Paulina Salminen ja Arto Rantala KATSAUS Suolta ei pidä tyhjentää ennen paksusuolileikkausta Paksusuolikirurgiassa on vuosikymmeniä käytetty suolen mekaanista tyhjentämistä ilman tieteellistä näyttöä toimenpiteen hyödyistä. Aiheesta tehtyjen satunnaistettujen tutkimusten mukaan paksusuolen leik kauksia edeltävä suoliston mekaaninen puhdistus on tarpeetonta ja saattaa jopa olla potilaalle haitallista. Suolistoleikkauksissa on toimittava huolellista kirurgista aseptiikkaa ja oikeaa antibiootti profylaksia noudattaen, ja paksusuolileikkauk sissa on suositeltavaa luopua rutiinimaisesta tyhjennyksestä. Suosituksen ulottaminen peräsuolikirurgiaan vaatii vielä lisää tutkimustietoa. Laparoskooppisessa suolikirurgiassa suolen tyhjentämistä käytetään, koska se helpottaa toimenpidettä teknisesti. Paksusuolen valmistelua eli tyhjentämistä ja mikrobikuorman vähentämistä on eri tavoin tehty jo yli 100 vuotta leikkausten yhteydessä. Tarkoituksena on ollut paksusuolen sisällön poistaminen ja toisaalta myös runsaan bakteerimäärän vähentäminen. Tehokkaan tyhjennyksen on katsottu edistävän suolisauman paranemista, vähentävän saumavuotoja ja infektiokomplikaatioita suolistokirurgiassa sekä helpottavan suolen käsittelyä leikkauksen aikana (Itani ja Kim 2008). Leikkaus alueen infektiot ovat merkittävä haittavaikutus, ja paksusuolitoimenpiteen jälkeen leikkaus alueen eli haavan, vatsanpeitteiden ja vatsaontelon infektioita esiintyy jopa joka neljännellä potilaalla (Smith ym. 2004, Itani ym. 2006). Paksusuolikirurgiaan liittyvien saumavuotojen ja leikkausalueen infektioiden on myös todettu heikentävän suolistosyövän ennustetta (Walker ym. 2004, McArdle ym. 2005, Law ym. 2007). Leik kausta edeltävän tyhjennyksen vaikutus näiden komplikaatioiden esiintyvyyteen kyseenalaistettiin kuitenkin jo 1970-luvulla (Hughes 1972), ja viimeisten kahden vuosikymmenen ajan tyhjennyksen vaikutusta on selvitetty useammassa satunnaistetussa tutkimuksessa (Miettinen ym. 2000, Zmora ym. 2003, Contant ym. 2007, Jung ym. 2007) ja niiden meta-analyyseissä (Pineda ym. 2008, Guenaga ym. 2009, Slim ym. 2009). Suomessa tyhjennyskäytännöt suolistokirurgiassa vaihtelevat jonkin verran. Tiivistelmä kyselyymme vastanneiden yliopisto- ja keskussairaaloiden käytännöistä on taulukossa. Miksi suolisto tyhjennetään? Miten tyhjentäminen tehdään? Paksusuolen bakteereja alettiin vähentää 1930-luvulla sulfonamidiantibiooteilla (Poth 1982), minkä jälkeen lääkitykseen liitettiin suoliston tyhjennys peräruiskeilla. 1970-luvulla oli jonkin aikaa käytössä mekaaninen huuhtelu nenä-mahaletkun kautta. 1980-luvulta alkaen kehitettiin mekaaniseen tyhjennykseen soveltuvia imeytymättömiä nesteitä, joita käytetään edelleen. Suoliston tyhjennystä ja siihen laajasti yhdistettyä suun kautta otettavien antibioottien käyttöä ei kuitenkaan tieteellisesti tutkittu vaan hoitokäytäntö säilyi kyseenalaistamattomana periaatteena (Nichols ja Condon 1971). Suomessa tyhjennykseen 255 Duodecim 2010;126:255 9
