Voidaanko äkillinen, odottamaton sydänpysähdys ennustaa ja estää?

Transkriptio

1 Heikki V. Huikuri ÄYRÄPÄÄN LUENTO Voidaanko äkillinen, odottamaton sydänpysähdys ennustaa ja estää? Äkillinen, odottamaton sydänpysähdys on yleisin yksittäinen kuolinsyy länsimaissa. Sepelvaltimotauti on yleisin taustalla oleva sydänvika. Noin neljännes sydänpysähdyksistä johtuu erilaisista kardiomyopatioista ja pieni osa (alle 5 %) muista syistä, muun muassa periytyvistä ionikanavataudeista. Noin 50 % sydänpysähdyksistä ilmaantuu henkilöille, joilla ei ole aikaisemmin todettua sydänsairautta. Tutkimustyön haasteena on tunnistaa sydänpysähdyksen vaaratekijät oireettomilla ja lieväoireisilla henkilöillä sekä estää odottamattomat sydänpysähdykset. Etenkin nuorten henkilöiden sydänpysähdyksen vaaran tunnistaminen ja estäminen on tutkijoille ja kliinikoille vaikeaa. Sydänperäinen äkkikuolema määritellään seuraavasti: Luonnollinen kuolema, joka johtuu sydänperäisestä syystä ja johon liittyy äkillinen tajunnanmenetys tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. Aiemmin todettu sydänvika voi olla tiedossa mutta ei ole välttämättä tunnistettavissa. Ajankohta ja kuolintapa ovat odottamattomia (1). Tämän määritelmän mukaan äkillinen sydänpysähdys on yleisin yksittäinen kuolintapa länsimaissa. TAULUKOS- SA 1 on kuvattu yleisimpien kuolinsyiden suhteellisia osuuksia. Äkillinen sydänpysähdys saattaa olla iäkkäille ihmisille jopa toivottava kuolintapa. Sen sijaan keski-ikäisen tai nuoren odottamaton sydänpysähdys aiheuttaa yleensä lähiomaisten ja ystävien negatiivisia tunnereaktioita sekä herättää lähiomaisissa kysymyksen, onko heilläkin vaara saada äkillinen sydänpysähdys. TAULUKKO 1. Kuolinsyiden suhteellinen osuus länsimaissa. Äkillinen sydänpysähdys Aivohalvaus Keuhkosyöpä Rintasyöpä Liikenneonnettomuudet Tulipalot Sydänpysähdyksen syyt Sydänpysähdyksen esiintyvyys on prosenttisesti suurinta vaikeita sydänsairauksia, etenkin sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Koska näiden potilaiden absoluuttinen määrä on pieni, on sydänpysähdysten kokonaismäärä väestössä suurin niiden henkilöiden joukossa, joilla ei ole aiemmin todettua sydänsairautta (KUVA). Sepelvaltimotauti on yleisin taustalla oleva sairaus (2). Tavallisin mekanismi on sepelvaltimoplakin äkillinen repeäminen, joka aiheuttaa sepelvaltimon tukoksen. Noin neljännes äkillisen sepelvaltimotukoksen saaneista kuolee äkillisesti pääsemättä sairaalahoitoon. Toinen mekanismi, joka aiheuttaa sepelvaltimotautipotilaan sydänpysähdyksen on aiempaan sydäninfarktiin liittyvä rytmihäiriötaipumus, joka voi laukaista kammiotakykardian ja sitä seuraavan kammiovärinän (2). Noin 70 %:lla äkilliseen sydänpysähdykseen kuolleista on ruumiinavauksessa todettavissa merkittävä sepelvaltimotauti. Yli 25 % sydänpysähdyksistä johtuu erityyppisistä kardiomyopatioista (2). Muutama prosentti sydänpysähdyksistä johtuu periytyvistä ionikanavataudeista, synnynnäisistä sydänvioista, 1027 = Artikkeli on avoin kaikille Duodecim 2015;131:

2 ÄYRÄPÄÄN LUENTO Esiintyvyys yleisessä väestössä Suuren vaaran sepelvaltimotauti Aiempi sepelvaltimotautikohtaus Ejektiofraktio < 35 % Elvytetty kammiovärinästä/ kammiotakykardiasta Rytmihäiriötahdistin? (tutkimukset meneillään) Rytmihäiriötahdistimen implantaatio aiheellinen Esiintyvyys (%) Kokonaismäärä (x 1 000) KUVA. Sydänpysähdyksen esiintyvyys. läppävioista tai muista harvinaisista sydänvioista (TAULUKKO 2). Kammiovärinä on aiemmin ollut tavallisin rytmihäiriö, joka lopulta johtaa sydänpysähdykseen. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että asystolen ja sykkeettömän rytmin (pulseless electrical activity, PEA) osuus on lisääntynyt ja että kammiovärinä todetaan alle puolella henkilöistä, jotka saavat äkillisen sydänpysähdyksen (3). FinGesture-tutkimus Oulun yliopistollisessa sairaalassa on vuodesta 1998 lähtien kerätty oikeuslääketieteen laitoksen ja kardiologian tutkimusryhmien yhteistyönä ruumiinavaustietoja ja muita tietoja henkilöistä, jotka ovat menehtyneet äkilliseen sydänpysähdykseen. Tällä hetkellä aineisto koostuu noin sydänpysähdykseen kuolleesta. Tutkimuksissamme olemme verranneet sepelvaltimotaudista aiheutuvan sydänpysähdyksen uhreja sepelvaltimotautikohtauksesta elossa selvinneisiin. Olemme havainneet miessukupuolen, tupakoinnin, sydämen hypertrofian eli liikakasvun ja sydänpysähdyksien esiintyvyyden ensimmäisen asteen sukulaisilla altistavan sydän pysähdykselle sepelvaltimokohtauksen aikana (4, 5). Olemme osallistuneet myös isoissa tutkimuskonsortioissa tehtyihin sydänpysähdyksen saaneiden koko genomin kartoituksiin. Kromosomissa 2 on todettu geenilokus, joka näyttäisi altistavan sydänpysähdykselle (6). Lisätutkimukset tästä ovat meneillään. Olemme tutkineet myös nuorten, alle 40-vuotiaiden äkillisen sydänpysähdyksen syitä. Nuorten ihmisten sydänpysähdyksien syissä näyttäisi olevan maantieteellisiä eroja. Yhdysvalloissa nuorten sydänpysähdyksen yleisin syy on hypertrofinen kardiomyo patia, italialaisessa aineistossa oikean kammion arytmo geeninen dysplasia (7, 8). Joissakin tutkimuksissa on arveltu periytyvän ioni- TAULUKKO 2. Sydänpysähdyksen taustalla olevat sydänsairaudet. Harvinaiset syyt < 5 % Kardiomyopatiat 25 % Sepelvaltimotauti 70 % 1028 Periytyvät ionikanavataudit Laajentava kardiomyopatia Vaaratekijät: Synnynnäiset sydänviat Hypertrofinen kardiomyopatia miessukupuoli Läppäviat Alkoholikardiomyopatia tupakointi Tulehdukselliset sydänsairaudet Lihavuuteen liittyvä kardiomyopatia sydämen hypertrofia Sydänlihaksen kertymäsairaudet sukuhistoria H. V. Huikuri

3 TAULUKKO kytkentäinen EKG keski-ikäisen väestön sydänpysähdyksen vaaran ennustamisessa (11, 12, 13, 14). Esiintyvyys (%) Suhteellinen vaara 1 (95 %:n luottamusvälit) Varhainen repolarisaatio inferiorisissa tai lateraalisissa kytkennöissä (> 0,1 mv) Varhainen repolarisaatio inferiorisissa tai lateraalisissa kytkennöissä (> 0,2 mv) 3,5 1,28 (1,04 4,92) 0,3 2,98 (1,85 4,92) QRS-heilahduksen leveys 110 ms 1,3 1,48 (1,22 1,81) Negatiiviset T-aallot muissa kuin avr- ja V1 V3-kytkennöissä 0,7 2,38 (1,39 4,08) QRS-T-kulma 100 2,0 2,26 (1,59 3,21) Pidentynyt korjattu QT-aika (miehet > 450 ms, naiset > 470 ms) 6,1 1,20 (1,04 1,59) Vasemman kammion hypertrofia (Sokolow Lyon kriteerit) 31,4 1,16 (1,05 1,27) 1 Suhteutettu ikään, sukupuoleen, tupakointiin, syketaajuuteen, painoindeksiin ja systoliseen verenpaineeseen autoklinikka aineistossa (keski-ikä 44 ± 8 vuotta). kanava taudin olevan nuorten henkilöiden sydänpysähdysten aiheuttaja, jos sydänlöydös on ruumiinavauksessa ollut normaali (9). Näissä tutkimuksissa ei ole yleensä tehty tarkkoja histologisia tutkimuksia sydänlihaksesta. Omassa aineistossamme sydänpysähdykseen menehtyneiden nuorten henkilöiden normaali ruumiinavauslöydös on harvinainen (alle 1 %) (10). Pohjois-Suomessa tavallisin syy nuorten äkilliseen sydänpysähdykseen menehtymiseen on ollut sydänlihaksen fibroosi, jolle ei löydy mitään erityistä syytä (10). Noin 30 %:lla alle 40-vuotiaista todetaan ruumiinavauksessa sydänlihaksen diffuusi interstitiaalinen fibroosi. Tutkimme nykyisin syitä, jotka mahdollisesti altistavat sydämen sidekudos kertymille sekä sitä, miten nämä henkilöt voitaisiin tunnistaa ennen sydänpysähdystä. Oireettomien henkilöiden sydänpysähdysvaaran