Suositus karbapenemaaseja tuottavien gramnegatiivisten sauvabakteerien laboratoriodiagnostiikasta ja kantajuusseulonnoista Suositustyöryhmä: Suositustyöryhmän puheenjohtaja: Martti Vaara HUSLAB Vastaava kirjoittaja: Jari Jalava, THL, Mikrobilääkeresistenssiyksikkö Kiinamyllynkatu 13, 20520 Turku sähköposti: jari.jalava@thl.fi, puhelin: 0206106629 Suositustyöryhmän muut jäsenet: Jussi Kirveskari HUSLAB Anne-Mari Rissanen ISLAB Monica Österblad THL, Mikrobilääkeresistenssiyksikkö Antti Hakanen THL, Mikrobilääkeresistenssiyksikkö 1
1. Johdanto Karbapenemaaseja tuottavat gramnegatiiviset sauvabakteerit ja erityisesti tietyt Enterobacteriaceaeheimon lajit ovat yleistyneet maailmalla hyvin nopeasti. Ne ovat aiheuttaneet laajoja epidemioita Välimeren alueella, erityisesti Israelissa, Kreikassa ja Italiassa. Myös Itä-Euroopan ja Balkanin alueella on raportoitu karbapenemaasia tuottavien K. pneumoniae -kantojen aiheuttamista epidemioista. Edellä mainittujen maiden lisäksi karbapeneemeille resistenttejä Enterobacteriaceae-heimon lajeja löydetään hyvin yleisesti USA:ssa, Etelä-Amerikassa ja Aasiassa. Venäjällä karbapenemaasia tuottavat Pseudomonas aeruginosa -kannat ovat yleisiä. Karbapenemaasigeenejä on kymmeniä erilaisia ja niiden eri muunnoksia todennäköisesti satoja. Kaikkia ei edes tunneta. Viime vuosina on tapahtunut nopeassa aikataulussa useita merkittäviä muutoksia entsyymien epidemiologiassa ja arvioiduissa uhkakuvissa (aikajärjestyksessä IMP -->VIM - ->KPC -->OXA-48 -->NDM-1). Eniten tietoa on KPC-karbapenemaasin omaavista Klebsiella pneumoniae kannoista. Niistä tällä hetkellä yleisin on sekvenssityyppi ST258, joka on hyvin laajalle levinnyt ja jota löydetään ympäri maapalloa. Uusi Enterobacteriaceae-heimon lajeista löydetty karbapenemaasi on NDM-1. Sitä tuottavia bakteereja on eristetty Intiasta, Pakistanista, Bangladeshista ja Balkanin alueelta saapuneiden potilaiden näytteistä. Kaikilla potilailla ei ole sairaalakontaktia. NDM-karbapenemaasia on löydetty useista eri Enterobacteriaceae-heimon lajeista. Karbapenemaasigeenin omaavilla bakteerikannoilla on yleensä myös muita resistenssigeenejä, joten ne ovat aina moniresistenttejä (MDR), hyvin usein resistenttejä lähes kaikille antibiooteille (XDR) ja joskus jopa panresistenttejä (PDR) eli vastustuskykyisiä kaikkia käytettävissä olevia antibiootteja vastaan. Tällaisten bakteerien yleistyminen lisää kuolleisuutta, pitkittää hoitoja ja lisää kustannuksia. Tästä johtuen näitä bakteereja on pidettävä sairaalahygieenisesti merkittävinä. Leviäminen tapahtuu erityisesti sairaalasiirtojen välityksellä, mikä antaa mahdollisuuden tehokkaisiin torjuntatoimiin. Edellytyksenä on, että käytettävissä on laadukasta laboratoriodiagnostiikkaa ja että ongelman vakavuus tiedostetaan. Karbapenemaasigeenin omaavat kannat tunnistetaan parhaiten molekulaarisilla menetelmillä. Tällä hetkellä sairaalahygieenisesti ja myös hoidollisesti merkittävimmän uhan muodostavat KPC-geenin 2
