MUNASOLUJEN LUOVUTTAJAN HAASTATTELU HENKILÖTIEDOT. Sukunimi: Henkilötunnus: Ikä: Etunimet: Osoite: Tilinumero kulujen korvaamiseksi: Puhelin: Ammatti:
|
|
- Outi Jokinen
- 7 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 MUNASOLUJEN LUOVUTTAJAN HAASTATTELU HENKILÖTIEDOT Sukunimi: Etunimet: Henkilötunnus: Ikä: Osoite: Puhelin: Tilinumero kulujen korvaamiseksi: Ammatti: Elätkö vakituisessa parisuhteessa: Parisuhde vuodesta: avioliitto / avoliitto ULKOISET OMINAISUUDET Luovuttajan etninen alkuperä: suomalainen / muu mikä: Pituus: Ihon väri: Hiusten väri: (valitse 1-2) Silmien väri: (valitse 1-2) Paino: vaalea muu mikä: vaalea vaalean ruskea tumman ruskea musta punainen sininen harmaa ruskea vihreä LUOVUTTAMISESTA Mistä sait tietää munasolujen luovuttamisesta: Minkä vuoksi haluat luovuttaa munasoluja: Tietääkö puolisosi asiasta: Hyväksyykö puolisosi luovuttamisen: PR019 App.1 v.3 Sivu 1/6
2 KUUKAUTISKIERTO Minkä ikäisenä kuukautisesi alkoivat: vuotiaana Onko kuukautiskiertosi: säännöllinen / epäsäännöllinen Kierron pituus: vrk Vuodon kesto: vrk Vuodon määrä: tavallinen / runsas / niukka Onko sinulla kuukautiskipuja: Lääkitys: Kuukautisvuotojen alkamispäivät viimeisen kuuden kuukauden aikana: / / / / / / SUKUPUOLIELIMET Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: Milloin sinulta on otettu gynekologinen irtosolunäyte eli PAPA: Tulehduksia: Endometrioosi: Sukuelinten kasvaimia: Muu: SAIRAUDET Onko sinulla ollut: Klamydia: Tippuri: Kondylooma: Muu sukupuolitauti:, mikä ja milloin: EHKÄISY Mitä ehkäisyä käytät: Ei ehkäisyä Kondomi E-pillerit Käyttöaika yhteensä vuotta Kierukka Käyttöaika yhteensä vuotta Miehen sterilisaatio vuonna: Naisen sterilisaatio vuonna: Muu, mikä: PR019 App.1 v.3 Sivu 2/6
3 RASKAUDET Onko sinulla ollut raskauksia: Synnytykset vuosina: Keskenmenot vuosina: Ovatko raskaudet alkaneet lapsettomuushoitojen avulla: Kohdunulkoiset raskaudet vuosina: Keskeytykset vuosina: Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi:, missä ja millaisissa hoidoissa: MUU TERVEYDENTILA Onko sinulla kroonisia sairauksia (kuten sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)) Onko sinulla ollut pahanlaatuisia kasvaimia: Jos on ollut, miten sinua hoidettiin: leikkaus sädehoito solumyrkyt Onko sinulle tehty leikkauksia: ei /kyllä, mitä: Onko sinulla allergioita: Oletko käynyt aiemmin (ennen tätä luovutusta), missään seuraavista tutkimuksista: HIV Kyllä / Ei Milloin tutkimus tehtiin (pvm)? Tulos: Hepatiitti-B: Kyllä / Ei Milloin tutkimus tehtiin (pvm)? Tulos: Hepatiitti-C: Kyllä / Ei Milloin tutkimus tehtiin (pvm)? Tulos: Oletko vastaanottanut verivalmisteita kuluneen vuoden sisällä: Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6 kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä? PR019 App.1 v.3 Sivu 3/6
4 LÄÄKKEET Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä: Oletko saanut hormonihoitoa: NAUTINTOAINEET Tupakoitko: Käytätkö alkoholia:, savuketta / vrk, annosta / vko Käytätkö tai oletko käyttänyt / kokeillut huumeita: annosta / kk, mitä ja milloin: SAIRAUDET LÄHISUVUSSA Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia:, millaisia ja kenellä: Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta:, kenelle Jos on, niin mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos? Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä: verenpainetauti hengityselinsairauksia diabetes allergia reuma- tai sidekudossairauksia munuaissairauksia epilepsia, MS-tauti tai muita neurologisia sairauksia verenvuotosairaus ( esim. hemofilia, porfyria ) lihassurkastumatauti syöpäsairauksia mielenterveyshäiriöitä ( esim. skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö ) ihosairauksia luustosairauksia näkövammaisuutta kuulovammaisuutta pienenä tai vastasyntyneenä kuolleita lapsia muuta, mitä: PR019 App.1 v.3 Sivu 4/6
5 Muut munasolujen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit: Vakuutan, että antamani tiedot ovat parhaan tietämykseni mukaan todenmukaiset. Tampere..201 Allekirjoitus: Nimenselvennys: PR019 App.1 v.3 Sivu 5/6
NAISEN ESITIETOLOMAKE
Felicitas-klinikka Oy Urho Kekkosen katu 4-6 A 00100 Helsinki puh. 09-6122 750, fax 09-6122 7510 www.felicitas.fi felicitas@felicitas.fi NAISEN ESITIETOLOMAKE Pyydämme sinua täyttämään oheisen esitietolomakkeen
LisätiedotKempeleen neuvola. Hyvät vanhemmat!
