Vaihdevuosi-ikäisistä naisista joka toisella on

Katsaus Risto Kaaja Sepelvaltimotauti on naisten yleisin kuolinsyy, ja neljännes naisista kuolee siihen. Tärkeimpiä vaaratekijöitä ovat metabolinen oireyhtymä, diabetes, hypertensio, dyslipidemia ja tupakointi, joka johtanee hankalasti hoidettavaan pienten suonten ateroskleroosiin. Taudin päätetapahtuma sydäninfarkti on naisilla useammin kuin miehillä subendokardiaalinen mutta vajaatoimintaan johtava. Vaikka naisten sepelvaltimotauti todetaan vasta vanhemmalla iällä, sen etenemiseen tulisi puuttua jo ennen vaihdevuosia estämällä keskivartalolihavuuden kehittyminen, lisäämällä liikuntaa, lopettamalla tupakointi ja hoitamalla tehokkaasti verenpainetautia, diabetesta ja dyslipidemiaa. Hormonikorvaushoidon hyödyllisyydestä sepelvaltimotaudin ehkäisyssä ei ole näyttöä. Vaihdevuosi-ikäisistä naisista joka toisella on sepelvaltimotauti, ja naisista neljännes kuolee siihen (kuva 1). Sydänkuolemat ovat tulleet harvinaisemmiksi 1960-luvulta lähtien, ja niiden väheneminen on ollut naisilla joissakin maissa hitaampaa kuin miehillä (Schenk-Gustafsson 1996). Suomessa sepelvaltimotaudin aiheuttamien kuolemien määrä on miehillä vähentynyt mutta pysynyt naisilla ennallaan (kuva 2). Sepelvaltimotauti on vaikeampaa todeta naisilla kuin miehillä. Tämä johtuu naisilla esiintyvistä epätyypillisistä oireista ja diagnostisista Kurkunpää-, henkitorvi- ja keuhkosyöpä 1,7 % Muut syyt 13,8 % Tapaturmat 3,3 % Imukudosten ja verta muodostavien kudosten syöpä 2,3 % Rintasyöpä 3,4 % Muut syövät 12,1 % Dementia ja Alzheimerin tauti 9,9 % Hengityselinten sairaudet 8,1 % Iskeemiset sydänsairaudet 25,5 % Muut sydän- ja verisuonisairaudet 7,8 % Aivoverisuonien sairaudet 12,1 % Kuva 1. Naisten yleisimmät kuolemansyyt Suomessa v. 1999 (www.sydanliitto.fi/jarjesto/toiminta/tietoja/naisten_kuolemansyyt_ 98.html). 2436 Duodecim 2003;119:2436 43 R. Kaaja

ongelmista. Naisen sydäninfarkti on myös erilainen. Se on useammin oireeton tai epätyypillinen ja ulottuu harvemmin kammioseinämän läpi (ns. subendokardiaalinen non-q-infarkti ). Naisen sydäninfarktin ennuste on kuitenkin huonompi kuin miehellä. Naisen infarktia komplisoi useammin sydämen vajaatoiminta, ja kuoleminen infarktiin on yleisempää kuin miehillä (Schenk-Gustafsson 1996). Sydäninfarktin liuotushoito parantaa myös naisen sydäninfarktin ennustetta, mutta edelleenkin hoitotulokset ovat naisilla jonkin verran huonommat. Myös pallolaajennushoidon ja sepelvaltimoleikkauksen tulokset ovat erityisesti toimenpidekomplikaatioiden (mm. uusintainfarkti) vuoksi naisilla huonompia (Philippides ja Jacobs 1995). Naisen sepelvaltimotauti on siis hankalampi diagnosoida ja hoitaa, mutta sukupuolierot ovat tasoittumassa. Erot selittynevät paitsi iällä (nainen on sairastuessaan vanhempi) myös erilaisella vaaratekijäkasaumalla (metabolinen oireyhtymä ja tupakointi), joka voi johtaa mikrovaskulaariseen toimintahäiriöön, sepelvaltimoiden epätavalliseen motoriikkaan ja endoteelidysfunktioon (Jacobs 2003). Naisen sepelvaltimotaudin tärkeimmät vaaratekijät ikää lukuun ottamatta ovat toisaalta sellaisia, joihin voitaisiin vaikuttaa ehkäisevästi (taulukko). Verenpainetauti Verenpainetauti on yleinen vaihdevuosi-ikäisillä naisilla: jopa 60 % yli 45-vuotiaista suomalaisista naisista on hypertensiivisiä (Kaaja ja Tikkanen 2002). Verenpainetauti on sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen vaaratekijänä yhtä tärkeä naisilla ja miehillä (McMahon ym. 1990). Tämänikäisessä väestössä isoloitunut systolinen hypertensio, joka on sydän- ja verisuonitautien