Diabeteslääkkeet ja painonnousu

Johan Eriksson ja Merja Laine NÄIN HOIDAN Diabeteslääkkeet ja painonnousu Ylipaino ja lihavuus altistavat tyypin 2 diabetekselle, ja ne ovat myös ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä. Suomessa lähes 90 % tyypin 2 diabetesta sairastavista on ylipainoisia ja yli puolet lihavia. Metformiinin jälkeen inkretiinijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet tarjoavat usein hyvän hoitovaihtoehdon ylipainoisille ja lihaville tyypin 2 diabetesta sairastaville. Painonnousu ei ole pelkästään kosmeettinen asia, vaan se lisää merkittävästi liitännäissairauksien vaaraa. Lääkityksestä päätettäessä tulee kiinnittää huomiota siihen, miten diabeteslääke vaikuttaa painoon. Ylipaino ja lihavuus altistavat tyypin 2 diabetekselle, ja liikapaino onkin tärkein muokattavissa oleva taudin riskitekijä. Lisäksi paino vaikuttaa ennusteeseen, sillä lihavuuden aste ennakoi lisäsairauksien ilmaantuvuutta tyypin 2 diabetesta sairastavilla. On arvioitu, että diabeetikolla painoindeksin suurentuma 1 kg/m 2 lisäisi sepelvaltimotautiriskiä 13 % (Eeg-Olofsson ym. 2009). Lisäksi painonnousuun liittyvät epäedulliset vaikutukset veren rasva-arvoihin ja verenpaineeseen todennäköisesti suurentavat sepelvaltimotautiriskiä edelleen 20 %. Lähes 90 % maamme tyypin 2 diabetesta sairastavista on ylipainoisia ja yli puolet lihavia. Ylipainoisen tyypin 2 diabetesta sairastavan tulisi pyrkiä 5 10 %:n kohtuulliseen ja pysyvään painonlaskuun. Hoidon ohjauksella on keskeinen asema diabeetikon kokonaisvaltaisessa hoidossa. Sen merkitys korostuu erityisesti painonhallinnassa ja lääkityksen asianmukaisessa toteutuksessa sekä hypoglykemian ehkäisyssä ja hypoglykemia pelon käsittelyssä. Hoitovalinnoissa tulee huomioida lihavan potilaan painoindeksi, sillä tyypin 2 diabeteksen hoidossa käytettävät lääkkeet saattavat nostaa painoa. Tämä luonnollisesti heikentää hoitoon sitoutumista puhumattakaan terveydellisistä vaikutuksista (Diabetes: Käypä hoito suositus 2011). Lihominen lisää usein insuliiniresistenssiä, joka puolestaan saattaa lisätä lääkityksen tarvetta. Painonnousu on monesti myös kosmeettinen ongelma. Tutkimusten perusteella potilaiden tiedetään vähentävän insuliiniannoksiaan lihomisen pelossa (Pi-Sunyer 2009). Vaikka painonnousu ei olisi kliinisesti kovin merkittävä, saattaa se vaikuttaa suuresti hoitoon sitoutumiseen. Varsin pitkään markkinoilla on ollut ainoastaan kaksi painoon vaikuttamatonta diabeteslääkettä: metformiini ja akarboosi. Viime vuosina tilanne on muuttunut merkittävästi. Uusimmat Suomen markkinoilla olevat diabeteslääkkeet vaikuttavat inkretiinijärjestelmään. Nämä valmisteet laskevat painoa tai eivät vaikuta siihen lainkaan, joten ne sopivat hyvin ylipainoisen tai lihavan diabeetikon hoitoon. Suomen markkinoilla olevat diabeteslääkkeet Nykyään käytössämme on laaja valikoima diabeteslääkkeitä: voimme valita lääkkeen kahdeksasta eri ryhmästä mukaan lukien insuliinit. Akarboosia ei käsitellä tässä katsauksessa sen vähäisen käytön vuoksi. Eri lääkkeiden vaikutukset painoon ja -arvoon on koottu TAULUKKOON 1. Metformiini. Biguanideja on käytetty diabeteksen hoidossa yli 50 vuoden ajan. Metformiini on ensisijainen lääke useimmille tyypin 2 diabetesta sairastaville (Bennett ym. 2011, Diabetes: Käypä hoito suositus 2011, Nye ja Herrington 2011, Laine ja Eriksson 2012). Veren 8 Katso myös Raimo K. Tuomisen katsaus Uusien lääkeaineiden vaikutusmekanismit sivulla 43. 73 Duodecim 2013;129:73 8

