Totta ja tarua gynekologisista kivuista GKS-päivät 25.9.2015 Maritta Hippeläinen Dos, KYS
Sidonnaisuudet Dos, naistentaudit ja synnytykset Päätoimi Osastonylilääkäri KYS, naistenpoliklinikka Sivutoimet yksityislääkäri, ammatinharjoittaja, lääkärikeskus Cantti Luottamustoimet terveydenhuollon alalla ei Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa ei Muut sidonnaisuudet Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa 25 vuoden aikana Osallistunut useisiin lääkealan yrityksen koulutuksiin ja kongressimatkoihin 25:n aikana Aihepiiri.: lapsettomuus, myoomat
Kipu= oire Krooninen vatsakipu= tauti, oireyhtymä Kipu, joka kestää > (3) 6kk Hankaloittaa elämää Laskee elämänlaatua Vaatii lääkitystä Haku: Chronic Pelvic Pain (CPP) Usein määritellään ei sykliseksi Syklinen/ kuukautiskierrossa vaihteleva-> gyn tausta? Tutkimukset kirjavia >18v
Krooninen alavatsakipu- kuitenkin gynekologinen syy? Diagnoosi poissulkumenetelmällä Anamneesi, status Endometrioosi Suoliperäiset syyt Rakkoperäiset syyt Voi olla monia syitä löydöksiä, jotka tuskin selittävät oireita myoomat esim n. 30% mitään ei löydy
Eri aikakaudet ja kulttuurit ovat ymmärtäneet kipua eri tavoin Perinteinen biolääketiede: pyritään täsmädiagnoosiin ja täsmähoitoon tietty oire johtuu elimellisestä viasta, patologiasta. selvitys lääketieteellisillä tutkimuksilla Hoito lääkkeillä tai toimenpiteillä. vaikea ymmärtää oireita, joiden taustalta ei löydy selvää elimellistä syytä: psykogeeninen kipu? epätodellinen kipu? luulosairaus? Aiemmin yleistä: emotonaalinen kipu-> manifestoituu fyysisenä kipuna
Kohdun väärä asento kuitenkin kivun taustalla? Esim. Fourteen-year experience with laparoscopic ventrosuspension in patients with retroverted and retroflected uterus and pelvic pain syndromes. Ott J J Minim Invasive Gynecol. 2010 N=63, laparoskooppinen ventrosuspensio 1995-2008 Merkittävä helpotus kipuun (p < 0.001) VAS-lasku merkittävä Erityisesti, ellei endometrioosia (1.2% ei hyötynyt) Tutkijoiden yhteenveto: toimenpide on hyödyllinen kipuun Tutkimuksissa heikkouksia ei perusteltua!
the impact of ultrasound-estimated uterus position on the intensity of pelvic pain? Acta Obstet Gynecol Scand. 2014, Cagnacci ym 181 naista, alavatsakivut: ei syytä Monimuuttuja-analyysi: kohdun fleksiokulma itsenäinen selittävä tekijä ainoastaan kuukautiskipujen voimakkuuteen Vaikeat kuukautiskivut -flexioaste >210 77% 50-210 31% tai <150 45 % p=0.005 Keskim. Fleksiokulma oli suurempi rvfl/avfl (182/142 astetta
Kohtuperäinen syy? Hysteria (hystera; kohtu, kreikkaa) Maalaus: André Brouillet hysteriapotilas 1800-luvun lopun muotidiagnoosi. erilaisia ruumiillisia oireita, joille ei löydy selvää somaattista syytä. Naisten sairaus: syynä kohdun liikkuminen Hysteerisiä halvauksia ja tuntohäiriöitä ei enää juuri esiinny, vaan niiden sijaan ovat tulleet kivut, päänsärky huimaus Hysteria-> konversiohäiriö
Naiseus altistaa kroonisille kivuille? Krooniset kivut naisilla yleisempiä kuin miehillä Kipuongelmat yleisimpiä fertiili-iässä, kiertovaihteluja Monet suolisto/ rakkoperäiset kivut pahenevat myös kierron myötä hormonitasojen laskiessa premenopaussissa
Munasarjahormonit moduloivat kiputuntemuksia Ovarian hormones and chronic pain: A comprehensive review. Pain. 2014, Hassan ym* Ovarian hormones and pain response: a review of clinical and basic science studies. Gend Med. 2009, Martin VT Estrogenic influences in pain processing. Front Neuroendocrinol. 2013 Amandusson Å 1, Blomqvist A. *migreeni, endometrioosi + Kr. Vatsakivut, tukiranka, lihas-ja purentakivut +/-
