Tyypin 2 diabeteksen hoito ja seuranta

Hannele Yki-Järvinen AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Tyypin 2 diabeteksen hoito ja seuranta Keskeistä Hyperglykemian hoito Hoidon päätavoite on ehkäistä Hyperglykemian hoito vaikuttaa valtimotaudin sekä retino-, nef- ennen kaikkea mikrovaskulaaris- ro- ja neuropatian kehittymistä ten komplikaatioiden kehittymi- ja pahenemista hoito-ohjelmalla, seen ja potilaan oireisiin. jossa hoidon kohteina ovat: Tyypin 2 diabeteksessa hypergly- 1. hyperglykemia kemian aiheuttamat oireet kehit- 2. dyslipidemia tyvät yleensä hitaasti, eikä potilas 3. hypertonia välttämättä tiedosta niitä (väsy- 4. ylipaino ja liikunnan vähyys mys, päiväunien tarve, masennus, 5. lisääntynyt hyytymistaipumus voimattomuus). Nämä oireet 6. tupakointi. voivat esiintyä yhdessä tyypillisten -tavoite on lääkehoidossa oireiden (laihtuminen, tihentynyt < 7.0 % (53 mmol/mol), lääkkeet- virtsaamistarve, jano) kanssa. Tyy- tömässä hoidossa normaali HbA 1c (4 6 %, 20 42 mmol/mol). pin 2 diagnoosi tehdään vähäisten oireiden vuoksi usein myöhään. Verenpaine hoidetaan tehokkaasti Laihtuminen, väsymys ja depressio (tavoite 130/80 mmhg). heikentävät potilaan motivaatiota seksi saatavilla, toisin kuin Rasva-arvojen tavoitetaso mää- ja kykyä vastaanottaa elämän- metformiinilla, sulfonyyliureoil- räytyy seuraavasti: HDL miehillä tapaohjausta, minkä vuoksi lää- la ja insuliinilla tuoreen tyypin 2 > 1, naisilla > 1.3, Trigly < 1.7, kehoito tulee aloittaa aina, kun diabeteksen hoidossa. LDL < 2.5 mmol/l. hyperglykemia on vaikea-asteinen 7.1 9.0 % (54 75 mmol/ ASA-lääkitystä (100 mg) annetaan tai hankalaoireinen. Lääkehoito ei mol) diagnoosivaiheessa kaikille yli 50-vuotiaille miehille ja saa korvata elämäntapaohjausta + Elämäntapaneuvonta ja oraali- yli 60-vuotiaille naisille, joilla on ja sen voi lopettaa, jos elämänta- nen lääke (metformiini, tai jos diabeteksen lisäksi vähintään yksi paohjaus onnistuu. metformiini ei sovi, sulfonyyliu- riskitekijä (suvussa alle 50-vuo- rea). Ellei sulfonyyliurea sovi, tiaalla esiintynyt koronaaritauti, tupakointi, hypertensio, dyslipide- Hyperglykemian hoidon periaatteet aloita gliptiini. + Jos HbA 1c ei laske < 8 % (64 mia, albuminuria) ja joilla ei ole < 7.0 % (53 mmol/mol) mmol/mol) 6 kk:n kuluessa, vasta-aiheita ASAn käytölle. Nuo- diagnoosivaiheessa aloita toinen oraalinen lääke. remmille harkitaan ASA-lääkitystä, + Elämäntapaneuvonta 6 kk. Ellei 9.1 12 % (76 108 mmol/ jos heillä on diabeteksen lisäksi tuota tulosta, aloita oraalinen mol) diagnoosivaiheessa vähintään 2 kardiovaskulaariris- lääkehoito (metformiini, tai jos + Elämäntapaneuvonta ja 2 oraa- kitekijää. metformiini ei sovi, aloita sulfo- lista lääkettä (esim. metformiini Pienikin painon pudotus helpottaa nyyliurea A ). Ellei sulfonyyliurea ja sulfonyyliurea). Ellei metfor- riskitekijöiden hoitoa. sovi, aloita gliptiini, joskaan miini tai sulfonyyliurea sovi, Tupakoivia kannustetaan lopet- pitkäaikaisnäyttöä diabeteksen aloita gliptiini. tamaan. elinmuutosten vähenemisestä näillä lääkkeillä ei ole toistai- > 12 % (108 mmol/mol) diagnoosivaiheessa 655 Duodecim 2012;128:655 60

AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA + Elämäntapaneuvonta ja 2 oraa- Riittävän tehokas verenpaineen kalsiuminestäjä. lista lääkettä (esim. metformiini hoito vaatii usein useamman lääk- 4. Lisää tarvittaessa kolmas lääke, ja sulfonyyliurea) ja iltainsuliini. keen käyttöä. esim. diureetti + ACE:n estäjä + Ihon alle pistettävää GLP-1- Potilaan muut sairaudet vaikutta- pitkävaikutteinen dihydropyri- analogia (eksenatidi tai liraglu- vat verenpainelääkkeen valintaan. diiniryhmän kalsiuminestäjä tai tidi) voi harkita vaihtoehtona, + Sepelvaltimotauti diureetti + selektiivinen beetasal- joskin käyttökokemus on vä- Selektiivinen beetasalpaaja paaja + kalsiuminestäjä. häistä eikä pitkäaikaisnäyttöä Jos jollekin lääkkeelle ei saada vaikutuksista elinmuutoksiin vastetta, on siitä syytä luopua ja ole toistaiseksi saatavilla. + Katkokävelyoire, krooninen kokeilla toisen ryhmän lääkettä. Huomaa, että kerran aloitettu an- bronkiitti tai astma Ennen uuden lääkkeen aloitta- tihyperglykeeminen lääkehoito ei mista on syytä arvioida potilaan välttämättä ole pysyvä, vaan sen sitoutuminen hoitoon ja varmistaa voi lopettaa, jos elämäntapaoh- Diureetti käytetty lääkeannos. jaus onnistuu. + Impotenssi Seurattavia asioita lääkityksen Glitatsonit vähentävät maksan aloituksen jälkeen: rasvapitoisuutta ja mahdollisesti + ACE:n estäjät ja ATR:n salpaa- NASH-riskiä, mutta näyttö edulli- + Metabolinen oireyhtymä ja jat: P-Krea ja P-K määritetään sesta vaikutuksesta kardiovasku- huomattavat lipidimuutokset 1 2 viikkoa hoidon alusta. laaritapahtumiin puuttuu. Suolan välttäminen tehostaa II Kohonneen verenpaineen hoito + Diabeettinen nefropatia vaikutusta! + Tiatsidit: P-Na, P-K, P-Uraat. 40 60 %:lla tyypin 2 diabeetikoista on kohonnut verenpaine jo Verenpaineen hoito, kun potilaalla on nefropatia taudin diagnoosivaiheessa. UKPDS-tutkimus osoitti, että Verenpaineen hoito, kun potilaalla ei ole nefropatiaa Nefropatian varhaisin merkki on mikroalbuminuria (yövirtsan verenpaineen tehokas hoito vä- 1. Elämäntapamuutokset albumiinieritys 20 200 µg/min hentää merkitsevästi diabeteksen + Ylipainoisilla laihduttaminen, tai Alb/Krea-suhde [mg/mmol] makro- ja mikrovaskulaarisia suolan rajoittaminen, liiallisen 2.5 25 miehillä, 3.5 35 naisilla komplikaatioita (myös diabeetti- alkoholinkäytön vähentäminen, tai vuorokauden albumiinieritys sen retinopatian etenemistä). kasvisten, marjojen ja hedel- 30 300 mg/vrk). Proteinuria, jos Tavoitetaso on 130/80 mmhg. mien osuuden lisääminen, vuorokausivirtsan proteiinieritys Lääkkeetön hoito B (laihduttami- säännöllinen liikunta, tupakoin- > 1 g/vrk. nen, suolan käytön vähentäminen, nin lopetus. Tavoite 130/80 mmhg (125/75 liikunta A ) neuvotaan aina kaikille. + Elintarvikkeita hankittaessa mmhg, jos proteiinin eritys virt- Lääkehoidon aloitus, jos systolinen oikeisiin valintoihin ohjaa sy- saan on > 1 g/vrk) paine on yli 140 tai diastolinen yli dänmerkki (http://www.sydan- 1. ACE:n estäjä (annosta pienen- 90 mmhg merkki.fi). nettävä, jos kreatiniini koholla) Valtimotapahtumia estävät tehokkaasti A + Diabetes on erityinen syy harkita lihavuusleikkausta, kun BMI tai ATR:n salpaaja. Määritä kreatiniini- ja kaliumpitoisuudet + ACE:n estäjä A (tai ATR:n sal- ylittää 35 kg/m 2. 