Akuutin vuotopotilaan nykytuulia Kreu Maisniemi 19.1.2015
Vammaenergia ja sen kohdistuminen
Hätäkeskus ja vaste Hätäpuhelu käynnistää vasteen Ensihoito tarkentaa tarvittaessa Potilaan luota ennakkoilmoitus Käynnistää valmistautumisen: traumahälytys
Toimintajärjestys 5 second round = välitön vaikutelma Siirto ja raportti Primary survey Airway Breathing Circulation Disability Exposure
Ei näytä hyvältä.. HIRVEÄ JANO! Haukkoo henkeä 40/min Sp02 91% lisähapella (?) Hikinen, kädet viileät RR 110/86, p. 125/min A kunnossa = ilmatie auki, mutta..
Breathing Vasemmalla sarjakylkiluunmurtuma ja hetkurinta: Pleuradreenistä reilusti ilmaa Hengitys helpottaa, väri paranee Verensiirto paineella käynnistynyt Orh- + Octaplas Hengitys tiheää edelleen, Sp02 92% (Fi0260%) Verenpaine 98/52, p. 120
B vai C? THX: hiukan pleuranestettä vasemmalla ja vas. kylkiluut II- X kasassa, dreenit paikallaan FAST-ultraääni: vatsassa reilusti nestettä Lantion RTG ok Ulos tai dreeneihin ei näkyviä vuotoja Pa02 9,2, PaC02 4,3, ph 7,21, BE -10,4, Hb 92, tromb 143, laktaatti 8,3
Tiimityön tavoite: C Tunnistaa vuotaja Paikantaa pääasiallinen vuotopaikka Pysäyttää vuoto Estää koagulopatia Estää muita vammoja pahenemasta Oma veri paras veri
Mihin suuntaan? Leikkaussali CT-kuvantaminen Teho Muut: angiografia, sairaalasiirto.. RR 98/52, syke 115/min ph 7,29, BE-8.1, Pa02 8,9 (Fi02 60%), PaC02 4.9 kpa laktaatti 7,2 ja siltä näyttääkin 2. kierros protokollan mukaisia siirtoja menossa
Massive Transfusion Protocol Vuotoepäilyn vahvistamisen jälkeen verituotteita 1:1:1 (+ Ca++, Mg++), jollei prosessia pysäytetä Jarrutetaan heti kun tilanne stabiloituu = pysäytys ajoissa Kalibroidaan laboratoriokontrollein (PVK-TT (Hb, tromb), verikaasuanalyysi, p-tt, B-Rotem) Mutta joillakin fibrinogeeni tai trombosyyttifunktio matala tai pahimmillaan fibrinolyysiä
Tromboelastometria
Mistä on kyse? Kudostekijä > aktivaatio > fibriini-trombosyyttiverkko > hajoaminen Hyytymän syntyä mitataan ajan funktiona ja tulos ilmaistaan graafisesti: hyytymisen ja hajoamisen tasapaino Käyrä piirtyy (5)-10-30minuutissa Verituotteiden ja erillisten tekijöiden anto mitattuun tarpeeseen maksimoi hyödyn ja minimoi haitat/hinnan Jos kliininen ongelma sitä oikeasti vaatii Eri reagensseilla voidaan täsmentää eri komponenttien osuutta
Tromboelastometria
Koagulopatian esto Koko ketju tähtää nopeaan vuodon tunnistamiseen ja pysäyttämiseen Hyytymisstatuksen korjaus ja ylläpito Vaikean asidoosin, hypotermian ehkäisy
TEG vai ROTEM? Kumpaakaan ei ole validoitu tähän käyttöön Molempia tutkittu ja käytetään Nykykonsensuksen mukaan samanarvoisia, jopa vaihtokelpoisia.. Ostrowski, Johansson.. Muitakin kilpailijoita: Reorox, Hemosonics.. Yhtaikaa otettuna kliiniseen päätöksentekoon merkittävä ero > 10% Kliinisesti merkittävin tulkintaero syntyy bed-side kliinikon tekemässä Hagemo et al Injury 2013 monikeskustutkimus
Nopeampi Tromboelastometria (TEG) on nopeampi kuin perinteiset laboratoriokokeet 10min vs 48min Cotton et al (Holcomb) 2011 583 pt, prospektiivinen TEG tunnistaa vuotajan perinteisiä kokeita paremmin, kulut vastaavat Holcomb et al 2013, 1974 pt, prospektiivinen ROTEM: Tunnistaa vuotajan, selvät kynnysarvot kuolleisuuteen liittyen Tauber et al BJA 2011
ROTEM/TEG: A10 10min kohdan amplitudi ennustaa trombosyyttilukemaa ja fibrinogeenipitoisuutta vahvimmin Mever.., Ostrowski, Johansson March 2014 Prospektiivisesti 182 level 1 traumapotilasta