omaavat K. pneumoniae -kannat ja OXA-geenejä omaavat Acinetobacter baumannii kannat. Myös KPC-geenin omaavat Enterobacter cloacae ja Pseudomonas aeruginosa -kannat ovat aiheuttaneet epidemioita. Näiden lisäksi on varauduttava metallo-β-laktamaaseja (MBL) omaavien K. pneumoniae ja P. aeruginosa -kantojen sekä OXA-48-geenin omaavien Enterobacteriaceae -heimon kantojen aiheuttamiin epidemioihin. Uusi NDM-1-karbapenemaasi on myös pidettävä mukana molekulaarisessa diagnostiikassa. Lisäksi E. coli- bakteerissa tehokkaasti leviäviin karbapenemaaseihin (NDM-1, OXA- 48) on syytä kiinnittää jatkossa erityistä huomioita, ESBL:stä saatujen kokemusten ja yleisen kliinisen merkittävyyden vuoksi. Vaikka karbapenemaasin omaavat gramnegatiiviset sauvabakteerit ovat jo hyvin laajalle levinneitä, ei niitä toistaiseksi ole löydetty Suomesta kuin yksittäisiä kantoja. Tämä suositus asettaa minimitason karbapenemaaseja tuottavien bakteerien toteamisessa käytettävälle diagnostiikalle. Se antaa myös ohjeen kolonisaatiotutkimusten yhteydessä otettavista näytteistä. Kokemusta diagnostiikasta ja kolonisaation seulonnoista on toistaiseksi vielä vähän. Suositusta on siksi tarkoitus täydentää ja päivittää tiedon lisääntyessä. Tämä suositus pohjautuu sekä EUCAST:n (1) että CLSI:n (2, 3) mikrobilääkeherkkyysmääritysstandardeihin ja eurooppalaiseen karbapenemaaseja tuottavien bakteerien diagnostiikasta pidetyn konsensuskokouksen suosituksiin (4). 2. Karbapenemaaseja tuottavien bakteerikantojen toteaminen 2.1 Seulontarajat Karbapenemaaseja tuottavien kantojen toteaminen on kaksivaiheinen prosessi ja perustuu näiden kantojen alentuneeseen karbapeneemiherkkyyteen. Ensin tunnistetaan alentunut karbapeneemiherkkyys EUCAST:n kiekkoherkkyysmenetelmällä tai määrittämällä kannan MIC meropeneemille. Tämän jälkeen karbapenemaasigeeni todetaan molekyylibiologisilla menetelmillä. Meropeneemi on tutkimusten mukaan paras antibiootti löytämään karbapenemaasia tuottavat kannat. Tämä koskee erityisesti Enterobacteriaceae-heimon lajeja. Imipeneemi ei ole riittävän herkkä löytämään kaikkia karbapenemaasia tuottavia kantoja ja vaikka ertapeneemin herkkyys on hyvä, on sen 3
spesifisyys huono. Erityisen tärkeää on huomata, että Enterobacteriaceae-heimon lajien, ja erityisesti E. cloacaen, herkkyys ertapeneemille voi helposti muuttua ertapeneemihoidon aikana. Tällöin valikoituu ertapeneemille resistenttejä kantoja, joilla ei yleensä ole karbapenemaasia. Resistenssi johtuu ulkokalvon muutoksista, eikä näitä kantoja tällä hetkellä pidetä yhtä helposti leviävinä kuin karbapenemaasin omaavia kantoja. Mikäli karbapeneemiherkkyys testataan vain imipeneemille tai ertapeneemille, on syytä huomioida nämä herkkyyteen ja spesifisyyteen liittyvä seikat. Taulukossa 1 on esitettynä seulontarajat karbapenemaaseja tuottaville gramnegatiivisille sauvabakteereille. Nämä rajat eroavat osittain EUCASTin herkkyysrajoista (1). Ne on valittu siten, että myös heikosti karbapenemaasia ilmentävät bakteerikannat voidaan löytää. Tämä suositus siis perustuu sekä EUCAST:n (1) että CLSI:n (2, 3) standardeihin. Kummassakaan standardissa ei suositella muita fenotyyppisiä menetelmiä karbapenemaaseja tuottavien bakteerien toteamiseksi, mikäli käytössä ovat standardien suosittelemat karbapeneemien herkkyysrajat (1, 3). Syynä tähän on muiden menetelmien (esim. modifioitu Hodgen testi) huono spesifisyys (3). Ensimmäisessä vaiheessa todetuille, meropeneemiherkkyydeltään alentuneille kannoille, voidaan kyllä tehdä muita fenotyyppisiä tutkimuksia, mutta ne eivät korvaa molekulaarisia menetelmiä. 4
