Mielenterveys- ja päihdeyksikön toiminnan kehittäminen perusterveydenhuollon tuotteistuksen (pdrg) avulla

ALKUPERÄISTUTKIMUS Kirsi Riihimäki, Ainomaija Heiska-Johansson ja Eeva Ketola Mielenterveys- ja päihdeyksikön toiminnan kehittäminen perusterveydenhuollon tuotteistuksen (pdrg) avulla TAUSTA: Potilaan valinnanvapauden lisääntymisen ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen myötä tarvitaan vertailukelpoista tietoa toiminnan laadusta, tehokkuudesta, vaikuttavuudesta ja kustannuksista. AINEISTO JA MENETELMA T: Arvioimme terveyskeskuksen mielenterveys- ja päihdeyksikön aikuispotilaiden hoitokokonaisuuksia ja niiden kustannuksia perusterveydenhuollon avohoidon tuot teistusmenetelmällä, diagnoosiperusteisilla ryhmillä (primary care diagnosis related groups, pdrg). Käyntisyytai diagnoosipohjainen pdrg ryhmittelee potilaat kunnan oman tilinpäätöstiedon perusteella. TULOKSET: Yleisimmät ICD-10-koodit vuonna 2014 olivat masennus- ja ahdistuneisuushäiriöitä. Paljon palveluja käyttävistä potilaista (5 %) aiheutui 30 % kustannuksista, episodikustannus oli 255 euroa. Näiden potilaiden henkilöstökustannukset vaihtelivat vastaanottotyypeittäin viiden euron sähköisestä asioinnista ja 11 euron hoitopuhelusta 62 euron kotikäyntiin. PA A TELMA T: Mielenterveys- ja päihdetyötä on mahdollista tuotteistaa. Kaikkien diagnoosien kirjaaminen kattavasti ja luotettavasti onnistuu kaikilta henkilöstöryhmiltä. pdrg on käyttökelpoinen toiminnan ja kustannusten näkyväksi tekemisessä. Se toimii kehittämisen ja johtamisen välineenä myös päihde- ja mielenterveysresursseja kohdennettaessa ja arvioitaessa. P onnistelut tiukkenevan talouden ja velkataakan kasvun hillitsemisessä huoltosuhteen suurentuessa luovat lisäpaineita tuottaa palveluita entistä tehokkaammin ja samanaikaisesti tuottavammin. Tiedolla johtaminen on tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon (sote) uudistuksen keskeinen elementti. Potilaiden ja asiakkaiden valinnanvapaus ja siitä seuraava vapaa liikkuvuus vuoden 2014 alusta ovat tuottaneet lisähaasteita kustannusten tasaukseen ja kunnan omien järjestelmien budjetointiin. Tulevassa sotessa kansalainen voi entistä vapaammin valita hoitopaikkansa, jolloin pelkkä kapitaatio- eli asukaslukupohjainen laskutus ei ole riittävä peruste kustannusten arviointiin, työnjaon kehittämiseen eikä ulkoistamiseen. Tarvitaan tarkempaa vertailukelpoista tietoa toiminnan ja hoidon sisällöistä ja kustannuksista valintojen perustaksi. Tavoitteena on saada vähemmällä rahalla enemmän vaikuttavuutta ja tuottavuutta. Prosessien ohjaamiseen ja resurssien kohdentamiseen tarvitaan työkaluja ja mittareita (1). Kysymys on myös kustannusten oikeudenmukaisesta jakamisesta. On pystyttävä arvioimaan sekä oman alueen että liikkuvien potilaiden kustannuksia paremmin. Kun palvelua ostetaan muuna kuin kunnan omana toimintana, ulkoistetun palvelun sisällöstä (diagnoosilähtöisesti) ja kaikista todellisista kustannuksista on oltava läpinäkyvää tietoa vertailua varten. Lisäksi rahavirtojen kohdentaminen oikealle osaamistasolle ja oikeaan paikkaan ja ajankohtaan lisäävät tuotteistamisen tarvetta. Rahan pitää seurata potilasta. DRG (diagnoosiperusteiset ryhmät) on alun perin sairaaloiden käyttöön 1970-luvulla kehitetty tuotteistusmenetelmä (2). Se tarjoaa Duodecim 2016;132:1586 93 1586