ennustaminen Tupakointia lukuun ottamatta tavanomaiset vaaratekijät, kuten suurentunut kolesterolipitoisuus ja kohonnut verenpaine, eivät ole spesifisiä sydänpysähdyksen vaaratekijöitä, vaikka ne sinällään ennustavat äkillisen sepelvaltimotapahtuman ilmaantuvuutta. Olemme tutkineet 12-kytkentäisen EKG:n osuvuutta sydänpysähdyksen ennustamisessa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen isoissa väestöaineistoissa. Niin sanotussa autoklinikka-aineistossa olemme havainneet useiden EKG-muuttujien ennustavan tulevaa sydänpysähdystä keskiikäisillä henkilöillä (TAULUKKO 3) (11, 12, 13, 14). EKG:n käyttöä rutiinimaisena seulontamenetelmänä keski-ikäisessä väestössä ei kuitenkaan voida toistaiseksi suositella, koska ei ole varmuutta siitä, voidaanko sydänpysähdys estää niillä henkilöillä, joilla todetaan poikkeava EKG-löydös. Mikäli keski-ikäisellä henkilöllä todetaan TAULUKOSSA 3 mainittu EKG-poikkeavuus, on ehkä aiheellista tehdä lisätutkimuksia mahdollisen oireettoman sydänvian toteamiseksi ja hoitamiseksi. Varhaiseen repolarisaatiolöydökseen ala- ja lateraalikytkennöissä tiedetään liittyvän suurentunut sydänpysähdyksen riski akuutin sepelvaltimotautikohtauksen aikana (15). Mikäli tällainen EKG-poikkeavuus havaitaan keski-ikäisellä henkilöllä, on syytä käyttää kaikkia mahdollisia ehkäiseviä keinoja sepelvaltimotukoksen estämiseksi. Rutiinimaisista geenitestauksista ei tällä hetkellä ole riittävää tietoa sydänpysähdyksen vaaran ennustamisessa. Sydänpysähdys sydäninfarktin jälkeen Sydänpysähdyksen vaara on suurentunut sydäninfarktin jälkeen. Rytmihäiriötahdistinta on alettu yhä enemmän käyttää ehkäisemään suuren infarktin sairastaneiden sydänpysähdys. Tämänhetkiset Käypä hoito -suositukset 1029 Voidaanko äkillinen, odottamaton sydänpysähdys ennustaa ja estää?

4 ÄYRÄPÄÄN LUENTO YDINASIAT Äkillinen, odottamaton sydänpysähdys on yleisin kuolintapa länsimaissa. Sepelvaltimotauti on yleisin taustalla oleva sydänvika. 12-kytkentäisellä EKG:llä voidaan tunnistaa sydänpysähdyksen vaara oireettomilla, keski-ikäisillä henkilöillä, mutta se ei toistaiseksi sovellu seulontamenetelmäksi. Nuorten henkilöiden sydänpysähdyksen syyt ovat erilaisia eri maissa. Sydänlihaksen idiopaattinen fibroosi on Pohjois- Suomessa tavallisin nuorten henkilöiden sydänpysähdyksen syy. suosittelevat rytmihäiriötahdistimen asennusta, mikäli sydämen pumppaustoimintaa kuvaava ejektiofraktio (EF) on yli kahden kuukauden kuluttua sydäninfarktin jälkeen alle 35 % (KUVA). Rytmihäiriötahdistimen on todettu pidentävän näiden henkilöiden elinikää. Meneillään on tutkimuksia siitä, voidaanko sydänpysähdyksen vaaraa ennakoida muilla menetelmillä kuin EF:n mittaamisella. Omissa tutkimuksissamme olemme todenneet sydämen sykevaihtelun poikkeavuuden ennustavan sydänpysähdystä sydäninfarktin jälkeen (16, 17). Etenkin sykkeen poikkeava käyttäytyminen kammioperäisen lisälyönnin jälkeen, niin sanottu sykkeen turbulenssi, ennustaa sydänpysähdyksen vaaraa, kun se mitataan useita viikkoja infarktin jälkeen (17). Tutkimusryhmämme on ollut suunnittelemassa käynnissä olevaa REFINE-ICD-tutkimusta, jossa potilaat, joiden ejektiofraktio sydäninfarktin jälkeen on % ja joilla todetaan poikkeava sykkeen turbulenssi ja EKG:stä mitattu T-aallon vaihtelu, satunnaistetaan rytmihäiriötahdistinryhmään ja tavanomaiseen hoitoon. Tutkimuksessa on tätä nykyä mukana yli 70 keskusta maailmanlaajuisesti, ja tuloksia on odotettavissa noin 7 8 vuoden kuluttua. Mikäli rytmihäiriötahdistin vähentää kuolleisuutta tässä potilasryhmässä, useampi sydäninfarktin sairastanut voisi hyötyä tahdistinhoidosta (KUVA). Lopuksi Keski-ikäisen tai nuoren henkilön äkillinen, odottamaton sydänpysähdys on usein katastro faalinen, kielteisiä tunteita ja huolestuneisuutta herättävä tapahtuma. Sepelvaltimotauti on edelleen yleisin taustalla oleva sydänvika, mutta nuorten henkilöiden sydänpysähdyksen syyt ovat erilaiset, ja niissä on maantieteellisiä eroja. Näiden syiden tunnistaminen, diagnosointi ja ehkäisy ovat tutkijoille haaste. Rytmihäiriötahdistimien käyttö saattaa tulevaisuudessa lisääntyä myös pienemmän sydäninfarktin sairastaneilla, mikäli tutkimustulokset antavat siihen aihetta. 