Alkuperäistutkimus Refluksitaudin leikkaushoito Mikkelin keskussairaalassa vuosina 1997 2001 Hannu Paajanen ja Anu Valkonen Mikkelin keskussairaalassa suoritettiin viiden viime vuoden aikana yhteensä 192 laparoskooppista ja 26 avointa antirefluksileikkausta, eli noin 40 leikkausta vuodessa sataatuhatta asukasta kohti. Potilaiden keski-ikä oli 48 vuotta ja keskimääräinen painoindeksi 27 kg/m 2. Leikatuista 53 % oli miehiä. Laparoskopiaryhmässä leikkauksen kesto ja hoitoaika olivat lyhyempiä ja leikkausvuoto vähäisempää kuin avoleikkauksissa. Toimenpide muutettiin avoleikkaukseksi viidessä tapauksessa (2,6 %). Kuolleisuutta ei esiintynyt. Laparoskopiaryhmän potilaista seitsemän (3,6 %) jouduttiin myöhemmin leikkaamaan uudelleen lähinnä mansettiongelmien vuoksi. Seurannassa joka neljäs potilas kärsi lievistä ohimenevistä nielemisongelmista ja 5 %:lla dysfagiaoire oli hankalaa. Kahden vuoden jälkeinen elämänlaatua koskeva kyselymme osoitti, että antirefluksileikkaus paransi refluksioireen kokonaan tai osittain 95 %:lla potilaista, mutta silti kolmannes käytti ajoittain edelleen närästyslääkkeitä. Vaikka vatsan turvottelu ja ilmavaivat lisääntyivät, noin 90 % potilaista oli tyytyväisiä leikkaustulokseen. Oikein suoritettu laparoskooppinen antirefluksileikkaus oikeille potilaille antoi aineistossamme hyväksyttävän lopputuloksen, mutta korostamme potilaiden valinnan tärkeyttä antirefluksikirurgiassa. Refluksitauti on yleistynyt viime vuosina kaikissa länsimaissa. Tämä johtuu ilmeisesti ravintotottumusten muutoksista mutta myös stressin ja ylipainon lisääntymisestä. Suomessa noin 30 % aikuisväestöstä kärsii ajoittain närästyksestä ja regurgitaatiosta; 7 % käyttää siihen lääkehoitoa ja 1,6 % reseptilääkkeitä ja 0,2 %:lle tehdään antirefluksileikkaus (Isolauri 2000). Refluksitaudin kirurginen hoito aloitettiin Suomessa 1960-luvulla ja tehokas lääkehoito vasta 1979. Sekä operatiivinen että konservatiivinen hoito parantavat merkittävästi refluksipotilaiden elämänlaatua. Myös Suomessa antirefluksileikkausten määrä on kasvanut tasaisesti: vuonna 1988 niitä tehtiin noin 9/100 000 asukasta, vuonna 1993 15/100 000 ja vuonna 1998 jo 24/100 000 (Kiviluoto 2000). Ainakin omassa sairaalassamme antirefluksileikkausten määrä on vielä tästäkin kasvanut. Erityisesti laparoskooppisten antirefluksileikkausten tuloksista on vähän julkaistua kotimaista tietoa, vaikka näitä toimenpiteitä tehdään lähes jokaisessa keskussairaalassa (Laine ym. 1997, Kiviluoto ym. 1998, Rantanen 2000, Luostarinen ym. 2001). Myös leikkauksenjälkeisestä elämänlaadusta on tehty Suomessa vain vähän tutkimuksia. Tämän takia selvitimme Mikkelin keskussairaalassa tehtyjen antirefluksileikkausten tulokset viiden viime vuoden ajalta ja kysyimme potilailta vuoden 2002 tammikuussa kokemuksista ja leikkauksenjälkeisestä oireilusta. Duodecim 2003;119:189 94 189