tärkeä vaaratekijä, on naisilla yleisempi kuin miehillä (Kaaja ja Tikkanen 2002). Naisilla verenpainetaudin vaihdevuosien jälkeiseen hoitoon on viime vuosikymmeninä suhtauduttu pidättyvämmin kuin miehen hypertension hoitoon. Alle 70-vuotias nainen näyttääkin kestävän samanikäistä miestä paremmin kohonnutta verenpainetta (yli 160/95 mmhg), mutta iäkkäämmissä ryhmissä hoitotulokset ovat naisilla paremmat (Kaaja ja Tikkanen 2002). Tuoreen ALLHAT-primaaripreventiotutkimuksen (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) mukaan verenpaineen lääkehoito erityisesti diureetilla kannattaa yli 55-vuotiailla miehillä ja naisilla (The ALLHAT officers and coordinators 2002). Myös nuoremman naisen verenpainetaudin hoito on aiheellista, sillä hoitamaton verenpaine- 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 Miehet Naiset 0 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 Kuva 2. Iskeemisistä sydänsairauksista (ICD-10:n tautiluokat (120 125) johtuneet kuolemat Suomessa vuosina 1979 99 (www.sydanliitto.fi/jarjesto/toiminta/tietoja/isk_s_sair_kuolemat_78-98.html). 2437

Taulukko. Naisen ja miesten sepelvaltimotaudin tärkeimmät vaaratekijät (Schnohr ym 2002). NAISET MIEHET Vaaratekijä Riskisuhde ja Vaaratekijä Riskisuhde ja 95 %:n luottamusväli 95 %:n luottamusväli Diabetes 2,74 1,99 3,78 Diabetes 1,69 1,35 2,12 Tupakointi 2,02 1,75 2,33 Hypertensio 1,46 1,30 1,64 Hypertensio 1,42 1,23 1,64 Tupakointi 1,41 1,24 1,60 Vähäinen liikunta 1,36 1,17 1,59 Vähäinen liikunta 1,28 1,13 1,47 Hypertriglyseridemia 1,33 1,14 1,55 Ei päivittäistä alkoholinkäyttöä 1,24 1,11 1,38 Hyperkolesterolemia 1,23 1,06 1,43 Hyperkolesterolemia 1,22 1,09 1,36 tauti voi johtaa menopaussin ohittaneilla naisilla yleisen systolisen verenpainetaudin syntyyn. Tupakointi Tupakointi on naisen sepelvaltimotaudin merkittävä vaaratekijä. Riski on huomattava paljon (yli 20 savuketta päivässä) polttavilla, mutta jopa 1 4 savuketta päivässä kaksinkertaistaa vaaran sairastua sepelvaltimotautiin. Huolestuttavaa on, että tyttöjen tupakoinnin on viime aikoina lisääntynyt Suomessa (Rimpelä ym. 2002). Tupakoinnin lopettaminen on yksi tehokkaimmista yksittäisistä toimenpiteistä, joilla voidaan vähentää naisten sepelvaltimotaudin esiintyvyyttä myös premenopausaali-iässä (Rich-Edwards ym. 1995). Diabetes Diabetes suurentaa suhteellisesti enemmän naisen kuin miehen vaaraa kuolla sepelvaltimotautiin (Orchard ym. 1996). Sen vaikutukset verisuoniin ovat niin merkittäviä, että monet pitävät diabeetikkoja sekundaaripreventiopotilaina ilman ensimmäistäkään iskeemisen sydäntaudin ilmentymää (Taskinen 1999). On epäilty, että sepelvaltimotaudin yleisten vaaratekijöiden muutokset olisivat sekä tyypin 1 (nuoruustyypin) että tyypin 2 (aikuistyypin) diabeteksessa hankalampia ja että naisilla vaaratekijöiden kasautumat olisivat tavallisempia kuin miehillä (Orchard ym. 1996). Tyypin 1 diabetesta sairastavilla vaihdevuodet alkavat Dormanin ym. (2001) tutkimuksen mukaan jopa kuusi vuotta aikaisemmin kuin normaaliväestössä, mikä voi varhentaa myös sepelvaltimotaudin kehittymistä. Mikroangiopatian esiintyminen (nefropatia) lisää huomattavasti myös makroangiopatian vaaraa, erityisesti jos samanaikaisesti esiintyy muitakin vaaratekijöitä (mm. hypertensio, tupakointi, hormonihoito). Tyypin 2 diabetesta esiintyy 6 %:lla 55 64- vuotiaista naisista, vanhemmissa ikäryhmissä jopa 16 %:lla (Terveys 2000 -raportti). Glukoosi-intoleranssia esiintyy huomattavasti enemmän. Glukoosirasituskoe antaa enemmän tietoa sydän- ja verisuonitautien vaaroista kuin pelkkä verenglukoosin