NÄIN HOIDAN Taulukko 1. Käytössä olevien diabeteslääkkeiden vaikutus -arvoon ja painoon monoterapiassa. Lääke Vaikutus -arvoon (%) Vaikutus painoon (kg, 6 kk:n aikana) Metformiini 1,0 2,0 0 2 Sulfonyyliureat 1,0 2,0 1 5 Glinidit 1,0 2,0 1 5 Pioglitatsoni 0,5 1,4 1 3 Gliptiinit 0,5 0,8 ± 1 Inkretiinimimeetit (GLP-1-analogit) 0,5 2,0 0 3 Perusinsuliinit (insuliinianalogit) detemirinsuliini 1,5 3,5 0 2 glargininsuliini 1,5 3,5 0 4 74 glukoosipitoisuuden voimakas pienentyminen selittyy pääasiassa maksan glukoosin tuotannon vähenemisellä. Metformiiniin liittyy vain vähäinen hypoglykemiariski, ja lääkettä käytettäessä paino laskee tai pysyy ennallaan. Lisäksi metformiini vaikuttaa suotuisasti sydän- ja veri suonisairauksiin ja suojaa syövältä. Metformiinia ei pitäisi määrätä potilaille, joilla on merkittävä maksasairaus (ami notransferaasi arvot yli kolminkertaiset viitearvoon nähden), munuaisten vajaatoiminta (glomerulusten laskennallinen suodatusnopeus eli egfr < 30 60 ml/min) tai sydämen vajaatoiminta (ejektiofraktio < 20 %) taikka jotka ovat alkoholin suurkuluttajia. Tosin viime aikoina on jopa ehdotettu, että metformiini voisi olla turvallinen myös munuaisten vajaatoiminnassa (Nye ja Herrington 2011). Monoterapiana metformiini pienentää -arvoa 1 2 prosenttiyksikköä, ja kuuden kuukauden käytön aikana paino laskee 0 2 kg. Metformiinin voi yhdistää kaikkiin muihin markkinoilla oleviin diabeteslääkkeisiin. Tämä kannattaakin, sillä metformiini vähentää monen lääkkeen epäedullista vaikutusta painoon. Sulfonyyliureat. Myös insuliinin eritystä lisäävät sulfonyyliureat ovat olleet käytössä pitkään, 1950-luvulta lähtien. Tämän ryhmän lääkkeisiin (glibenklamidi, glipitsidi, glimepiridi) liittyy hypoglykemiariski ja epäedullinen vaikutus painoon. Lisäksi niillä saattaa olla haitallinen vaikutus sydän- ja veri suoni sairauk siin (Bennett ym. 2011, Diabetes: Käypä hoito suositus 2011, Sehra ym. 2011, Laine ja Eriksson 2012). Sulfonyyliureahoitoa tulisi käyttää varoen munuaisten vajaatoiminnassa (egfr < 30 50 ml/min); munuaisten kannalta glipitsidihoito on turvallisin vaihtoehto. Monoterapiana sulfonyyliureat pienentävät -arvoa 1 2 prosenttiyksikköä, ja kuuden kuukauden käytön aikana paino nousee 1 5 kg. Maailmanlaajuisesti sulfonyyliureoita käytetään vielä paljon pääasiassa kustannussyistä; Suomessa käyttö on vähentynyt. Glinidit eli ateriatabletit (nateglinidi, repaglinidi) lisäävät insuliinin eritystä 2 3 tunnin ajaksi. Ne otetaan ennen ateriaa, yleensä 2 3 kertaa päivässä. Vaikutusmekanismi on fysiologisempi kuin sulfonyyliureoilla, mutta hypoglykemiariski on olemassa. Gliniditkin voivat lisätä painoa. Munuaisten vajaatoiminnassa näitä valmisteita voidaan käyttää turvallisesti, jos egfr on vähintään 30 ml/min (Bennett ym. 2011, Diabetes: Käypä hoito suositus 2011, Laine ja Eriksson 2012). Monoterapiana glinidit pienentävät - arvoa 1 2 prosenttiyksikköä, ja kuuden kuukauden käytön aikana paino nousee 1 5 kg eli suunnilleen saman verran kuin sulfonyyliureoita käytettäessä. Lyhyen vaikutusaikansa takia glinidit sopivat usein hyvin esimerkiksi MODY-tyypin diabeteksen hoitoon (Miettinen ja Tuomi 2012). Pioglitatsoni vaikuttaa kymmenien glukoosi- ja rasva-aineenvaihduntaa säätelevien geenien ilmentymiseen. Päävaikutus tulee rasvasolujen kautta, mutta muidenkin kudosten insuliiniherkkyys lisääntyy. Pioglitatsoni vähentää maksan rasvoittumista, ja sillä näyttää olevan sydän- ja verisuonitapahtumia ehkäisevä vaikutus (Dormandy ym. 2005, Bennett J. Eriksson ja M. Laine

