KOHTUANOMALIOIDEN VAIKUTUS FERTILITEETTIIN GKS, HELSINKI, 25-26.9.2003 MARJATTA AHTOLA, LL P-KKS, JOENSUU
Kehityshäiriöiden synty Müllerin tiehyeiden puutteellinen fuusio ja resorptio sikiökaudella johtaa kohdun kehityshäiriöihin 6-7 rvk:lla müllerin tiehyet syntyvät 11 rvk:lla septumin resorptio, apoptosi?, Bcl-2-proteiinin puute estää apoptosin osittain geneettinen, osittain hormonaalinen syy?
Bilateral aplasia, type I (American Fertility Society, 1988) kohtu, tubat, vaginan yläosa Müllerin tiehyeistä vaginan alaosaurogenitalisinuksen emätinlevystä mol. Müllerin tiehyeiden kehittymishäiriö vertikaalinen fuusiohäiriö vag.poikitt väliseinä
ovariot kehittyvät eri aiheesta virtsateiden anomaliat yleisiä(20-30% :lla), yhteinen mesodermaalinen alku esim. munuaisaplasia, ureter duplex
unilateraalinen ageneesi, type II (AFS-88) vain toinen Müllerin tiehyt kehittyy toinen tiehyt on rudimenttisarvena tavallisemmin ilman limakalvoa(70-80%:ssa) huom. rudimenttisarven raskausmahdollisuus
lateraalinen fuusiohäiriö III kaksoiskohtu (uterus didelphys) IV kaksisarvinen (uterus bicorni) V väliseinäinen (uterus septus/subseptus) VI kaarimainen (uterus arcuatus) jos vaginaseptum, myös obstruktio mahdollinen varhainen hoito
Diagnostiikka transvaginaalinen ultraääni 3D-ultraääni huom! funduksen ääriviivat sonohysterografia hysteroskopia +laparoskopia hysterosalpingografia MRI
Esiintyvyys normaaliväestössä 0,5-5% infertiliteetti-potilailla 3-6% toistuvat keskenmenot 5-15%
prevalenssitutkimus/humrepr 1/2003 Salim,Regan, Jurkovic/3D-uä 509/522 potilasta toist.km=/ >3km <14 rvk antifosfolipidiva neg karyotyyppi normaali 121 anomaliaa eli 23,8% 1976/2034 premenop. naista ei infertil.taustaa ei toistuvia km ei myomaoper hysterekt ja huono näkyvyys pois 105 anomaliaa eli 5,3%
121/509 anomaliaa 105/1976 high risk arcuatus 86(71%) septum 27(22,3%) bicorni 6 (5%) unicorni 2(1,6%) low risk arcuatus 72(68,6%) septum 28(26,6%) bicorni 4(3,8%) unicorni 1(1,0%) ilman arcuatusta major anomalioita 6,8%:lla, näistä septumin osuus 77% major anomalioita 1,7%:lla
3D ultraäänimittaus: F/F+C vaikuttaa kmriskiin mitä pienempi vapaa kohtuontelo(c), sitä suurempi keskenmenoriski sama johtopäätös arcuatus-kohdussa
TAYS:n aineisto, SLL 2000, Heinonen
uterus unicorni riski ennenaik.synn.(11%), kohdunulkoiseen raskauteen(21%), perätilaan(34%), endometrioosiin lisääntynyt (Heinonen SLL 2000) vain yksi toimiva tuba,herkemmin joudutaan ivf-hoitoihin, muuten ei aiheuta infertiliteettiä harvinainen rudim.sarven raskaus päättyy <20 rvk:lla sarven rupturoitumiseen, --voidaan harkita profylaktistakin poistoa (Donnez 97)
uterus didelphys fertiliteetti ei ole alentunut riski ennenaik.synn(18%), kasvuhäiriöihin(11%), perätarjontaan(51%) lisääntynyt (Heinonen, SLL 2000)) lisääntynyt intrauteriininen paine, tilanpuute? syynä ennenaikaisuuteen anomalisissa kohduissa (Rock,Murphy 1986) estrog. ja prog.reseptorien puute kohdun supistelua (Homer etc FerSter 2000)
uterus bicorni diagnostiikan parannuttua osuus suhteessa vähentynyt ennenaikaisia synnytyksiä ja 2.trimesterin keskenmenoja
uterus arcuatus lievä kehityshäiriö, lähellä normaalia kohdun muotoa esiintyy myös toistuvien keskenmenojen ryhmässä 17%. vrt. low risk 3.2% varsinkin 2. trim km. ryhmässä vapaan kohtuontelon mitta ratkaisee cerclagea käytetty hoitona
uterus septus/ subseptus anomalioista yleisin n.30% (Gordts2000,Jurkovic2003) huonoin raskauden ennuste anomaliaryhmässä riski lisääntynyt -toistuvaan keskenmenoon -2 trim. keskenmenoon -ennenaikaiseen synnytykseen yhteyttä infertiliteettiin ei ole osoitettu -täydellisen septumin osuus 14% -vaginaseptum mukana 9%:lla (Donnez 1997) -toistuvissa keskenmenoissa jopa >25%:lla septum (Acien97), 22,3%:lla (Jurkovic2003)