Aineisto ja menetelmät Vuosina 1997 2001 Mikkelin keskussairaalassa suoritettiin yhteensä 218 antirefluksitoimenpidettä (taulukko 1). Kaikkien leikattujen sairauskertomukset tutkittiin taannehtivasti syksyn 2001 aikana ja kirjattiin 32 parametria tietokoneen SPSS-ohjelmaan. Sen lisäksi lähetimme vuodenvaihteessa 2001 2002 potilaille kotiin elämänlaatua kartoittavan kyselylomakkeen. Siinä tiedusteltiin mm. leikkauksenjälkeisiä nielemisvaivoja ja niiden kestoa, närästystä, turvottelua, ilmavaivoja, ylävatsakipua, uusintaleikkauksia, uusintagastroskopioita, närästyslääkkeiden käyttöä, leikkauksenjälkeistä laihtumista, haavan paranemista ja tyytyväisyyttä leikkaushoitoon. Viisi potilasta ei vastannut kirjekyselyyn, ja heille tehtiin puhelimitse samat kysymykset. Mikkelin keskussairaalan väestöpohja on noin 110 000. Piirissämme toimii yksi aluesairaala, jossa ei tehty tutkimusaikana antirefluksileikkauksia. Vuosina 1997 2001 sairaalassamme toimi neljä gastrokirurgian erikoislääkäriä ja kolme alalle erikoistuvaa lääkäriä, jotka kaikki osallistuivat antirefluksileikkauksiin joko leikkaavana tai avustavana kirurgina. Laparoskooppisista leikkauksista kuitenkin valtaosan (92 %) teki kaksi gastrokirurgia. Leikkausten määrät kirurgia kohti olivat aineistossamme 94, 82, 17, 14 ja 11. Gastroenterologiaan erikoistuneita sisätautilääkäreitä oli tutkimusaikana sairaalassamme vain yksi. Potilaat tulivat leikkaukseen terveyskeskuslääkärin, yksityislääkärin tai sisätautigastroenterologin lähetteellä. Kaikille potilaille oli suoritettu ennen leikkausta joko yksi tai useampia gastroskopioita. Potilaat tutkittiin vielä kerran kirurgian poliklinikassa ja gastroskopia uusittiin. Käytäntönämme on ollut seurata potilaita protonipumpun estäjän (PPI-lääke) turvin vielä 3 6 kuukautta ennen leikkauspäätöstä. Antirefluksileikkauksen aiheena olemme pitäneet hankalaoireista refluksitautia (ei parane riittävän pitkällä PPI-hoidolla), vaikeita oireita nuorella refluksipotilaalla (alle 50 v), paraesofageaalista tyrää, vaikeaoireista ekstraesofageaalista refluksitautia tai komplisoitunutta refluksitautia (striktuurat, haavaumat, vuoto, Barrett). Sairaalassamme aloitettiin ruokatorven ph-mittaukset vuonna 1998 ja manometriatutkimukset vasta vuonna 2001, ja 24 tunnin ph-mittaus tehtiin ennen leikkausta vain 55 potilaalle (25 %) ja manometria 14:lle (6 %). Tutkimusjakson alkuaikoina lähetimme potilaat, joilla epäiltiin ruokatorven motiliteettihäiriötä tai akalasiaa, manometriaan KYS:aan. Nykyisenäkin käytäntönämme on ollut suorittaa 24 tunnin ph-mittaus ja manometria vain valikoivasti, kuten tuoreessa kirjallisuudessakin on esitetty (Glaser ym. 2000, Fibbe ym. 2001). Laparoskooppinen leikkaus suoritettiin 30 :n ja 10 mm:n optiikan avulla neljän troakaarin tekniikalla. Ruokatorven alaosa, pallean aukko ja mahalaukun fundus paljastettiin ja mobilisoitiin diatermian ja polttokoukun avulla. Yleensä ei koskettu funduksen breves-suoniin vaan preparoitiin funduksen posteriorinen seinämä vapaaksi ns. Rosetti Hellin tekniikalla (Kiviluoto 2000). Palleatyrän korjaus suoritettiin aina Endo Stitch -laitteella (USSC, Auto Suture Company, USA). Noin 