paastoarvon määritys (The DE- CODE Study Group 1999). Jos paastoarvo on normaali American Diabetes Associationin (ADA) kriteerien mukaan (plasman glukoosipitoisuus alle 6,1 mmol/l) mutta 75 gramman glukoosirasituksen jälkeinen kahden tunnin arvo on yli 11,1 mmol/l, kuolemanvaara on naisilla 2,6-kertainen (95 %:n luottamusväli 1,47 4,63) ja miehillä 1,8-kertainen (1,22 2,62) (The DE- CODE Study Group 1999). Elämäntapojen muutoksilla voidaan vähentää merkittävästi sairastumista tyypin 2 diabetekseen. Tuomilehto ym. (2001) seurasivat kolmen vuoden ajan 522:ta suuren riskin potilasta (350 naista) (kahden tunnin arvo glukoosirasituksessa 7,8 11 mmol/l). Puolelle annettiin yksilöllinen laihdutusohjelma, ruokavalio-ohjeita ja liikuntaohjelma ja muut olivat verrokkeja. Diabeteksen kumulatiivinen ilmaantuvuus oli aktiiviryhmässä yli puolet pienempi kuin verrokeilla (11 % vs 23 %), vaikka paino väheni vain noin 4 kg. 2438 R. Kaaja

Lihavuus Kun painoindeksi on yli 29 kg/m 2, sepelvaltimotaudin suhteellinen vaara on kolminkertainen, ja jo vähäisempi ylipaino (25 29 kg/m 2 ) kaksinkertaistaa vaaran (Manson ym. 1990). Vaaran syynä ovat sekä lihavuus että sen liitännäissairaudet (verenpainetauti, glukoosinsiedon heikkeneminen ja muutokset lipidiaineenvaihdunnassa). Lihavuus on myös itsenäinen vaaratekijä. Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan painoindeksi on vähintään 30 kg/m 2 yli 30 %:lla yli 55- vuotiaisista suomalaisista naisista. Tämänsuuruinen ylipaino suurentaa Nurse s Health Studyn mukaan diabeteksen vaaran 20 %:iin (Hu ym. 2001). Huolestuttavaa on se, että vyötärön ympärysmitta on yli puolella 55-vuotiaista suomalaisista naisista vähintään 88 cm, mikä lisää metabolisen oireyhtymän vaaraa. Liikunnan puute Liikunnan puutteen vaikutuksesta naisten sepelvaltimotaudin esiintyvyyteen on ristiriitaisia tuloksia (Kaaja ja Leinonen 1997). Tulosten tulkitsemista vaikeuttaa mm. se, että vanhemmat naiset harrastavat vähän liikuntaa ja kehno fyysinen suorituskyky saattaa olla merkki sairauksista ja siten vain välillisesti vaaran osoitin. On myös epäselvää, mikä liikunnan määrä vaikuttaa vanhempiin naisiin parhaiten. Vain vajaa kolmannes suomalaisista yli 55-vuotiaista naisista harrastaa terveysliikuntaa (Terveys 2000). Liikunnan harrastaminen vähentää useita naisten sepelvaltimotaudin aineenvaihdunnallisia vaaroja. Liikkuvat naiset ovat hoikempia ja heillä on matalampi verenpaine ja pienemmät kolesterolipitoisuudet kuin liikuntaa harrastamattomilla (Owens ym. 1990). Kohtalaisen säännöllisen liikunnan (yli neljä tuntia viikossa) on todettu vähentävän diabetekseen sairastumisen vaaraa jopa 17 % (Hu ym 2001). Ruokavalion muuttaminen ja YDINASIAT liikunnan lisääminen laskevat verenpainetta saman verran kuin yhden verenpainelääkkeen käyttö (Conlin ym 2000). Lipidiaineenvaihdunta Vaihevuosien jälkeen naisen seerumin LDL-kolesterolipitoisuus lisääntyy, LDL-hiukkaset muuttuvat tiheämmiksi ja triglyseridien ja lipoproteiini a:n pitoisuudet suurenevat samalla kun HDL-kolesterolipitoisuus alkaa hieman pienentyä. Lipoproteiinimetabolia muuttuu siis aterogeenisempaan suuntaan (Meilahn ym. 1995). Naisella pieni HDL-kolesteroli- ja suurentunut triglyseridiarvo ovat vahvempia sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä kuin vastaavat muutokset miehillä (Meilahn ym. 1995). HDL-kolesterolin muutokset johtunevat pienentyvien estrogeenipitoisuuksien vaikutuksesta maksan lipaasin aktiivisuuteen. Toinen selitys voi olla insuliiniherkkyyden väheneminen menopaussin jälkeen (Spencer ym. 1997), mutta kaikki