Kempeleen neuvola Hyvät vanhemmat! Tervetuloa Kempeleen äitiysneuvolan asiakkaaksi! Neuvolan työntekijöiden tarkoituksena on olla lasta odottavan perheen käytettävissä sekä vauvan että vanhempien hyvinvointiin
Lisätiedot7. Oletko tuntenut sydämen rytmihäiriöitä (tiheälyöntisyys tai lyönnin väliin jääminen) harjoituksen tai kilpailun aikana
5. Onko sinulla esiintynyt lääkeaineallergiaa? 6. Oletko tuntenut rintakipua harjoituksen tai kilpailun aikana? 7. Oletko tuntenut sydämen rytmihäiriöitä (tiheälyöntisyys tai lyönnin väliin jääminen) harjoituksen
LisätiedotMinkä sairauden, vamman tai oireen takia olet tai olet ollut työkyvyttömyyseläkkeellä? Kauanko olit Mitä hoitoa sait ja mikä oli
Optimi/Yritysoptimi (901/801) Laaja terveysselvitys Sopimuksen nro Vakuutettava Henkilötunnus Vakuutussopimus perustuu tässä selvityksessä annettuihin tietoihin. Siksi on ehdottoman tärkeää, että vastaat
LisätiedotOppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja:
TERVEYSKYSELY Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja: Opiskelutyö edellyttää hyvää fyysistä ja psyykkistä kuntoa. Terveydentilasta ja kunnosta huolehtiminen on yksi elämän perusedellytyksistä. Pysähdy hetkeksi
LisätiedotPOHJOIS-SUOMESSA 1985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE
ID TERVEYSTIETEIDEN LAITOS POHJOIS-SUOMESSA 985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE PL 5000, 9004 OULUN YLIOPISTO, PUH. 08-53750, FAX. 08-537566 KYSELYLOMAKKEEN
LisätiedotURHEILIJAN TERVEYSKYSELY
Sivu 1 / 6 URHEILIJAN TERVEYSKYSELY Nimi: Sotu: - Osoite: Puhelin: Lähiomainen ja puhelinnumero: Urheilulaji(t): Urheiluseura: Valmentaja: Mitkä ovat mielestäsi parhaat saavutuksesi urheilussa? Mitkä ovat
LisätiedotUrheilijan terveyskysely
Urheilijan terveyskysely Nimi: Sukupuoli: M N Sotu: Laji(t): Valmentaja(t): Osoite: Sähköpostiosoite: Puhelin: Omalääkäri ja toimipaikka: Lähiomainen + puhelinnumero: Mitkä ovat mielestäsi parhaat saavutuksesi
LisätiedotLISÄTIETOLOMAKE 2 Neonataalikuolema (sivu 1/4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon + 33 1 42 77 03 52
Neonataalikuolema (sivu 1/4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon + 33 1 42 77 03 52 Raskauden kesto (viikkoa) Syntyneiden lapsien lukumäärä Synnytystapa Alatie Keisarileikkaus LAPSI VASTASYNTYNEEN
LisätiedotLISÄTIETOLOMAKE 3 Keskenmeno (sivu 1/4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon + 33 1 42 77 03 52
Keskenmeno (sivu 1/4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon + 33 1 42 77 03 52 Raskauden kesto (viikkoa) keskenmenohetkellä Sikiöiden lukumäärä Keskenmenoon mahdollisesti vaikuttaneet tekijät
LisätiedotLISÄTIETOLOMAKE 1 Synnynnäinen epämuodostuma (sivu 1/4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon + 33 1 42 77 03 52
Synnynnäinen epämuodostuma (sivu /4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon + 4 77 0 5 Raskauden kesto (viikkoa) Syntyneiden lapsien lukumäärä Synnytystapa Alatie Keisarileikkaus LUETTELO SYNNYNNÄISISTÄ
LisätiedotTyöterveyshuolto Oppilasvalintatarkastus
PELASTUSOPISTO Työterveyshuolto ESITIETOLOMAKE Oppilasvalintatarkastus HENKILÖTIEDOT Etu- ja sukunimi (myös aiempi) Henkilötunnus Osoite PERUSTIEDOT Koulutus Peruskoulu Ylioppilas Ammatillinen tutkinto
LisätiedotUrheilijan terveyskysely
Urheilijan terveyskysely Nimi: Sukupuoli: M N Sotu: Laji(t): Valmentaja(t): Osoite: Sähköposti: Puhelin: Omalääkäri ja toimipaikka: Lähiomainen + puhelinnumero: Mitkä ovat mielestäsi parhaat saavutuksesi
Lisätiedot1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä
Opiskeluterveydenhuolto TERVEYSKYSELY Opiskelijalle Oppilaitos Opintolinja A YHTEYSTIEDOT 1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä 2. Osoite 3. Kotikunta 4. Puhelin 5. Lähin omainen Puh päivisin: B. TERVEYDENTILA
LisätiedotPOHJOIS-SUOMESSA 1985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY OHJELMAAN KUULUVIEN TUTKITTAVIEN ÄIDEILLE
ID TERVEYSTIETEIDEN LAITOS POHJOIS-SUOMESSA 985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY OHJELMAAN KUULUVIEN TUTKITTAVIEN ÄIDEILLE PL 5000, 9004 OULUN YLIOPISTO, PUH. 08-5750, FAX.
