TEEMA: TOIMENPIDEKARDIOLOGIA Juha Sinisalo ja Jaana Pihkala Keuhkovaltimoahtauma voi olla yksittäinen kaventuma keuhkovaltimopuustossa tai niitä saattaa olla useampiakin. Ahtaumat esiintyvät itsenäisinä tai osana kompleksista sydänvikaa tai oire yhtymää. Ne saattavat olla myös hankinnaisia. Keuhkovaltimoahtaumat ovat yleinen ongelma lastenkardiologiassa. Ne voivat häiritä keuhkon kasvua ja kehittymistä sekä aiheuttaa sydämen oikean puolen painekuormitusta ja keuhko valtimoläppävuotoa lisäämällä myös oikean kammion tilavuuskuormitusta. Tämä saattaa altistaa potilaan sydämen vajaatoiminnalle, heikentyneelle rasituksensiedolle ja rytmihäiriöille. Keuhkovaltimoiden ahtaumien perkutaaninen hoito on kehittynyt merkittävästi 20:n viime vuoden aikana. Erityisesti korkeapainepallokatetrien ja stenttien kehittyminen on parantanut hoitotuloksia. Pallolaajennuksella akuutisti hyvä tulos saavutetaan noin puolella potilaista ja pitkäaikaisesti kolmanneksella. Stenttiä käytettäessä hyvä tulos saavutetaan akuutisti 90 %:lla ja pitkäaikaisseurannassa 85 %:lla. Keuhkovaltimoahtauman pallolaajennushoitoon on todettu liittyvän komplikaatioita 6 13 %:lla potilaista ja stenttaukseen alle 5 %:lla. Vaikeiden ja erityisesti useiden ahtaumien hoidossa parhaat tulokset saavutetaan joskus kirurgisia menetelmiä ja katetritekniikkaa yhdistelemällä. 302 Keuhkovaltimoahtauma voi sijaita läpässä, keuhkovaltimon päärungossa, oikeassa tai vasemmassa keuhkovaltimohaarassa tai pienemmissä perifeerisissä haaroissa. Ahtauma voi olla yksittäinen kaventuma, mutta keuhkovaltimopuustossa saattaa olla useitakin ahtaumia. Ne esiintyvät itsenäisesti tai osana muita synnynnäisiä sydänvikoja. Ahtaumat voivat olla myös hankinnaisia. Synnynnäiset ahtaumat voivat liittyä oireyhtymiin, kuten Williamsin (kehitysvammaisuutta aiheuttava oireyhtymä, johon liittyy muun muassa elastiinigeenin mutaatio, tyypilliset kasvonpiirteet, aorttaläpän yläpuolinen ahtauma ja keuhkovaltimoahtaumat), Noonanin (kromosomiin12 assosioituva oireyhtymä, johon liittyy kasvojen ja kallon epämuodostuma, synnynnäisiä sydänvikoja ja vaihtelevasti muiden elinten epämuodostumia) ja Alagillen (kehitysvammaisuutta aiheuttava oireyhtymä, johon liittyy sappiteiden ahtaumia, synnynnäisiä sydänvikoja, selkärankaepämuodostumia ja silmämuutoksia) oireyhtymiin. Hankinnaiset ahtaumat liittyvät useimmiten synnynnäisten sydänvikojen aiempiin hoitotoimenpiteisiin, kuten Fallot n tetralogian korjausleikkaukseen ja verisuonen laajennuspaikan aiheuttamaan arpikuroumaan. Keuhkovaltimoahtaumat jaotellaan Gayn ym. kehittämän luokittelun mukaan (1963) (KUVA 1). Keuhkovaltimoahtaumilla on tärkeä merkitys suunniteltaessa synnynnäisen sydän vian korjausta. Kun harkitaan keuhkovaltimoahtauman korjausta, lopputulokseen vaikuttavat ahtauman vaikeusaste ja sijainti sekä potilaan liitännäissairaudet. Lapsilla keuhkovaltimoahtauman perkutaaninen hoito on yksi yleisimmistä synnynnäisten sydänvikojen katetritoimenpiteistä, ja niitä tehdään Helsingin lastenklinikassa lähes viikoittain. Aikuisikään ehtineille synnynnäistä, leikkauksella korjattua sydänvikaa sairastaville potilaille keuhkovaltimotoimenpiteitä tehdään harvoin, Suomessa muutamia vuosittain. Todennäköisesti tilaa ei tunnisteta riittävän hyvin. Suositeltavaa onkin, että synnynnäistä sydänvikaa sairastaville aikuispotilaille (grown-up congenital heart disease, GUCH) tehtäisiin oikean puolen katetrisaation ja mag Duodecim 2013;129:302 8