tutkimukset eivät tue tätä selitystä (Iozzo ym. 1999). Ruokavaliohoito tehoaa yhtä hyvin naisilla kuin miehillä. Statiinilääkityksen on osoitettu pienentävän myös naisten sepelvaltimotaudin vaaraa (Jone 1995, Meilahn ym. 1995). Laajassa brittiläisessä lumekontrolloidussa tutkimuksessa simvastatiini esti ensimmäistä verisuonikomplikaatiota yhtä tehokkaasti suuren riskin miehillä ja naisilla (Heart Protection Study Collarorative Group 2002). Tulos ei riippunut lähtötilanteen LDL-kolesteroliarvosta (suurempi tai pienempi kuin 3,0 mmol/l). Toisessa primaaripreventiotutkimuksessa lovastatiini esti ensim- Sepelvaltimotauti on naisten yleisin kuolinsyy. Tärkeimpiä vaaratekijöitä ovat metabolinen oireyhtymä, diabetes, korkea verenpaine, dyslipidemia ja tupakointi. Ateroskleroosin progressioon tulisi puuttua jo ennen vaihdevuosia vaikuttamalla keskivartalolihavuuden kehittymiseen, liikunnan lisäämiseen sekä muiden vaaratekijöiden ehkäisyyn ja tehokkaaseen hoitoon. 2439

mäistä koronaaritapahtumaa jonkin verran tehokkaammin naisilla kuin miehillä (suhteellisen riskin vähentymä 46 % vs 37 %, ero ei merkitsevä). Kyseisessä tutkimuksessa seurattiin keskimäärin 5,2 vuoden ajan 997:ää naista ja 5 608:aa miestä, joilla kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesteroliarvot olivat väestön keskitasoa ja HDL-kolesterolipitoisuus keskimääräistä pienempi tutkimuksen alussa (Downs ym. 1998). Statiinihoito oli yhtä tehokas naisilla ja miehillä sekä sepelvaltimotaudin primaari- että sekundaaripreventiossa (Moghadasian 2002). Estrogeenin puute Munasarjojen toiminnan ennenaikainen loppuminen johtaa sepelvaltimotaudin vaaran suurenemiseen ja taudin varhaisempaan ilmaantuvuuteen. Endoteelista riippuva vasodilataatio heikkenee selkeästi vaihdevuosien jälkeen sekä normotensiivisillä että hypertensiivisillä naisilla (Tadei ym. 1996). Epidemiologinen ja teoreettinen näyttö loivat pohjaa ajatukselle, että hormonikorvaushoito olisi naisen tärkein sepelvaltimotaudin primaaripreventio (Kaaja ja Leinonen 1997). Kuitenkaan ainoa primaaripreventiosta tehty satunnaistettu kaksoissokkotutkimus Women s Health Initiative (WHI) (Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators 2002) ei vahvistanut tätä olettamusta. Positiivisista lipidimuutoksista huolimatta hormonikorvaushoitoa ei enää suositella primaaripreventioon (Solomon ja Dluhy 2003). WHI-tutkimusta on kritisoitu paljon. Ennen kaikkea sen primaaripreventioluonne on kyseenalaistettu, sillä naisten keski-ikä tutkimuksen alussa oli yli 63 vuotta ja länsimaisten naisten vaihdevuosi-ikä on keskimäärin 51 vuotta (Heikinheimo ja Kaaja 2002). Tutkimuksessa primaaripreventio aloitettiin siis myöhään; ateroskleroosi on monilla yli 60-vuotiailla naisilla edennyt varsin pitkälle. Kliinikon kannalta primaaripreventio saattaa ulottua vaskulaariseen päätetapahtumaan saakka (aivohalvaus, sydäninfarkti), kun taas vaskulaaribiologille tämä jakso päättyy jo vuosikymmeniä aikaisemmin. Päinvastoin kuin estrogeenikorvaushoito uusi selektiivinen estrogeenireseptorin muuntelija (SERM) raloksifeeni ei suurenna CRP-pitoisuutta. CRP-teorian kannalta on mielenkiintoista odottaa tuloksia noin 10 000 postmenopausaalisen naisen aineistolla tehtävästä primaaripreventiotutkimuksesta, jossa selvitetään raloksifeenin tehoa (Raloxifene Use in the Heart, RUTH) (Riggs ja Hartmann 2003). Ehkäisytabletit eivät lisää valtimotukoksia, jos muut riskitekijät (varsinkin tupakointi, diabetes ja verenpainetauti) puuttuvat. Nämä vaaratekijät lisäävät yli 40-vuotiaan yhdistelmätablettien käyttäjän sydäninfarktivaaran