tutkitun ja testatun tavan ryhmitellä potilaat diagnoosien ja tehtyjen toimenpiteiden perusteella ja arvioida potilaiden saamia hoitokokonaisuuksia. Tuottavuusmittauksen kannalta on oleellista kyetä mittaamaan palvelujen sisältö riittävän tarkasti. Vertailujen mielekkyyden varmistamiseksi on käytettävä potilasryhmittelyä, joka ottaa huomioon erot eri potilasryhmien kuluttamissa voimavaroissa. Tuottavuusaineistossa hoitoa tarkastellaan potilasryhmäkohtaisesti. Potilasryhmät (DRG) muodostetaan ryhmittelemällä sairaaloiden potilaskohtaiset vuodeosasto- ja avohoitojaksot hoito-ongelman ja voimavarojen kulutuksen mukaan samankaltaisiin potilasryhmiin (www. nordcase.org). Kokonaistuottavuuden tarkasteluun käytetään DRG-pisteen kustannusta, joka saadaan jakamalla kokonaiskustannukset DRG-pisteiden lukumäärällä. Tämä on tavanomaisesti käytetyn panos-tuotosmittarin käänteisluku, joten tuottavuuden parannus ilmenee pienentyvänä arvona. Vuodeosastohoidon DRG-pisteen kustannusta on pitkään käytetty varsinkin Pohjoismaissa sairaaloiden tuottavuuden vertailuun (3). Erikoissairaanhoidossakin kirjaamiskäytännön erot ovat niin suuria, että niihin on puututtava, jotta erikoissairaanhoidon toimintaa kuvaavat rekisteritiedot olisivat riittävän luotettavia (4). Terveydenhuollon toiminnan seurannan ja kehittämisen edellytyksenä on strukturoitu ja kattava kirjaamiskäytäntö. Käytännössä kirjaamiskäytännöt perusterveydenhuollossa vaihtelevat (5,6,7). Hoidon laatua parantavan ja käytännön johtamistyötä helpottavan tiedon saaminen potilastietojärjestelmistä edellyttää hyvää kirjaamiskulttuuria. Mielenterveys- ja päihdehäiriöiden elin aikainen esiintyvyys väestössä on lähes 50 %, ja ne ovat yleisin syy työkyvyttömyyseläkkeelle jäämiseen. Suurin osa näistä potilaista kohdataan perusterveydenhuollossa hoidon porrastuksen mukaisesti. Mielenterveyshäiriöiden esiin tyvyys perus terveydenhuollon potilailla on kes kimäärin 24 % (10 54 %) (8). Masennus on yksi yleisimmistä sairauksista perusterveydenhuollossa, ja se heikentää työ- ja toimintakykyä sekä elämänlaatua enemmän kuin moni ruumiillinen pitkäaikaissairaus (8 15). Mielenterveys häiriöi den aiheuttamat kustannukset ovat moninkertaisia niiden hoitokustannuksiin verrattuna: perusterveydenhuollossa masennuksen puolessa vuodessa aiheuttamat kokonaiskustannukset ovat 5 500 euroa, josta suoria kustannuksia on vain kolmannes ja lääkehoitokustannuksia vain 4 % (16). Mielenterveys- ja päihdetyön kustannuksia ei ole voitu aikaisemmin arvioida DRGpohjaisella järjestelmällä Suomessa. Päihdepotilaiden palvelukäyttöä suhteessa muiden mielenterveyspotilaiden palvelukäyttöön on arvioitu Yhdysvalloissa ICD-9-CM-pohjaisella menetelmällä (diagnostic cost groups, DCG) (17). Tulokset kuvattiin hoitopäivinä ja -käynteinä, mutta kustannuksia ei raportoitu. Kun potilastiedot otettiin potilastietojärjestelmästä ja yhdistettiin laskutusjärjestelmistä saatuihin kustannuksiin, todettiin, että vähän alkoholia käyttävien riski joutua akuuttihoitoon ja hoidosta aiheutuvat kustannukset olivat pienemmät kuin alkoholin suurkuluttajien (18). Varsinaista kattavaa kustannusraportointia ei ole tiedossamme. Kaikkiaan toiminnan kustannustietojen vertailu on positiivinen tapa kehittää ja tehostaa toimintaa, mutta vertailu edellyttää kuvausta vertailtavien organisaatioiden (tai maiden) järjestämistavoista, jotta tuloksia voidaan tulkita oikeudenmukaisesti ja luotettavasti. Homogeenista koeasetelmaa on kutakuinkin mahdotonta luoda tässä terveydenhuollon tutkimuskonseptissa, koska tuottamistavat ovat varsin erilaisia. Vain kustannukset ja käytetty henkilöstöresurssi (henkilötyövuodet) ovat samankaltaisia muuttujia, joita helposti voidaan verrata. Sote-integraatiota tehtäessä ja uutta sosiaalija terveyskeskusta rakennettaessa Järvenpäässä on elokuussa 2015 otettu käyttöön erikoissairaanhoidon tuotteistusta vastaava perusterveydenhuollon avohoidon käyntisyy- ja diagnoosipohjainen tuotteistusjärjestelmä (pdrg). Järjestelmän avulla voidaan havaita, mitkä ovat perusterveydenhuollon todelliset kustannukset ja mistä ne muodostuvat. Tämä tapahtuu ryhmittelemällä potilaan käynnit ja tutkimukset terveysongelman mukaisiksi hoitokokonaisuuksiksi, tuotteiksi. Luokittelija toimii dynaamisella Qlikview-alustalla ja on työkalu toimin- 1587 Mielenterveys- ja päihdeyksikön toiminnan kehittäminen