neettikuvauksen yhteydessä myös keuhkovaltimohaarojen kuvaus. Kirjallisuudessa on kuvattu myös pieniä potilassarjoja, joissa keuhko valtimo ahtaumien perkutaanista hoitoa on tehty kroonisen keuhko embolisaation yhteydessä (Sugimura ym. 2012). Tyyppi IA Ilmaantuvuus Tyyppi IB Tyyppi IC Keuhkovaltimoahtaumia esiintyy 2 3 %:lla potilaista, joilla on synnynnäinen sydänvika. Keuhkovaltimoahtauma on itsenäinen löydös 40 %:ssa tapauksista; loput ahtaumat esiintyvät muun sydänsairauden tai oireyhtymän osana (taulukko 1). Käytännössä keuhkovaltimoahtauma voi esiintyä kaikkien tunnettujen synnynnäisten sydänvikojen yhteydessä. Hankinnaiset viat liittyvät palliatiiviseen tai korjaavaan kirurgiseen toimenpiteeseen. Niitä voi muodostua keuhkovaltimoiden laajennuspaikkojen kohdalle ja ommelsaumoihin sydänleikkauksen jälkeen. Tällaisia leikkauksia ovat muun muassa Fallot n tetralogian korjausleikkaus, keuhkovaltimosuntin asennus, keuhkovaltimon kaventaminen (banding), aortopulmonaalisten kollateraalien unifokalisaatio, suurten suonten vaihtoleikkaus (arterial switch) ja yksikammioisen sydänvian palliaatio kavopulmonaalisella anastomoosilla. Myös fibrotisoivan mediastiniitin ja mediastinaalisten tuumoreiden on kuvattu ahtauttavan keuhkovaltimoita. Keuhkovaltimon ahtauma esiintyy tietyissä oireyhtymissä niin usein, että niitä osataan jo etsiä näiltä potilailta. Suomessa nykyään harvinaiseen synnynnäiseen vihurirokko-oireyhtymään liittyy keuhkovaltimoahtaumia jopa kolmella neljäsosalla tautiin sairastuneista vastasyntyneistä (Oster ym. 2010). Keuhkovaltimohaarojen relatiivista ahtaumaa tavataan usein vastasyntyneillä. Se onkin yksi vastasyntyneiltä kuullun systolisen sivuäänen syistä. Tämän tyyppinen fysiologinen kaventuma korjautuu yleensä itsestään kuuden kuukauden ikään mennessä. Tyyppi IIA Tyyppi III Tyyppi IIB Tyyppi IV Kuva 1. Tyypin I ahtauma on yksittäinen kaventuma keuhkovaltimon päärungossa tai oikeassa tai vasemmassa haarassa. Tyypin II ahtauma sijaitsee keuhkovaltimohaarassa, niin että keuhkovaltimopäärunko on osallisena ahtaumaan. Tyypin III ahtaumat sijaitsevat pienempien keuhkovaltimohaarojen lähtökohdissa ja aiheuttavat samalla poststenoottisen dilataation. Keuhkovaltimoiden päähaarat ovat avoimet. Tyypin IV ahtaumaan liittyy lukuisia ahtautuneita kohtia, jotka sijoittuvat sekä päähaaroihin että pienempiin keuhkovaltimoihin. Taulukko 1. Keuhkovaltimoahtaumien esiintyminen eri tilo jen yhteydessä. Oireyhtymät Williamsin oireyhtymä Alagillen syndrooma Noonanin syndrooma Synnynnäinen sydänvika Keuhkovaltimoläpän ahtauma Eteisväliseinäaukko (ASD) Kammioväliseinäaukko (VSD) Fallot n tetralogia Hankinnainen syy Leikkauksen jälkitila Traumaattinen, systeemisairauksiin liittyvä Keuhkovaltimoahtauman esiintyvyys Yleinen Yleinen Yleinen Kohtalaisen yleinen Kohtalaisen harvinainen Kohtalaisen harvinainen Kohtalaisen harvinainen Kohtalaisen yleinen Harvinainen 303