KATSAUS Taulukko. Suolentyhjennyskäytäntöjä paksusuolikirurgiassa kyselyyn vastanneissa 13:ssa yliopisto- ja keskussairaalassa. Toimenpide Valmistelumenetelmä (%) A tai B tai C D E tai F Avoleikkaukset Oikean puolen hemikolektomia 15 8 77 Sigmaresektio 62 23 8 Matala anteriorinen resektio, suojaava avanne 85 8 8 Rektumamputaatio 69 15 8 Avanteen sulku 23 77 Laparoskooppinen suolikirurgia Oikean puolen hemikolektomia 31 8 69 Sigmaresektio 69 23 8 A = Colonsteril, B = Phosforal, C = Moviprep, D = peräruiske, E = ei mitään, F = nestemäinen ruoka edeltävänä päivänä 256 käytetään tavallisimmin joko polyetyleeniglykoli- eli PEG-elektrolyyttiliuoksia (Colonsteril ja Moviprep) tai natriumfosfaattiliuosta (Phosphoral). Tyhjennyksen haitat Suoliston tyhjennys on välttämätön ennen paksusuolen tähystystä, jotta saadaan esteetön näkymä suolen limakalvolle sisältäpäin. Paksusuolen leikkauksessa suolta arvioidaan ulkoapäin eikä tähystystä vastaavaa limakalvonäkymää yleensä tarvita. Tyhjennys on potilaalle epämiellyttävää, aiheuttaa pahoinvointia ja vatsan turvotusta eikä ole aina vaaratonta; siihen saattaa liittyä elektrolyyttihäiriöitä ja dehydraatiota varsinkin iäkkäämmillä huonokuntoisilla potilailla. Äskettäisessä 4 919 potilaan meta-analyysissä todettiin, että leikkausta edeltäneen tyhjennyksen saaneilla esiintyi merkitsevästi enemmän sydäntapahtumia, jotka liittyivät mahdollisesti juuri dehydraa tioon ja elektrolyyttihäiriöihin (Gravante ym. 2008). Suolentukostilanteissa tyhjennys voi saada aikaan suolen venyttymistä ja jopa puhkeamisen. Mitä tyhjennyksen hyödyistä tiedetään? Viimeisimmässä Cochrane-katsauksessa (Gue naga ym. 2009) analysoitiin neljäätoista yhteensä 4 776 potilasta käsittävää satunnaistettua tutkimusta, joissa oli verrattu paksusuolikirurgian tuloksia sen mukaan, oliko suoli tyhjennetty ennen leikkausta vai ei. Ensi sijaisena päätetapahtumana analysoitiin radiologisesti varmistetut saumavuodot, ja toissijaisia päätemuuttujia olivat kuolleisuus, vatsakalvontulehdus, uusintaleikkaukset, haavatulehdukset sekä tulehdukselliset ja muut vatsaontelon ulkopuoliset komplikaatiot. Leikkaussauman pettämisiä esiintyi 3,4 %:lla ilman suolentyhjennystä ja 4,2 %:lla tyhjennyksen jälkeen. Leikkauskuolleisuus oli molemmissa ryhmissä alle 2 % ja uusintaleikkausten tarve alle 6 %. Vatsakalvontulehdusta esiintyi 5,7 %:lla potilaista tyhjennyksen jälkeen ja 2,5 %:lla niistä, joiden suolta ei ollut tyhjennetty. Haavatulehdusten esiintyvyys näissä ryhmissä oli 9,6 % ja 8,3 %, vatsaontelon ulkopuolisten tulehduskomplikaatioiden 12,1 % ja 11,4 % ja muiden komplikaatioiden 7,0 % ja 6,0 %. Minkään edellä mainitun päätemuuttujan osalta ei ryhmien välillä ollut merkitsevää eroa. Aiempien meta-analyysien pohjalta (Platell ja Hall 1998, Bucher ym. 2004, Slim ym. 2004, Guenaga ym. 2005) syntyi vaikutelma, että suoliston tyhjennys ennen paksusuolileikkausta jopa lisää saumavuodon riskiä. Näiden meta-analyysien jälkeen on julkaistu kaksi isoa satunnaistettua tutkimusta, toinen Ruotsista P. Salminen ja A. Rantala