1,5 2,0 cm leveä 360 :n Taulukko 1. Potilasaineiston kuvaus. Avoleikkausten määrä 26 (12 %) Laparoskooppisten leikkausten määrä 192 (88 %) Miehiä/naisia 116 / 102 Keski-ikä (v) ± SD ja vaihteluväli 48 ± 13 (16 75) Painoindeksi 1 (kg/m 2 ± SD ja vaihteluväli) 27 ± 4,5 (17 46) Seuranta-aika (v) 2,1 ± 1,2 1 Ylipainoisia ei yritetty laihduttaa ennen leikkausta mansetti ommeltiin ruokatorven ympäri samalla laitteella (Nissen 1961, Dallemagne ym. 1991). Kahdellatoista potilaalla havaittiin ruokatorven motiliteettihäiriö tai mansetti näytti sekä silmämääräisesti että pihdillä kokeiltuna jäävän kireäksi, ja heille tehtiin 270 :n Toupet-mansetti (Kiviluoto 2000). Liukumisen estämiseksi mansetti kiinnitettiin tapauskohtaisesti ruokatorven pintaan tai harvemmin pallealihakseen 1 2 ompeleella. Leikkauksen aikana potilailla oli numeron 20 25 nenä-mahaletku (6,6 8,3 mm). Se poistettiin seuraavana päivänä. Yleensä potilas kotiutettiin toisena leikkauksenjälkeisenä päivänä. Sairausloman pituus oli laparoskopiaryhmässä 1 2 viikkoa ja kliininen jälkitarkastus kirurgian poliklinikassa 1 2 kuukauden kuluttua. Leikkauksenjälkeinen ph-mittaus tai manometria tehtiin vain, jos epäiltiin mansetin purkautumista tai muita ongelmia. Kolmetoista potilasta (5,9 %) valitti leikkauksen jälkeen vaikeita nielemisvaivoja, ja näissä tapauksissa suoritimme yleensä gastroskopian. Kaikissa tapauksissa gastroskoopilla päästiin mansetin läpi mahalaukkuun ja mansetti näytti U-käännöksessä olevan hyvin paikoillaan. Jos gastroskopiassa todettiin viitteitä tiukasta mansetista tai potilaan leikkauksenjälkeinen dysfagiaoire oli hyvin hankala, mansettia laajennettiin polikliinisesti dilataattorilla (CRE, Boston Scientific, Microvasive, USA) 18 20 mm:iin yhden tai useamman kerran. Laparoskooppisen fundoplikaation yhteydessä poistettiin sappikivet 14 potilaalta, korjattiin nivustyrät kolmelta ja poistettiin tulehtunut umpilisäke yhdeltä sekä kohtu yhdeltä. Aineiston tilastollinen käsittely suoritettiin Studentin t-testillä tai χ 2 - testillä. Tulokset Ennen laparoskooppisen tekniikan käyttöönottoa teimme vuosittain 10 15 avointa fundoplikaatiota. Ensimmäiset videoavusteiset leikkaukset tehtiin loppusyksystä 1997, ja pian avoimien fundoplikaatioiden määrä pieneni huomattavasti laparoskooppisten leikkausten kustannuksella (kuva). Myös leikkausten kokonaismäärä asukasta kohti sairaanhoitopiirimme alueella lähes kolminkertaistui. Viiden vuoden leikkausmäärien keskiarvo oli noin 40/100 000/v. 190 H. Paajanen ja A. Valkonen
70 60 50 40 30 20 10 0 14 4 2 23 1997 1998 1999 2000 2001 Avoimet fundoplikaatiot Laparoskooppiset Kuva. Mikkelin keskussairaalassa vuosina 1997 2001 suoritettujen antirefluksitoimenpiteiden määrät. Avoleikkauksissa leikkausvuoto oli suurempi ja leikkauksen kesto ja hoitoaika olivat pitempiä kuin laparoskooppisissa fundoplikaatioissa (taulukko 2). Laparoskooppinen tekniikka näytti aiheuttavan hieman vähemmän välittömiä leikkauskomplikaatioita, ja ne olivat yleensä