TOIMENPIDEKARDIOLOGIA A B C Kuva 2. Nelivuotias tyttö, jolle on tehty valtimorungon vian korjausleikkaus ja jonka keuhkovaltimorunko on korvattu homograftilla. A) Keuhkoperfuusiokartassa havaitaan epäsymmetrinen keuhkoverenkierron jakauma: vasen keuhko 32 % ja oikea keuhko 68 %. B) Sydämen tietokonetomografiassa ja varjoainekuvauksessa havaitaan paikalliset tiukat kaventumat kaikissa vasemman keuhkovaltimon haaroissa (nuoli). C) Keuhko valtimoihin on kehittynyt kaventumia. 304 Patofysiologia On tärkeää optimoida lapsen keuhkoverenkierto, koska se vaikuttaa keuhkojen kasvuun. Lapsen keuhkoissa alveolien lukumäärä lisääntyy kahdeksanvuotiaaksi asti ja alveolit kasvavat vielä 15 ikävuoteen saakka. Keuhkovaltimoahtauma saattaa vaikuttaa keuhkojen kasvuun ja kehitykseen. Se aiheuttaa sydämen oikean puolen painekuormitusta ja keuhkovaltimoläppävuotoa lisäämällä myös oikean kammion tilavuuskuormitusta. Tämä saattaa altistaa sydämen vajaatoiminnalle, heikentyneelle rasituksensiedolle ja rytmihäiriöille. Vaikeat ahtaumat saattavat olla esteenä esimerkiksi yksikammioisen sydänvian Fontanin tyyppiseen leikkaukseen. Toispuolinen keuhkovaltimohaaran ahtauma aiheuttaa keuhkojen perfuusioeron. Pitkäaikainen perfuusioero saattaa johtaa kasvuiässä heikomman virtauksen alueella keuhkon hypoplasiaan ja toisaalta suuremman virtauksen alueella pulmonaalihypertensioon. Jos keuhkojen välinen perfuusioero kasvaa suuremmaksi kuin 70/30 %, tulee ahtauma hoitaa (KUVA 2A). Toispuolinen ahtauma saattaa myös pahentaa keuhkovaltimoläpän vuotoa, ja perifeerinen ahtauma onkin pidettävä mielessä yhtenä vaihtoehtona ennen kuin ryhdytään hoitamaan läppävikaa. Molemminpuolinen ahtauma nostaa oikean kammion painetta ja altistaa sydämen vajaatoiminnalle. Löydökset Keuhkovaltimoahtauma aiheuttaa samoja oireita ja löydöksiä kuin keuhkovaltimoläpän ahtauma. Pienellä lapsella oireena voi olla hidastunut painonnousu tai ruokailuun liittyvä väsymys ja hikoilu. Leikki-ikäinen lapsi saattaa väsähtää leikeissä tavallista helpommin. Vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla oireena on suorituskyvyn heikentyminen ja rasitushengenahdistus. Toispuolinen tai vain yhteen J. Sinisalo ja J. Pihkala
pulmonaalihaaraan rajoittuva ahtauma saattaa olla oireeton. Kuuntelulöydöksenä on rintakehän yläosaan tai keuhkokenttiin sijoittuva systolinen sivuääni. Jos keuhkovaltimoläpässä on merkittävä vuoto, voidaan rintalastan vieressä kuulla laskeva diastolinen sivuääni. Keuhkovaltimoahtauma kuormittaa sydämen oikeaa puolta. Kuormituksen kasvu voi näkyä maksan suurentumisena ja kaulalaskimon paineen nousuna. Keuhkokuva on usein normaali, mutta toispuolisessa keuhkovaltimoahtaumassa verekkyys on niukempaa ahtauman puolella. Taulukko 2. Keuhkovaltimoahtaumien hoidonaiheet. Ahtauma yli 50 % referenssisuonesta ja jokin seuraavista: Oikean kammion hypertensio (oikean kammion paine yli 2/3 systeemipaineesta Epätyydyttävä keuhkokierron jakauma (perfuusio ero > 70/30%) Pulmonaalihypertensio keuhkolohkossa (keskipaine > 25 mmhg) Pulmonaalivaltimon kiertyminen oireisella potilaalla Paine-ero ahtaumassa yli 30 mmhg Fontan-potilailla pelkästään arvon 2 3 mmhg ylittävä paine-ero riittää hoidonaiheeksi Kuvantaminen Lapsilla keuhkovaltimoahtauma pystytään yleensä diagnosoimaan sydämen kaiku kuvauk sella. Joskus leikkausten jälkeen näkyvyys keuhkovaltimohaaroihin on rajoittunut, ja silloin diagnoosi pitää varmistaa TT-angiografialla, magneettikuvauksella tai sydämen katetrisaatiolla. Keuhkoperfuusiokartalla voidaan löydöstä vielä joissain tapauksissa tarkentaa, varsinkin jos on epäselvyyttä keuhkoperfuusioeroissa tai toimenpideaiheissa (taulukko 