( Jung ym. 2007) ja toinen Hollannista (Contant ym. 2007). Hollantilaisten tutkimuksen mukaan tyhjennyksen jälkeen esiintyi saumavuototilanteessa erittäin merkitsevästi vähemmän märkäkertymiä kuin ilman tyhjennystä. Tutkimusten laajuuden ja potilasmäärän kasvaessa molemmat em. tutkimukset sisältävissä meta-analyyseissä ei enää tullut esiin merkitseviä eroja (Guenaga ym. 2009, Slim ym. 2009). Useamman äskettäisen meta-analyysin mukaan paksusuolileikkausta edeltävä suoliston tyhjennys ei vähennä leikkausinfektioita eikä paranna leikkaustuloksia. Uusissa nopean toipumisen ohjelmissa ( fast track kirurgia) on myös luovuttu suoliston tyhjentämisestä. Näin on voitu nopeuttaa kokonaistoipumista ja lyhentää sairaalahoitoaikaa ilman lisääntyneitä haittoja (Kehlet ja Wilmore 2008). Tutkimustulosten perusteella suoliston tyhjennyksestä ennen paksusuolileikkausta tulisikin kokonaan luopua (Gravante ym. 2008, Guenaga ym. 2009, Slim ym. 2009). Samaa suositusta ei ole uskallettu antaa vielä peräsuolileikkauksen yhteydessä vähäisen tutkimustiedon vuoksi (Slim ym. 2009). Aivan tuore hollantilainen tutkimus selvitti kuitenkin asiaa satunnaistetussa tutkimuksessa 449 potilaalla, joille tehtiin avoin matala anteriorinen resektio ja suolisauma (van t Sant ym. 2010). Suolistotyhjennyksellä ei ollut vaikutusta saumavuotoihin, ja se näytti tarpeettomalta myös tehtäessä suojaava avanne. Paksusuoli- vs peräsuolikirurgia Suolen mekaanisella tyhjennyksellä tavoitellaan suolen sisällön vähentämistä, jolloin leikkauksenaikaisen kontaminaation mahdollisuus vähenisi ja ulostemassa ei aiheuttaisi painetta saumaan. Nämä haitat ovat suurimpia peräsuolen saumoissa. Ylempänä työskenneltäessä tehtävä sauma-alue voidaan eristää pihdein, jolloin suolen sisältö ei haittaa sauman tekoa. Peräsuolessa tämä ei ole yleensä mahdollista. Saumat tehdään peräsuolen alueella pääosin saumauslaitteilla ja ulostemassa peräsuolessa haittaa selkeästi niiden käyttöä lisäten myös lantion alueen kontaminaation riskiä. Missään laajassa tutkimuksessa ei ole YDINASIAT 88Paksusuolileikkausta edeltävä suoliston tyhjennys on potilaalle epämiellyttävää ja saattaa aiheuttaa elektrolyyttihäiriöitä ja kuivumista ja pitkittää leikkauksesta toipumista. 88Paksusuolileikkausta edeltävä tyhjennys ei vähennä saumavuotoja eikä infektiokomplikaatioita, ja siitä tulisi tarpeettomana luopua. 88Peräsuolileikkauksissa tutkimustietoa suolen tyhjennyksen vaikutuksista ei vielä ole riittävästi. keskitytty vertaamaan peräsuolen kirurgian tuloksia ilman suolen mekaanista tyhjennystä, vaan päinvastoin peräsuolileikkaus on useissa tutkimuksissa ollut poissulkukriteeri (Slim ym. 2009). Cochrane-katsauksen meta-analyysin (Guenaga ym. 2009) eri tutkimuksissa oli tehty peräsuolileikkauksia yhteensä vain 275 potilaalle. Näissä aineistoissa ei tullut esiin tilastollista eroa saumavuodoissa suoliston tyhjennyksen mukaan. Toistaiseksi suurin 449 potilaan aineisto (van t Sant ym. 2010) on osa aiempaa satunnaistettua 1 354 paksu- ja peräsuolileikkaus potilaan aineistoa (Contant ym. 2007). Meta-analyysien ja laajojen satunnaistettujen tutkimusten tuloksia pitää tarkastella huolella. Ongelmaksi saattaa tulla jäykkä suhtautumistapa päätetapahtumiin. Jos eritellään tiukasti erilaiset päätetapahtumat, kuten saumavuoto, märkäkertymät ja muut infektiot, tulokset voivat olla erilaisia. Saumavuodon diagnoosi ei myöskään aina ole yksiselitteinen, ja märkäkertymä on lähes aina seurausta jonkinlaisesta sauman paranemishäiriöstä. Päätetapahtumiin pitäisikin analyyseissä koota saumavuodot ja kaikki leikkausalueen infektiot, koska nämä kokonaisuutena aiheuttavat merkittävimmät komplikaatiot, hoidon pitkittymisen ja lisäkustannukset. Peräsuolen kirurgian suhteen tämäntyyppistä analyysia ei ole tehty, joten suolen tyhjennyksen tarve näissä 257 Suolta ei pidä tyhjentää ennen paksusuolileikkausta
