Virtsarakon tai kohdunlaskeumaan liittyvän ponnistuskarkailun hoito 26.09.2008 Seija Ala-Nissilä, LT TYKS, Naistenklinikka
Pelvic prolapse and stress urinary incontinence Stress urinary incontinence (SUI) is complained by 25% of patients with pelvic organ prolapse. Grody 1998 After prolapse repair from 36% to 80% of women are at risk of developing SUI. Bergman et al 1988, Chaikin et al 2000, Klutke and Ramos 2000
Yhdistetty laskeuma- ja inkontinenssileikkaus Huolenaiheet liittyen yhdistelmäleikkaukseen: Lisääntyvätkö leikkauskomplikaatiot? Esiintyykö enemmän virtsaamishäiriöitä? Retentio / hidastunut rakon toiminnan käynnistyminen Pitkäaikaiset virtsaamisongelmat Heikkenevätkö inkontinenssileikkauksen tulokset?
TVT and concomitant vaginal procedure TVT alone (n=75) TVT and concomitant procedure (n=75) Bladder perforation 0 (0%) 4 (5.3%)* Postoperative infection 1 (1.3%) 10 (13%)* Unknown fever 0 5 Vaginal cuff infection 0 4 Wound infection 1 1 Cerebral infarction 0 (0%) 1 (1.3%) Transient urinary retention 7 (9.3%)* 15 (20%)* *p<0.05 Lower urinary tract infection 6 (8.0%) 10 (13%) Meltomaa et al 2004
50 40 41 41 TVT with concomitant procedure TVT alone % 30 20 24 19 23 16 21 20 10 0 preoperative 2 months 2 years 3 years Meltomaa et al 2004 Urgeoireiden esiintyminen pre- ja postoperatiivisesti
Yhdistetty laskeuma- ja inkontinenssileikkaus (TVT) Ohimeneviä rakon tyhjenemishäiriöitä, rakkoperforaatioita ja infektioita voi esiintyä enemmän. Partoll 2002, Meltomaa et al 2004, Rafii et al 2004 Kaikissa tutkimuksissa tätä ei ole todettu. Darai et al 2002, Sokol et al 2005 Muiden komplikaatioiden esiintyminen ei ole riippuvainen leikkausten yhdistämisestä vaan pikemminkin laskeumaleikkauksen tyypistä ja laajuudesta. Lo 2004 (review): Komplikaatioita 2.7-34% De novo urgeoireita 10-30.4% Rakkoperforaatioita 0-13% Virtsaretentiota 11-43% (katetri keskim. 3.7-5.1 vrk) Seuranta-aika 12-26kk Paranemistulokset 85 94%
Yhdistetty laskeuma- ja inkontinenssileikkaus Surgical management of pelvic organ prolapse in women: Maher et al, Cochrane review 2007 22 tutkimusta, n= 2368 n 10%:lle ilmaantui uusia virtsaoireita postoper. 5 tutkimusta, joissa inko-oper mukana, joko oireinen tai piilevä SUI: Postoper SUI KA -/+ TVT; RR 5.5 (95%CI 1.36-22.32) Kolposakropeksia -/+ Burch; RR 2.13 (95%CI 1.39-3.24)
TOT ja laskeumaleikkaus N=341, seuranta-aika 17 kk VH (n=63), KA (n=56), KP (n=71), pohjukkaprolapsin korjaus (n=26) 74% pelkkä TOT vs. 57% yhdistelmäoper SUI parani Tyytyväisiä oli kuitenkin 93.3% potilaista Mellier et al 2007
Perioperative complications of surgery for genital prolapse: Does concomitant anti-incontinence surgery increase complications? Poistoilmoitusrekisteri, n= 1931 Vaginaalinen prolapsin korjaus n= 1289 Hysterektomia tehtiin 45.9%:lle koko aineistossa Uretropeksia n= 244, slinga n= 272 Osalla piilevä SUI, osalla oireinen SUI Handa et al 2005 Ei eroa komplikaatioissa; ei myöskään eri inkoleikkausten välillä Hoitoaika 2.5 vs 3.0 vrk, p<0.01.