2). Toimenpideaiheet Jos oikean kammion paine nousee yli kahteen kolmannekseen systeemiverenkierron paineesta, tulee keuhkovaltimohaarojen ahtaumat hoitaa, jotta oikean kammion painetta saataisiin laskettua. Käytännössä 50 %:n kaventuma keuhkovaltimossa katsotaan merkittäväksi, myös 30 mmhg:n paine-ero ahtaumassa on syy toimenpiteelle. Fontanin verenkierrossa pienetkin ahtaumat ovat merkittäviä, jo 2 3 mmhg:n paine-ero keuhkovaltimopäähaarassa on aihe toimenpiteeseen. Keuhkovaltimoahtauman perkutaaniselle hoidolle ei ole potilaan kokoon tai ikään liittyviä vasta-aiheita. Perkutaaninen hoito Toimenpide aloitetaan tekemällä täydellinen hemodynaaminen ja angiografinen selvitys. Vaikein ahtauma hoidetaan ensin. Keuhkovaltimon periferiseen haaraan viedään jäykkä vaijeri, jonka päällä ahtauman kohdalle viedään pallokatetri. Pallo mitoitetaan referenssisuonen kokoon nähden 1,5-kertaiseksi. Laajennuksen onnistumista voidaan arvioida pallon vyötäröstä: jos toistetussa laajennuksessa ei enää synny vyötäröä, laajennus on toden näköisesti onnistunut. Laajennusten jälkeen uusitaan varjoainekuvaukset ja painemittauk set, jotka varmistavat tuloksen. Jos tavanomaisella pallokatetrilla ei saavuteta toivottua pysyvää hoitotulosta, voidaan laajennus tehdä korkeapainepallokatetrilla tai leikkaavalla pallolla. Jälkimmäinen tekee hallitut pienet viillot suonen endoteeliin. Tämän jälkeen lisälaajennuksen voi tehdä tavallisella pallokatetrilla. Onnistuneena toimenpiteenä pidetään ahtauman läpimitan kasvua yli 50 %:lla, ahtauman gradientin pienentymistä yli 50 %:lla tai oikean kammion paineen pienentymistä yli 20 %:lla suhteessa systeemipaineeseen. Julkaistuissa sarjoissa akuutit onnistumisosuudet mainittujen kriteerien mukaan ovat olleet 50 75 %. Restenoosi ilmaantuu 15 35 %:lle (Bacha ja Kreutzer 2001). Keuhkovaltimoiden stenttihoito tulee kyseeseen potilaille, joiden keuhkovaltimot eivät laajene pelkällä pallohoidolla (recoil) (KUVA 3). Stenttihoitoa voidaan myös pitää ensisijaisena vaihtoehtona aikuisilla, joilla ei tarvitse huolehtia keuhkovaltimoiden kasvusta iän myötä (KUVA 4). Kun leikkausta, stentin asennusta ja pallolaajennusta vertailtiin 305
TOIMENPIDEKARDIOLOGIA Kuva 3. Varjoainekuvaus ennen vasemman keuhkovaltimohaaran kaventuman laajennusta stenttillä ja sen jälkeen. Potilaalle on tehty yksikammioisen sydänvian hoidoksi totaalinen kavopulmonaalinen anastomoosi (TCPC, molemmat onttolaskimot on johdettu suoraan keuhkovaltimoon). A B Kuva 4. 14-vuotias tyttö, jolle on vauvaiässä tehty suurten suonten vaihtoleikkaus (arterial switch). Oikean keuhkovaltimohaaran tyveen on kehittynyt kaventuma. A) Keuhkovaltimon oikeaan haaraan suorassa projektiossa tehdyssä varjoainekuvauksessa todetaan oikean keuhkovaltimon haaran ahtauma (nuoli). B) Suoneen on tehty pallolaajennus stentillä (nuoli). 306 keuhko valtimoahtauman hoidossa, paras tulos saavutettiin stenttihoidolla; siinä varhaisvaiheessa hyvä tulos saavutettiin 90 %:lla potilaista ja seurannassa 85 %:lla. Leikkaushoidolla hyvä tulos saatiin 62 %:lla potilaista ja tulos säilyi seurannassa. Tilastollista eroa näiden kahden hoidon välillä ei havaittu. Pallolaajennuksella päästiin hyvään tulokseen varhaisvaiheessa 31 %:lla potilaista ja pitkä aikaisesti 23 %:lla. Ero oli merkitsevä stenttaukseen verrattuna mutta ei leikkaukseen nähden (Freedom ym. 2004). Stenttihoito on ongelmallinen pienillä lapsilla, joilla keuhkovaltimoon ei saada mahtumaan riittävän suurta stenttiä. Niitä voidaan myöhemmin laajentaa, jos ne käyvät ahtaiksi, mutta hyvin pieniä stenttejä ei saada laajennettua aikuiskokoon saakka. Stenttihoitoonkin liittyy restenoosin riski. Se johtuu yleensä verisuonen intiman hyperplasiasta (KUVA 5) tai J. Sinisalo ja J. Pihkala