YDINASIAT 88Ylipaino ja lihavuus altistavat tyypin 2 diabetekselle ja vaikuttavat myös sairauden ennusteeseen. 88Metformiinin jälkeen inkretiinijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet tarjoavat usein hyvän hoitovaihtoehdon ylipainoisille ja lihaville tyypin 2 diabetesta sairastaville. 8 8 Diabeteslääkettä valittaessa tulee kiinnittää huomiota siihen, miten eri valmisteet vaikuttavat painoon, sillä painonnousu lisää merkittävästi liitännäissairauksien vaaraa. ym. 2011, Diabetes: Käypä hoito suositus 2011, Laine ja Eriksson 2012). Lääkkeen haittavaikutuksia ovat muun muassa nesteretentio, anemia, makulaturvotus sekä suurentunut luunmurtumariski ja virtsarakkosyövän vaaran lisääntyminen. Nesteretention takia sydämen vajaatoiminta on ehdoton vasta-aihe. Glitatsonit eivät aiheuta hypoglykemioita, ja niitä voidaan käyttää munuaisten vaikeassakin vajaatoiminnassa. Monoterapiana glitatsonit pienentävät -arvoa 0,5 1,4 prosenttiyksikköä, ja kuuden kuukauden käytön aikana paino nousee 3 kg. Inkretiinipohjaiset lääkkeet: gliptiinit ja inkretiinimimeetit. Kun glukoosipitoisuus suurentuu aterioinnin yhteydessä, ohutsuolen L-soluista erittyvä inkretiinihormoni GLP 1 (glucagon like peptide 1) stimuloi haiman beetasolujen insuliinin eritystä ja vähentää alfasolujen glukagonin eritystä. Lisäksi GLP 1 viestii kylläisyydestä keskushermostoon. Hormonin puoliintumisaika on lyhyt, noin 2 3 minuuttia, mutta sen fysiologisia vaikutuksia voidaan jäljitellä ja pidentää joko antamalla GLP-1:tä läheisesti muistuttavia aineita tai hidastamalla GLP-1:n hajoamista DPP-4:n (dipeptidyl peptidase-4) estäjillä. Vaihtoehdot ovat fysiologisesti järkeviä, koska tyypin 2 diabetesta sairastavilla inkretiinivaikutus on heikentynyt. Inkretiiniarvot tyypin 2 diabetesta potevilla ja diabetesta sairastamattomilla ovat kuitenkin käytännössä samansuuruiset. Gliptiinit eli DPP-4:n estäjät. Suomessa on markkinoilla neljä eri gliptiiniä: lina-, saksa-, sita- ja vildagliptiini. Ne estävät DPP-4- entsyymin toimintaa, jolloin GLP-1-pitoisuus suurentuu mutta pysyy kuitenkin fysiologisena. Gliptiinit eivät vaikuta painoon. Tosin on olemassa tutkimuksia, joissa on todettu muutaman kilon painonnousu, ja tutkimuksia, joissa on todettu muutaman kilon painonlasku. Haittavaikutukset ovat yleisesti ottaen lumelääkkeen luokkaa. Munuaisten vajaatoiminnassa linagliptiinia voidaan käyttää tavanomaisella annoksella, muiden gliptiinien annosta tulee pienentää. Monoterapiana gliptiinit pienentävät -arvoa 0,5 0,8 prosenttiyksikköä, ja kuuden kuukauden käytön aikana painovaikutus on neutraali. Lääkeryhmä vaikuttaa turvalliselta myös ikääntyneiden käytössä (Diabetes: Käypä hoito suositus 2011, Dicker 2011, Nyenwe 2011, Eriksson ja Laine 2012). Muutamissa tutkimuksissa on todettu, että gliptiinit saattavat lisätä haimatulehduksen vaaraa. Näissä tutkimuksissa pankreatiittiin sairastuneilla on ollut samanaikaisesti myös useita muita haimatulehduksen riskitekijöitä, joten gliptiinien osuus on vielä epäselvä. Inkretiinimimeetit eli GLP-1-analogit. Pistettäessä ihon alle elimistön oman inkretiinihormonin kaltaista ainetta eli inkretiinimimeettiä (eksenatidi, liraglutidi), saadaan GLP- 1-pitoisuus suurentumaan farmakologiseksi. Inkretiinimimeettien glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus on huomattavasti suurempi kuin gliptiinien. Inkretiinimimeetit alentavat painoa lähinnä ruokahalua hillitsevän vaikutuksen ansiosta ja osin myös ruoansulatuskanavan motiliteetin hidastumisen takia (Diabetes: Käypä hoito suositus 2011, Nyenwe ym. 2011, Laine ja Eriksson 2012, Eriksson ja Laine 2012). Kliinisissä lääketutkimuksissa paino on laskenut keskimäärin 3 kg; osalla diabeetikoista paino putoaa huomattavasti enemmän ja osalla taas painoa laskevaa vaikutusta ei tule esiin lainkaan. Nykyisin ei ole mahdollista tunnistaa etukäteen niitä potilaita, jotka hyötyvät inkretiinimimeettihoidosta eniten. Yleisin haittavaikutus on hoidon alkuun pai- 75 Diabeteslääkkeet ja painonnousu

