No mikäs sille nyt tuli? Anestesian aikaiset akuutit hätätilanteet. Olli Vänttinen 2015

Transkriptio

1 No mikäs sille nyt tuli? Anestesian aikaiset akuutit hätätilanteet Olli Vänttinen 2015

2 TURUSSA TUTKITTUA Leikkaus- ja anestesiakuolleisuus 60-luvulla 25/ toimenpidettä 70-luvulla 18,5/ toimenpidettä 80-luvulla 17,5/ toimenpidettä Anestesiasta johtuvat kuolemat vähentyivät alle kymmenesosaan vuosien 1975 ja 1986 välillä

3 Yhdysvalloissa vuosittain keskimäärin 34 anestesian aiheuttamaa kuolemaa Anestesia myötävaikuttavana tekijänä lisäksi 281 kuolemassa/vuosi 8,2 anestesiaan liittyvää kuolemaa miljoonaa kirurgista hoitojaksoa kohden

4

5 Can J Anesth :

6 JATKOA anestesian yhteydessä (15,7 %) poikkeamaa/ongelmaa 315 anestesiassa (0,4 %) vakava henkeä uhkaava poikkeama Vakavista poikkeamista 111 tapauksessa syynä anestesia, 23 tapauksessa kirurgia ja 181 tapauksessa potilaan perussairaus Vakavista poikkeamista 82 tapausta arvioitiin olleen estettävissä

7 RISKITEKIJÖITÄ Korkea ASA-luokka Ikä Leikkauksen kesto ja tyyppi Henkilökunnan osaaminen Päivystysaika? Nukutus vs puudutus??

8 OLETKO? PROAKTIIVINEN VAI REAKTIIVINEN

9 PROAKTIIVISTA TOIMINTAA Check-list ISBAR HaiPro Laiteturvallisuushanke Kommunikaatio Tiimityötaidot

10 TURUSSA TUTKITTUA

11 TOIMINTAJÄRJESTYS AKUUTTITILANTEESSA Toimi systemaattisesti Informoi koko tiimiä mahdollisesta ongelmasta Hälytä lisäapua (anestesialääkäri, lisää hoitohenkilökuntaa) Selvitä potilaan tila ABCDE-menetelmällä Korjaa tilanne tarvittavin keinoin Olli Väisänen kirjassa: Anestesiahoitoyön käsikirja

12 AKUUTTIHOIDON ABCDE LEIKKAUSSALIIN A Airway Onko hengitystiet avoimet? Intubaatioputki paikallaan? Imun tarve? B Breathing Hengittääkö potilas? Letkustot kiinni? Toimiiko respiraattori? Lisähapen tai käsiventilaation tarve? C Circulation Onko verenkierron häiriö todellinen? Onko rytmi perfusoiva (elvytyksen tarve)? Onko vuotoa? Rytmi, EKG-muutokset? D Neurological Deficiencies Onko potilas tajuissaan? Aivoverenkierto riittävää? E Exposure Tutki laajemmin (ihomuutokset, lämpö, lab,..) Olli Väisänen kirjassa: Anestesiahoitoyön käsikirja

13 Journal of American College of Surgeons 2011; 213:

14 ONGELMAT HENGITYSTIESSÄ VAIKEA INTUBAATIO Varaudu jos mahdollista Vaikean intubaation välineet Lisäapu (esim. KNK-lääkäri) Säilytä spontaanihengitys Onnistuuko maskiventilaatio? Voiko/kannattaako tilanteesta perääntyä Ennalta mietitty toimintamalli Lisäapua ajoissa Päämäärätietoinen toiminta

15

16 VÄLINEET KRIKOTYREOTOMIAAN Portex emergency cricothyroidotomy kit VBM Manujet III ja VBM Jet- Ventilation catheter Kirurginen lähestymistapa