lähes 400-kertaiseksi (Kaaja ym. 1999a). Yhdistelmätablettien käytössä on noudatettava varovaisuutta iän karttuessa, ja nämä valmisteet ovat suhteellisen vasta-aiheisia yli 40-vuotiailla, joilla on edellä mainittuja vaaratekijöitä. Naisen vaaratekijäkasauma: metabolinen oireyhtymä Metabolisen oireyhtymän kriteerit vaihtelevat jonkin verran tutkimuksesta toiseen. DECODEn (Diabetes epidemiology: collaborative analysis of diagnostic criteria in Europe) mukaan henkilöllä on metabolinen oireyhtymä, jos hänellä on diabetes tai glukoosi-intoleranssi sekä kaksi seuraavista kolmesta vaaratekijästä: ylipaino (painoindeksi vähintään 30 kg/m 2 ), kohonnut verenpaine (diastolinen verenpaine vähintään 90 mmhg tai systolinen verenpaine vähintään 140 mmhg) ja rasva-aineenvaihdunnan häiriö (plasman triglyseridipitoisuus vähintään 1,7 mmol/l tai plasman HDL-kolesterolipitoisuus enintään 1,0 mmol/l naisilla). Näillä kriteereillä mitaten metabolisen oireyhtymän esiintyvyys on naisilla suurempi kuin miehillä 60 ikävuoden jälkeen (kuva 3). Jousilahden ym. (1999) tutkimuksen mukaan erot verenpaineen, painoindeksin, diabeteksen esiintymisen ja seerumin kolesterolipitoisuuden erot selittävät naisilla ikään liittyvää sairastumisvaaraa jopa 60-prosenttisesti mutta miehillä vain 30-prosenttisesti. Metabolinen oireyhtymä ja sen osakomponentit (diabetes, hypertensio, lipidihäiriöt) ovat naisella merkittävämpiä vaaratekijöitä kuin miehellä (Knopp 2002 ). Tähän kytkeytyy metabo- 2440 R. Kaaja

% 25 20 15 10 5 0 Miehet Naiset 40 49 50 59 60 69 70 79 Ikä (v) Kuva 3. Metabolisen oireyhtymän esiintyvyys eurooppalaisilla naisilla ja miehillä DECODEn kriteerien mukaan (J. Tuomilehto, henkilökohtainen tiedonanto). liseen oireyhtymään erityisesti naisilla liitetty, tulehdusta kuvaava suurentunut ns. herkän CRP:n arvo, jonka on todettu ennustavan aivoja sydäninfarktia sekä tyypin 2 diabetesta (Ridker ym. 2003). Lähtötason CRP-arvo on todettu sitä suuremmaksi mitä enemmän naisella on metabolisen syndrooman komponentteja, ja CRP-pitoisuus näyttää lisäävän kunkin komponentin vaaraa (Ridker ym. 2003). Herkän CRP:n todettiin Ridkerin ym. (2002) prospektiivisessa 27 939 naisen aineistossa tehdyssä tutkimuksessa olevan jopa LDL-kolesterolia tarkempi sydän- ja verisuonitautitapahtumia ennakoiva tekijä. Epästabiilissa angina pectoriksessa naisten tulehdus- ja koagulaatiovaste ovat voimakkaampia kuin miehillä, mikä kertonee suuremmasta taipumuksesta endoteelin toimintahäiriöön (Lindmark ym. 2001). Statiinien, asetyylisalisyylihapon, insuliiniherkkyyttä parantavien toimenpiteiden (laihdutus ja liikunta) sekä insuliiniherkisteiden on todettu pienentävän CRP-pitoisuutta (Ridker ym. 2003). Ennakoiko raskauden kulku sepelvaltimotautivaaraa? Raskauden jälkipuoliskolla insuliiniherkkyys vähenee kolmasosaan siitä, mitä sen on raskauden jälkeen (Kaaja ym. 1999b). Pre-eklampsiaan sairastuneilla seerumin HDL 2 -kolestrolipitoisuus pienenee, triglyseridipitoisuus suurenee ja insuliiniherkkyys vähenee verrattuna normotensiiviseen raskaana olevaan. Tämä johtaa endoteelin toimintahäiriöön. Kolme kuukautta pre-eklampsiaraskauden jälkeen insuliiniherkkyys on edelleen vähentynyt (Kaaja ym. 1999b). Pre-eklampsian sairastaneilla on todettu merkkejä insuliiniherkkyyden vähenemisestä ja hyperandrogenismia vielä 17 vuotta hypertensiivisen raskauden jälkeen (Laivuori ym. 1996 ja 1998). Hypertensiivisen raskauden kokeneilla naisilla on siis taipumusta metaboliseen oireyhtymään ja mahdollisesti myös sepelvaltimotautiin, mistä olemme saaneet tuoretta