lieviä. Tähystysleikkaus muutettiin avoleikkaukseksi (konversio) viidessä tapauksessa (2,6 %) kiinnikkeiden (yksi potilas), vuodon (kolme potilasta) tai ruokatorven puhkeaman (yksi potilas) takia. Kuolleisuutta ei aineistossamme ollut. Laparoskopiaryhmässä jouduttiin jo kotiuttamisen jälkeen leikkaamaan uudelleen seitsemän potilasta (3,6 %). Heistä kahdella oli mansetin liukuma ja dysfagia, yhdellä ruokatorven viivästynyt puhkeama kaksi päivää kotiutuksen jälkeen, yhdellä napaportin herniaatio viikko leikkauksen jälkeen, yhdellä liian tiukka mansetti ja kahdella tyrän korjauksen pettäminen ja mansetin luiskahtaminen rintaontelon puolelle (noin vuosi leikkauksesta). Uusintaleikkaus aloitettiin yleensä laparoskooppisesti mutta muutettiin lähes aina avoleikkaukseksi. Kotiinpääsyn jälkeen 13 potilasta laparoskopiaryhmästä ja kuusi avoleikkausryhmästä otti yhteyttä kirurgian ensiapuun sekalaisten syiden takia (mm. kipu, kuume, nielemisvaikeus). Leikkauksenjälkeisessä elämänlaatukyselyssä (seuranta-aika 1 5 vuotta, keskimäärin 25 ± 14 kk) 23 % laparoskooppisesti leikatuista ilmoitti kokeneensa ohimeneviä nielemisvaikeuksia (taulukko 3). Dysfagia kesti yleensä muutaman kuukauden (keskiarvo 4,0 ± 3,1 kk) (taulukko 4). Närästysoire jäi kokonaan tai osittain pois yli 90 %:lla potilaista, mutta vajaa kolmannes oli kuitenkin käyttänyt närästyslääkkeitä myös leikkauksen jälkeen (taulukot 3 ja 4). Laihtuminen, turvottelu ja ilmavaivat olivat yleisiä leikkauksenjälkeisiä oireita. Tästä huolimatta noin 90 % potilaista oli tyytyväisiä laparoskooppiseen antirefluksileikkaukseen. 2 53 4 62 4 50 Taulukko 2. Tietoja laparoskooppisista ja avoleikkauksista. Laparoskooppiset Avoleikkaukset p (n = 192) (n = 26) Leikkauksen kesto (min ± SD) 63 ± 22 80 ± 34 p<0,001 Leikkausvuoto (ml ± SD) 15 ± 40 370 ± 520 p<0,0001 Hoitoaika (vrk ± SD) 4,8 ± 1,8 9,6 ± 5,4 p<0,0001 Leikkauskomplikaatiot Ei mitään 165 (86 %) 17 (65 %) NS Dysfagia 8 (4 %) 1 (4 %) NS Epäselvä kuume 6 (3 %) 1 (4 %) NS Urologisia 5 (3 %) 1 (4 %) NS Vuoto 2 (1 %) 3 (12 %) p<0,05 Muut 6 (3 %) 3 (12 %) p<0,05 NS = ero ei merkitsevä Refluksitaudin leikkaushoito Mikkelin keskussairaalassa vuosina 1997 2001 191
Pohdinta Viime vuosina antirefluksitoimenpiteiden määrä on kasvanut länsimaissa hyvin nopeasti. Leikkausten kysyntä kasvaa huolimatta tehokkaasta lääkehoidosta, ja toisaalta laparoskooppinen tekniikka on tehnyt toimenpiteen helpommaksi sekä potilaalle että kirurgille. Fundoplikaation onnistumisen kannalta seuraavat kolme seikkaa ovat tärkeitä: leikata oikeat potilaat, valita oikea tekniikka ja leikata oikein (Lind 2000). Leikkauksenaikaisia komplikaatioita ei saisi esiintyä enempää kuin 10 %, ja leikkauksen jälkeen 90 % potilaista tulisi olla oireettomia ja tyytyväisiä (Lind 2000, Lönroth 2000). Teknisesti hyvä fundoplikaatio on kiristyksetön ja intra-abdominaalinen, hiatusaukko täytyy ahtauttaa ompeleilla ja kiinnittää mansetti joko ruokatorveen tai pallean aukkoon liukumisen estämiseksi. Lisäksi funduksen kunnollinen