SUI:n paranemistulokset yhdistelmäleikkauksissa (TVT) Meltomaa et al 2004 Rafii et al 2004 Huang et al 2003
Darai et al 2002 68% 93% Schraffordt Koops et al 2006 Groutz et al 2004 Huang et al 2005 www.kaypahoito.fi, Naisten virtsankarkailun hoito (2006) Jomaa 2001 Partoll 2002 Lo et al 2003
The effect of concomitant prolapse repair on sling outcomes Rekisteritutkimus, n= 1356, seuranta-aika 12kk KA (n= 238), KA+KP (n=103), kolposakropeksia (n= 90) ym. n= 889 n= 467 Anger et al, J Urol 2008
Laskeumaleikkaus verkolla ja SUI Yhdistelmäleikkauksista vähän julkaisuja Kystoselen korjaus verkolla ja slingaleikkaus (n= 98), 55%:lla preoper SUI, 3%:lla postoper SUI. Suosittelevat yhdistämään inkoleikkauksen. Rodriguez et al 2005 Etuverkko (n=85), myös oireinen SUI yli 60%:lla. Verkon etuhaarat laitettiin TOT-tyyppisesti ; 83%:lla SUI parani kokonaan, 9%:lla tilanne oli parempi. Pelkkä kystoselen korjaus verkolla korjaa SUI:n. Nauth ja Fünfgeld 2008 Oma aineisto (n=100), 31:llä preoper SUI, 6:lle tehtiin inko-oper samalla. SUI-oper varsin pian 14:lle naiselle, joille 13:lle laitettu etuverkko ja 1:lle takaverkko. Pitäisikö etuverkkoon yhdistää inkoleikkaus?? Heinonen et al, abstrakti IUGA 2008
Cystocele eli virtsarakon laskeuma
Virtsarakon ja virtsaputken laskeuma (cystouretrocele)
Kohdun laskeuma, enterocele ja rectocele yhdessä
Suburethral sling treatment of occult SUI and ISD in women with severe vaginal prolapse of the anterior vs posterior/apical compartment Clemons et al 2005 N= 64, kaikille tehtiin slingaleikkaus myös, seuranta-aika keskim 19 kk. Postoperativinen SUI 5/64; injektiohoito (n= 4) tai seuranta (n= 1)
Yhdistääkö laskeuma- ja inkontinenssileikkaus vai ei? Leikkausta suunniteltaessa on huomioitava onko kyseessä oireinen vai piilevä SUI Vaihtoehdot: Kaikille potilaille tehdään profylaktinen inkontinenssileikkaus Vaikea-asteisen kystoseelen korjauksen yhteydessä on suositeltu (Rodriguez et al 2005) Leikkauksia ei koskaan yhdistetä (Roovers et al 2007) Yritetään saada selville potilaat, joille mahdollisesti ilmaantuu postoperatiivisesti SUI
Miten ennakoida leikkauksen jälkeen mahdollisesti ilmaantuva SUI? Urodynaamisista mittauksista ei välttämättä ole apua Roovers et al 2007 mutta renkaan avulla laskeumaa tukien voidaan mahdollisesti diagnosoida piilevä SUI Liang et al 2004 Anamnestinen tieto siitä, onko ennen laskeumaoireiden pahenemista esiintynyt ponnistuskarkailua Yskäisytesti noin 300ml:n rakkotäytöllä laskeumaa tukien preoperatiivisella käynnillä Intraoperatiivinen yskäisytesti laskeuman korjauksen jälkeen (onnistuu yleensä myös puudutetuilla potilailla)
Tramboliiniteoria Daneshgari ja Moore, BJU 2006
ja laskeuma ja SUI
The addition of a continence procedure to a prolapse repair operation may reduce the incidence of postoperative urinary incontinence but this benefit needs to be balanced against possible differences in costs and adverse events. Maher et al, Cochrane review 2007 Changes in the quality of life due to reduction in SUI symptoms and due to possible increased overactive bladder symptoms should be weighted against each other to determine which treatment strategy is to be preferred. Discuss with the patient both treatment options and their pros and cons. Roovers ja Oelke 2007