Tieteessä kättä pidempää Kjell Nikus professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri TAYS Sydänsairaala ja Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö kjell.nikus@sydansairaala.fi Ville Kytö dosentti, kardiologian erikoislääkäri TYKS, Sydänkeskus Äkillinen rintakipu sydänlihastulehdus vai sydäninfarkti? Sydänlihastulehduksen ja sydäninfarktin välillä pystytään usein tekemään erotusdiagnoosi oireiden ja EKG:n perusteella. Sydänlihastulehdukseen viittaavia EKG-löydöksiä ovat laaja-alaiset PR-välin laskut ja ST-nousut sekä kytkennän avr ST-lasku ST-nousut, jotka rajoittuvat sepelvaltimoiden suonitusaluille, ovat tyypillisiä sydäninfarktille. Kun epäillään ST-nousuinfarktia, on päivystystutkimuksena tehtävä sepelvaltimoiden varjoainekuvaus aiheellinen. Sydämen kaikukuvaus on hyödyllinen erotusdiagnostiikassa. Vertaisarvioitu Sydänlihastulehduksen erottaminen sydäninfarktista on tärkeimpiä erotusdiagnostisia tehtäviä, koska molempien oireet ja EKG-muutokset saattavat muistuttaa toisiaan. Sydäninfarktin erottaminen akuutista myokardiitista voi olla vaikeaa, mutta myös tärkeää, koska uhkaava STnousuinfarkti edellyttää nopeaa päätöksentekoa välittömän reperfuusiohoidon järjes tämiseksi. Sydänlihastulehdus Myokardiitti on sydänlihaksen tulehduksellinen sairaus. Siihen liittyy usein sydänpussin tulehdus eli perikardiitti, minkä aiheuttamaa sydänpussin nestekertymää todetaan noin puolella Valtaosa myokardiiteista liittyy virusten aiheuttamiin infek tiotauteihin. akuuttia sydänlihastulehdusta sairastavista potilaista (1). Sydänlihastulehduksen taudinkuva vaihtelee epäspesifisestä sydänoireilusta sydämen vaikeaan vajaatoimintaan (2). Valtaosa myokardiiteista liittyy virusten aiheuttamiin infek tiotauteihin. Systeemisen taudin ilmentyminen sydänlihastulehduksena on harvinaista. Infektiomyokardiitti on yleensä akuutti ja paranee itsestään, mutta sen kroonistuminenkin on mahdollista. Sepelvaltimotukos Äkillinen rintakipu voi johtua sepelvaltimotukoksesta ja sen aiheuttamasta uhkaavasta sydäninfarktista. Sydänsähkökäyrä (EKG) on keskeisessä asemassa sydäninfarktin diagnostiikassa. Rintakipupotilaan oireita tulee herkästi epäillä sepelvaltimotautikohtaukseksi, erityisesti jos potilas on vanhempi tai hänellä on sepelvaltimotaudin riskitekijöitä. EKG- ja kaikututkimuksia voidaan käyttää erotusdiagnostiikassa. Taulukossa 1 on kuvattu myokardiitin ja sydäninfarktin erotusdiagnostisia näkökohtia. Oireena rintakipu Myokardiitin aiheuttama rintakipu muistuttaa usein infarktin aiheuttamaa rintakipua, mutta kehittyy hitaammin ja on usein tätä lievempää. Sydänpussin ärsytyksen aiheuttama rintakipu on puolestaan klassisen kuvauksen mukaan useimmiten terävämpää kuin infarktikipu ja pahenee sisäänhengityksen aikana sekä yskiessä. Kipu voi säteillä hartioihin ja helpottaa usein istuessa sekä eteenpäin nojatessa. Myokardiitin aiheuttama rintakipu ilmenee tyypillisesti kuumeisen virustaudin ensi päivinä. Tuoreen tutkimuksen mukaan klassinen rintakipu ei kuitenkaan ole kovin yleistä päivystyspoliklinikan perikardiittipotilailla (3). Tutkimuksessa todettiin, että rintakipu oli luonteeltaan terävää vain joka toisella potilaalla ja kipu säteili hartioihin vain harvoin. Yli puolella potilaista kipu tuntui rintalastan takana, jota on pidetty sydäninfarktille tyypillisenä. Alle 10 %:lla potilaista oli suurentunut troponiinarvo osoituksena sydänpussin tulehdukseen liittyvästä sydänlihastulehduksesta. 1503