Kohdun poisto kipujen hoidoksi? Lievittää kipuja 60-95%:lla Cochrane-katsaus 2015 Miksi kipuja jää? syy ei kuitenkaan kohtuperäinen Tulosta huonontaa nuori ikä, <30v + ei mitään tautia + psyykkisiä ongelmia ovarian retention syndrome or residual ovary syndrome Arviolta 5%:lle 2-8 v oireilua tavallisin <40 v syy; kystataipumus ovarioissa (verenkierto häiriintyy) kiinnikkeet
Kohdunpoiston jälkeiset kivut Leikkausta edeltävä kipu-> suurempi riski että vaivat jatkuvat Esim Brandsborg ym 2007 N=1299, 32%:lla kipuja, 1 v leikkauksesta Riski x3, jos kipuja ennen leikkausta -14%:lla uutena oireena kipu kiinnikkeet? hermoperäinen
Ovarian remnant syndrome (ORS) Munasarjat poistettumutta poisto ollut epätäydellinen Potilas kipuilee: Endometrioosioireet uusiutuvat Syöpäriski Harvinainen Muistettava! Curr Opin Obstet Gynecol. 2012
Kiinnikekivut? Perinteinen kirurginen ajatus: kiinnikkeet eivät kipuja aiheuta eikä kiinnikkeiden irrottelu ainakaan kipuja vähennä Voivat toki haitata elinten normaalia liikkuvuutta/ hermopinteitä.. DG-ongelma: kiinnikkeet eivät näy helposti (CT,MRI) Kiinnikkeitä? Leikkaukset Endometrioosi Infektiot Kierukka Huom! N 50%, joilla tuubat vaurioituneet, eivät tiedä sairastaneensa klamydiaa
Prevalence of pelvic adhesions on ultrasound examination in women with a history of Cesarean section. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015, Moro ym n= 308, >1 sektio, >12 kk aiemmin 45.1%:lla viitteitä kiinnikkeistä (UÄ) Rakon ja kohdun välissä 25.6%:lla yleisin, Erityisesti, jos useita sektoita + infektio Kiinnikkeillä yhteys krooniseen lantiokipuunmonimuuttuja-analyysissa itsenäinen ennustava tekijä (OR 2.6, 95% CI 1.2-5.7)
Lantiovarikoosi kroonisen kivun syynä? Kuvattu jo 1949 Suonikohjut/verentungos lantiossa V. ovaricassa refluksi (läpät) Yl vasemmalla (anatomia!) Synnyttäneillä yleensä Voi olla vulvavarikoosia raskauden aikana Huono suonikohjujen leikkaustulos anamneesissa viitteellinen
Pelvic congestion sdr (PCS) Gynekologit eivät tunnista -ainakaan Suomessa Radiologit: toiseksi yleisin kr. vatsakivun syy naisella Voi epäillä UÄ, doppler - mielellään pystyssä Laajat suonen mutkat ovarion ympärillä, >6mm, Kohdun läpi kulkevat suonet, >5mm Dg: venografia, CT: Retrograadinen virtaus v ovaricassa + laajentunut suoni
Oireina (PCS) Tylppä kipu, vasen ovarion seutu aristaa, turpea, Pahenee tyypillisesti vatsaontelon paineen noustessa seistessä, kumartuessa, ponnistaessa Nostelutyössä päivän mittaan Kuukautiskierron lopulla hankalampi usein Yhdyntäkipuja Perineaalista kipua Reisiin säteilevää kipua
Clinical outcome after treatment of pelvic congestion syndrome: sense and nonsense. Meissner MH 1, Gibson K 2. Phlebology. 2015 Arvioitiin eri hoitomenetelmien tehoja: V. ovarican embolisaatio- paras menetelmä =sense 68.2-100% vaivojen väheneminen (VAS) 6-30% ei saa apua Väärä potilasvalinta? /väärät mittarit Muut hoidot kyseenalaisia- vaikka tehoa on saatu =nonsense Hormonaalinen hoito (ovariosupressio) MPA30 mg! Kohdun poisto +/- munasarjojen poisto TURHAA POISTAA SINÄNSÄ TERVEET ELIMET- JA KÄYTTÄÄ HORMONEJA, JOISTA MONILLE SIVUVAIKUTUKSIA Huom. Myoomien embolisaatio!