LisätiedotMikäli vastasit Kyllä, selvitä vastauksesi kyselyn lopussa kohtaan tarkempi selvitys ja mainitse kysymyksen
ODL LIIKUNTAKLINIKKA URHEILIJAN TERVEYSKYSELY Nimi: Sukupuoli: M / N Sotu: - Osoite: Sähköpostiosoite: Puhelin: Omalääkäri ja toimipaikka: Lähiomainen + puhelinnumero: Laji: Valmentaja: Aikaisemmat lajit:
LisätiedotMiten lapsettomuutta hoidetaan? Hoitovaihtoehdoista Lapsettomuushoitojen arkipäivän kysymyksiä 24.5.2013
Miten lapsettomuutta hoidetaan? Hoitovaihtoehdoista Lapsettomuushoitojen arkipäivän kysymyksiä 24.5.2013 Milloin tutkimuksiin? Perustutkimukset kun raskautta on yritetty vuosi Kun asia alkaa askarruttaa
LisätiedotTERVETULOA LASTENNEUVOLAAN!
Lapsiperheen esitietolomake 1 (7) TERVETULOA LASTENNEUVOLAAN! Hyvät vanhemmat, edessänne on lapsiperheen esitietolomake. Lomakkeen tarkoituksena on kerätä perheestänne perustietoja, joilla on merkitystä
Lisätiedot5 RASKAUDENILMOITUSLOMAKE
5 RASKAUDENILMOITUSLOMAKE RO-GNE: RASKAUDEN ILMOITUSLOMAKE ILMOITTAJAN TIEDOT Ensimmäinen Seuranta Ilmoittajan nimi: Tyyppi: Lääkäri (erikoisala) Farmaseutti/proviisori Kuluttaja Muu (mikä) Yhteydenotto-osoite:
LisätiedotÄIDIN NIMI HENKILÖTUNNUS ISÄN NIMI HENKILÖTUNNUS POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA
Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä ESITIETOLOMAKE ÄITIYSNEUVOLAAN TULEVALLE PERHEELLE Pvm. ÄIDIN NIMI HENKILÖTUNNUS ISÄN NIMI HENKILÖTUNNUS NIMENMUUTOKSET NIMENMUUTOKSET OSOITE OSOITE POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA
LisätiedotRaskauden ehkäisy. Jokaisella on oikeus raskauden ehkäisyyn. Siihen on monta keinoa eli menetelmää.
Raskauden ehkäisy Jokaisella on oikeus raskauden ehkäisyyn. Siihen on monta keinoa eli menetelmää. Jokaisella on oikeus saada oikeaa tietoa ja neuvontaa raskauden ehkäisyn keinoista sekä niiden hyödyistä,
Lisätiedot1. TAUSTATIEDOT *) pakollinen tieto Koiran virallinen nimi *): Syntymävuosi *): Sukupuoli *): Omistajan yhteystiedot:
Skotlanninterrierikerhon terveyskysely 2015 1. TAUSTATIEDOT *) pakollinen tieto Koiran virallinen nimi *): Syntymävuosi *): Sukupuoli *): Omistajan yhteystiedot: 2. PAINO Koiran paino (kg): 3. TERVEYDENTILA
LisätiedotLapseton pari terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Gynekologian alueellinen koulutuspäivä Tuire Saloranta, tkl Vantaa
Lapseton pari terveyskeskuslääkärin vastaanotolla Gynekologian alueellinen koulutuspäivä 5.3.2018 Tuire Saloranta, tkl Vantaa Mikä on yleislääkärin alkuarviossa olennaista? Tavoitteet Naisen osalta? Miehen
LisätiedotGynekologinen tutkimus
Gynekologinen tutkimus Gynekologinen tutkimus tarkoittaa sisätutkimusta, jonka lääkäri tekee naiselle emättimen kautta. Sisätutkimuksen tekijä on yleislääkäri tai erikoislääkäri. Jos hän on erikoislääkäri,
LisätiedotTasa-arvo ja seksuaalisuus kotoutumisen tueksi. Väestöliitto
Tasa-arvo ja seksuaalisuus kotoutumisen tueksi Väestöliitto 1. Luku Suomen laki, parisuhde ja seksuaalisuus Väestöliitto Sanasto: LAKI JA PARISUHDE Parisuhde Avoliitto Tasa-arvo Seksuaalioikeudet Vaitiolovelvollisuus
LisätiedotURHEILIJAN TERVEYSKYSELY
URHLIJAN TERVEYSKYSELY Nimi: Sukupuoli: Sotu: Osoite: Puhelin: Sähköposti: Lähiomainen+puhelinnro: Laji(t): Valmentaja(t): Omalääkäri ja toimipaikka: Mitkä ovat mielestäsi parhaimmat saavutukset urheilussa:
LisätiedotNaisparien ja itsellisten naisten hoitopolku InOvassa
Naisparien ja itsellisten naisten hoitopolku InOvassa Raskaustoiveesta voi tulla maksutta keskustelemaan, kun toive omasta lapsesta herää! Raskauden suunnitteluvaihe: Hedelmällisyyttä on mahdollista kartoittaa
LisätiedotNaisella on vapaus valita SINULLE SOPIVIN EHKÄISY
Naisella on vapaus valita SINULLE SOPIVIN EHKÄISY Jos lasten hankinta ei ole ajankohtaista, on ehkäisyä käytettävä yhdyntöjen aloittamisesta vaihdevuosiin saakka. Niin hormonaalisia kuin muitakin ehkäisyvaihtoehtoja
LisätiedotSuomen Kaukasianpaimenkoirat ry Terveyskysely Kaukasianpaimenkoiran omistajalle Perustiedot Vastaajan nimi:
Suomen Kaukasianpaimenkoirat ry Terveyskysely Kaukasianpaimenkoiran omistajalle Perustiedot Vastaajan nimi: Vastaajan yhteystiedot: Koiran nimi ja rek. numero: Koiran isän nimi: Koiran emän nimi: 1. Yleiset
Lisätiedot9. Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin vuorokaudessa päiväunet mukaan lukien?