Kirjallisuutta 1 Di Bella G, Florian A, Oreto L ym. Electrocardiographic findings and myocardial damage in acute myocarditis detected by cardiac magnetic resonance. Clin Res Cardiol 2012;101;617 24. 2 Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E ym. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;3433:2636 48, 2648a 2648d. 3 Hooper AJ, Celenza A. A descriptive analysis of patients with an emergency department diagnosis of acute pericarditis. Emerg Med J 2013;3012:1003 8. 4 Rossello X, Wiegerinck RF, Alguersuari J ym. New electrocardiographic criteria to differentiate acute pericarditis and myocardial infarction. Am J Med 2014;1273:233 9. 5 Nucifora G, Miani D, Di Chiara A ym. Infarct-like acute myocarditis: relation between electrocardiographic findings and myocardial damage as assessed by cardiac magnetic resonance imaging. Clin Cardiol 2013;36:146 52. 6 Deluigi C, Ong P, Hill S ym. ECG findings in comparison to cardiovascular MR imaging in viral myocarditis. Int J Cardiol 2013;165:100 6. 7 Porela P, Kytö V, Nikus K ym. PR depression is useful in the differential diagnosis of myopericarditis and ST elevation myocardial infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol 2012;172:141 5. 8 Chan TC, Brady WJ, Pollack M. Electrocardiographic manifestations: acute myopericarditis. J Emerg Med 1999;175:865 72. 9 Parikka H. Urheilijoiden sydänperäiset äkkikuolemat. Duodecim 2013;129:1536 43. 10 Goitein O, Matetzky S, Beinart R ym. Acute myocarditis: noninvasive evaluation with cardiac MRI and transthoracic echocardiography. Am J Roentgenol 2009;1921:254 8. 11 Karjalainen J, Heikkilä J. Incidence of three presentations of acute myocarditis in young men in military service. A 20-year experience. Eur Heart J 1999;2015:1120 5. Taulukko 1. Sydänlihastulehduksen ja sydäninfarktin erotusdiagnostiikkaa. Myokardiitti Sydäninfarkti Tyypillinen ikä < 40 v > 40 v Nainen/mies +/+++ +/+ Infektio ++ Valtimotaudin riskitekijät (+) ++ Edeltävä rasitusrintakipu + Kipuananameesi: yli 6 t ++ (+) Terävä kipu + Hengitykseen liittyvä kipu + Laaja-alaiset ST-nousut +++ (+) ST-lasku avr-kytkennässä +++ (+) Dynaamiset ST/T-muutokset ++ Q-aallot (+) + Kammiotakykardia + Toisessa tutkimuksessa, jossa lähes joka toisen potilaan troponiiniarvo oli suurentunut, perikardiittipotilaiden rintakipu kesti selvästi pidempään (36,2 ± 62,7 t) kuin sydäninfarktipotilaiden (4,2 ± 7,2 t) (4). Edeltävät infektiooireet, kuume ja perikardiaalinen hankausääni olivat yleisempiä myokardiitissa kuin sydäninfarktissa. Sydämen auskultaatiossa kuuluva hankausääni riippuu usein potilaan asennosta, ja sitä kannattaa etsiä potilaan kumartuessa eteenpäin. EKG-muutokset apuna erotusdiagnostiikassa Mikään EKG-muutos ei ole täysin spesifinen sydän infarktille, joten sydänlihasiskemian tai sydäninfarktin diagnosoiminen pelkästään EKG:n avulla ei ole mahdollista. ST-välin muutokset, ST-nousu ja -lasku, sekä T-aaltomuutokset ovat tyypillisiä EKG-muutoksia sekä sydäninfarktissa että sydänlihastulehduksessa. ST-nousuinfarktissa ST-välin nousut kehittyvät minuuteissa kun sepelvaltimo tukkeutuu. Myokardiitin EKG-muutokset kehittyvät infarktiin verrattuna hitaammin. Akuuttia sydäninfarktia muistuttavassa sydänlihastulehdukses sa EKG-muutokset kehittyvät yleensä tyypillisen kaavan mukaan (kuva 1). Sydäninfarktista poiketen sydänlihastulehduksen ST-muutokset eivät yleensä rajoitu sepel valtimoiden suonitusaluille, vaan ovat laaja-alaisempia (5) (kuva 2). Stabiili hemodynamiikka yhdistyneenä laaja-alaisiin ST-nousuihin viittaa sydänlihastulehdukseen eikä infarktiin. Taudin alkupäivinä todetaan ST-nousuja, jotka painottuvat yleensä alaseinä- ja joskus etuseinäkytkentöihin, mutta esiintyvät lähes poikkeuksetta kytkennöissä V 4 V 6. Kytkennässä avr on säännönmukaisesti ST-laskua ja kytkennän V 1 ST-väli on madaltunut tai isoelektrinen. Vastakkaisten sydänlihassegmenttien resiprokaaliset ST-laskut ovat ST-nousuinfarktissa yleisiä, toisin kuin myokardiitissa (kuva 3). Alaseinäinfarktissa nähdään ST-nousua kytken nässä III ja peilikuvamainen ST-lasku kytkennässä avl. Etuseinäinfarktissa nähdään usein ST-nousua kytkennässä avl ja ST-laskua kytkennässä III. Nopeat, minuuttien sisällä tapah