Pelvic Congestion Syndrome: DG: UÄ, venografia,ct, MRI Durham ym Semin Intervent Radiol 2013
Incompetent and Dilated Ovarian Veins A Common CT Finding in Asymptomatic Parous Women Genitourinary Imaging 2014 Alla M. Rozenblit 1 N = 32 Keskim 9 mm (7-12 mm) 64%:lla synnyttäneistä 10%:lla ei synnyttäneistä Kysymyksiä: -tuleeko oireita ajan kanssa? Yksittäisenä löydöksenä ei diagnostinen -v-ovarica infarktit/ tromboosit -yl. akuutin vatsan kuva
Krooninen alavatsakipu-haaste lääkärille kipumekanismit monimuotoiset: kipu voi jäädä, vaikka syy häviää pelvis spastica keskeistä hyvä anamneesi erilaista kaltoinkohtelua, Seksuaalista väärinkäyttöä hankalia perhetilanteita ja lääke-huumausaineiden käyttöä, masennusta, ahdistusta n 60%:lla Yl gyn status ei selvitä kivun syytä Status hellästi!-pumpulitikku, kipupisteet Cochrane Database Syst Rev. 2014 Obstet Gynecol Surv. 2012
Somatisaatiohäiriö? Lukuisia oireita ilman että löytyy sairautta vatsaoireet erilaiset neurologiset oireet Acta Obstet Gynecol Scand. 2012, Champaneria ym Psychological therapies for chronic pelvic pain: systematic review of randomized controlled trials
Non-surgical interventions for the management of chronic pelvic pain. Cheong ym, Cochrane Database Syst Rev. 2014 kipulääkkeet (näytön taso III) hormonaalinen hoito, erityisesti, jos kivussa syklisyyttä Yhdistelmä-ehkäisyvalmisteet (III) Jatkuva progestiini (MPA) (I) GnRH-agonistit (I)
Teoreettinen tausta hormonaaliselle hoitokokeilulle Mikä tahansa (ala)vatsakipu, mikä vaihtelee kuukautiskierron myötä voi helpottua kun kierto pysäytetään (hypotalamus-hypofyysi-ovarioakseliun supressio) Lääkekokeilu (GnRH) on sallittua ennen diagnosista laparoskopiaa Kiputilat, joihin on saatu helpotusta: -pelvic congestion sdr (lantiovarikoosi) -ovarion remnant sdr/ ovarian retention sdr -interstitielli kystiitti -ärtyvä suolen oireyhtymä
Hermoablaatioiden hyöty kyseenalainen (+/-) Cochrane 2014 LUNA Laparoscopic uterosacral neurectomy PSN presakr.neurektomia Sensijaan näyttöä -venyttelyt Pelvis spastica Puudutteet
Krooninen alavatsakipu-potilaat ajautuvat gynekologille, kun mitään ei löydy Olisiko kuitenkin endometrioosi? Saattaa ollakin-ajan kanssa Pitkittyvä kipu vaatii moniammatillista lähestymistä: samalla: -elämäntilanteen selvittely -psyykkinen tuki -kivun hallinta: Kivun lievittäminen Kivun hyväksyminen Kivun kanssa eläminen
KYS, naistenpkl: käyntidiagnoosi endometrioosi/vatsakipu 500 450 400 350 300 250 200 endom kipumaha 150 100 50 0 2000 2005 2010 2014
KPotilasyhdistys Krooninen alavatsa-/lantiokipu todellista potilaalle Suomeen tarvitaan kipukeskuksia Yksilöllinen hoitosuunnitelma Ei voi perustua vain tieteelliseen näyttöön- tutkimuksissa heikkouksia Yksilölliset vasteet vaihtelevat Varottava turhia leikkauksia, potilaan joutumista huumelääkekierteeseen? International pelvic pain society 1996: ammattilaisten koulutus potilaiden tiedotus