ALKUPERÄISTUTKIMUS Ydinasiat DRG (diagnoosiperusteiset ryhmät) on alun perin sairaaloiden käyttöön kehitetty tuotteistusmenetelmä, jolla arvioidaan potilaiden hoitokokonaisuuksia ja niiden kustannuksia. pdrg on perusterveydenhuollon avohoidon käyntisyy- ja diagnoosipohjainen tuotteistusmenetelmä, joka tarjoaa tutkitun tavan ryhmitellä potilaat diagnoosien ja toimenpiteiden perusteella. Mielenterveys- ja päihdetyötä on mahdollista tuotteistaa. Kaikkien henkilöstöryhmien on mahdollista kirjata kattavasti ja luotettavasti kaikki diagnoosit. pdrg on käyttökelpoinen toiminnan ja kustannusten näkyväksi tekemisessä ja toimii kehittämisen ja johtamisen välineenä. nan suunnitteluun ja työprossien kehittämiseen. Uusilla työprosesseilla voidaan parantaa tuottavuutta ja vastata kunnan kestävyysvajeeseen sekä auttaa palvelumuotoilussa. Tämän tuotteistusmenetelmän avulla pystytään seuraamaan tarkasti uusien työprosessien tehokkuutta sekä palvelujen tarvetta ja resursointia. Menetelmät Järvenpää on 40 000 asukkaan kaupunki Keski- Uudellamaalla. Järvenpäässä mielenterveys- ja päihdetyön yksikkö on integroitu prosessiorganisaatiossa terveydenhuollon prosesseihin. Hoitoon liittyvät kirjaukset tehdään yhteiseen potilastietojärjestelmään. Yksikön asiakaskunta koostuu enimmäkseen aikuisikäisistä potilaista. Toiminta on tiiviisti integroitu kaikkiin sosiaalija terveydenhuollon prosessin osiin alkaen vastaanotosta ja terveyskeskustasoisesta päivystyksestä (lähiakuutti) vuodeosastoihin, kotihoitoon, perhepalveluihin, aikuissosiaali työhön ja sosiaaliseen kuntoutukseen sekä yhteistyöhön erikoissairaanhoidon kanssa. Hoidon porrastus ja työnjako ovat keskeisiä kehityskohteitamme. Koska kirjaamiskäytäntöjen on tiedetty vaihtelevan valtakunnallisesti, mielenterveysja päihdeyksikössämme on tehty viime vuodet työtä uusien prosessien hiomiseksi ja kirjaamiskäytäntöjen parantamiseksi (5). Työskentelyn tavoitteena on ollut potilaan hoito- ja palvelupolun sujuvoittaminen, peittävyyden parantaminen sekä erikoissairaanhoidon kustannusten pienentäminen. Tuloksia saatiin kehittämällä työnjakoa ja monipuolistamalla vastaanottomalleja erilaisten vastaanottotyyppien avulla sekä lisäämällä sähköistä asiointia ja ryhmävastaanottoja. Yksiköstä on tullut lähetteitä seulova, konsultoiva, tutkiva ja strukturoiduin yhdessä sovituin työmenetelmin potilaita hoitava paikka, joka on profiloitunut toimimaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välimaastossa. Vastaanottotyöhön osallistuvat työntekijät kirjaavat THL:n Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoituksen (AvoHILMO) ohjeiden mukaisesti diagnoosin tai käyntisyyn joko ICD-10- tai ICPC-2-luokituksella sekä toimenpideluokituskoodeilla (19,20). Tuotteistustyökalussa paikallinen oman organisaation taloustieto (tilinpäätöstiedot kokonaisuudessaan) yhdistetään potilastietojärjestelmästä saatavaan tietoon. Siinä yhdistyvät vastaanottajatieto, potilaan terveysongelma (oireet, tauti) ja käyntifrekvenssi sekä käytetyt resurssit. Yhdellä potilaalla voi olla monta diagnoosia, jotka kukin voivat olla eri tuotteita. Esimerkiksi diabetes, masennus ja korvatulehdus kuuluvat omiin