tuvat muutokset ST-välissä ja T-aallossa eivät ole tyypillistä sydänlihastulehdukselle. STnousut normalisoituvat noin puolella myokardiittipotilaista vuorokauden kuluessa hoitoon hakeutumisesta (5). Sydänlihastulehduksessa T-aallot kääntyvät negatiivisiksi yleensä muutaman vuorokauden kuluttua. Klassisen kuvauksen mukaan noin viikon kuluttua EKG on muutaman vuorokauden ajan normaali, minkä jälkeen T-aallot kääntyvät taas negatiivisiksi. Myös ST-laskut ja pelkät T-inversiot ilman ST-nousuja ovat mahdollisia akuutin sydänlihastulehduksen EKG-muutoksia, mutta arviot niiden yleisyydestä vaihtelevat eri tutkimuksissa (1,6). EKG-muutokset palautuvat normaaleiksi keskimäärin kuuden viikon kuluttua, mutta prosessiin saattaa kulua useampia kuukausiakin. QRS-kompleksin leveneminen ja Q-aallot ovat myokardiitissa harvinaisia. Niiden esiintyminen ennustaa vaikeaa tautia ja huonompaa ennustetta. Madaltuneet QRS-heilahdukset viittaavat runsaan perikardiumnesteen mahdollisuuteen. PR-välin lasku on tyypillinen myo- ja perikardiittiin liittyvä EKG-muutos. PR-väli on tyypillisesti madaltunut samoissa kytkennöissä, joissa todetaan ST-nousua, ja kytkennässä avr PR väli on koholla (kuva 2). Erään tutkimuksen mukaan paras EKG-muutos, jonka avulla kyetään erottamaan ST-nousuinfarktin EKG-kriteerit täyttävä 1504
KUVA 1. Sydänlihastulehduksen vaiheittaiset ST-välin ja T-aallon muutokset EKG:ssa. ST-välin nousun jälkeen T-aalto kääntyy negatiiviseksi ja normalisoituu lähikuukausina (nuolet). Sydäninfarktissa muutokset tapahtuvat nopeammin eikä siinä esiinny ohimenevästi normaalia vaihetta. Kuva julkaistaan Kustannus Oy Duodecimin luvalla. KUVA 2. 71-vuotiaan miehen rintakivun aikainen EKG. Kohtalaisen lieviä ST-nousuja on yhdeksässä kytkennässä, mutta peilikuvamaista ST-laskua ei todeta. Huomaa PR-välin madaltuminen sekä raaja- että rintakytkennöissä. Kytkennässä avr PR-väli on koholla. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus oli normaali. Troponiiniarvo oli suurentunut. A B akuutti sydänlihastulehdus sydäninfarktista, oli PR-välin lasku sekä raaja- että rintakytkennöissä. Sensitiivisyys oli 85 % ja spesifisyys 98 % (7). Varhaiseen repolarisaatioon liittyvät ST-välin nousut EKG:ssa voivat myös aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia. Nämä muutokset ovat kuitenkin pysyviä, vaikka niiden aste voikin vaihdella. Myokardiitin aiheuttamat ST-nousut sen sijaan korvautuvat ajan kuluessa T-inversioilla. Sarjoittainen EKG:n seuraaminen onkin erotusdiagnostiikassa keskeistä. Erotusdiagnostiikassa on käytetty kytkennän V 6 ST/T-suhdetta: varhaisessa repolarisaatiossa T-aalto on suhteellisen korkea verrattuna ST-nousuun ja sen takia ST/T-suhde on yleensä < 0,25, kun taas sydänpussin tulehduksessa suhde on 0,25 (8). On kuitenkin syytä muistaa, että normaali EKG ei poissulje myokardiittia. Potilaan hakeutuessa hoitoon on EKG nimittäin normaali noin 28 %:lla akuuttia sydänlihastulehdusta sairastavista (1,6). Rytmihäiriöt Rytmihäiriötä esiintyy arviolta noin puolella myokardiittipotilaista, kun häiriön taustalla on infektiosairaus. Rytmihäiriöt ovat tavallisimpia taudin ensimmäisinä päivinä, jolloin sydänlihasvauriotakin esiintyy. Tyypillisiä löydöksiä ovat sinustakykardia ja yksittäiset kammiolisälyönnit. Joskus todetaan supraventrikulaarista takykardiaa ja lyhytkestoisia kammiotakykardioita. Vaikka lyhytkestoiset rytmihäiriöt ovat myokardiittipotilailla varsin yleisiä, ovat vakavat kammioperäiset rytmihäiriöt tai äkkikuolema harvinaisia. Pitempikestoiset kammiotakykardiat viittaavat ennusteeltaan ja taudinkulultaan tavallisesta infektiomyokardiitista poikkeavaan jättisolumyokardiittiin. Eteisvärinä tai -lepatus ovat myös mahdollisia, mutta myokardiitille epätyypillisiä löydöksiä. Johtumishäiriöt eivät ole tyypillisiä tavalliselle akuutille myokardiitille, joka esiintyy infek tiotaudin yhteydessä. II tai III asteen eteiskammiokatkos viittaa borrelia- tai jättisolumyokardiittiin. Tulehduksellinen sydänsairaus aiheut taa 8 13 % urheilijoiden sydänperäisistä äkkikuolemista (9). Kuvantamistutkimukset Thoraxin röntgenkuva on akuuttia myokardiittia sairastavilla tyypillisesti normaali. Edellä 1505