mobilisointi on tärkeää ja vagushermot täytyy jättää ehyiksi (Soper 1999, Valiati ym. 2000, Booth ym. 2002). Laparoskopialeikkausten tulokset Mikkelin keskussairaalassa vastasivat aiemmista sarjoista julkaistuja. Yli 10 000 potilaan kokooma-aineistossa leikkauksenaikaisista komplikaatioista yleisin oli mansetin liukuma rintaontelon puolelle (1,3 %) ja sitten seurasivat pneumothorax (1,0 %), puhkeama (0,78 %), verenvuoto (0,75 %) ja splenektomian tarve (0,06 %) (Carlson ja Frantzides 2001). Myöhäiskomplikaatioista yleisimpiä olivat turvotus (9 %), uusiutuva refluksi (4 %) ja postoperatiivinen dysfagia (3 %). Useimmat uusintaleikkaukset tehdään juuri dysfagian (59 %) tai uusiutuvan refluksin takia (37 %). Kokeneenkin kirurgin jäljiltä joudutaan aina silloin tällöin tekemään uusi leikkaus liian tiukan mansetin, hiatuksen arpeuman, mansetin luiskahduksen tai paraesofageaalisen herniaation takia (Hinder ym. 1994, O Boyle ym. 2002). Mikä sitten on oikea leikkausmäärä väestötasolla? Yhdysvalloissa tehtiin vuonna 1998 48 000 fundoplikaatiota, mikä on 3 5 kertaa enemmän kuin kymmenen vuotta sitten (keskimäärin 17 20/100 000 asukasta). Ruotsissa on arvioitu tehtävän nykyisin noin 1 300 antirefluksileikkausta vuodessa, eli noin 15/100 000 asukasta (Sandbu ym. 2002). Mikkelin keskussairaalan alueella antirefluksitoimenpiteiden määrä on ollut tätäkin suurempi (keskiarvo noin 40/100 000/v). Osittain tähän on vaikuttanut uuden laparoskooppisen tekniikan käyttöönotto, mutta osittain myös potilaiden vaatimukset. Jos refluksitaudin oireisto vaati kalliiden PPIlääkkeiden jatkuvaa käyttöä, taloudelliset syyt muodostuivat useille potilaille tärkeiksi leikkaushoitoon hakeutumisessa. Halvimman jatkuvasti käytettävän PPI-lääkkeen vuosikustannukset potilaalle ovat annoksen mukaan noin 1 000 2 000 euroa. Kustannustutkimuksissa onkin laskettu, että jos potilas joutuu käyttämään PPI-lääkkeitä 4 5 vuotta, fundoplikaatio tulee yhteiskunnalle edullisemmaksi (O Connor ym. 2000). Antirefluksileikkausten määrän vaihtelun yhtenä syynä on myös refluksitautia hoitavien lääkäreiden suhde: mitä enemmän gastrokirur- Taulukko 3. Potilaiden vastaukset kirjekyselyyn tammikuussa 2002. Leikkauksen jälkeiset ongelmat Laparoskooppiset Avoleikkaukset p (n = 192) (n = 26) n % n % Ajoittain nielemisongelmia 44 23 9 35 NS Ajoittain närästys 24 13 7 27 NS Närästyslääkkeen käyttö edellisen kuukauden aikana 42 22 9 5 NS Närästyslääkkeen käyttö edellisen vuoden aikana 61 32 11 42 NS Turvottelu ja ilmavaivat 64 33 11 42 NS Ylävatsakipu 58 30 8 31 NS Ongelmia haavan paranemisessa 6 3 6 23 p<0,05 Tyytyväisyys leikkaukseen 169 88 19 73 NS NS = ero ei merkitsevä 192 H. Paajanen ja A. Valkonen