17

18 ONGELMAT HENGITYSTIESSÄ LARYNXSPASMIN HOITO Positiivinen paineventilaatio Tärkein hoitomuoto Maski tiiviisti kasvoille, pidä PEEP Huolehdi samalla ilmatiestä (nielutuubi) Nosta happiprosenttia tarvittaessa Lääkehoito Lidokaiini 1 mg/kg voi kokeilla Syvennä anestesiaa (propofoli 1 mg/kg) Tarvittaessa pieni annos relaksanttia Suksametoni 0,2-0,5 mg/kg Rokuroni 0,2 mg/kg Re-intubaatio tarvittaessa Potilas käy bradykardiseksi, ventilaatio ei ala onnistua Huom! Bradykardia hoidetaan korjaamalla hapetushäiriö, ei atropiinilla Muista POPE Post-obstructive pulmonary edema Tehostettu seuranta

19 Journal of American College of Surgeons 2011; 213:

20 ANAFYLAKTINEN REAKTIO - TUNNISTAMINEN Aiheuttajia Antibiootit Relaksantit Latex Verituotteet NSAID-lääkkeet Sytostaatit. Oireita Verenkierto Kollapsi Takykardia Hypotensio Hengitys Dyspnea Obstruktio Ylähengitystiet (käheys) Alahengitystiet (stridor) Hypoksia Iho Turvotus (kieli, huulet) Urtikaria Kuumostus, pistely Ruuansulatuskanava Pahoinvointi Oksentelu, ripuli

21 ANAFYLAKTINEN REAKTIO - HOITO Keskeisimmät hoitotoimenpiteet Lopeta altistus Hoida ABC Huolehdi hengitystiestä Anna happea Ventiloi tarvittaessa Nesteytä, jos anafylaktinen sokki Aloita elvytys tarvittaessa Anna adrenaliinia

22 Intra TOTEK Perehdytysohjeet Yleiset:

23 Journal of American College of Surgeons 2011; 213:

24 MASSIIVI VUOTO Intra TOTEK Perehdytysohjeet Yleiset:

25 MASSIIVI VUOTO - YDINASIOITA Varaudu (kanyloinnit, verivaraus, check-list) Nopea hemostaasi Hoida ABC Huolehdi hapetuksesta Älä ylinesteytä (hemodiluutio) Permissiivinen hypotensio Varhainen verituotteiden anto Hyytymishäiriön hoito Jääplasma, trombosyytit Fibrinogeeni, traneksaamihappo Spesifit hyytymistekijät Estä hypotermia ja asidoosi Nestehoito Koagulopatia Diluutio ja hypotermia Vuoto Hypoperfuusio Asidoosi Massiivisen verenvuodon noidankehä (Anestesiologia ja tehohoito, Duodecim)

26 YLLÄPIDÄ ELVYTYSTAITOJASI

27 TOTEK KOULUTTAA TOTEK KOULUTTAA!

28 ELVYTYS LEIKKAUSOSASTOLLA Ydinasiat ennallaan Estä elottomuus hoida ajoissa Tunnista elottomuus aloita elvytys Hälytä lisäapua Muista laadukas peruselvytys ilman turhia keskeytyksiä Muista varhainen defibrillaatio Mikä helpompaa? Potilas yleensä monitoroituna valmiiksi sydänpysähdyksen tunnistaminen Ilmatie usein varmistettu tai helppo varmistaa Suoniyhteys usein varmistettu tai helppo varmistaa Elottomuuden syyn mukainen hoito (vuodon korvaus, pleuradreeni, torakotomia)? Mikä vaikeampaa? Tajunnan seuranta Leikkausasento ja peittelyt Elvytys lanne muu toiminta keskeytyy, po las selälleen Kommunikaatio!