KATSAUS toimenpiteissä on epäselvä. Tuloksia meneillään olevasta tutkimuksesta odotellaan (ClinicalTrials, #NCT00554892). Nykytietämyksen perusteella suolen mekaaninen tyhjentäminen ei ole tarpeellista ennen paksusuolen yläosaan kohdistuvia toimenpiteitä. Poikkeuksia ovat leikkaukset, joissa kohteen sijainti suolessa on epäselvä sen pienen koon takia. Tällöin tilanne saattaa vaatia leikkauksenaikaista tähystystä. Sama koskee erityistoimenpiteitä (avanteen korjaukset, poistot), joissa suolen sisällön eristäminen leikkausalueelta ei ole mahdollista. Oleellista on myös toteuttaa oikein antibioottiprofylaksi toimenpiteen aikana (iso kertaannos ennen toimenpidettä) (Rantala 2005). Laparoskooppisesta kirurgiasta ei ole tehty erikseen tutkimuksia, mutta samat periaatteet pätevät myös siihen (Slim ym. 2009). Laparoskooppisessa paksusuolikirurgiassa suolen tyhjennystä käytetään kuitenkin paljon helpottamaan suolen käsittelyä toimenpiteen aikana. Lopuksi Paksusuolikirurgiaan liittyvät leikkausinfektiot ovat yleisiä. Siksi toimenpidettä edeltävä suoliston tyhjennys on edelleenkin laajasti käytössä, vaikka tutkimustulosten perusteella sillä ei näyttäisi olevan vaikutusta näihin eikä muihinkaan komplikaatioihin. Kahden vuosikymmenen aikana tehtyjen tutkimusten perusteella se ei ole ainoastaan tarpeetonta vaan epämiellyttävyyden lisäksi saattaa jopa olla potilaalle haitallista ja pidentää turhaan sairaalahoitoa. Peräsuolen alueen leikkauksissa käytettäessä suojaavaa avannetta suolen tyhjentäminen kokonaan ennen leikkausta on edelleenkin aiheellista, mutta muissa toimenpiteissä peräsuoli voidaan tyhjentää pelkästään ruiskein. Peräsuolikirurgiaan liittyvän tyhjennyksen tarpeellisuudesta tarvitaan vielä lisätutkimuksia. PAULINA SALMINEN, LT, erikoislääkäri ARTO RANTALA, dosentti, hallinnollinen osastonylilääkäri TYKS:n kirurgian klinikka Kiinamyllynkatu 4 8, 20520 Turku Sidonnaisuudet PAULINA SALMINEN: Ei sidonnaisuuksia. Arto Rantala: Ulkomaan kongressimatka terveydenhuollon yrityksen rahoittamana (Kimberly Clark) Luennoinut kirurgisiin infektioihin liittyvistä aiheista seuraavien lääketeollisuuden edustajien tilaisuuksissa: Bayer, MSD, Ethicon Johnsson & Johnsson, Wyeth Summary The bowel should not be emptied before colon surgery Mechanical aspiration of intestinal contents has been utilized in colon surgery for decades without scientific proof of the benefits of the procedure. According to randomized studies performed on the subject, mechanical cleaning of the bowel before surgical operations of the colon is unnecessary and even harmful to the patient. Intestinal operations must be carried out applying careful surgical aseptic techniques and appropriate antibiotic prophylaxis, and it is recommendable to abandon the routine emptying in surgical operations of the large intestine. 258 P. Salminen ja A. Rantala