1 2 viikon kuluttua. ACE:n estä- paaja, jos ACE:n estäjä ei käy) 2. Aloita esim. ACE:n estäjällä (tai jän tai ATR:n salpaajan käytön + pieniannoksinen diureetti ATR:n salpaajalla). Ota huomioon keskeyttäminen on tarpeen, jos (12.5 25 mg hydroklooritiat- muut sairaudet ja haittavaikutuk- P-Krea nousee yli 30 % lähtöar- sidia) set lääkkeen valinnassa. vosta ensimmäisten 2 kuukau- 656 + kalsiuminestäjä + selektiivinen beetasalpaaja. 3. Lisää tarvittaessa toinen lääke, esim. pieniannoksinen diureetti tai den aikana tai kehittyy hyperkalemia (P-K yli 5.6 mmol/l). H. Yki-järvinen

Taulukko 1. Lipidipitoisuuksien tarkat tavoitearvot diabeetikoilla. Lipidi S-HDL-kolesteroli S-triglyseridit S-LDL-kolesteroli Tavoitearvo Miehillä > 1.0, naisilla > 1.3 mmol/l < 1.7 mmol/l < 2.5 mmol/l Tällöin erikoissairaanhoidon konsultaatio. 2. Lisää tarvittaessa pieni annos tiatsididiureettia. Jos egfr on alle 30 ml/min/1.73 m 2 tai P-Krea on > 150 µmol/l, tiatsididiureetti korvataan loopdiureetilla, kuten furosemidilla. 3. Lisää tarvittaessa muu verenpainelääke, kuten kalsiuminestäjä. III Dyslipidemian hoito Tavoitetaso Tyypin 2 diabeetikolla valtimotaudin riski on niin suuri, että hyperlipidemian lääkehoito on tavoitearvojen saavuttamiseksi tarpeen, vaikka potilaalla ei vielä olisi todettu valtimotautia. Lipidipitoisuuksien täsmällisemmät tavoitearvot: ks. taulukko 1. Hoitostrategia 1. Elämäntapamuutokset riittävät, jos LDL-kolesterolin pitoisuus saadaan laskemaan alle 2.5 mmol:iin/l. + Laihdutus, ruokavalio (vähärasvaisuus oleellista), liikunnan lisääminen, tupakoinnin lopettaminen 2. Diabeteksen hoidon tehostaminen + Hyperglykemian korjaus pienentää triglyseridipitoisuutta, mutta LDL-kolesterolin pitoisuus ei yleensä muutu. 3. Lääkehoito + Syytä aloittaa, jos muulla hoidolla LDL-kolesteroli ei laske alle 2.5 mmol:iin/l tai potilaalla on mikroalbuminuria. + Jos LDL-kolesteroli on yli 4 mmol/l ja potilas kuuluu suuren riskin ryhmään, on lääkehoito syytä aloittaa samanaikaisesti ruokavaliohoidon kanssa. + Jos seerumin triglyseridipitoisuus on toistetusti yli 5 mmol/l, on tärkeää muistaa haimatulehdusvaara. Niukkarasvainen (paitsi omega-3 rasvahapot, joita suositellaan myös hoidoksi) laihduttava ruokavalio, alkoholin käyttökielto, fibraatin aloitus. Selvästi kohonnut triglyseridipitoisuus ( 5 mmol/l) ei yleensä johdu pelkästään diabeteksesta. Lääkehoidon valinta Lääkkeiden valinta: ks. taulukko 2. Statiinien tehovertailu: atorvastatiini 10 mg = simvastatiini 20 mg = rosuvastatiini 5 mg = lovastatiini 40 mg = pravastatiini 40 mg = fluvastatiini 80 mg. IV ASA-lääkitys ASA-lääkitys (100 mg) annetaan kaikille yli 50-vuotiaille miehille ja yli 60-vuotiaille naisille, joilla on diabeteksen lisäksi vähintään yksi riskitekijä (suvussa alle 50-vuotiaalla esiintynyt koronaaritauti, tupakointi, hypertensio, dyslipidemia, albuminuria) ja joilla ei ole vasta-aiheita ASAn käytölle. Nuoremmille harkitaan ASA-lääkitystä, jos heillä on diabeteksen lisäksi vähintään kaksi kardiovaskulaaririskitekijää. ASA on vasta-aiheinen potilailla, joilla on verenvuototauti, aktiivinen maha-suolikanavan tai virtsateiden vuoto tai ASA-allergia. ASA:n käyttöön harkitaan taukoa ennen silmäleikkauksia. Taulukko 2. Lääkkeiden valinta hoidettaessa dyslipidemioita tyypin 2 diabeteksessa. Lipidihäiriö LDL-kolesteroli > 2.5 mmol/l ja triglyseridit < 5 mmol/l Triglyseridit > 5 mmol/l* Lääkevalinta 1. Statiini 1. Fibraatti + statiini * Huomaa haimatulehduksen vaara. Yli 5 mmol/l:n triglyseridipitoisuudet eivät yleensä johdu vain tyypin 2 diabeteksesta: herkästi konsultaatio. 657 Tyypin 2 diabeteksen hoito ja seuranta

AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA 658 Mikroalbuminurian tulkinta ja hoito Määritelmä: yli yön albumiinin eritys 20 200 µg/min Jos on samanaikainen retinopatia, on kyseessä mahdollisesti alkava diabeettinen nefropatia. Jos ei ole retinopatiaa, mikroalbuminuria voi viitata suureen kardiovaskulaaririskiin. Mikroalbuminurisen potilaan verenpaine voi olla normaali tai koholla. Mikroalbuminurian syynä voi olla myös muu nefropatia kuin diabeettinen nefropatia. Hoito 1. Verenpaineen huolellinen hoito (suolan käytön vähentäminen ja lääkehoito) 2. Tupakoinnin lopettaminen 3. Sokeritasapainon huolellinen hoito 4. Dyslipidemian hoito Kohonnut plasman kreatiniini/ nefroosi + Jos P-Krea on 150 µmol/l (egfr < 30 ml/min/1.73 m 2 ), munuaisten toiminnasta 50 % on menetetty, vanhemmilla jopa enemmän; potilas tulisi lähettää nefrologiseen konsultaatioon. + Potilas tulisi myös lähettää sisätautikonsultaatioon, jos proteinuria ylittää 1.5 g/vrk. Sepelvaltimotaudin diagnoosi EKG kuuluu tyypin 2 diabeetikon rutiiniseurantaan 1 vuoden välein. Kliinistä rasituskoetta on syytä harkita, jos potilaalla on + oireita (tyypillinen tai epätyypillinen oireisto) + poikkeava lepo-ekg + muu valtimosairaus + useita riskitekijöitä. Tutkimukset vastaanottokäyntien yhteydessä Kaikilla käynneillä (käyntitiheys yksilöllinen, vuosikontrollit kaikille) Oireet + Fyysinen suorituskyky: sepelvaltimotauti/katkokävelyoire? + Väsymys ja huono hoitomotivaatio voivat johtua myös huonosta sokeritasapainosta. + Hypoglykemiat (harvoin ylipainoisilla) Tutkimukset + Paino ja pituus; laske BMI + Verenpaine (tavoite 130/80 mmhg) + Jalat tarkistetaan, jos ns. riskijalka Aiempi haavauma tai amputaatio Perifeerinen neuropatia (puutteellinen monofilamenttitunto, värinätunto tai akillesheijaste) Alaraajavaltimotauti (klaudikaatio, puuttuvat pulssit, iholöydökset) Virheasennot ja kovettumat + HbA 1c Tavoite lääkehoidossa < 7.0 % (53 mmol/mol) + Paastoverensokeri (ei välttämätön, säännöllinen kotimittaus antaa luotettavamman käsityksen) Tavoite tabletti- ja dieettihoitoisella < 6.7 mmol/l, iltainsuliinihoidossa 4.0 5.5 mmol/l, jotta päästäisiin HbA 1c tavoitteeseen 7.0 % (53 mmol/mol). Ks. muuntolaskuri. Terveellisten elämäntapojen tukeminen Lääkkeet + Lääkkeiden annostus (verenpaine/sokeri/rasva) + Onko ASA (100 mg) indisoitu? Kerran vuodessa EKG; rasitus-ekg herkästi, jos koronaarioireita Silmänpohjakuvaus (laajennetut mustuaiset) 1 3 vuoden välein. Kuvausväli voi olla harva (joka 3. vuosi), jos tasapaino on hyvä (HbA 1c < 7.5 % [58 mmol/mol]) ja silmänpohjakuvalöydös on normaali. Verenpaine (tavoite 130/80 mmhg) Jalat tarkastetaan: lämpötila, varpaanvälit, pulssit, haavaumat, monofilamenttikoe. Pistospaikat tarkastetaan insuliinihoitoisilla. LDL-Kol, HDL-Kol, Trigly P-Na, P-K, jos verenpainetauti P-ALAT ja P-ASAT, jos maksaan vaikuttavia lääkkeitä tai NASHepäily (jos kohonneet maksaentsyymit, viitealueen alarajan alittava trombosyyttitaso voi olla merkki kirroosista). PLV, P-Krea, egfr, albumiinin eritys: joko ajastettu yökeräys (cu-alb) tai kertanäyte (Alb/Kreasuhde) tai vuorokauden albumiinieritys (du-alb), makroalbuminurisilla myös vuorokausivirtsan proteiinieritys (du-prot). Milloin konsultoin? Konsultaatioindikaatioista on usein sovittu alueellisesti. Harkitse konsultaatiota esim. seuraavissa tilanteissa: + Hoitoresistentti hyperglykemia (HbA 1c > 10 % huolimatta maksimaalisesta useamman tabletin ja insuliinin/glp-1- analogin yhdistelmästä) tai hypertonia tai dyslipidemia (LDL-kolesteroli > 2.5 mmol/l H. Yki-järvinen

huolimatta statiinista, trigly- gisessa tutkimuksessa todettu yli 5.5 mmol/l, lisää annosta 2 seridit > 5 mmol/l huolimatta merkittävä rasvamaksa) yksikköä. antihyperglykee misestä lääkityksestä ja fib raatista) tai Kotiseuranta + Keskimääräinen tarve 70 yksikköä, jos käytössä 1 oraalinen tromboositaipumus huolimatta Paino lääke, kuten metformiini, 50 ASA-lääkityksestä Verenpaine (oma mittari suosi- yksikköä, jos käytössä 2 oraalis- + Koronaaritauti- tai muu valti- teltava) ta lääkettä, kuten metformiini motautiepäily Verensokerin omaseuranta. Mieti ja sulfonyyliurea. + Potilas ohjataan silmälääkärin tutkimuksiin ja hoitoon, jos mittausten tarkoitus vaihtelee hoitomuodon mukaan. Kirjallisuutta hänellä on silmä/näköoireita tai + Dieettihoitoiset oppivat ymmär- 1. Basevi V, Di Mario S, Morciano jos oireettoman potilaan mää- tämään, mitkä tekijät vaikutta- C ym. Comment on: American räaikaissilmänpohjakuvaukses- vat verensokeritasoon ja miten. Diabetes Association. Standards sa on todettu + Lääkehoidossa tarkoituksena on of medical care in diabetes--2011. makulopatia, erityisesti edellisen lisäksi dokumentoida Diabetes Care 2011;34(Suppl. makulaturvotus (lipidieksu- hypoglykemioita, jos käytössä 1):S11-S61. Diabetes Care daatit) näitä aiheuttava lääkitys (met- 2011;34(5):e53; author