12-kytkentäisen EKG:n käyttö keski-ikäisten henkilöiden seulontamenetelmänä vaatii myös lisätutkimuksia. HEIKKI V. HUIKURI, LT, professori, ylilääkäri Medical Research Center Oulu PPSHP ja Oulun Yliopisto SIDONNAISUUDET Apuraha (Medtronic Bakken Research Center, Sigrid Juseliuksen Säätiö, Sydäntutkimusäätiö), asiantuntijapalkkio (Pfizer, Bayer, Boehringer Ingelheim), luentopalkkio (Bayer) 1030 H. V. Huikuri

5 KIRJALLISUUTTA 1. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, ym. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22: Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001;345: Myerburg RJ, Halperin H, Egan DA, ym. Pulseless electric activity: definition, causes, mechanisms, management, and research priorities for the next decade: report from a National Heart, Lung, and Blood Institute workshop. Circulation 2013;128: Kaikkonen KS, Kortelainen ML, Linna E, Huikuri HV. Family history and the risk of sudden cardiac death as a manifestation of an acute coronary event. Circulation 2006;114: Kaikkonen KS, Kortelainen ML, Huikuri HV. Comparison of risk profiles between survivors and victims of sudden cardiac death from an acute coronary event. Ann Med 2009;41: Arking DE, Junttila MJ, Goyette P, ym. Identification of a sudden cardiac death susceptibility locus at 2q24.2 through genome-wide association in European ancestry individuals. PLoS Genet 2011;7: e Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States Circulation 2009;119: Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296: Winkel BG, Holst AG, Theilade J, ym. Nationwide study of sudden cardiac death in persons aged 1 35 years. Eur Heart J 2011;32: Hookana E, Junttila MJ, Puurunen VP, ym. Causes of nonischemic sudden cardiac death in the current era. Heart Rhythm 2011;8: Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, ym. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009;361: Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT, ym. Intraventricular conduction delay in a standard 12-lead electrocardiogram as a predictor of mortality in the general population. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT, ym. Prevalence and prognostic significance of T-wave inversions in right precordial leads of a 12-lead electrocardiogram in the middle-aged subjects. Circulation 2012; 125: Aro AL, Huikuri HV, Tikkanen JT, ym. QRS-T angle as a predictor of sudden cardiac death in a middle-aged general population. Europace 2012;14: Tikkanen JT, Wichmann V, Junttila MJ, ym. Association of early repolarization and sudden cardiac death during an acute coronary event. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5: Huikuri HV, Mäkikallio TH, Peng CK, Goldberger AL, Hintze U, Møller M. Fractal correlation properties of R-R interval dynamics and mortality in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction. Circulation 2000;101: Huikuri HV, Exner DV, Kavanagh KM, ym. Attenuated recovery of heart rate turbulence early after myocardial infarction identifies patients at high risk for fatal or near-fatal arrhythmic events. Heart Rhythm 2010;7: