan. Kuukautiskierron follikulaarivaiheessa kohdunkaulan lima on kirkasta ja venyvää, luteaalivaiheessa taas niukkaa ja sameaa. Ehkäisytabletit aiheuttavat kaulakanavan lieriöepiteelin hyperplasiaa, joka voi ilmetä limakalvon turvotuksena ja verenvuotoherkkyytenä. Klamydia on nykyisin yli 20 kertaa yleisempi servisiitin aiheuttaja kuin tippuri. Ilmoitettuja tippuritapauksia oli Suomessa v. 1995 vain noin 300, kun klamydiatapauksia oli lähes 10 000. Klamydiaservisiittiin voi liittyä endometriitti, jonka ainoa oire saattaa olla epäsäännöllinen kuukautisvuoto tai välivuoto. Joka toiseen klamydiaservisiittiin liittyy myös virtsaputken tulehdus eli uretriitti. Virtsanäytteen leukosytoosi eli pyuria ilman bakteerikasvua viittaakin klamydiainfektioon, kunnes toisin on osoitettu. Papa-koe saattaa paljastaa servisiittiin viittaavia löydöksiä (metaplastinen atypia, lieriöepiteelisolujen atypia, leukosytoosi) (Kiviat ym. 1985). Ensivirtsanäyte soveltuu parhaiten klamydiadiagnostiikkaan sekä miehillä että naisilla, kun käytetään geenimonistustestiä (PCR tai LCR) (Schachter ym. 1995, Paukku ym. 1997). Kirjallisuutta Horowitz B, Mårdh P-A, Nagy E, Rank E: Vaginal lactobacillosis. Am J Obstet Gynecol 170: 857 861, 1994 Kiviat N, Paavonen J, Brockway J, ym.: Cytologic manifestations of cervical and vaginal infections. I. Epithelial and inflammatory cellular changes. J Am Med Assoc 253: 989 996, 1985 Paavonen J, Kiviat N, Wölner-Hanssen P, ym.: Colposcopic manifestations of cervical and vaginal infections. Obstet Gynecol Surv 43: 373 381, 1988 Paavonen J: Vulvodynia-vulvan kosketusarkuus. Duodecim 111: 1237 1241, 1995 Paukku M, Puolakkainen M, Apter D, ym.: First void urine testing for Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction in asymptomatic women. Sex Transm Dis 1997 (painossa) Schachter J, Moncada J, Whidden R, ym.: Noninvasive tests for diagnosis of Chlamydia trachomatis infection: application of ligase chain reaction to first-catch urine specimens of women. J Infect Dis 172: 1411 1414, 1995 PEKKA NIEMINEN, dosentti, erikoislääkäri JORMA PAAVONEN, apulaisprofessori Helsingin yliopiston naistenklinikka, 00290 Helsinki Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 12. 8. 1996