Taulukko 4. Potilaiden käsitys leikkauksen vaikutuksesta närästysoireeseen ja leikkauksenjälkeisen dysfagian kestoon. Laparoskooppiset Avoleikkaukset p (n = 192) (n = 26) n % n % Paransiko leikkaus närästyksen? Kokonaan 150 78 13 50 NS Oire lievittyi 36 19 12 46 p<0,05 Ei muutosta 4 2 1 4 NS Oire pahempi 2 1 0 0 NS Kuinka pitkään leikkauksenjälkeinen dysfagia kesti? Ei esiintynyt 29 15 8 31 NS Päiviä 28 15 4 15 NS Viikkoja 45 23 2 8 NS Kuukausia 70 36 5 19 NS Vuoden 20 10 7 27 NS NS = ero ei merkitsevä geja on suhteessa sisätautilääkäreihin, sitä useammin valitaan sitkeästi oireilevalle potilaalle kirurginen hoito. Fundoplikaatioleikkauksen jälkeen jopa 40 60 % potilaista käyttää edelleen PPI-lääkkeitä, vaikka ruokatorven patologinen refluksi on poissa (Lord ym. 2002). Oma tutkimuksemme osoitti, että leikkauksen jälkeen vajaa kolmannes potilaista käytti edelleen ajoittain jotakin närästyslääkettä ja 30 % kärsi ylävatsakivuista. Tämä voisi viitata siihen, että osalla potilaistamme oli hallitsevan refluksioireen lisäksi ns. toiminnallinen dyspepsia (Talley ym. 1991), eli leikkasimme»liian herkästi» 10 20 potilasta vuosittain. Leikkaus kyllä paransi lähes aina potilaan närästysoireen, mutta dyspepsiaa jäi. Ehkä leikkausten»oikea» määrä alueellamme pitäisi olla noin 20 30/100 000/v. Refluksitaudin konservatiivisen hoidon kulmakiviä ovat PPI-lääkkeet, ruokailutottumusten ja elämäntapojen muutos sekä painonhallinta. Valitettavasti jälkimmäiset vaihtoehdot onnistuvat huonosti useimmilla suomalaisilla potilailla. Kehitteillä on uusia täsmälääkkeitä ja polikliinisia endoskooppisia menetelmiä. Jo vuosia on gastroskoopin toimenpidekanavan kautta ruiskutettu ruokatorven alaosaan erilaisia arpea tuottavia sklerosoivia aineita (Carvalho ym. 1990, Mason ym. 2002). Ihmiskokeissa nämä ruiskehoidot eivät ole vielä toimineet lupaavasti, mutta sen sijaan ommelplikaatioista ja erityisesti radiotaajuisella säteilyllä indusoidusta ar- pikudoksesta voi tulla kliinisesti käyttökelpoisia sovelluksia (Martinez-Serna ym. 2000, Triadafilopoulos ym. 2002). Innostusta on herättänyt myös ns. Strettan menetelmä, jossa»lämmitetään» 30 40 minuutin ajan urologeille tutulla TUNA-laitteella ruokatorven alaosan sulkijalihastasoa. Tämä menettely tuottaa tiivistävää arpea kardiaan ja sulkijalihakseen, ja 1 2 vuoden seurannassa 590 hoidetusta potilaasta jopa 90 % oli tyytyväisiä (Wolfsen 2002). On siis mahdollista, että tulevaisuudessa antirefluksileikkaukset jäävät ainakin osittain historiaan ja refluksitautia hoidetaan myös poliklinikoissa gastroskoopin avulla. Kuitenkin ison palleatyrän tai paraesofageaalisen tyrän hoito on tulevaisuudessakin kirurginen. Koska antirefluksileikkaus tehdään elämänlaadun parantamiseksi, siitä ei saisi aiheutua pysyviä haittoja. Leikkauksenjälkeinen dysfagia näyttää liittyvän erityisesti laparoskooppiseen tekniikkaan, ja pysyvä dysfagia on kallis hinta refluksioireen loppumisesta (Hogan ja Shaker 2000). Joissakin tutkimuksissa dysfagian esiintyvyys on ollut jopa 23 28 % (Lundell 2000, Booth ym. 2002). Omassa aineistossamme hankalaa leikkauksenjälkeistä dysfagiaa esiintyi 4 5 %:lla potilaista ja seurantakyselyssä lieviä ohimeneviä nielemisvaikeuksia ilmoitti joka neljäs. Dysfagia kesti keskimäärin neljä kuukautta, mutta 10 %:lla nielemisongelmat näyttivät kestävän jopa vuoden. Ilmeisesti funduksen mobili- Refluksitaudin leikkaushoito Mikkelin keskussairaalassa vuosina 1997 2001 193