näyttöä. Sepelvaltimotautia sairastavilla alle 65-vuotiailla naisilla on seitsemän kertaa enemmän pre-eklampsiaa kuin heidän terveillä verrokeillaan (Haukkamaa ym. 2003). Lisäksi pre-eklampsia on alle 65-vuotiaan naisen itsenäinen sepelvaltimotaudin vaaratekijä hypertension, tupakoinnin, iän ja lihavuuden ohella. Pre-eklampsian lisäksi toinen insuliiniresistenssiin liittyvä raskauskomplikaatio raskausdiabetes kehittyy noin 2 %:lle raskaana olevista. Lisäksi 20 40 % raskausdiabetesta potevista äideistä on hypertensiivisiä (A. Leinonen, henkilökohtainen tiedonanto). Raskausdiabetesta sairastaneista lähes puolelle kehittyy tyypin 2 diabetes. Raskausdiabetesta potevien vaarasta saada sepelvaltimotauti ole tietoa. Munasarjojen monirakkulatauti ja sepelvaltimotaudin vaara Naisista 10 25 %:lla todetaan kaikukuvauksessa munasarjojen monirakkulatauti. Heistä 75 %:lla esiintyy metaboliseen oireyhtymään sopivia insuliini- ja lipidimuutoksia. Voisi hyvin kuvitella, että metabolisen syndrooman kaltainen vaaratekijäkasauma aiheuttaisi selkeästi suurentuneen sairastuvuuden sepelvaltimotautiin. Vaikka munasarjojen monirakkulatautia potevilla kaulavaltimon seinämäpaksuus on suurentunut (Guzick ym. 1996) ja seinämäjänteys heikentynyt (Lakhani ym. 2000), sepelvaltimotaudin vaaran ja kuolleisuuden ei ole todettu 2441

olevan suurentunut (Pierpoint ym. 1990). Tämä arvio tosin perustuu pääosin vain yhteen seurantatutkimukseen, jossa naisten keski-ikä oli arvioinnin aikaan noin 50 vuotta eli varsin alhainen naisten sepelvaltimotautia ajatellen. Tarkempi arvio sepelvaltimotaudin vaarasta munasarjojen monirakkulatautia potevilla saadaan vasta myöhemmin. Naisilla, joilla munasarjojen monirakkulatautiin ei liity metabolisen häiriön merkkejä, on todettavissa myös heikentynyt valtimon seinämäjänteys, mutta tämän muutoksen merkitystä ei vielä tiedetä (Lakhani ym. 2000). Varhainen sepelvaltimotauti Premenopausaali-iässä sepelvaltimotauti on harvinainen (alle 1/100 000 vuodessa). Yhdeksi merkittäväksi vaaratekijäksi diabeteksen, tupakoinnin ja hypertension lisäksi on osoittautunut hypotalaaminen hypoestrogenemia. Ennen vaihdevuosi-ikää sepelvaltimotautiin sairastuneilla naisilla on todettu pienemmät estrogeeni- ja FSH-pitoisuudet, mikä viittaa hypotalaamiseen syyhyn (Bairey ym. 2003). Yhdeksi tärkeimmistä tähän myötävaikuttavista tekijöistä on osoittautunut diabetes. Tupakointi myös varhaistaa menopaussin tuloa parilla vuodella (Kaaja ja Leinonen 1999). Munasarjojen poiston seurauksena kehittyvä ja luonnollinen hypoestrogenemia ovat nykyarvion mukaan ainoita aiheita estrogeenikorvaushoidolle sepelvaltimotaudin primaaripreventiossa. Miten primaaripreventio toteutetaan? Toistaiseksi ei ole tehty tarpeeksi laajoja primaaripreventiotutkimuksia, jotka olisi kohdistettu erityisesti naisiin. Sen vuoksi ei vielä ole varsinaisia ohjeita primaaripreventiosta. Kuitenkin on syytä noudattaa tuoreita Käypä hoito -suosituksia, jotka koskevat sekä miehiä että naisia. Koska naisten sepelvaltimotaudin vaaratekijöissä on omia erityispiirteitä, ne on hyvä ottaa huomioon jo nyt, vaikka varsinaiset interventiotutkimukset puuttuvat. Yhtenä tärkeimmistä korostuu metabolisen oireyhtymän merkitys ja ehkäisy jo ennen premenopausaali-ikää. Tässä synnyttäneillä naisilla on ilmeinen etu miehiin nähden: raskaus voi tuoda kyseisen taipumuksen esille pre-eklampsian ja raskausdiabeteksen muodossa, ja primaaripreventio voidaan aloittaa jo varhaisessa vaiheessa. Näitä riskiryhmiä olisi seurattava tarmokkaammin ja hoidettava synnytyksen jälkeen. Lihavuuteen olisi puututtava jo