tuoteryhmiinsä. Valtaosa käynneistä on kuitenkin kirjattu yhden käyntisyyn perusteella. Koska kyseessä on avohoidon luokittelija, ei siinä ole varsinaista hoitojaksoa vaan episodi, joka voi koostua useista vastaanottokäynneistä tai kontakteista. Luokittelijassa tuotteet koostuvat useista eri diagnooseista eli ovat paketti, joten samaan tuotteeseen on yhdistetty samankaltaisia diagnooseja tai oireita, joiden hoidon resursointi on suunnilleen sama. Tuotteen kustannustieto määräytyy paikallisen potilastiedon, taloustiedon ja henkilöstöresurssin käytön perusteella. Luokittelijan kustannusjakauman onnistumisesta kertoo aineiston variaatiokerroin tässä todellisessa, valikoimattomassa potilasaineis- K. Riihimäki ym. 15

ICD-10 Toistuva, keskivaikea masennus Keskivaikea masennustila Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö Sosiaalisten tilanteiden pelko Paniikkihäiriö Muu kaksisuuntainen mielialahäiriö Sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila Vaikea, ei-psykoottinen masennus Toistuva, vaikea ei-psykoottinen masennus Toistuva masennus Muut 10,1% 8,7 % 6,7 % 6,3 % 6,0 % 4,8 % 4,2 % 4,2 % 4,0 % 3,2 % 41,7 % KUVA 1. Kymmenen yleisintä ICD-10-koodia vuonna 2014 Järvenpään mielenterveys- ja päihdeyksikössä. tossa. Luokittelija toimii järjestelmien päällä ja poimii niistä kansallisen luokittelijan tarvitsemat tiedot. Tulokset Vuonna 2013 Järvenpään koko sosiaali- ja terveydenhuollon avopalveluissa (vastaanotot, neuvolat, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto) oli 183 280 terveydenhuollon käyntiä, ja palveluita käytti 29 666 asukasta. Vuonna 2014 vastaavat luvut olivat 199 893 ja 30 570. Mielenterveys- ja päihdeyksikössä käyntejä oli vuosina 2013 2014 yhteensä 20 694 eli noin 10 000 käyntiä vuodessa. Kirjaamiskäytäntöjä tehostettiin ennen tuotteistuksen käyttöönottoa kouluttamalla henkilöstöä sekä sopimalla kirjaamispaikoista potilastietojärjestelmään ja käytettävistä koodeista. Kirjaaminen parantui vuoden aikana 2 %. Kirjaaminen toteutui 75-prosenttisesti, ja toteutuminen riippui yhteys tavasta (vastaanotot 85 %, sähköinen asiointi 17 %, puhelut 14 %, muut asiakirjamerkinnät 33 %). Tuloksia voidaan eritellä esimerkiksi tuoteperheittäin tai valitsemalla yleisimmät diagnoosit joko ICD-10- tai ICPC-2-luokituksen perusteella, henkilöstöryhmittäin, potilaan iän ja sukupuolen mukaan, käyntiajankohdittain, tuotteittain, episodeittain, kokonaiskustannuksina, rivitietona jne. Dynaaminen nettiversio antaa mahdollisuuden yhdistää ja luoda lukemattoman määrän erilaisia raportteja. Näistä osa on esitetty KUVISSA 1 4. KUVASSA 1 on esitetty kymmenen yleisintä tuotetta ja niiden sisältämät ICD-10-koodit vuonna 2014. Paljon palveluja käyttävät määriteltiin joukoksi potilaita, jotka käyttivät 30 % kustannuksista. Nämä paljon palveluja käyttävät potilaat (5 % potilaista) kävivät vuonna 2014 mielenterveys- ja päihdeyksikössä keskimäärin 17,6 kertaa psykiatrisen sairaanhoitajan tai lääkärin vastaanotolla (KUVA 2). KUVASSA 3 on esitetty Järvenpään mielenterveys- ja päihdeyksikön potilasjoukosta masennus-, ahdistuneisuus- tai psykoottiseksi häiriöksi luokitellut tuotteet ja niihin sisältyneet diagnoosit ICD-10-pohjaisina vuonna 2014. Nämä käyntidiagnoosit liittyivät kolmeen yleisimpään tuotteeseen (depressio tai muu mieliala häiriö, T801; psykoottinen häiriö, T802; päihteiden käyttöön liittyvä ongelma, T803), ja ne aiheuttivat 41 % kaikista yksikön kirjatuista käynneistä. Paljon palveluja vuonna 2014 käyttäneiden potilaiden keskimääräiset episodikustannukset ikäryhmittäin esitetään KUVASSA 4. Näiden potilaiden keskimääräiset henkilöstökustannukset vaihtelivat vastaanottotyypin mukaan viiden euron sähköisestä asioinnista ja 11 euron hoito puhelusta 62 euron kotikäyntiin. Suuri osa paljon palveluita käyttäneistä oli opioidikorvaushoitopotilaita, joiden hoitosuunnitelmaan sisältyvät tiiviit kontaktit. Kallein yksit- 1589 Mielenterveys- ja päihdeyksikön toiminnan kehittäminen