Sidonnaisuudet Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kjell Nikus: ei sidonnaisuuksia. Ville Kytö: Apurahat (Suomen Kardiologinen Seura), luentopalkkiot (Bayer, Boehringer-Ingelheim), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Bayer, Pfizer, Medtronic). KUVA 3. 69-vuotiaan miehen EKG rintakivun aikana. EKG:ssa todetaan laaja-alaiset, seitsemän kytkennän ST-nousut, mutta myös selvä peilikuvamainen ST-lasku kytkennässä avl. Kyseessä on kiertävän sepelvaltimohaaran äkillisen tukoksen aiheuttama ST-nousuinfarkti. A B Magneettikuvaus on luotettavin kajoamaton menetelmä myokardiitin toteamisessa. mainitussa päivystyspoliklinikan aineistossa löydös oli normaali 75 %:lla, keuhkoinfiltraatti todettiin 8 %:lla ja suurentunut sydän 4 %:lla potilaista (3). Leveä sydänvarjo röntgenkuvassa voi johtua sydänpussin nestekertymästä tai sydä men lokeroiden suurenemisesta. Sydäninfarktipotilailla todetaan kaikukuvauslöydöksenä useimmiten infarktisuonen suonitusaluetta vastaava liikehäiriö, toisin kuin myokardiitpotilailla. Myokardiitin akuutissa vaiheessa voidaan osalla potilaista todeta paikallista seinämän paksuuntumista ja kaikulisää sekä vasemman kammion laajenemaa. Sydämen koko naissupistuvuus (ejektiofraktio) on yleensä normaali tai ohimenevästi heikentynyt (kuva 4), mutta paikallisia, sepelvaltimoiden suonitusalueita vastaamattomia, supistumishäiriötä todetaan noin kolmasosalla potilaista (10). Mikään kaikukuvauslöydös ei kuitenkaan ole myokardiitille spesifinen eikä normaali löydös sulje myokardiittia varmuudella pois. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on joskus tarpeellinen jopa päivystystutkimuksena erottamaan ST-nousuinfarkti myokardiitista. Tämä sen takia, että äkillisessä sepelvaltimotukoksessa voidaan parantaa ennustetta avaamalla tukossuoni pallolaajennuksella. Virhediagnoosi voi siis olla kohtalokas, jos kyseessä onkin infarkti. Gadoliniumtehosteinen magneettikuvaus on viime vuosina osoittautunut luotettavimmaksi kajoamattomaksi menetelmäksi myokardiitin toteamisessa. Se ei kuitenkaan ole mikään rutiini tutkimus, koska tällaista kuvausmahdollisuutta ei ole yleisesti saatavilla ja koska myokardiitille ei ole spesifistä hoitoa. FDG-PET-kuvaus (fluorideoksiglukoosi-positroniemissiotomografia) on myös herkkä osoittamaan sydämen tuleh duksen. Sitä käytetään erityisesti sarkoidoosin sydänilmentymiä epäiltäessä. Sydänlihasvaurion merkkiaineet Sydäninfarktissa sydänlihasmerkkiaineet ovat aina suurentuneet taudin ensimmäisten vuoro 1506
KUVA 4. 22-vuotiaan akuuttiin myokardiittiin sairastuneen potilaan kaikukuvauslöydös. A. Akuuttivaiheessa nähdään lievästi heikentynyt supistuvuus vasemmassa kammiossa (ejektiofraktio 44 %). B. Kahden viikon kuluttua supistuvuus on normalisoitunut (ejektiofraktio 78 %). kausien aikana. Laboratoriotutkimuksista ei ole suurta erotusdiagnostista hyötyä, koska myös myokardiitissa merkkiaineet ovat usein suurentuneet. Myokardiittiin liittyvä merkkiainepäästö on yleensä saman suuruinen kuin pienessä tai keskisuuressa infarktissa. Suomalaisten varusmiesten tutkimuksessa myokardiittia sairastaneiden troponiini T -arvo nousi keskimäärin tasolle 2,1 ng/ml (11). Jos sairauden alkupäivinä tehty troponiinimääritys on negatiivinen, sulkee se käytännössä pois merkittävän akuutin myokardiitin, mutta ei perikardiittia. Troponiinitaso on yleensä koholla 4 7 vuorokauden ajan taudin alusta. Tuleh dusarvot ovat virusmyokardiitissa usein lievästi suurentuneet. Edellä mainitussa työssä C-reaktiivisen proteiinin määrä oli suurempi perikardiitissa kuin sydäninfarktissa taudin akuuttivaiheessa (4). Lopuksi Akuutin sydäninfarktin ja sydänlihastulehduksen erottaminen on tärkeää, koska ST-nousuinfarktissa tukossuoni pitää avata mahdollisimman nopeasti. Yhdistämällä taudinkuva, kliiniset ja EKG-löydökset päästään yleensä oikeaan diagnoosiin. English summary www.laakarilehti.fi in english Acute chest pain coronary artery occlusion or myopericarditis? 1507