Unikysely Lue koko kysymys ennen vastaamista. Valitse sopiva vaihtoehto tai kirjoita kysytty tieto lähinnä viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Merkitse myös kieltävä vastaus näkyviin. 1. Lomakkeen täyttämispäivämäärä
LisätiedotTaustatietolomake. Liikuntahistoria v 21-30v 31-40v 41-50v 51-60v 61+ v.
Taustatietolomake Yhteystiedot: Nimi Synt.aika Postiosoite Postinumero ja toimipaikka GSM Puh koti Puhelin työ Sähköposti Liikuntahistoria ❶ Arvioi yleinen liikunnan harjoittelun määrä asteikolla 1-7 (1=
LisätiedotKASVATTAJAKYSELY PARSONRUSSELLTERRIERI KASVATTAJILLE
Parsonrussellinterrierit ry / Jalostustoimikunta KASVATTAJAKYSELY PARSONRUSSELLTERRIERI KASVATTAJILLE Kysely on syytä palauttaa allekirjoituksella varustettuna, sillä vastanneiden nimet julkaistaan Parsonlehdessä.
LisätiedotOikeiden vastausten osuus tietotestissä 2000 ja 2006
Liiteet 159 LIITTEET LIITE 1 Oikeiden vastausten osuus tietotestissä 2000 ja 2006 Väittämä 1. Murrosiän fyysiset muutokset tapahtuvat teini-ikäisille eri ikäisinä 2. Seksuaaliasiat alkavat kiinnostaa murrosikäisiä
LisätiedotALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2. Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti:
ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2 Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti: Asuminen? Onko sinulla lapsia? Koulutus: ( ) asun vanhempien kanssa
LisätiedotSOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
LisätiedotNimi Ikä Paino Pituus
Nimi Ikä Paino Pituus Osoite Puhelin Sähköposti Arjen tottumukset Sisältääkö työsi fyysistä ponnistelua? A) Paljon B) Jonkin verran C) Hieman D) Ei ollenkaan Miten kuljet työmatkasi? A) Pääsääntöisesti
LisätiedotSOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
LisätiedotKainuun omahoitolomake
Kainuun omahoitolomake Täytäthän ystävällisesti tämän omahoitolomakkeen ennen tuloasi hoitajan tai lääkärin vastaanotolle. Lomake on pohjana, kun yhdessä laadimme Sinulle hoitosuunnitelman, johon kirjaamme
LisätiedotNaistentautien alueellinen koulutus Lähete- asiat
Naistentautien alueellinen koulutus 9.11.2018 Lähete- asiat Yleistä Kiitos sähköisistä lähetteistä! Lähete Aikoja antavat sekä osastonsihteerit että kätilösairaanhoitajat Potilaalle tieto ajanvarausajasta,
LisätiedotÄIDINMAIDON LUOVUTUS
ÄIDINMAIDON LUOVUTUS POHJOIS-KARJALAN KESKUSSAIRAALA ÄIDINMAITOKESKUS M-TALO/P-KERROS TIKKAMÄENTIE 16, 80210 JOENSUU PUH. 013 330 8883 1 IMETTÄVÄT ÄIDIT Äidinmaito on pienen lapsen luonnollinen ravinto.
LisätiedotTietopaketti seksitaudeista
Tietopaketti seksitaudeista Tietopaketti seksitaudeista Seksitaudit tarttuvat nimensä mukaan seksin välityksellä, kun kahden ihmisen limakalvot (tai niiden viereinen iho) ovat kosketuksissa keskenään.