Taulukko 1. Seulontarajat Seulontarajat karbapenemaaseja tuottaville gramnegatiivisille sauvabakteereille Enterobacteriaceae 1 Karbapeneemi MIC-raja (mg/l) Kiekon antibioottimäärä (μg) Estovyöhyke (mm) > < Meropeneemi 0,5 10 22 Imipeneemi 1 10 21 Ertapeneemi 0,5 10 25 Pseudomonas aeruginosa 2 Karbapeneemi MIC-raja (mg/l) Kiekon antibioottimäärä (μg) Estovyöhyke (mm) > < Imipeneemi 4 10 20 Meropeneemi 2 10 24 Acinetobacter spp. 2 Karbapeneemi MIC-raja (mg/l) Kiekon antibioottimäärä (μg) Estovyöhyke (mm) > < Imipeneemi 2 10 23 Meropeneemi 2 10 21 1 Enterobacteriaceae-heimon lajien kohdalla meropeneemi on paras karbapenemaasien seulonnoissa käytettävä antibiootti. Imipeneemiä ei voida käyttää seulonnoissa Morganella-, Proteus-, Providencia- ja Serratia- sukujen kohdalla, koska lajeilla on luonnostaan alentunut herkkyys imipeneemille. Tärkeää on huomata myös, että tässä suosituksessa meropeneemin ja imipeneemin seulontarajat eroavat EUCASTin herkkyysrajoista (1). 2 Pseudomonas aeruginosa ja Acinetobacter kantojen kohdalla kyse on karbapeneemiherkkyydeltään alentuneista kannoista (1). Tässä suosituksessa on keskitytty vain näihin kliinisesti tärkeimpiin lajeihin. Myös muilla lajeilla voi esiintyä karbapenemaaseja. 5
Kaavio 1. Karbapenemaaseja mahdollisesti tuottavien bakteerikantojen toteaminen 1. Meropeneemi on paras antibiootti löytämään karbapenemaaseja tuottavat Enterobacteriaceae-heimon kannat. Imipeneemi ole riittävän herkkä ja toisaalta ertapeneemin spesifisyys on huono. Lisäksi on muistettava, että joillakin Enterobactericeae-heimon lajeilla on luonnostaan alentunut herkkyys imipeneemille. 2. Molekulaariset menetelmät (esim. PCR) ovat paras tapa varmistaa onko kannalla karbapenemaasigeeni. Mikäli kannalla ei ole karbapenemaasigeeniä (eikä se ole ESBL:a tuottava) se ei nykyisen tulkinnan mukaan ole sairaalahygieenisesti merkittävä. Poikkeuksen muodostavat moniresistentit (MDR) kannat. Tässä suosituksessa on listattuna tärkeimmät karbapenemaasit. Tilanne voi muuttua ja siitä saa tietoa THL:n www-sivuilta. 3. Kaikki kannat, joilla on karbapenemaasigeeni, tulee lähettää THL:een MLS-tyypitystä varten. Suomesta eristettyjä kantoja voidaan MLST:n avulla verrata maailmalla epidemioita aiheuttaneisiin kantoihin. 6
2.2 Tutkittavat näytteet 2.2.1. Kolonisaationäytteet Tällä hetkellä karbapenemaaseja tuottavat bakteerit ovat Suomessa harvinaisia. Niitä on löydetty lähinnä ulkomailla sairaalahoitoa saaneiden potilaiden kolonisaationäytteistä. Karbapenemaaseja tuottavat bakteerit ovat maailmalla levinneet hyvin laajalle, joten kaikkien vuoden sisällä ulkomailla sairaalahoidossa olleiden potilaiden kohdalla on aina syytä epäillä kolonisaatiota. Erityisesti on syytä kiinnittää