KIRJALLISUUTTA Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, Morel P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Arch Surg 2004;139:1359 64, discussion 1365. Contant CM, Hop WC, van t Sant HP, ym. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial. Lancet 2007;370:2112 7. Gravante G, Caruso R, Andreani SM, Giordano P. Mechanical bowel preparation for colorectal surgery: a meta-analysis on abdominal and systemic complications on almost 5,000 patients. Int J Colorectal Dis 2008;23:1145 50. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 1. Art. No.: CD001544. Guenaga KK, Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1. Art. No.: CD001544. DOI: 10.1002/14651858.CD001544.pub3. Hughes ES. Asepsis in large-bowel surgery. Ann R Coll Surg Engl 1972;51:347 56. Itani KM, Kim L. Mechanical bowel preparation or not for elective colorectal surgery. Surg Infect (Larchmt) 2008;9:563 5. Itani KM, Wilson SE, Awad SS, Jensen EH, Finn TS, Abramson MA. Ertapenem versus cefotetan prophylaxis in elective colorectal surgery. N Engl J Med 2006;355:2640 51. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution on fasttrack surgery. Ann Surg 2008;248:189 98. Jung B, Pahlman L, Nystrom PO, Nilsson E. Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation in elective colonic resection. Br J Surg 2007;94: 689 95. Law WL, Choi HK, Lee YM, Ho JW. The impact of postoperative complications on long-term outcomes following curative resection for colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2007;14:2559 66. McArdle CS, McMillan DC, Hole DJ. Impact of anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing curative resection for colorectal cancer. Br J Surg 2005;92:1150 4. Miettinen RP, Laitinen ST, Mäkelä JT, Pääkkonen ME. Bowel preparation with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. no preparation in elective open colorectal surgery: prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 2000;43:669 75, discussion 675 7. Nichols RL, Condon RE. Preoperative preparation of the colon. Surg Gynecol Obstet 1971;132:323 37. Pineda CE, Shelton AA, Hernandez-Boussard T, Morton JM, Welton ML. Mechanical bowel preparation in intestinal surgery: a meta-analysis and review of the literature. J Gastrointest Surg 2008;12:2037 44. Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patients undergoing colorectal surgery? Dis Colon Rectum 1998;41:875 82, discussion 882 3. Poth EJ. Historical development of intestinal antisepsis. World J Surg 1982;6:153 9. Rantala A. Kirurginen mikrobilääkeprofylaksi: kenelle, milloin ja miten? Duodecim 2005;121:1676 8. van t Sant HP, Weidema WF, Hop WCJ, Oostvogel HJM, Contant CME. The influence of mechanical bowel preparation in elective lower colorectal surgery. Ann Surg 2010;251:59 63. Slim K, Vicaut E, Launay-Savary MV, Contant C, Chipponi J. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery. Ann Surg 2009;249:203 9. Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg 2004;91:1125 30. Smith RL, Bohl JK, McElearney ST, ym. Wound infection after elective colorectal resection. Ann Surg 2004;239:599 605, discussion 605 7. Walker KG, Bell SW, Rickard MJ, ym. Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer. Ann Surg 2004;240:255 9. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B, ym. Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation: a randomized prospective trial. Ann Surg 2003;237:363 7. 259 Suolta ei pidä tyhjentää ennen paksusuolileikkausta