ALKUPERÄISTUTKIMUS ICPC-2 Huumeiden käyttö Masennustila Muu mielenterveyden häiriö Alkoholin krooninen väärinkäyttö Ahdistushäiriötila Skitsofrenia Muu psyykkinen oire tai vaiva Lääkkeen väärinkäyttö Masennuksen tunne Pelkotila tai pakko-oireinen häiriö Muut 36,9 % 13,1 % 11,2 % 7,4 % 6,3 % 5,6 % 5,0 % 4,5 % 2,0 % 1,9 % 6,2 % KUVA 2. Paljon palveluita käyttävien potilaiden (5 % potilaista, 30 % kustannuksista) käyntisyyt Järvenpäässä (ICPC-2) vuonna 2014. ICD-10 Toistuva keskivaikea masennus 8,5 % Sekamuotoinen tai muu persoonallisuushäiriö 6,7 % Sosiaalisten tilanteiden pelko 4,6 % Paniikkihäiriö 4,1 % Tunne-elämältään epävakaa persoona 3,1 % Vaikea ei-psykoottinen masennus 3,0 % Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö 3,0 % Keskivaikea masennustila 2,9 % Muu kaksisuuntainen mielialahäiriö 2,6 % Tarkemmin määrittelemätön ahdistuneisuushäiriö 2,5 % Muut 58,8 % KUVA 3. Järvenpään mielenterveys- ja päihdeyksikön potilasjoukon kolme yleisintä tuotetta vuonna 2014 (depressio tai muu mielialahäiriö, T801; psykoottinen häiriö, T802; päihteiden käyttöön liittyvä ongelma, T803) ja niiden kymmenen yleisimmän käyntidiagnoosin (41 % kaikista) jakauma. täinen potilas oli vuoden aikana käynyt vastaanotolla yli 200 kertaa ja kokonaisuudessaan maksanut 12 244 euroa. Tuoteperheittäin voidaan tarkastella myös ajankohtia, joina kunkin tuotteen tarve tyypillisimmillään esiintyy. Eniten käyntejä oli tammikuussa (915) ja vähiten heinäkuussa (546). Pohdinta Vastaanottokäyntien diagnoosien ja käyntisyiden 85-prosenttinen kirjaustaso on hyvä, kun otetaan huomioon se, että kaikki vastaanottotyötä tekevät eri ammattiryhmät kirjaavat ne (lääkärien lisäksi sairaanhoitajat ja sosiaaliterapeutit). Kirjaamisen on hyödytettävä kliinikkoa, jotta siitä tulee mielekästä. Potilaiden kaikkien eri yhteydenottotapojen kirjaaminen on perusedellytys sille, että kaikki toiminta tulee näkyväksi ja resursseja voidaan viisaammin kohdentaa ja työtä järkeistää. Kirjaamista on kuitenkin jatkuvasti auditoitava ja kirjaajia on motivoitava. Tällä johtamisen työkalulla voidaan tehdä asian merkitys entistä läpinäkyvämmäksi. Jatkossa raha seurannee potilasta entistä enemmän. Siellä, missä osataan tehdä laadukkaita, kustannusvaikuttavia ja asiakaslähtöisiä palveluita, toiminta ja resurssit paranevat K. Riihimäki ym. 1590

Ikäluokka 7 14-vuotiaat (n = 3) 115 Henkilöstökustannukset Laboratoriokustannukset Kuvantamiskustannukset Vyörytykset 15 64-vuotiaat (n = 1 196) 255 65 74-vuotiaat (n = 73) 127 Yli 75-vuotiaat (n = 16) 94 0 50 100 150 200 250 300 KUVA 4. Paljon palveluita käyttäneiden päihde- ja mielenterveyspotilaiden keskimääräiset episodikustannukset ikäryhmittäin Järvenpäässä vuonna 2014. ja työtyytyväisyyskin oletettavasti lisääntyy. Potilastapahtumien diagnoosien ja käyntisyiden kattava kirjaaminen vahvistaa tulosten luotettavuutta. Näin on saatu ensimmäistä kertaa esille työn sisältöön, diagnoosiin ja kuhunkin henkilöstöryhmään kohdistuvat kustannukset. Koska tuottavuusvaateet ovat jatkuvia ja panosta pitäisi saada aina enemmän, voidaan panos näin suunnata vaikuttaviin ja kustannusvaikuttaviin hoitomuotoihin. Kehittämisen suuntaamiseksi toiminnan ohjauksessa on erityisesti panostettu varhaiseen saatavuuteen, sähköiseen asiointiin ja