saatiolla tai manometrian avulla räätälöidyllä kirurgisella tekniikalla ei näytä olevan yhteyttä dysfagian syntymiseen (Fibbe ym. 2001, O Boyle ym. 2002). Leikkaushoitoa mietittäessä täytyy muistaa, että mitä vaikeampia refluksitaudin oireet ovat ennen leikkausta, sitä tyytyväisemmän potilaan kirurgi saa leikkauksen jälkeen. Jos PPI-lääkkeet eivät ole auttaneet oireiluun ennen leikkausta, ei antirefluksitoimenpidekään todennäköisesti hyödytä. Vaikka useimmat auktoriteetit korostavat 24 tunnin ph-mittauksen ja manometrian tärkeyttä leikkausta edeltävinä tutkimuksina, voidaan niitä tehdä myös valikoivasti (Carlson ja Frantzides 2001). Manometrian tärkein anti on löytää ruokatorven vaikeat motiliteettihäiriöt. Toisaalta jopa 50 %:lta vaikeaa refluksitautia sairastavista löytyy manometriassa ruokatorven epäspesifinen motiliteettihäiriö, ja näille potilaille fundoplikaatiosta voi olla suuri hyöty (Fibbe ym. 2001). Sairaalamme laparoskooppisten fundoplikaatioiden tulokset ovat muualla saavutettujen veroisia. Vaikeat komplikaatiot ja uusintaleikkaukset olivat harvinaisia, mutta potilaiden valintaan täytyy kiinnittää vieläkin enemmän huomiota. Jos kirurgi leikkaa liian herkästi ruokatorven toiminnasta oireilevan dyspeptikon, tämä ei parane. Mielestämme antirefluksileikkaukset tulisi keskittää sairaalassa muutamalle kokeneelle kirurgille potilaiden valinnan vaikeuden ja hyvän leikkaustekniikan ylläpitämisen vuoksi. Kirjallisuutta Booth MI, Jones L, Stratford J, Dehn TCB. Results of laparoscopic Nissen fundoplication at 2-8 years after surgery. Br J Surg 2002;89:476 81. Carlson MA, Frantzides CT. Complications and results of primary minimally invasive antireflux procedures: a review of 10 735 reported cases. J Am Coll Surg 2001;193:428 37. Carvalho PJ, Donahue PE, Miidla I. Fibrosis of gastric cardia after endoscopic sclerosis. Mechanism for control of experimental reflux? Am Surg 1990;56:163 6. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1991;1:138 43. Fibbe C, Layer P, Keller J. Esophageal motility in reflux disease before and after fundoplication: a prospective randomized, clinical and manometric study. Gastroenterology 2001;121:5 14. Glaser K, Wetscher GJ, Klingler A, ym. Selection of patients for laparoscopic antireflux surgery. Dig Dis 2000;18:129 37. Hinder RA, Filipi CJ, Wetscher G, Neary P, DeMeester T, Perdikis G. Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1994;220:472 83. Hogan WJ, Shaker R. Life after antireflux surgery. Am J Med 2000;108: 181S 190S. Isolauri J. Refluksitauti alidiagnosoitu ongelma. Duodecim 2000;17: 1869 70. Kiviluoto T, Sirén J, Färkkilä M, ym. Laparoscopic Nissen fundoplication, a propective analysis of 200 consecutive patients. Surg Laparosc Endosc 1998;8:429 34. Kiviluoto T. Refluksitaudin leikkaushoito. Duodecim 2000;17:1893 7. Laine S, Rantala A, Gullichsen R, Ovaska J. Laparoscopic