NÄIN HOIDAN 76 nottuva pahoinvointi, jota voidaan helpottaa annoksen asteittaisella suurentamisella. Glomerulusten suodatusnopeuden tulisi olla vähintään 30 60 ml/min; tutkimuksia näiden valmisteiden käytöstä GFR-arvon ollessa tätä pienempi on toistaiseksi tehty melko vähän. Monoterapiana inkretiinimimeetit pienentävät -arvoa 0,5 2,0 prosenttiyksikköä, ja kuuden kuukauden käytön aikana paino laskee 3 kg. Lääkeryhmä vaikuttaa turvalliselta yli 65-vuotiailla. Inkretiinimimeeteillä on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia myös muihin kardiovaskulaarisairauksien riskitekijöihin, kuten verenpaineeseen, tulehdusparametreihin sekä sydän- ja verisuonisairauksien biomarkkereihin. Kokonaisvaikutuksia voidaan arvioida luotettavasti vasta päätetapahtumatutkimusten valmistuttua. Inkretiinimimeettien käytön ja haimatulehduksen riskin välinen suhde on vielä epäselvä. Eläinkokeissa on havaittu C-solujen hyperplasiaa ja siihen liittyvää medullaarista kilpirauhassyöpää. Ihmisaineistoissa tätä yhteyttä ei ole todettu, ei myöskään muutoksia C-soluhyperplasian markkerina toimivan kalsitoniinin pitoisuudessa. Lisäksi GLP-1-reseptorien määrä ihmisen C-soluissa on vähäinen. Insuliinit. Tyypin 2 diabesta sairastavan hoitoa tehostetaan insuliinilla, mikäli hänelle asetettuja veren glukoosipitoisuuden tavoitearvoja ei saavuteta tabletti- tai inkretiinimimeettihoidolla (Diabetes: Käypä hoito suositus 2011). Haiman beetasolutoiminta heikkenee usein tyypin 2 diabeteksen edetessä, ja tämän vuoksi potilas tarvitsee insuliinihoitoa. Insuliinin tarve voi olla myös tilapäistä esimerkiksi infektion tai kortikosteroidihoidon takia. Nykyisin insuliinihoito aloitetaan Suomessa yleensä kerran päivässä pistettävällä perusinsuliinianalogilla (glargiini- tai detemirinsuliini) NPH-insuliinin sijasta. Hypoglykemioita esiintyy näitä valmisteita käytettäessä selkeästi vähemmän kuin NPH-insuliinien yhteydessä, etenkin yöhypoglykemioita (Hermansen ym. 2006). Paino nousee valitettavan usein perus insuliinihoidon myötä; detemirinsuliinin käytöstä on kuvattu seuraavan vähiten painonnousua. Perusinsuliinihoidossa asetetaan usein liian tiukka tavoite aamuiselle veren glukoosipitoisuudelle, eli potilas saa liikaa insuliinia. Tällöin paino nousee epäfysiologisen suuren insuliiniannoksen takia. Pitkäaikaisen glukoositasapainon paras mittari on -arvo; yleisesti tavoitellaan arvoa 53 mmol/mol (7 %), jolloin veren glukoosipitoisuuden paasto arvo on käytännössä noin 7 mmol/l. Ateriainsuliinin lisääminen hoitoon nostaa yleensä selkeästi potilaan painoa. Insuliinihoidon painoa nostavia syitä on esitetty TAULUKOSSA 2 (Mäkimattila ym. 1999). Monoterapiana molemmat perusinsuliinianalogit pienentävät -arvoa 1,5 3,5 prosenttiyksikköä. Kuuden kuukauden käytössä detemirinsuliini nostaa painoa 0 1,5 kg ja glargininsuliini 4 kg. Onko insuliinin ja inkretiinijärjestelmään vaikuttavan lääkkeen yhdistäminen mielekästä? Metformiinin yhdistäminen insuliinihoitoon on monella tavalla järkevää. Tällöin insuliiniannos pysyy pienempänä eikä paino nouse yhtä paljon. Myös ylipainoisella tyypin 1 diabetesta sairastavalla metformiinin