ryhmätoimintoihin. Tämä panostus on nyt voitu todeta oikeansuuntaiseksi. Hoito ei pitkity, mutkistu tai kallistu, kun sitä voidaan kohdistaa matalan kynnyksen palveluihin. Tuloksemme paljon palveluita käyttävien keskimääräisistä käyntimääristä ja käyntien osuudesta oli täsmälleen sama kuin aikaisemmassa tutkimuksessa (17). Tämä vahvistaa tulostemme paikkansapitävyyttä. Vaikka tuloksissamme opioidikorvaushoito näyttäytyy kalliina, se kuitenkin edellyttää tiivistä palveluiden käyttöä ja säästää moninkertaisesti kustannuksia muualta. Mielenterveys- ja päihdetyössä perustasolla sosiaali- ja terveyskeskuksessa pdrg-pohjainen tuotteistus yhdistää paikallisen potilaskirjon (case-mix) diagnoosi- ja episodipohjaisen luokittelun pohjalta sekä palveluihin käytetyt todelliset, tilinpäätöstietoihin pohjautuvat kustannukset. pdrg:n käyttö mahdollistaa kustannusten analysoinnin myös välisuoritteiden kannalta ja yhdistämisen sairaanhoitopiirien käyttämään DRG:hen. Tämä on tärkeää erityisesti integroitaessa palveluketjuja ja kartoitettaessa koko ketjun hintaa perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon ja takaisin. Kaikkiaan huoltosuhteen heikkeneminen ja terveydenhuollon kustannuspaineiden lisääntyminen lääketieteen uusien kehitysaskelten myötä kiristävät kuntataloutta. Tuotteistuksen avulla voidaan ymmärtää kustannusten muodostumista ja arvioida terveydenhuollon toimintaa ja järjestämistapaa. Tuotteistus kannustaa yksiköitä myös jatkuvaan laadun arviointiin ja kehittämiseen, koska esimerkiksi komplikaatioiden lisääntyminen johtaa kustannusten lisääntymiseen. Tämä on voitu osoittaa muun muassa potilasturvallisuutta uhkaavissa päivystyksen ruuhkissa, joissa komplikaatioiden 1591 Mielenterveys- ja päihdeyksikön toiminnan kehittäminen

ALKUPERÄISTUTKIMUS ilmaantuminen voi kaksinkertaistaa hoitoajan ja samalla resurssien käytön (21). Tuotteistusta voidaan käyttää myös tilanteissa, joissa ulkoistetaan vain osa terveyspalveluista, esimerkiksi ilta- ja viikonloppupäivystys tai kriisipäivystys, tai määritellään tietyn ajankohdan henkilöstömitoitusta. Tällöin prosessinäkökulmasta voidaan tarkastella, tapahtuuko terveydenhuollon muiden osa-alueiden toiminnassa muutoksia. Kaikkiaan ulkoistettua ja kunnallista toimintaa voidaan ja pitäisi seurata samoin periaattein (22). Perusongelma kaikissa tarkasteluissa on ollut tiedon puuttuminen, joten kaikki mahdollinen tulee tehdä kirjaamistapahtuman yksinkertaistamiseksi. Toiminnan taloudellisuuden ja tuloksellisuuden seuranta edellyttää käyntisyiden kattavaa kirjaamista (5,6,22). Keskeistä tässä on henkilökunnan kokemus kirjaamisen mielekkyydestä. Kirjaamisesta on oltava hyötyä paitsi johtamisen välineenä, myös ruohonjuuritason työntekijöille oman toiminnan näkyväksi tekemiseen, seuraamiseen ja kehittämiseen. Toiminnan seurannan mallina pdrg on jo osoittautunut toimivaksi. Siksi on luontevaa soveltaa sitä myös sote-tietotuotannon suunnittelussa. Se soveltuu hyvin toiminnan suunnitteluun, työnjaon selkeyttämiseen, laskutuksen pohjaksi ja ulkoistamisen arviointiin. Kustannuslaskenta edellyttää kustannusten kohdistamista yksittäisiin potilaskontakteihin. Jatkokehitys Perusterveydenhuollon pdrg auttaa kunnan terveyspalvelujen arvioinnissa ja kehittämisessä sekä palvelujen segmentoinnissa ja palvelumuotoilussa. Vertaisarvioitua tietoa pitäisi pian saada kunnan omista terveydenhuollon yksiköistä ja tulevaisuudessa myös eri kunnista yhteisen ryhmittelijän ja paikallisten talouslukujen yhdistämisen avulla. Näin voitaisiin arvioida sotealueella luotettavasti erilaisia järjestämistapoja ja perustella henkilöstöresurssien