huomiota Kreikassa, Italiassa, Puolassa, USA:ssa, Intiassa, Pakistanissa, Bangladeshissa, Venäjällä ja Balkanin alueella sairaalahoitoa saaneisiin potilaisiin ja näistä maista saapuviin sairaalasiirtoihin. Maailmalla on esimerkkejä siitä, miten karbapenemaasia tuottavalla bakteerilla kolonisoitunut oireeton potilas on levittänyt kyseisen bakteerin osastolle, missä se on aiheuttanut infektioita. Kolonisaationäytteet ovat siis avainasemassa karbapenemaaseja tuottavien bakteerien aiheuttamien epidemioiden torjunnassa. Huomio tulee kiinnittää erityisesti Enterobacteriaceae-heimon lajeihin, mutta kolonisaationäytteistä on etsittävä myös P. aeruginosa ja Acinetobacter kantoja. Kolonisaation toteamiseksi viljely tehdään suoraan selektiiviselle maljalle. Maljalta poimitaan riittävä määrä erilaisia pesäkkeitä, joiden herkkyys meropeneemille määritetään. Mikäli kannan herkkyys meropeneemille on alentunut (taulukko 1), jatketaan kaavion 1 osoittamalla tavalla. Selektiivisenä maljana voi käyttää esimerkiksi kromogeenisia ESBL:ää tuottavia bakteereja tunnistavia maljoja, jolloin näytteestä voidaan todeta karbapenemaaseja tuottavien bakteerien lisäksi ESBL:ää tuottavat kannat. Mikäli seulontaviljelyssä käytetään vain ESBL-maljoja, on syytä huolehtia, että maljalta poimitaan riittävä määrä pesäkkeitä jatkotutkimuksiin, jotta karbapenemaaseja tuottavat kannat löydetään. Tämä tulee tehdä siitä syystä, että karbapenemaaseja tuottavilla bakteereilla kolonisoituneet potilaat ovat yleensä kolonisoituneet muillakin karbapenemaaseja tuottamattomilla MDR- ja XDRkannoilla. Seulonnoissa voidaan käyttää myös spesifisiä karbapenemaasien toteamiseen kehitettyjä maljoja, joko ESBL-maljojen lisänä tai yksinään. Jälkimmäisessä tapauksessa ESBL:ää ei ole mahdollista löytää. Kolonisaation toteamiseksi on syytä ottaa useampia näytteitä, ainakin kolme. Tällä hetkellä ei tiedetä, kuinka monta näytettä tarvitaan, jotta voidaan varmistaa, ettei potilas ole kolonisoitunut. Israelissa 7
käytäntönä on ottaa vähintään kolme peräkkäistä kolonisaationäytettä (rektaalitikku). Näytteet on otettava muutaman päivän välein. Mikäli ne kaikki ovat negatiivisia, potilaan ei uskota olevan kolonisoitunut. Tämä käytäntö on otettu myös tämän suosituksen pohjaksi. Usean kolonisaationäytteen tutkiminen on tärkeää erityisesti tilanteessa, jossa hoito pitkittyy riskiosastoilla kuten tehohoitoosastoilla. Tärkein tutkittava näyte on rektaalitikulla otettu näyte. Suurin osa infektion aiheuttaneista karbapenemaaseja tuottavista bakteerikannoista on lähtöisin potilaan suolistosta. Ventilaattoripotilaiden kohdalla voidaan tutkia myös trakealimanäytteitä. 