Töölön arkea ROTEM-tilaus (Extem, Intem, Fibtem, (Heptem) Näyte laboratorioon + soitto Alkaa piirtyä REMOTE-näyttöön heti kun laboratorio aloittaa = nopeus on todellisuutta Katoaa näytöltä reilu 30min jälkeen Jos printti unohtui, tulosteen saa labrasta
Tietoa fibrinogeenista Mitä korkeampi fibrinogeeni, sitä isompi osuus sillä on maksimiamplitudissa ROTEM: Fibtem Korreloi vuodolla aiheutettuun happivajeeseen P-TT, Hb, Hkr: heikompia Resuscitation White 2010
Fibrinogeenin puute on paha merkki 517 potilasta prospektiivisesti ROTEM ja fibrinogeenipitoisuudet perinteisesti Matalaan fibrinogeeniin tullessa liittyi ISS, sokki ja prehospitaalinestevolyymi Matala fibrinogeeni oli itsenäinen kuolleisuuden ennustaja Kryopresipitaatti vähensi kuolleisuutta Saivat ylläpidettyä mutteivät korjattua f-tasoa: uutta odotellaan Rourke 2012
Fibrinogeeni + PCC 144 potilasta prospektiivisesti Koagulopatian korjaamiseen fibrinogeeni ja/tai PCC tai lisäksi jääplasmaa Vähemmän verituotteita, vähemmän sepsiksiä ja monielinvaurioita, jos plasmaa vältettiin Innerhofer 2013
Fibrinogeeni vaikea havaita Graafisesti matalampi käyrä ei osu silmään = katso numero! Tarkista, älä mene raportin varassa Jos korjataan, annetaan riittävästi Ei vähän kaikille vaan kunnolla yhdelle
Kriittinen fibrinolyysiraja ROTEMilla todettu hyperfibrinolyysi lisäsi kuolleisuutta Innsbruckissa Tauber et al BJA 2011 Tavanomainen 7,5% raja 30min fibrinolyysissä Denver: 73 MTP-potilaista vs 216 non-mtp-potilasta Jo 3% fibrinolyysiraja kriittinen (91% vs 31% massiivisiirtotarve ja 46% vs <5% vuotokuolemia)
Fibrinolyysiin on helppo hoito Traneksaamihappo vähentää vuotokuolemia Haittariski vähäinen: Parantaa ennustetta vuotoshokkipotilailla ajoissa annettuna: sisääntullessa Cole et al 2015
Nykysuuntaus näyttää oikealta Traumakuolleisuus vähäinen, pääosin vakaviin aivovammoihin liittyvää Vuotokuolemia vähän (14% kuolleista), selviäjillä vahvempi maksimiamplitudi, korkeampi lähtökulma ja FF ja pienempi 30min lyysi Johansson, Sorensen,..Ostrowski 2013 Töölön ja monen muunkin numerot vastaavia Reitala ja muut
MTP:sta ei ollutkaan apua TEG-ohjattu systeemi jo käytössä MTP:n käyttöönoton kohdalla seuranta 21kk ennen ja 21kk jälkeen Ennuste sama, terävästi vammautuneet massiivivuotajat kuolivat todennäköisemmin Tapia et al 2013
Entä trombosyyttiestäjät? Rotem tunnistaa huonosti trombosyyttifunktion ongelmia, lukemaa kyllä Erillisiä testejä olemassa Rotemin uusi oma trombosyyttitesti TEG VerifyNow Multiplate
Hyytymishäiriöt Intem tunnistaa paremmin hyytymistekijöitä Heptem eliminoi hepariinin vaikutuksen Varfariini näkyy vasta korkeilla INR-arvoilla Tromboelastometria ei ole harvinaisten hyytymishäiriöiden seulontatutkimus
Maksakirrootikko, TT 40%
Yhteenveto Nopea täsmätutkimus, kertoo koko hyytymisfibrinolyysikokonaisuudesta Akuutit massiivivuodot Leikkaussalin vuodot Nopea mahdollisuus kontrolloida vaste Oikein tulkittuna vähentää verituotteiden käyttöä Kannattaa, jos säästetään yksikin veriyksikkö/tutkimus Suuntaa antava tuki: referenssit ovat normaaliväestöä
Oma veri paras veri Hätäkeskuksesta lähtien toimiva ketju Oikea hoitopaikka hyvin informoituna Vuodon tunnistus Verikaasuanalyysi, tromboelastometria Vuotokohdan nopea paikantaminen > pysäytys Koagulopatian esto Tromboelastometriaohjattu täsmähoito MTP Ca++, normotermia, happo-emästasapaino