kohdentamista. Kuntien ja yksiköiden välinen vertailu pdrg:tä käyttämällä mahdollistaa myös eri työntekijäryhmien kustannusvertailun. Tämän lisäksi on oleellista, että terveydenhuollon toiminnan laatua ja vaikuttavuutta seurataan mm. haittatapahtumien ja päätöksentuen tuottamien laadullisten mittarien avulla. Tuotteistusta tulisi käyttää resurssitarpeen ennustamisessa, kun se yhdistetään sairauksien ilmaantuvuuteen. Tarkastelemalla kokonaiskustannuksia voidaan myös arvioida työnjaon toimivuutta. Saatuja tuloksia on jatkossa pystyttävä yhdistämään myös asiakastyytyväisyyteen. Pyrkimyksenä on tuottaa asiakastyytyväisyyttä hoidon saatavuuden parantumisen sekä entistä selkeämpien yksilöllisten ja segmentoitujen hoitoprosessien kautta. Myös henkilöstön työhyvinvointikyselyjen ja hyvän tuottavuuden yhteyttä tulisi jatkossa selvittää. Tulevaisuuden haasteena on saada yhteen sovitetuksi ja valtakunnallisesti yhtenäistetyksi kaikki eri menetelmin kerättävä tieto, kuten kliinisin mittarein saadut tulokset, hoitoisuusarvioinnit ja asiakas- ja henkilöstötyytyväisyys. Nykyinen lakisääteinen potilaan valinnanvapaus edellyttää vertailukelpoista tietoa toiminnan sisällöistä ja kokonaiskustannuksista. Tutkimuspainotteinen ote on saatava palvelemaan myös potilaiden omahoitoa. Lopuksi Parhaimmillaan kirjaaminen toimii samanaikaisesti potilaan tai asiakkaan, työntekijän sekä palveluntuottajan ja -tilaajan arvioinnin välineenä tuottamalla tietoa toiminnan laadusta (hyöty potilaalle tai asiakkaalle), tehokkuudesta ja vaikuttavuudesta vertailukelpoisella tavalla. Tuotteistus näyttää toimivalta mielenterveys- ja päihdetyön johtamisen työkalulta. Lisäksi tarvitaan muun muassa hoitoisuuden arviointia, palvelumuotoilua, segmentointia ja päätöksentukea. Tulevaisuudessa erilaisia laatuun liittyviä rekisteritietoja yhdistämään tarvitaan useita eri menetelmiä ja luokittelijoita. Kuten erikoissairaanhoidossa ja muuallakin perusterveydenhuollossa, DRG-tyyppisestä tuotteistuksesta on kiistaton apu myös päihde- ja mielenterveysresursseja kohdennettaessa ja toimintaa suunniteltaessa ja arvioitaessa. Kyseessä on toimintaa toistuvasti arvioiva prosessi, joka johtaa työtapojen ja -menetelmien kriittiseen tarkasteluun. K. Riihimäki ym. 1592

KIRJALLISUUTTA 1. Rudmik L, Drummond M. Health economic evaluation: important principles and methodology. Laryngoscope 2013;123: 1341 7. 2. Fetter RB, Shin Y, Freeman JL, ym. Case mix definition by diagnosis-related groups. Med Care 1980;18(2 Suppl):iii 1 53. 3. Lauharanta J, Korppi-Tommola M. Full DRG-pohjainen tuottavuuden mittaus erikoissairaanhoidossa. Suom Lääkäril 2009; 64:4055 61. 4. Rauhala A, Linna M. Diagnoosien kirjaaminen erikoissairaanhoidossa kuvaavatko tilastot hoito- vai kirjauskäytäntöjä? Suom Lääkäril 2007;62:2785 90. 5. Klemola L, Ketola E, Virtanen M, Vohlonen I. Diagnoosien kirjaamisessa puutteita perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 2010;65:1631 5. 6. Ketola E, Merikallio J. Mistä apua perusterveydenhuollon työn kehittämiseen? Duodecim 2009;125:1877 80. 7. Wiley MM. Hospital financing reform and case-mix measurement: an international review. Health Care Financ Rev 1992;13:119 33. 8. Sartorius N, Ustün TB, Costa e Silva JA, ym. An international study of psychological problems in primary care. Preliminary report from the World Health Organization Collaborative Project on Psychological Problems in General Health Care. Arch Gen Psychiatry 1993;50:819 24. 9. Vuorilehto M, Melartin T, Isometsä E. Depressive disorders in primary care: recurrent, chronic, and co-morbid. Psychol Med 2005;35:673 82. 