2.2.2 Kliiniset näytteet Vaikka kolonisaationäytteet ovat avainasemassa karbapenemaaseja tuottavien bakteerien aiheuttaman epidemian torjunnassa, näitä bakteereja on tärkeä etsiä myös infektioiden yhteydessä otetuista näytteistä. Virtsatieinfektioiden yhteydessä otetut näytteet ja niistä eristetyt bakteerit muodostavat suurimman ja siten kolonisaationäytteiden jälkeen tärkeimmän ryhmän, josta karbapenemaaseja tuottavia bakteereja on etsittävä. Virtsatieinfektioiden yhteydessä eristettyjen bakteerien kohdalla ei herkkyyksiä karbapeneemeille kuitenkaan yleensä määritetä. Karbapenemaaseja omaavien bakteerien löytämiseksi on silti syytä tutkia myös osa näiden infektioiden kohdalla eristetyistä bakteereista. Tätä varten on kaaviossa 2 esitetty suositeltava protokolla virtsatieinfektioista eristettyjen Klebsiella lajien ja E. coli kantojen tutkimiseksi. Protokollan perustana on karbapenemaasien kyky hajottaa karbapeneemien ohella myös kefalosporiineja. Karbapenemaaseja tuottavat kannat ovat lähes aina resistenttejä kefalosporiineille, joten niitä kannattaa etsiä juuri näiden kefalosporiineille resistenttien bakteerien joukosta. Veriviljelyistä eristettyjen bakteerien kohdalla suositellaan meropeneemiherkkyyden tutkimista kaikkien kantojen kohdalla (kaavio 2). Märkänäytteistä eristettyjen bakteerien kohdalla suositellaan meropeneemiherkkyyden määrittämistä bakteerikannoille, joille kyseisen laboratorion normaalien protokollien mukaan muutenkin tehdään lisäherkkyysmäärityksiä. Tällainen tilanne on esimerkiksi se, jossa kanta on monelle eri antibioottiryhmälle resistentti. Taulukossa 2 on listattuna kaikki ne kannat, joiden kohdalla suositellaan meropeneemiherkkyyden määrittämistä. 8
Taulukko 2. Meropeneemiherkkyyden määrittäminen karbapenemaasien osoittamiseksi Näyte Bakteerilajit Tutkittavat bakteerikannat veri 1 kaikki kannat märkä 1 lisäherkkyys, esim. moniresistenttien kantojen yhteydessä virtsa 2 kefalosporiiniherkkyydeltään alentuneet kannat (kaavio 2) kolonisaationäyte 1 kaikki seulontamaljalla kasvavat erilaiset kannat 1 = Enterobacteriaceae-heimon lajit, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. 2= E. coli ja Klebsiella spp. 9
Kaavio 2. Virtsatieinfektioiden yhteydessä eristettyjen Klebsiella ja E. coli kantojen seulonta karbapenemaaseja tuottavien kantojen löytämiseksi 1. Mikäli virtsatieinfektioiden yhteydessä eristettyjen bakteerien kohdalla ei herkkyyksiä karbapeneemeille primaaristi määritetä, täytyy karbapenemaaseja tuottavia kantoja etsiä kefalosporiiniherkkyydeltään alentuneiden kantojen joukosta. Virtsatieinfektioista eristettyjen, mahdollisesti karbapenemaaseja tuottavien bakteerien toteamisessa ensisijainen suositeltava antibiootti on kefpodoksiimi, mutta kefuroksiimia voi myös käyttää. Vaikkakin lähes kaikki karbapenemaasit aiheuttavat kefuroksiimiresistenssiä, myös muut tekijät voivat aiheuttaa sitä. Esimerkiksi ESBL:t ja Klebsiella-lajien luonnolliset β-laktamaasit sekä hyvin yleinen hankittu β laktamaasi TEM-1 yhdessä ulkokalvon muutosten kanssa voivat aiheuttaa kefuroksiimiresistenssiä. Resistenssi I polven kefalosporiinia kohtaan ei yksinään ole spesifinen indikaattori mahdollisesta karbapenamaasia tuottavasta kannasta. Jos I polven kefalosporiiniresistenssi yhdistetään fluorokinoloniresistenssiin parantuu spesifisyys sillä karbapenemaaseja tuottavat kannat ovat yleensä resistenttejä fluorokinoloneille. Tätä vaihtoehtoa on kuitenkin syytä käyttää vain, jos herkkyyksiä kefpodoksiimille tai kefuroksiimille ei määritetä. 