hyvissä ajoin, liikuntaa lisättävä ja pyrittävä ponnekkaasti vähentämään tupakointia jo teini-iässä. Perusterveydenhuollon lisäksi myös gynekologien on syytä seurata naisen sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden tasoa (painoindeksi, lantio-vyötärösuhde, veren glukoosipitoisuus ja lipidit). Hormonikorvaushoito primaaripreventiona on aiheellinen vain varhaisessa menopaussissa, lähinnä munasarjanpoiston jälkeisissä tiloissa. Kirjallisuutta Bairey CN, Johnson BD, Sharaf BL, ym. Hypoestrogenemia of hypothalamic origin and coronary artery disease in premenopausal women: a report from the NHLBI-sponsored WISE study. J Am Coll Cardiol 2003;41:413 9. Conlin PR, Chow D, Miller ER 3rd, ym. The effect of dietary patterns on blood pressure control in hypertensive patients. Results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial. Am J Hypertens 2000; 13:949 55. Dorman JS, Steenkiste AR, Foley Thomas ym. Menopause in type 1 diabetic women: is it premature. Diabetes 2001;50:1857 62. Downs JR, Clearfield M, Weis S, ym. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. Results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998; 279:1615 22. Guzick DS, Talbott EO, Sutton-Tyrrell K, ym. Carotid atherosclerosis in women with polycystic ovary syndrome: initial results from a case.-control study. Am J Obstet Gynecol 1996;174:124 9. Haukkamaa L, Salminen M, Laivuori H, Leinonen H, Hiilesmaa V, Kaaja K. Risk for subsequent coronary artery disease after preeklampsia. Am J Cardiol 2003 (painossa). Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection study on cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled study. Lancet 2002; 360:7 22. Heikinheimo O, Kaaja R. Hormonikorvaushoito ristiaallokossa. Duodecim 2002;118:1833 5. Hippeläinen M. Munasarjojen monirakkulatauti on terveysriski. Duodecim 2002;118:981 3. Hu FB, Manson JE, Stamfer MJ, ym. Diet, Lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med 2001;345:790 7. Iozzo P, Beck-Nielssen H, Laakso M, Smith U, Yki-Järvinen H, Ferranini E. Independent inluence of age on basal insulin secretion in nondiabetic humans. European Group for the Study of Insulin Resistance. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:863 8. Jacobs AK. Coronary revascularization in women in 2003. Sex revisited. Circulation 2003;107:375 7. Jones PH. Trials of lipid-lowering therapy in primary prevention of coronary artery disease. Curr Opin Lipidol 1995;6:365 8. Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J, Puska P. Sex, age, cardiovascular risk factors, and coronary artery disease. Circulation 1999; 2442 R. Kaaja

99:1165 72. Kaaja R, Leinonen P. Naisten sepelvaltimotauti. Duodecim 1997; 113:1447 58. Kaaja R, Heikinheimo O, Rasi V. Naisen hormonihoito ja tromboosi. Duodecim 1999(a);115:1235 43. Kaaja R, Laivuori H, Laakso M, Tikkanen MJ, Ylikorkala O. Evidence of a state of increased insulin resistance in preeclampsia. Metabolism 1999(b);48:892 6. Kaaja R, Tikkanen M. Vaihdevuosien jälkeinen verenpainetauti. Duodecim 2002:118:25 30. Knopp RH. Risk factors for coronary artery disease in women. Am J Cardiol 2002;89:(12 Supp):28E 34E. Lakhani K, Constantinovici N, Purcell WM, Fernando R, Hardiman P. Internal carotid artery haemodynamics in women with polycystic ovaries. Clin Sci (Lond) 2000;98:661 5. Laivuori H, Tikkanen MJ, Ylikorkala O. Hyperinsulinemia 17 years after preeclamptic first pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2908 11. Laivuori H, Kaaja R, Rutanen E-M, Viinikka L, Ylikorkala O. Evidence of high circulating testosterone in women with prior preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:344 7. Lerner DJ, Kannel WB. Patterns of coronary artery disease mobidity and mortality in the sexes. A 26-year follow-up of the Framingham population. Am Heart J 1986;111:383 90. Lindmark E, Wallentin L, Siebahn A. Blood cell activation, coagulation, and inflammation in men and women with coronary artery disease. Thromb Res 2001;103:249 59. McMahon S, Peto R, Cutler J, ym. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Lancet 1990;335:765 74. Manson JE,Colditz GA, Stamfer MJ, ym. A prospective study of obesity and risk of coronary artery disease in women. N Engl J Med 1990;322:882 9. Meilahn EN, Becker RC, Corrao JM. Primary prevention of coronary artery disease in women. Cardiology 1995;86:286 98. Moghadasian MH. Statins and menopause. Drugs 2002;62:2421 31. Orchard TJ. The impact of gender and general risk factors on the occurrence of atherosclerotic vascular disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Med 1996;28:323 33. Owens JF, Matthews KA, Wing RR, Kuller LH. Physical activity and cardiovascular risk: a cross-sectional study of middle-aged premenopausal women. Prev Med 1990;19:147 57. Philippides GJ, Jacobs AK. Coronary angioplasty and surgical revscularization: emerging concepts. Cardiology 1995;86: 324 38. Pierpoint T, McKeigue PM, Isaacs AJ, Wild SH, Jacobs HS. Mortality of women with polycystic ovary syndrome at long follow-up. J Clin Epidemiol 1998;51:581 6. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in prediction of first cardiovascular event. N Engl J Med 2002;347:1557 65. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and the risk of incident cadiovascular events. An 8- year follow-up of 14719 initially healthy american women. Circulation 2003;107:391 7. Riggs BL, Hartmann LC. Selective estrogen-receptor modulatorsmechanisms of action and application to clinical practice. N Engl J Med 2003;348:618 29. Rimpelä A, Lintonen T, Pere L, Rainio S, Rimpelä M. Nuorten terveystapatutkimus 2001. Tupakoinnin ja päihteiden käytön muutokset 1977-2001. Stakes, Aiheita 10. Helsinki 2002. Schenk-Gustafsson K: Risk factors for cardiovascular disease in women; assessment and management. Eur Heart J 1996;17(Suppl D):2 8. Schnohr P, Jensen JS, Scharlin H, Nordestgaard BG. Coronary heart disease risk factors ranked by importance for the individual and community. Eur Heart J 2002; 23:620 6. Solomon CG, Dluhy RG. Rethinking postmenopausal hormone therapy. N Engl J Med 2003; 348: 579 80. Spencer CP, Godsland IF, Stevenson JC. Is there a metabolic syndrome? Gynecol Endocrinol 1997;11:341 55. Tadei S, Virdis A, Ghiadoni L, ym. Menopause is associated with endothelial dysfunction in women. Hypertension 1996;28: 576 82. Taskinen M-R. Dyslipidemian hoito ja sen hyöty. Duodecim 1999; 115:1138 44. Terveys 2000 -raportti. Kansanterveyslaitos 2002. The ALLHAT Officiers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;288:2981 97. The DECODE study group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetic Association criteria. Lancet 1999; 354:617 21. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson J, ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance test. NEJM 2001;344:1343 50. Wild RA. Polycystic ovary syndrome: a risk for coronary artery disease? Am J Obstet Gyn 2002:186:35 43. Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321 33. RISTO KAAJA, dosentti, erikoislääkäri (sisätaudit) risto.kaaja@hus.fi HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS 2443