septumin vaikutukset, miksi raskaus abortoituu 8-16rvk:lla? sidekudosmainen väliseinä, huono verenkierto-> implantaatioalueena huono-> hidastunut sikiön kasvu lihassäikeitä enemmän kuin sidekudosta, mutta heikompi endometrium, herkkyys steroidihormoneille vähentynyt(fedele 1996,em-mikrosk.tutk) varsinkin leveään septumiin liittyy lisääntynyt intrauteriininen paine
uterusseptum ja toistuvat keskenmenot = tai > 3 km metroplastia 658 pot, km% putosi 88%:sta 5,9% (Homer etc FerSter2000) 2 km, eikä muuta syytä keskenmenolle, metroplastiaa vakavasti harkittava 1 kmuseimmat tutkijat suosittelevat konservatiivista linjaa, paitsi missed abortion suosii operat. hoitoa jo tässä vaiheessa
uterusseptum ja ennenaikainen synnytys Metroplastialla ennenaikaisuusuhka vähentynyt 9% 6%, yhteenveto us. tutkim (Homer etc 2000, 658 pot, 16 tutk) ennenaikaisen synn. riski vaihtelee eri tutkim 22-80% ennen ja 6-20% jälkeen tmp:n raskauden kesto kasvoi 31,5rvk 35,5rvk (Doridot etc AAGL 2003)
uterusseptum ja infertiliteetti ei ole infertiliteetin syy, mutta herkistää keskenmenolle ja <32 rvk synnytykselle tmp:n yksinkertaisuus ja alhainen morbiditeetti herkistävät hoidolle muita huomionarvoisia asioita: ristiriitainen, ei random.tutkimuksia -pitkä selittämätön infertiliteetti, ei muita tekijöitä -yli 35 vuotias -ivf-hoito suunnitelmissa
kohdun väliseinän hoito= hysteroskooppinen metroplastia -preoperatiivinen hoito leveässä, pitkässä septumissa voi käyttää esim. GnRH-agonistia muuten varhainen proliferatiivinen kierron vaihe antibioottiprofylaksia? tmp:n aikana
metroplastia -tekniikka monopolaari-tai bipolaarineulakärki/veitsi sakset laser laparoskopiaa suositellaan samanaikaisesti, -näkee kohdun tarkan ulkomuodon, ääriviivan -laparoskopisti näkee h-skoopin valon kuultavan -infertiliteettipotilaan muu patologia? kromotubatio?
Milloin lopetan septumin resektion? hysteroskooppia voi vapaasti liikuttaa cornusta toiseen molempia tubia voi tarkastella yhtaikaa skoopin ollessa keskellä laparoskopisti näkee tasaisen kohdun valon myometriumissa vuoto merkittävästi lisääntyy <1 cm jäännösseptum ei haittaa (Fedele)
Täydellinen septum+ vaginaseptum harvinaisempi, Donnezin aineistossa 9% septumeista(n=170) samassa leikkauksessa vagina- ja kohtuseptumin poisto ei ole todettu merkittävää cervixinsuffisienssia postop.
Metroplastia -postoperatiivinen hoito ei kierukkaa, lisää infektioriskiä, hyötyä ei ole osoitettu hormonihoidon hyödystä ei ole näyttöä 1-2 kk postoperatiivisesti suositellaan hysteroskopiaa raskautta voi suunnitella kontrollihysteroskopian jälkeen alatiesynnytykselle ei esteitä
Metroplastian komplikaatiot toimenpideaika yleensä alle 15 min, siksi nestehukka ei ole ongelma kohdun perforaatio, 1-2%:n riski tapausselostuksia raskaudenaik. uterusruptuurasta kaksosraskaudessa (Donnez 1996),tmp:ssä ei perforaatiota pitkä toimenpideaika lisää endometriittiriskiä vuodot harvinaisia
Journal of AAGL 5/2003 Doridot et al: Obsteric outcome after transection of uterus septum Toistuvissa keskenmenoissa metroplastiaa tulisi ehdottaa heti dg:n jälkeen, koska se parantaa selvästi raskauden ennustetta Primaarissa infertiliteetissä metroplastia näyttää parantavan fertiliteettiä, varsinkin jos kyseessä on selittämätön lapsettomuus ja tarvitaan ivf-hoitoja Infertiilillä septumpotilaalla ei ole järkevää odottaa keskenmenoa,koska endoskooppinen metroplastia vähentää morbiditeettia, säilyttää kohdun normaalin muodon, eikä vaadi sektiosynnytystä
video metroplastia
case report in 1996 16 year old girl, severe dysmenorrea uterus bicorni?, hematometra 4x5cm in the right uterus hysteroscopic resection, opening of the septum 2 months later: heartshape uterus, no dysmenorrea
seven years later in 2003 two years primary infertility normospermia p28-38, d 7 dysmenorrea started one year ago and was severe again two endometriomas in the left ovary in the right uterus endometrium was thicker(5mm/2mm), but no hematometra
the left ovary, endometriomas 3 cm and 2 cm t h e
tranversal picture of uterus
video case report