2. Meropeneemi on paras antibiootti löytämään karbapenemaaseja tuottavat Klebsiella tai E. coli -kannat. Imipeneemi ei ole riittävän herkkä ja ertapeneemin spesifisyys on huono. 3. Molekulaariset menetelmät (esim. PCR) ovat paras tapa varmistaa onko kannalla karbapenemaasigeeni. Mikäli kannalla ei ole karbapenemaasigeeniä (eikä se ole ESBL:ää tuottava) ei se nykyisen tulkinnan mukaan ole sairaalahygieenisesti läheskään yhtä merkittävä kuin karbapenemaaseja tuottava kanta. 4. Kaikki kannat, joilla on karbapenemaasigeeni, tulee lähettää THL:een MLS-tyypitystä varten. Suomesta eristettyjä kantoja voidaan MLST:n avulla verrata maailmalla epidemioita aiheuttaneisiin kantoihin. 10
3. Karbapenemaasigeenien osoittaminen, kantojen tyypittäminen ja tulosten vastaaminen 3.1. Karbapenemaasigeenien osoittaminen Karbapenemaasia koodaavan geenin määrittäminen on varmin tapa osoittaa kanta karbapenemaasia tuottavaksi. Kannan molekulaarinen tyypittäminen puolestaan mahdollistaa laajalle levinneiden hyperepideemisten kloonien identifioimisen. Molempien menetelmien tuottama tieto auttaa ymmärtämään kyseisen kannan sairaalahygieenistä merkitystä. Lisäksi tieto on oleellista kun seurataan karbapenemaasia tuottavien bakteerikantojen leviämistä, niin Suomessa kuin maailmallakin. Karbapenemaasigeenien toteamiseen sopivia molekyylibiologisia menetelmiä, käytännössä PCRmenetelmiä, on tällä hetkellä käytössä alla listatuissa laboratorioissa. Tätä listaa ylläpidetään myös THL:n www-sivuilla (http://www.ktl.fi/portal/17160) ja sitä päivitetään tilanteen muuttuessa. Karbapenemaasin omaavat kannat (E. coli ja K. pneumoniae) tyypitetään THL:ssa MLST-menetelmällä. Rypäiden yhteydessä kannat (kaikki lajit) tutkitaan THL:ssa PFGE-menetelmällä. Karbapenemaasigeenien määrityksiä varten kannat suositetaan lähettämään bakteerien kuljetustikussa johonkin alla luetelluista laboratorioista. Karbapenemaasin omaavat kannat tulee lähettää kuljetustikussa tyypityksiä varten THL:n Mikrobilääkeresistenssiyksikköön. 3.2 Tutkimuksia suorittavien laboratorioiden yhteystiedot: HUSLAB Mikrobiologian näytteiden vastaanotto PL 400 00029 HUS Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Mikrobilääkeresistenssiyksikkö (TAMI) Kiinamyllynkatu 13 20520 TURKU 11
3.3. Tulosten vastaaminen Enterobacteriaceae-heimon lajeilla karbapeneemiresistenssi on harvinaista. Resistentin tai herkkyydeltään alentuneen kannan löytyminen on merkki mahdollisesta sairaalahygieenisesti merkittävästä karbapenemaasia tuottavasta kannasta. Tällainen kanta on tutkittava molekulaarisilla menetelmillä karbapenemaasigeenin osoittamiseksi. Mikäli Enterobacteriaceae-heimon kannalla todetaan olevan karbapenemaasigeeni, on sitä aina pidettävä sairaalahygieenisesti merkittävänä löydöksenä ja tämä on mainittava vastauksessa. P. aeruginosan ja Acinetobacter-lajien kohdalla karbapeneemeille resistenttejä kantoja esiintyy jatkuvasti, ilman että kannoilla olisi karbapenemaasia. Mikäli P. aeruginosa tai Acinetobacter -kannalla todetaan olevan karbapenemaasigeeni, on sitä aina pidettävä sairaalahygieenisesti merkittävänä