29 HARVINAISIA TILANTEITA Maligni hypertermia Aiheuttajat: höyrystyvät anesteetit ja suksametoni Alkuoireita Lisääntynyt O 2 kulutus ja CO 2 tuotto Takykardia, hikoilu, lämmön nousu, lihasjäykkyys Lopeta altistus, 100 %:n happi puhtaalla järjestelmällä Anna Dantroleenia (Dantrium ) Hereditäärinen angioedeema (HAE) Komplementin C1-esteraasin estäjän puutos Kohtauksittainen kasvojen ja raajojen turvotus uhkana hengitysteiden tukkeutuminen Laukaisijoina hengitysteiden manipulaatio ja esim. stressi Potilaiden esihoito ennen toimenpidettä Kohtauksen hoito C1-esteraasin estäjät (Cetor, Berinert ) Bradykiniinireseptorin estäjä ikatibantti (Firazyr ) Muita: jääplasma, traneksaamihappo Adrenaliini, kortisoni??

30

31 SIMULAATIO-OPETUS TURVALLINEN TAPA HARJOITELLA HARVINAISIAKIN TILANTEITA

32 ILMAILUHISTORIAN VAKAVIN LENTOTURMA Teneriffa Kahden Boeing 747 koneen törmäys kiitotiellä Pan Am 1736 ja KLM 4805

33 TENERIFFAN LENTO-ONNETTOMUUS Pan Am 1736 New Yorkista joutuu tekemään ylimääräisen välilaskun Teneriffalle Las Palmasin kentän pommiuhan vuoksi. Yhteensä viisi suurta konetta ohjattu pienelle Los Rodeosin kentälle Teneriffalla. Lähtevien koneiden täytyi käyttää kiitotietä rullaukseen, koska rullaustie ruuhkautunut. KLM 4805 saa tankkauksen jälkeen luvan rullata kiitotien päähän. Pan Am ohjataan rullaamaan perässä kiitotiellä ja siirtymään yhdystietä 3 pois KLM:n tieltä. Määräys kuitenkin mahdoton toteuttaa isolla koneella ja kapteeni olettaa tarkoitetun yhdystietä 4 etäämpänä. Poikkeava toimintamalli Ylikuormitus Epäselviä ohjeita Oletuksia

34 TENERIFFAN LENTO-ONNETTOMUUS Sankka sumu laskeutuu kentälle. KLM:n miehistö ei näe Pan Am:a, eikä lennonjohto näe kumpaakaan konetta KLM saa lennonjohdolta reittiselvityksen, jonka kapteeni tulkitsee luvaksi nousukiidon aloittamiseen. Perämies kuittaa nousukiidon aloituksen lennonjohdolle vahvalla hollantilaisella aksentilla, joka aiheuttaa lennonjohdossa sekaannuksen. Lennonjohto käskee KLM:n odottaa, mutta Pan Am:n päällekkäinen ilmoitus rullauksen jatkumisesta häiritsee viestin perillemenoa. KLM:n nuorempi perämies kuitenkin kuulee Pan Am:n olevan kiitotiellä. Huonot työskentelyolosuhteet Häiriötekijöitä Epäselvää kommunikaatiota Päällekkäistä kommunikaatiota Häiriötekijöitä

35 TENERIFFAN LENTO-ONNETTOMUUS KLMn seniorikapteeni ollut ärsyyntynyt aiheutuneista viivästyksistä, ja jättää huomiotta perämiehen varoituksen kiitotiellä olevasta koneesta. Perämies ei rohkene vastustaa kokeneen kapteenin näkemystä. Kiire Auktoriteettigradientti Molemmat koneet yrittävät viime hetken väistöliikettä, mutta KLM osuu kesken nousun Pan Am:n runkoon 583 kuolonuhria

36 Poikkeava toimintamalli Ylikuormitus Epäselviä ohjeita Oletuksia Huonot työskentelyolosuhteet Epäselvää kommunikaatiota Häiriötekijöitä Kiire Päällekkäistä kommunikaatiota Auktoriteettigradientti

37 MUISTA DEFUSING (Intra TOTEK Purku, jälkipuin ja työnohjaus)