vs conventional Nissen fundoplication. Surg Endosc 1997;11:441 44. Lind T. Changing surgical principles for gastro-oesophageal reflux disease is laparoscopic fundoplication justified in the light of surgical complications. Eur J Surg 2000;585:31 3. Lord RVN, Kaminski A, Oberg S. Absence of gastrointestinal reflux disease in a majority of patients taking acid suppression medications after Nissen Fundoplication. J Gastrointest Surg 2002;6:3 10. Lundell L. Anti-reflux surgery in the laparoscopic era. Bailliere s Clin Gastroenterol 2000;14:793 810. Luostarinen M, Virtanen J, Koskinen M, Matikainen M, Isolauri J. Dysphagia and oesophageal clearance after laparoscopic versus open Nissen fundoplication. A randomized, prospective trial. Scand J Gastroenterol. 2001;36(6):565 71. Lönroth H. Efficacy of, and quality of life after antireflux surgery. Eur J Surg 2000;585:34 6. Martinez-Serna T, Davis RE, Mason R, ym. Endoscopic valvuloplasty for GERD. Gastrointest Endosc 2000;52:663 70. Mason RJ, Hughes M, Lehman GA, Chiao G, Deviere J, Silverman DE, ym. Endoscopic augmentation of the cardia with a biocompatible injectable polymer (Enteryx) in a porcine model. Surg Endosc 2002;16:386 91. Nissen R. Gastropexy and»fundoplication» in surgical treatment of hiatal hernia. Am J Dig Dis 1961;6:954 61. O Boyle CJ, Watson DI, Jamieson GG, Myers JC, Game PA, Devitt PG. Division of short gastric vessels at laparoscopic Nissen fundoplication. A prospective double-blind randomized trial with 5-year follow-up. Ann Surg 2002;235:165 70. O Connor JB, Provenzale D ja Brazer S. Economic considerations in the treatment of gastroesophageal reflux disease: a review. Am J Gastroenterol 2000;95:3356 64. Rantanen T. Studies on the treatment of gastroesophageal reflux disease. Väitöskirja. Helsingin ylipisto, 2000. Sandbu R, Khamis H, Gustavsson S, Haglund U. Long-term results of antireflux surgery indicate the need for a randomized clinical trial. Br J Surg 2002;89:225 30. Soper NJ. Laparoscopic management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux. Current problems in Surg 1999;36:769 838. Talley NJ, Colin-Jones D, Koch KL. Functional dyspepsia: a classification with guidelines for diagnosis and management. Working Team report. Gastoenterol Int 1991;4:145 60. Triadafilopoulos G, DiBaise JK, Nostrant TT. The Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 months folow-up of the U.S. open label trial. Gastrointest Endosc 2002;55:149 56. Valiati W, Fuchs KH, Valiati L, ym. Laparoscopic fundoplication shortand long-term outcome. Langenbeck s Arch Surg 2000;385:324 8. Wolfsen HC. Stretta procedure patient registry: Gastroesophageal reflux disease (GERD) symptom scores, patient satisfaction and medication use in 590 patients. DDW abstrakti, M1899, San Francisco, USA, 2002. HANNU PAAJANEN, dosentti, kirurgian ylilääkäri hannu.paajanen@esshp.fi ANU VALKONEN, erikoistuva sairaalalääkäri Mikkelin keskusairaala, kirurgian yksikkö Porrassalmenkatu 35 50100 Mikkeli 194