LisätiedotKKK-HHS / Pointterijaos Terveystiedustelu 1. ääniherkkä (esim. ilotulitus, ukkonen) paukkuarka (esim. laukaus)
1 Koiran nimi Rekisterinumero Syntymäaika Sukupuoli 1. Luonne Kuvaile koirasi luonnetta omin sanoin Uros Narttu Väri Onko koirasi Koirasi suhtautuminen ääniherkkä (esim. ilotulitus, ukkonen) paukkuarka
LisätiedotTaustatietolomake. Yhteystiedot: MUUTA HUOMIOITAVAA: NIMI: SYNT.AIKA: KATUOSOITE: POSTINRO JA PAIKKAKUNTA: PUHELIN TYÖ: PUHELIN KOTI: GSM: SÄHKÖPOSTI:
Taustatietolomake Yhteystiedot: NIMI: SYNT.AIKA: KATUOSOITE: POSTINRO JA PAIKKAKUNTA: PUHELIN TYÖ: PUHELIN KOTI: GSM: SÄHKÖPOSTI: PITUUS/PAINO: MUUTA HUOMIOITAVAA: 1 Liikuntahistoria ❶ Arvioi yleinen liikunnan
LisätiedotTerveyskysely. Hei estrelanvuoristokoiran omistaja!
Terveyskysely Hei estrelanvuoristokoiran omistaja! Jokaisen estrelan omistajan panosta kaivataan kartoittamaan tämän hetkistä estrelanvuoristokoirien terveystilannetta. Kaikkien tiedot ovat yhtä arvokkaita
LisätiedotHyytymishäiriöiden osaamiskeskus Hematologia Sisätaudit PL 372, 00029 HUS
Hyytymishäiriöiden osaamiskeskus Hematologia Sisätaudit PL 372, 00029 HUS VUOTO-OIREKYSELY Päivämäärä: Potilaan nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin koti: Puhelin työ: Matkapuhelin: Sähköposti: Vuototaudin
LisätiedotVAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
LisätiedotOLESKELUKORTTIHAKEMUS Unionin kansalaisen perheenjäsen tai muu omainen, joka ei itse ole unionin kansalainen (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia)
EU_KORTTI 1 OLESKELUKORTTIHAKEMUS Unionin kansalaisen perheenjäsen tai muu omainen, joka ei itse ole unionin kansalainen (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia) Haen oleskelukorttia Haen pysyvää oleskelukorttia
LisätiedotKurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen.
KURSSIHAKULOMAKE Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen. Etunimi: Sukunimi: Katuosoite: Postinumero:
LisätiedotHuoltaja on Avioliitossa Avoliitossa Yksinhuoltaja. Muita tietoja perheestä ( sairaudet, työkyvyttömyydet, työttömyydet) Muu selvitys, mikä
HAKEMUS JA PÄÄTÖS OPPILAALLE MYÖNNETTÄVÄT SILMÄLASIT TIEDOT OPPILAASTA Oppilaan nimi Henkilötunnus Koulu LUOKKA HAKEMUS Silmälasit joihin avustusta haetaan Koulutyön aikana särkyneet Hakemuksen suuruus
LisätiedotYrityksen nimi Osasto Ammatti/työtehtävä
TYÖTERVEYSTARKASTUKSEN ESITIETOLOMAKE HENKILÖTIEDOT Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Yrityksen nimi Osasto Ammatti/työtehtävä Valitse jokaisesta kysymyksestä sinulle parhaiten sopiva/sopivat vaihtoehdot.
LisätiedotRaskauden ehkäisy synnytyksen jälkeen Katja Hämeenoja, ylilääkäri Lapin keskussairaala
Raskauden ehkäisy synnytyksen jälkeen 3.5.2017 Katja Hämeenoja, ylilääkäri Lapin keskussairaala Miksi tärkeä asia? Vuonna 2015 Suomessa tehtiin 9441 raskaudenkeskeytystä, mikä on pienin määrä vuonna 1970
LisätiedotRISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
JAYDESS 13,5 mg, kohdunsisäinen ehkäisin 5/2014 versio 2.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI2. VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Jaydess-hormonkierukkaa
LisätiedotKKK-HHS / Pointterijaos Terveystiedustelu 1. ääniherkkä (esim. ilotulitus, ukkonen) paukkuarka (esim. laukaus)
1 Koiran nimi Rekisterinumero Syntymäaika Sukupuoli 1. Luonne Kuvaile koirasi luonnetta omin sanoin Uros Narttu Väri Onko koirasi Koirasi suhtautuminen ääniherkkä (esim. ilotulitus, ukkonen) paukkuarka
Lisätiedotääniherkkä (esim. ilotulitus, ukkonen) Kyllä Ei paukkuarka (esim. laukaus)
KKK-HHS / Pointterijaos Koiran nimi Terveystiedustelu 1 Rekisterinumero Syntymäaika Sukupuoli Uros 1. Luonne Kuvaile koirasi luonnetta omin sanoin Narttu Väri Onko koirasi ääniherkkä (esim. ilotulitus,
LisätiedotEUROOPAN UNIONIN KANSALAISEN OLESKELUOIKEUDEN REKISTERÖINTI (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia)
EU_REK 1 EUROOPAN UNIONIN KANSALAISEN OLESKELUOIKEUDEN REKISTERÖINTI (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia) Haen oleskeluoikeuden rekisteröintiä Koskee myös Sveitsin ja Liechtensteinin kansalaisia (UlkL
LisätiedotKULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Puhelinnumero Etunimet Sähköpostiosoite Osoite Ammatti Henkilötunnus Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä
Lisätiedot3. Verenpaine 1. / 2. /
Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, 20170604 Alkukysely NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. Verenpaine 1. / 2. / http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnut/hoi04010#t3
LisätiedotILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU
Tutkimusnumero -- tarra SVT+D täydentävä tutkimus ILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU Tallennuspäivä: / 200 Tallennuksen alkuaika: Sukunimi: Etunimi: Syntymäaika: Sukupuoli: Lähiosoite: Postinumero:
Lisätiedot1. Mikä 4-vuotiaassanne on parasta ja missä hän on hyvä? Lapsen mielipuuhat?