A B Kuva 5. Vasemman keuhkovaltimohaaran sivusuunnan varjoainekuvaus potilaalla, jolla on korjattu Fallot n tetralogia. A) Keuhkovaltimoon asennetun stentin kohdalle on kehittynyt verisuonen intimakerroksen hyperplasiasta johtuva kaventuma (nuoli). B) Kaventuma laajennetaan asentamalla entisen stentin sisälle toinen stentti, joka pitää suonen laajana. lapsilla stentin jäämisestä pieneksi muun verisuonen kasvaessa. Komplikaatiot Useissa aiemmissa tutkimuksissa keuhkovaltimoahtauman pallolaajennushoidon komplikaatioita on kuvattu 6 13 %:lla potilaista ja stenttauksen yhteydessä alle 5 %:lla (Bacha ja Kreutzer 2001, Freedom ym. 2004). Holzer ym. ovat julkaisseet vuonna 2011 ison, yli 1 300 toimenpidettä käsittävän monikeskusrekisteritutkimukseen, jossa todettiin haittavaikutuksia 22 %:lla potilaista; 10 %:lla komplikaatio oli vakava. Vaskulaaristen tai sydäntraumojen esiintyvyys oli 19 %, teknisten komplikaatioi den 15 %, rytmihäiriöiden 15 % ja hemodynaamisten komplikaatioiden 14 %. Vuotoa keuhkovaltimoon tai reperfuusiovauriota todettiin 12 %:lla potilaista. Komplikaatioista 50 % luokiteltiin ennakoimattomiksi. Itsenäisinä riskitekijöinä tulivat esiin verenkierrolliset seikat, potilaan ikä (alle 1 kk), leikkaavan pallon käyttö ja toimenpiteen tekijän vähäinen kokemus (Holzer ym. 2011). Muista tutkimuksista tiedetään, että keuhkovaltimohaaran paineen äkillinen nousu yli 30 mmhg:llä altistaa keuhkopöhölle (Bacha ja Kreutzer 2001). Keuhkovaltimoahtauman kirurginen hoito Keuhkovaltimoahtaumien kirurgisen hoidon tulokset ovat usein epätyydyttäviä suuren uusiutumisriskin ja distaalisten ahtaumien vaikean saavutettavuuden vuoksi. Viiden vuoden seurannassa uudelleen ahtautumisen riski on ollut 50 60 %. Tietyt ahtaumat, kuten keuhkovaltimoläpän yläpuolinen ahtauma ja keuhkovaltimopäähaaran ahtauma, soveltuvat leikkaushoitoon muita paremmin. Myös leikkauksen ja perkutaanisen hoidon yhdistelmä tulee kyseeseen monimutkaisissa tapauksissa. Fontanin leikkauksen onnistumisen kannalta on keskeistä, että keuhkovaltimot ovat riittävän isot ja ahtautumattomat. Ahtaumat johtavat helposti laskimopaineen nousuun ja sydämen esikuorman vähentymiseen. Keuhko valtimoahtaumat hoidetaan yleensä leikkauksen yhteydessä, mutta niitä voidaan joutua hoitamaan jo sitä ennen, toimen piteen aikana tai sen jälkeen. Lopuksi Synnynnäiset tai hankinnaiset keuhkovaltimoahtaumat ovat yleinen lastenkardiologinen ongelma. Keuhkovaltimoiden ahtaumat saat 307