English summary Kjell Nikus Professor, Specialist in Internal Medicine and Cardiology Tampere University Hospital and University of Tampere, School of Medicine kjell.nikus@sydansairaala.fi Ville Kytö Docent, Specialist in Cardiology Tampere University Hospital, Heart Centre Acute chest pain coronary artery occlusion or myopericarditis? Sudden occlusion of a coronary artery results within minutes in ST elevations in the electrocardiogram (ECG). The majority of the patients develop acute myocardial infarction. On the other hand, ST elevation may have various other aetiologies, one of which is acute myopericarditis. According to the classical description, patients with acute myopericarditis commonly present with acute, sharp, retrosternal chest pain that is relieved by sitting or leaning forward. However, recent study findings indicate that retrosternal pain, considered typical for acute myocardial infarction, is present in about half of the patients with acute pericarditis. A pericardial friction rub is more typical for pericarditis than for myocardial infarction. The ECG is crucially important in patients who present with acute chest pain. Although the ECG changes in acute ST-elevation myocardial infarction and acute pericarditis may be similar, there are certain findings that are useful in the differential diagnosis. Classic electrocardiographic changes of acute myopericarditis include widespread ST-segment elevation without reciprocal ST depressions. The ST elevations may be more pronounced in the extremity or the precordial leads, but they are almost invariably present in the leads V 4 -V 6. In acute ST-elevation myocardial infarction, the distribution of the leads with ST elevations corresponds to the myocardial segments supplied by the different epicardial coronary arteries. PR depressions in both the extremity and the precordial leads have been found to differentiate acute pericarditis from ST-elevation myocardial infarction with a sensitivity of 85% and specificity of 98%. In myocarditis associated with acute infections, cardiac arrhythmias are observed in about half of the patients, while they are rare in pericarditis. Sinus tachycardia and solitary ventricular extrasystoles are the most frequent findings. Supraventricular tachycardia and non-sustained ventricular tachycardia are also encountered. Severe ventricular arrhythmias are rare, but myocarditis as a cause of sudden cardiac death in athletes is well known. The possibility of Borrelia infection or giant cell myocarditis should be kept in mind if grade II or III atrioventricular block develops. In acute ST-elevation myocardial infarction, immediate reperfusion therapy improves outcome. Therefore, in patients with acute chest pain, ST elevations, and suspicion of myocardial infarction emergency coronary angiography is indicated. In borderline cases, echocardiography may aid in the differential diagnosis. Acute coronary occlusion induces regional contraction abnormalities, which is not typical for pericarditis. According to the definition, troponin levels are elevated in acute myocardial infarction. Troponin is also elevated in myocarditis, but if the inflammation mainly affects the pericardium troponin levels may be normal. In general, C-reactive protein levels are higher in pericarditis than in acute myocardial infarction in the acute phase. 1507a