LAPSESI OLLESSA 4-VUOTIAS Hyvät vanhemmat, lapsen kasvaminen tuo tullessaan sekä ilon että huolen aiheita. Tämän lomakkeen avulla voitte arvioida perheenne hyvinvointiin liittyviä tekijöitä. Toivottavasti
LisätiedotTUO ROKOTUSTIEDOT MUKANASI TERVEYSTARKASTUKSEEN
1 Tämä kysely auttaa sinua ja terveydenhoitajaa arvioimaan terveyttäsi ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä. Täytä kysely kirjoittamalla vastauksesi tyhjin kohtiin tai rastittamalla / rengastamalla lähinnä
Lisätiedot/ 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen. Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus
Saapumispäivämäärä: HAKEMUS VANHUSPALVELUIHIN / 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Kotikunta Sotaveteraani Kyllä
LisätiedotLapsiperheen arjen voimavarat
Lapsiperheen arjen voimavarat Hyvät vanhemmat! Lapsiperheen elämään sisältyy monenlaisia ilonaiheita, mutta välillä arki voi olla melko rankkaa. Vanhemmat voivat hyötyä siitä, että he joskus kiireenkin
Lisätiedot+ + PERHESELVITYSLOMAKE PUOLISOLLE JOKA ON SUOMEN KANSALAINEN
PK2_plus 1 *1439901* PERHESELVITYSLOMAKE PUOLISOLLE JOKA ON SUOMEN KANSALAINEN Tämä lomake on tarkoitettu sinulle Suomen kansalainen, jonka ulkomaalainen puoliso hakee ensimmäistä oleskelulupaa Suomeen
LisätiedotTäydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa
1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat
LisätiedotPaperisen Äitiyskortin sisältö THL Yhteystiedot (paperinen äitiyskortti) Kentän ohjeistus
Paperisen Äitiyskortin sisältö THL 18.12.2015 Yhteystiedot (paperinen äitiyskortti) Naisen nimi Naisen henkilötunnus Naisen kotiosoite Naisen kotikunta Äitiysneuvola Terveydenhoitaja Neuvolan ajanvaraus/puhelinnumero
Lisätiedot+ + PERHESELVITYSLOMAKE PUOLISOLLE JOKA ON SUOMEN KANSALAINEN
PK2_plus 1 *1439901* PERHESELVITYSLOMAKE PUOLISOLLE JOKA ON SUOMEN KANSALAINEN Tämä lomake on tarkoitettu sinulle Suomen kansalainen, jonka ulkomaalainen puoliso hakee ensimmäistä oleskelulupaa Suomeen
LisätiedotEhkäisymenetelmät PP-PF--WHC-FI /
Ehkäisymenetelmät Ehkäisyn aloitus & valinta Mikäli raskaus ei ole ajankohtainen toive ja seksistä haluaa nauttia huoletta, on syytä huolehtia luotettavasta raskauden ehkäisystä Keskustele terveydenhoitajan
LisätiedotHAKEMUS TÄYSIAIKAISEKSI OPISKELIJAKSI TEOLOGINEN SEMINAARI
HAKEMUS TÄYSIAIKAISEKSI OPISKELIJAKSI TEOLOGINEN SEMINAARI Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Valokuva Henkilötunnus Osoite Postinumero ja -toimipaikka Puhelinnumero (t) Sähköposti 1 Siviilisääty
Lisätiedot1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti!
1(7) Hakemuksen saapumispäivä Liite kpl Täytäthän hakemus huolellisesti! Hakijan suku- ja etunimet (perhekurssille lapsen tiedot) Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Syntymäaika Kutsumanimi Puhelinnumero
LisätiedotLemmikkihotelli PetVilla Päivähoitosopimus YHTEYSTIEDOT sivu 1/5
YHTEYSTIEDOT sivu 1/5 Omistajan nimi: Lähiosoite: Postinumero/Paikkakunta: Puhelin: Sähköposti: Jos omistaja ei ole tavoitettavissa hoitojakson aikana yhteyshenkilönä toimii Nimi Yhteystiedot Lemmikin
LisätiedotTERVEYSKYSELY. Säkäkorkeus: Paino (yli 3 v:n iässä): Punnitusikä:
1/6 Yksi Suomen Puolanvinttikoirat ry:n tehtävistä on kartoittaa puolanvinttikoirien terveystilannetta Suomessa. Vaikka koirasi olisi ollut aina terve tai se olisi jo kuollut, tiedot ovat kuitenkin erittäin
LisätiedotTERVEYSKYSELYLOMAKE. Lomakkeen voi palauttaa osoitteeseen sun.sihteeri@gmail.com tai postitse Catarina Wikström Aitanavain 7 as 6 01660 Vantaa
SUN ry:n yksi tehtävistä on kartoittaa unkarinvinttikoirien terveystilannetta Suomessa. Vaikka koirasi olisi ollut aina terve tai se olisi jo kuollut, tiedot ovat kuitenkin erittäin tärkeitä ja tervetulleita.
LisätiedotKULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Ammatti Puhelinnumero Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä asuvat Henkilöiden
LisätiedotPERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun
1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat
LisätiedotLÄHTÖVAIHEEN KYSELY - HIV-POSITIIVINEN NAINEN
OHJEET TUTKIMUSHENKILÖKUNNALLE: Antakaa tutkimukseen osallistujien täyttää tämä lähtövaiheen kysely tutkimukseen ilmoittauduttaessa. Varmistakaa, että annatte oikean kyselylomakkeen. Kun kyselylomake on
LisätiedotVastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset huolellisesti ja ota huomioon kysymysten tarkennuspyynnöt!
TERVEYSKYSELY Täytä kysely huolellisesti ennen lääkärinvastaanottoa. TAUSTATIEDOT 1. Nimi 2. Sukupuoli 3. Mikä on urheilulajisi Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset
LisätiedotHavannalaiset ry:n terveyskysely
Havannalaiset ry:n terveyskysely Jalostustoimikunta kartoittaa terveyskyselyn avulla havannankoirien terveystilannetta Suomessa. Kyselyn avulla kerätään tietoa erityisesti sellaisista sairauksista ja vioista,
LisätiedotEtunimet Sukunimi Henkilötunnus. Katuosoite Postinumero Postitoimipaikka. Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta
PIENLAINAHAKEMUS NIMESI SEKÄ YHTEYS- JA TAUSTATIETOSI Etunimet Sukunimi Henkilötunnus Katuosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Perhesuhteet Yksinelävä Yksinhuoltaja
LisätiedotLääke ja raskaus -pilottihanke: Raskaudenaikainen lääkkeiden käyttö
Tiedosta hyvinvointia 1 Lääke ja raskaus -pilottihanke: Raskaudenaikainen lääkkeiden käyttö LÄÄKEHOITO JA RASKAUS -seminaari Lääkelaitos Tiedosta hyvinvointia 2 Tavoite Tarkastella raskaudenaikaisen lääkkeiden
LisätiedotNuoren naisen ehkäisymenetelmät L.FI.MKT.11.2015.3751
Nuoren naisen ehkäisymenetelmät Pitkäaikaiset ehkäisymenetelmät Hormonikierukka 3 v ja 5 v Pitkäaikainen ehkäisy (pienempi 3 vuotta, isompi 5 vuotta) Sisältää paikallisesti vapautuvaa keltarauhashormonia
LisätiedotTHL/294/5.09.00/2013 Tiedonkeruun tietosisältö 1(8) 21.2.2013
Tiedonkeruun tietosisältö 1(8) Hedelmöityshoitotilastoinnin tiedonkeruun tietosisältö Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) kerää valtakunnalliset tiedot annetuista hedelmöityshoidoista sähköisellä tiedonkeruulomakkeella,
LisätiedotMIKÄ TURVALLISUUSLOMAKE? Hyvät nuorten vanhemmat!
MIKÄ TURVALLISUUSLOMAKE? Hyvät nuorten vanhemmat! Olette ilmoittaneet nuorenne rippikouluun. Rippikoulun osana on leirijakso, jonka pitopaikkoina ovat pääasiassa seurakuntayhtymän omat leirikeskukset Heinänokka
LisätiedotGREYHOUNDIEN TERVEYSKARTOITUS 2012
GREYHOUNDIEN TERVEYSKARTOITUS 2012 Hyvä Greyhoundin omistaja! Tarkoituksenamme on kartoittaa v. 2002 ja sen jälkeen syntyneiden koirien tiedot, myös terveiden ja jo kuolleiden koirien osalta. Koiran nimen
LisätiedotPreconception Health ja nuorten seli-asenteet
Preconception Health ja nuorten seli-asenteet Jouni Tuomi FT, yliopettaja, terveyden edistäminen TAMK v i i s a a t v a l i n n a t v i i s a s v a n h e m m u u s v i i s a a t v a i m o t v i r k e ä
LisätiedotSuomen Papillon ja Phalèneyhdistyksen terveyskysely 2014-2015
Suomen Papillon ja Phalèneyhdistyksen terveyskysely 2014-2015 1.PERUSTIEDOT 1.1 Onko koirasi.. a) Papillon b) Phalène Sukupuoli.. a) uros b) narttu 1.2 Koiran syntymävuosi ja kuukausi. 1.3 Onko koirallasi
Lisätiedot3374 N:o 1063 RASKAUDEN KESKEYTTÄMINEN
3374 N:o 1063 RASKAUDEN KESKEYTTÄMINEN Liitteet 1 6 AB 1 Lomake sisältää lääkärinlausunnon, hakemuksen ja päätöksen. Lomake on myös lähete keskeyttämissairaalaan. henkilötiedot 1 Sukunimi (myös aiemmat.