yhdistäminen insuliinihoitoon auttaa painonhallinnassa. Glukoositasapaino saattaa parantua, ja usein insuliiniannoksia voidaan pienentää. Gliptiinin yhdistämisestä metformiini-insuliinihoitoon on myös saatu hyviä kokemuksia. Tämä yhdistelmä vaikuttaa glukoositasapainoon tehokkaammin kuin pelkkä metformiini-insuliinihoito. Taulukko 2. Miksi insuliinihoito nostaa painoa? Energian menetys virtsaan vähenee, kun glukosuria korjaantuu glukoositasapainon parantuessa Perusaineenvaihdunta vähenee (mm. glukoneogeneesin eli maksan glukoosintuotannon vähenemisen vuoksi) Potilas syö hypoglykemian pelossa Insuliinilla on anabolinen vaikutus Insuliinin käyttöön liittyy epäfysiologinen ihonalainen antotapa Ruokahalu saattaa lisääntyä kylläisyyskeskukseen kohdistuvien vaikutusten takia J. Eriksson ja M. Laine

Kg 4 3 2 1 0 1 2 3 4 GLP-1 Metformiini Gliptiini Pioglitatsoni Glinidi Sulfonyyliurea Insuliini Kuva 1. Keskimääräinen painonmuutos kuuden kuukauden aikana eri diabeteslääkkeitä käytettäessä. Insuliinin ja inkretiinimimeetin yhdistelmä on ollut laajassa käytössä maailmanlaajuisesti, vaikkakaan se ei ole ollut pitkään virallisesti hyväksytty diabeteksen hoitoon (Buse ym. 2011, Barnett 2012). Tämä yhdistelmähoito on pelastanut monta tyypin 2 diabetesta sairastavaa potilasta epäfysiologisen suurilta insuliiniannoksilta. Hoitomuoto on monella tavalla fysiologinen, ja se mahdollistaa usein insuliiniannoksen merkittävän pienentämisen, minkä seurauksena paino laskee. Myönteisiä hoitokokemuksia on myös lihavista tyypin 1 diabetesta sairastavista, joille on aloitettu insuliinihoidon rinnalle inkretiinimimeettilääkitys. Paino on laskenut ja glukoositasapaino parantunut, ja insuliiniannoksia on kyetty pienentämään. Käytännön merkitys Ylipaino on merkittävä liitännäissairauksien riskitekijä tyypin 2 diabeteksessa, ja tämän vuoksi diabeteksen Käypä hoito suosituksessa (2011) ehdotetaan, että lihavaa diabeetikkoa tulisi hoitaa inkretiinimimeetillä ennen siirtymistä insuliinihoitoon. Painovaikutukset saattavat tuntua pieniltä; KUVIEN 1 2 avulla yritämme havainnollistaa asian merkityksellisyyden. Kuuden kuukauden tutkimuksissa on todettu, että insuliinihoito lisää painoa noin 3 kg, Paino (kg) 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Inkretiinimimeettihoito Insuliinihoito Kuva 2. Inkretiinimimeetti- ja insuliinihoidon vaikutus painoon kuuden kuukauden hoidon aikana. kun taas inkretiinimimeettihoito saattaa vähentää sitä 3 kg. Ero puolessa vuodessa on siis jopa 6 kg. Ajan myötä tämä ero vielä kasvaa, joten kyse ei ole merkityksettömästä asiasta. Lopuksi Tyypin 2 diabetesta sairastavilla on usean mekanismin kautta suurentunut riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin. Lihavuus on 77 Diabeteslääkkeet ja painonnousu

NÄIN HOIDAN yksi merkittävistä riskitekijöistä. Lääkevalinnoissa on kiinnitettävä huomiota siihen, miten eri valmisteet vaikuttavat potilaan painoon. Inkretiinimimeetit tarjoavat erinomaisen hoitovaihtoehdon lihaville potilaille, koska optimaalinen glukoositasapaino voidaan usein saavuttaa ilman hypoglykemioita ja lihomista. Uusin tulokas tablettilääkkeiden joukossa on dapagliflotsiini, joka on jo saanut myynti luvan Euroopan alueella. Lääkkeellä on suotuisa vaikutus painoon, eikä se aiheuta hypogly kemioita. Moni diabeteslääke lisää painoa ja huonontaa siten ennustetta. Tämä tulisi ottaa huomioon näiden lääkkeiden kustannus-hyötyanalyyseissa. JOHAN ERIKSSON, professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HUS MERJA LAINE, yleislääketieteen