10. Murray CJ, Vos T, Lozano R, ym. Disabilityadjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380:2197 223. 11. Riihimäki K, Vuorilehto M, Isometsä E. A 5-year prospective study of predictors for functional and work disability among primary care patients with depressive disorders. Eur Psychiatry 2015;30:51 7. 12. Suominen K, Karlsson H, Rissanen A, ym. Perceived burden of illness in patients entering for treatment in a university hospital: is the threshold to secondary care higher for patients with depression than for those with somatic disorders? Eur Psychiatry 2011;26:441 5. 13. Riihimäki K, Sintonen H, Vuorilehto M, ym. Health-related quality of life of primary care patients with depressive disorders. Eur Psychiatry 2016;37:28 34. 14. Vetter ML, Wadden TA, Lavenberg J, ym. Relation of health-related quality of life to metabolic syndrome, obesity, depression and comorbid illnesses. Int J Obes (Lond) 2011;35:1087 94. 15. Wells KB, Sherbourne CD. Functioning and utility for current health of patients with depression or chronic medical conditions in managed, primary care practices. Arch Gen Psychiatry 1999;56:897 904. 16. Sobocki P, Ekman M, Agren H, ym. Resource use and costs associated with patients treated for depression in primary care. Eur J Health Econ 2007;8:67 76. 17. Rosen AK, Loveland SA, Anderson JJ, ym. Diagnostic cost groups (DCGs) and concurrent utilization among patients with substance abuse disorders. Health Serv Res 2002;37:1079 103. 18. Kline-Simon AH, Weisner CM, Parthasarathy S, ym. Five-year healthcare utilization and costs among lower-risk drinkers following alcohol treatment. Alcohol Clin Exp Res 2014;38:579 86. 19. Tautiluokitus ICD-10. Suomalainen 3. uudistettu painos Maailman terveysjärjestön (WHO) luokituksesta ICD-10. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 5/2011. 20. Kvist M, Savolainen T, toim. ICPC-2 Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus ( Wonca 1998 ). Suomen Kuntaliitto 2010. 21. Ackroyd-Stolarz S, Read Guernsey J, Mackinnon NJ, Kovacs G. The association between a prolonged stay in the emergency department and adverse events in older patients admitted to hospital: a retrospective cohort study. BMJ Qual Saf 2011; 20:564 9. 22. Vohlonen I, Komulainen M, Vehviläinen A, Vienonen M. Ulkoistetun avosairaanhoidon toimivuus ja tulokset Kouvolassa. Suom Lääkäril 2010;65:817 27. KIRSI RIIHIMÄKI, LT, psykiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri AINOMAIJA HEISKA-JOHANSSON, sairaanhoitaja, palvelupäällikkö Mielenterveys- ja päihdetyön yksikkö Järvenpään kaupunki EEVA KETOLA, LT, emba, johtajalääkäri Sosiaali- ja terveyskeskus Järvenpään kaupunki SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia SUMMARY Development of mental health and substance use unit by applying primary care diagnosis related groups (pdrg) BACKGROUND. Freedom to choose service provider and the social and health care reform require better access to highquality data for benchmarking cost-effectiveness. MATERIAL AND METHODS. pdrg (primary care diagnosis related groups) is a tool to evaluate a system and improve efficiency, productivity and quality. RESULTS. The most common ICD-10-codes in 2014 were depression and anxiety. In primary care, 5% of adult patients produced 30% of costs. Costs of personnel varied from 5 electronic appointments to 62 home-visits. CONCLUSIONS. The recording process is possible in all diagnoses and personnel groups. pdrg makes health care production transparent also in mental health and substance use services. 1593 Mielenterveys- ja päihdeyksikön toiminnan kehittäminen