löydöksenä ja tämä on mainittava vastauksessa. Mikäli bakteerikanta on resistentti karbapeneemeille, mutta sillä ei ole karbapenemaasia, ei se ole sairaalahygieenisesti merkittävä, ellei joku muu sen ominaisuus (esim. moniresistenssi tai ESBL-geeni) tee siitä sellaista. Potilaan hoidon kannalta karbapeneemiresistenssi on kuitenkin merkittävä. Herkkyysmääritysten tulokset tulkitaan ja vastataan EUCAST:n standardin mukaan riippumatta siitä, onko kannalla karbapenemaasia (1, 3). 12
4. Karbapenemaaseja tuottavien bakteerikantojen torjunta Karbapenemaaseja tuottavien bakteerien leviämisen estäminen perustuu samoihin torjuntatoimiin kuin muidenkin sairaalabakteerien (kuten MRSA ja VRE). Torjunnan ydin on riskipotilaiden tunnistaminen. Ulkomailla sairaalahoidossa olleet potilaat kuuluvat riskiryhmään. Heitä tulee hoitaa kosketuseristyksessä. Näiden potilaiden kolonisaatio- ja kliinisten näytteiden tutkiminen ja karbapenemaaseja tuottavien bakteerien nopea tunnistaminen on tärkeää. Laboratorioiden on ylläpidettävä tähän tarvittavaa diagnostiikkaa. Karbapenemaasia tuottavan bakteerin löytyessä, kosketuseristysvarotoimia jatketaan ja altistuneet potilaat kartoitetaan. Altistuneiden potilaiden mahdollinen kolonisoituminen selvitetään asianmukaisten seulontanäytteiden avulla (kts. edellä). 5. Kiitokset Työryhmä kiittää seuraavia suosituksen kirjoittamisessa auttaneita henkilöitä: Outi Lyytikäinen, THL Elina Kolho, HYKS Veli-Jukka Anttila, HYKS Risto Vuento, TAYS Miika Bergman, THL Lisäksi esitämme kiitokset FiRe:n hallitukselle ja FiRe-laboratorioiden edustajille suosituksesta annetusta palautteesta. 13
6. Lyhenteet Karbapeneemejä ja muita β-laktaamiryhmän antibiootteja hajottavien entsyymien nimet: KPC = Klebsiella pneumoniae carbapenemase CTX-M = cefotaximase TEM =Temoniera OXA = oxacillin-hydrolyzing VIM = Verona integron-encoded metallo-β-lactamase IMP = active on imipenem NDM = New Delhi metallo-β-lactamase Moniresistenttien bakteerien määritelmät: MDR= multidrug-resistant (resistentti 3 eri antibioottiryhmälle) XDR= extensively drug-resistant (herkkä ainoastaan 1 tai 2 eri antibioottiryhmälle) PDR= pandrug-resistant (resistentti kaikille antibiooteille) Muut lyhenteet: EUCAST = The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing CLSI = Clinical and laboratory standards institute PFGE = pulsed field gel electrophoresis MLST = multi locus sequence typing 14
7. Viitteet 1. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing EUCAST. http://eucast.org/ 2. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement. CLSI Document M100-S20. Wayne PA: Clinical Laboratory Standards Institute; 2010. 3. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement (June 2010 update). CLSI Document M100-S20-U. Wayne PA: Clinical Laboratory Standards Institute; 2010. 4. Grundmann H, Livermore D, Giske C, Canton R, Rossolini G, Campos J, Vatopoulos A, Gniadkowski M, Toth A, Pfeifer Y, Jarlier V, Carmeli Y; the CNSE Working Group. Carbapenemnon-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. Euro Surveill. 2010 Nov 18;15(46). 15