TOIMENPIDEKARDIOLOGIA YDINASIAT 88Keuhkovaltimoahtaumat esiintyvät itsenäisinä taikka osana kompleksista sydänvikaa tai oireyhtymää; ne voivat olla myös hankinnaisia. 88Keuhkovaltimoahtaumat ovat yleinen lastenkardiologinen ongelma, ja ne pitäisi pyrkiä löytämään myös aikuisikään ehtineiltä sydänleikkauksen läpikäyneiltä potilailta. 88Pallolaajennuksella saadaan kliinisesti merkittävä akuutti apu yli puolelle potilaista, mutta pidemmällä aikavälillä vain 30 % ahtaumista pysyy auki ilman jatkotoimenpiteitä. 88Stenttihoidolla saadaan kliinisesti merkittävä akuutti ja pitkäaikainen apu yli 90 %:iin tapauksista. tavat häiritä keuhkon kasvua ja kehittymistä ja aiheuttaa sydämen oikean puolen painekuormitusta. Keuhkovaltimoahtauma voi myös lisätä keuhkovaltimoläppävuotoa ja oikean kammion tilavuuskuormitusta. Tämä saattaa altistaa potilaan sydämen vajaatoiminnalle, heikentyneelle rasituksensiedolle ja rytmihäiriöille. Aikuispotilailla keuhkovaltimoiden ahtaumat tulee pitää mielessä, kun tutkitaan ja hoidetaan oikean kammion painekuormaa ja keuhkovaltimoläpän vuotoa. Keuhkovaltimoiden ahtaumien perkutaaninen hoito on kehittynyt merkittävästi 20:n viime vuoden aikana. Erityisesti korkeapainepallokatetrien ja stent tien kehittyminen on parantanut hoitotuloksia. Vaikeiden ja erityisesti useiden ahtaumien hoidossa parhaat tulokset saavutetaan joskus kirurgisia menetelmiä ja katetritekniikkaa yhdistelemällä. JUHA SINISALO, dosentti, kardiologian erikoislääkäri HYKS, Meilahden sairaala, sydäntutkimusosasto JAANA PIHKALA, dosentti, lastenkardiologi, ylilääkäri HYKS, lastenklinikka, sydäntutkimusyksikkö Sidonnaisuudet Juha Sinisalo: Luentopalkkio (SJM), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Medtronic, SJM). Jaana Pihkala: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Risto Vesalainen Oy). KIRJALLISUUTTA Bacha EA, Kreutzer J. Comprehensive management of branch pulmonary artery stenosis. J Interv Cardiol 2001;14:367 75. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, ym. ESC guidelines for management of grown-up congenital heart disease. Eur Heart J 2010;31:2915 57. Freedom RM, Yoo S, Mikailian H, Williams WG. The natural and modified history of congenital heart disease. New York: Blackwell Publishing 2004. Gay BB Jr, Franch RH, Shuford WH, Rogers JY Jr. The roentogenologic features of single and multiple coarctations of the pulmonary artery and branches. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1963;90:599 613. Holzer RJ, Gauvreau K, Kreutzer J, ym. Balloon angioplasty and stenting of branch pulmonary arteries: adverse events and procedural characteristics: results of a multi-institutional registry. Circ Cardiovasc Interv 2011;4;287 96. Oster ME, Riehle-Colarusso T, Correa A. An update on cardiovascular malformations in congenital rubella syndrome. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2010;88:1 8. Sugimura K, Fukumoto Y, Satoh K, ym. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty markedly improves pulmonary hemodynamics and longterm prognosis in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ J 2012;76:485 8. Summary 308 Percutaneous treatment of pulmonary artery stenoses Pulmonary artery stenoses are a common problem in pediatric cardiology. They may interfere with the growth and development of the lung and cause pressure overload on the right heart and by increasing pulmonary arterial valvular insufficiency, also volume overload on the right ventricle. This may predispose the patient to cardiac failure, limitation of exercise tolerance and arrhythmias. Percutaneous treatment of pulmonary artery stenoses has undergone significant development over the last 20 years. Above all, the development of high pressure balloon catheters and stents has made treatment results better. J. Sinisalo ja J. Pihkala