LisätiedotYllätys Rasti Palttala UUTINEN Tehtävä 16 Aika- ja taitotehtävä Maksimipisteet 3
Sininen UUTINEN Tehtävä 16 Punainen UUTINEN Tehtävä 17 Ruskea UUTINEN Tehtävä 18 Harmaa UUTINEN Tehtävä 19 VASTAUSLOMAKE UUTINEN Vartion nimi Numero Sarja Aika alkoi klo Vartio palautti uutisen klo UUTINEN
Lisätiedot4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka
Kannelmäki / Haaga ASUNTOHAKEMUS (voimassa vuoden) ASUNTOHAKEMUKSEN UUSIMINEN 1 (2) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin) Etunimet Henkilötunnus Henkikirjoituspaikka Alkaen,
LisätiedotKeski-Pohjanmaan keskussairaala Synnytysosasto 3 Mariankatu 16-20, Kokkola puh. 06 826 4355. Synnyttänyt
Keski-Pohjanmaan keskussairaala Synnytysosasto 3 Mariankatu 16-20, Kokkola puh. 06 826 4355 Synnyttänyt Synnyttänyt Sairaalasta kotiutuessasi ota itse yhteyttä oman neuvolan terveydenhoitajaan/ kätilöön
LisätiedotKainuun maakunta-kuntayhtymä 19.5.2005 Liite nro 7 Perhepalvelut PL 400 87070 KAINUU PERHESUUNNITTELUNEUVONTA KAINUUSSA
Kainuun maakunta-kuntayhtymä 19.5.2005 Liite nro 7 Perhepalvelut PH PL 400 87070 KAINUU PERHESUUNNITTELUNEUVONTA KAINUUSSA EHKÄISYPILLERIT PERUSPILLERIT:,6 kk maksutta terveyskeskuksesta EHKÄISYRENGAS
LisätiedotETELÄVENÄJÄNPAIMENKOIRIEN TERVEYSKYSELY
ETELÄVENÄJÄNPAIMENKOIRIEN TERVEYSKYSELY Taustatiedot Sukupuoli uros narttu Ikä Jos koira on jo kuollut, ikä ja kuolinsyy (jos tiedossa) Säkäkorkeus (cm) Paino (kg) Terveys Millainen on koirasi yleinen
LisätiedotLuokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia):
VASTAAJAN TUNNUS: OIREKYSELY Alakoulut Kyselylomakkeen täyttöpäivämäärä: / 20 Lapsen etunimi: Lapsen sukunimi: Lapsen ikä: Sukupuoli: Poika 1 Tyttö 2 Koulun nimi: Kunta: Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3,
LisätiedotTutkinnon suorittajan nimi: numero: Hoito:
ITSEARVIOINTI Tutkinnon suorittajan nimi: numero: Päivämäärä: Hoito: Missä koet onnistuneesi? Mitkä ovat kehittämiskohteesi? Tekisitkö jotakin toisin, mitä? Millä tasolla arvioisit itseäsi (kiitettävä,
LisätiedotSaapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?
1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi
LisätiedotTerveyskysely länsigöötanmaanpystykorvien omistajille ja kasvattajille
Terveyskysely länsigöötanmaanpystykorvien omistajille ja kasvattajille Tulosta lomake, täytä se ja postita 20.4.2016 mennessä osoitteeseen Riikka Aho, Pölkkyinniementie 23 A, 58900 RANTASALMI Kyselykaavake
LisätiedotSeksuaaliterveys opiskeluterveydenhuollossa. Karelia-amk opiskeluterveydenhuolto, terveydenhoitaja Anita Väisänen
Seksuaaliterveys opiskeluterveydenhuollossa Karelia-amk opiskeluterveydenhuolto, terveydenhoitaja Anita Väisänen Yksi seksuaaliterveyden määritelmä Seksuaalisuus on seksuaalisuuteen liittyvän fyysisen,
LisätiedotYKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984,29 1007,80 /kk
AS. OY OULUN SONAATIN VUOKRA-ASUNTOJEN HAKEMINEN Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä omistaa As. oy Sonaatin asunnot. Sonaatin asukkaiksi valitaan kaiken ikäisiä henkilöitä. Kaikki hakijat ovat hakuvaiheessa
Lisätiedot+ + PERHESELVITYSLOMAKE PUOLISOLLE JOKA OLESKELULUVALLA SUOMESSA
PK1_plus 1 *1429901* PERHESELVITYSLOMAKE PUOLISOLLE JOKA OLESKELULUVALLA SUOMESSA Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jonka puoliso on hakemassa ensimmäistä oleskelulupaa Suomeen perhesiteen perusteella.
LisätiedotSairaanhoitaja kutsuntalääkärin työparina. Iiri Aalto Sairaanhoitaja Sotilaslääketieteen keskus
kutsuntalääkärin työparina 2019 Tehtävän tarkoitus Todennäköisten varusmiespalveluksen keskeyttäjien arviointi ennen palveluksen alkua. Helpompaa sekä järjestelmälle, että asianomaiselle henkilölle selvittää
Lisätiedot+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE
PK5_plus 1 *1469901* PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jonka muu omainen kuin puoliso tai huollossasi oleva alle 18-vuotias lapsi hakee ensimmäistä
Lisätiedot