reply e54. vaikea taustaretinopatia formiini, gliptiinit, GLP-1-analo- «PMID: 21525493»PubMed proliferatiivinen retinopatia git tai glitatsonit eivät aiheuta 2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA tai sen aiheuttamia muu- hypoglykemioita). ym. 10-year follow-up of intensive toksia (lasiaisverenvuoto tai + Insuliinihoitoiset ovat tärkein glucose control in type 2 diabetes. verkkokalvon vetoirtauma). verensokerin omaseurannan N Engl J Med 2008;359(15):1577- + Mikäli hoitava lääkäri vastaa kohderyhmä. Tavoitteena on 89. «PMID: 18784090»PubMed silmänpohjakuvien arvioinnis- erityisesti insuliiniannoksen 3. Nathan DM, Buse JB, Davidson ta, suositellaan silmälääkärin omasäädön oppiminen, ks. alla. MB ym. Medical management of arvioita kuvista, joissa on lievää vaikeampi retinopatia, tai jos kuvista ei voida väliainesamen- Iltainsuliinihoidon yksinkertainen aloitus hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of tumien tai pienen mustuaisen Motivoi potilasta esim. kertomalla, vuoksi arvioida silmänpohjan että varhain aloitettu iltainsuliini- tilaa luotettavasti. hoito estää sekä pienten että suur- + Jalan kohtalainen tai vaikea in- ten suonten liitännäissairauksia, fektio, akuutti alaraajaiskemia, kriittinen iskemia, hoidolle reagoimaton jalkahaava, Charcot n artropatia, hoitoa edellyttävät virheasennot, osteomyeliitti + Diabeettinen nefropatia (egfr < 60 > 30 ml/min/1.73 m2), merkittävä proteinuria (du-prot yli 3.5 g/vrk tai tehostetusta hoidosta huolimatta albuminuria lisääntyy tai egfr pienenee) eikä liikuntatottumuksia tai ruokavaliota tarvitse muuttaa iltainsuliinin aloittamisen vuoksi. Lisää iltainsuliini tablettilääkitykseen. Iltainsuliinin aloitusannos kaikille 10 yksikköä (perusinsuliini kerran päivässä, voi pistää muinakin aikoina, kunhan aina samaan aikaan vuorokaudesta), reseptiin esim. annosohje omasäädön perusteella 10 200 yksikköä ihon Näytön ASTEEN luokitus: A = vahva tutkimusnäyttö B = kohtalainen tutkimusnäyttö C = niukka tutkimusnäyttö D = ei tutkimusnäyttöä Artikkelin täydellinen versio on luettavissa Lääkärin tieto kannoista Terveysportista www.terveysportti.fi + NASH-epäily (kohonneet maksaentsyymit metaboliseen oireyhtymään liittyen, viitealueen alle vuorokaudessa. Omasäätöohje + Potilas mittaa paastoverensoke- Lääkärin käsikirja Päivitetty kokonaisuudessaan 20.12.2011 Hannele Yki-Järvinen alapuolella olevat trombosyytit, ultraääni- tai muussa radiolo- rin joka aamu. + Jos kolmena aamuna peräkkäin 2012 Kustannus Oy Duodecim 659 Tyypin 2 diabeteksen hoito ja seuranta

AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32(1):193-203. «PMID: 18945920»PubMed 4. Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ ym. Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;361(18):1736-47. «PMID: 19850703»PubMed 5. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV ym. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362(18):1675-85. «PMID: 20427778»PubMed 660 H. Yki-Järvinen