erikoislääkäri Vantaan kaupunki SIDONNAISUUDET Johan Eriksson: Asiantuntijapalkkio (BMS, Eli Lilly, Novo Nordisk Farma Oy), luentopalkkio (BMS, Eli Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk Farma Oy, Professio Finland) Merja Laine: Asiantuntijapalkkio (Avire Oy, BMS, Boehringer- Ingelheim, Novo Nordisk Farma Oy, Sanofi), luentopalkkio (Eli Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk Farma Oy, Orion, Sanofi) KIRJALLISUUTTA Barnett AH. The role of GLP-1 mimetics and basal insulin analogues in type 2 diabetes mellitus: guidance from studies of liraglutide. Diabetes Obes Metab 2012;14:304 14. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, ym. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 20113;154:602 13. Buse JB, Bergenstal RM, Glass LC, ym. Use of twice-daily exenatide in Basal insulin-treated patients with type 2 diabetes: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2011;154:103 12. Diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007 [päivitetty 30.11.2011]. www.kaypahoito.fi Dicker D. DPP-4 inhibitors: impact on glycemic control and cardiovascular risk factors. Diabetes Care 2011;34 Suppl 2:S276 8. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, ym.; PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitazone Clinical Trial In macrovascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279 8. Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, ym. Risk of cardiovascular disease and mortality in overweight and obese patients with type 2 diabetes: an observational study in 13,087 patients. Diabetologia 2009;52:65 73. Eriksson J, Laine M. Tyypin 2 diabeteksen uusien lääkkeiden hyödyt. Suom Lääkäril 2012;67:969 71. Hermansen K, Davies M, Derezinski T, Martinez Ravn G, Clauson P, Home P. A 26-week, randomized, parallel, treat-totarget trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulinnaive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29:1269 74. Laine M, Eriksson J. Tyypin 2 diabetes mitä lääkkeeksi? Suom Lääkäril 2012;67:41 5. Miettinen PJ, Tuomi T. MODY-diabetes yksigeeninen haiman beetasolujen kehitys- ja toimintahäiriö. Duodecim 2012;128:1989 97. Mäkimattila S, Nikkilä K, Yki-Järvinen H. Causes of weight gain during insulin therapy with and without metformin in patients with Type II diabetes mellitus. Diabetologia 1999;42:406 12. Nye HJ, Herrington WG. Metformin: the safest hypoglycaemic agent in chronic kidney disease? Nephron Clin Pract 2011;118:c380 3. Nyenwe EA, Jerkins TW, Umpierrez GE, Kitabchi AE. Management of type 2 diabetes: evolving strategies for the treatment of patients with type 2 diabetes. Metabolism 2011;60:1 23. Pi-Sunyer FX. The impact of weight gain on motivation, compliance, and metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Postgrad Med 2009;121:94 107. Sehra D, Sehra S, Sehra ST. Sulfonylureas: do we need to introspect safety again? Expert Opin Drug Saf 2011;10: 851 61. Summary Diabetes drugs and body weight Overweight and obesity are risk factors for type 2 diabetes, and they also influence the overall prognosis. Almost 90 % of type 2 diabetic subjects are overweight and more than half are obese. After metformin, drugs affecting the incretin system offer a good choice for overweight and obese type 2 diabetic patients. An increase in body weight is not only a cosmetic issue but also affects the risk for complications. When choosing between different antidiabetic drugs attention should be paid to their effect on body weight. 78 J. Eriksson ja M. Laine