ASIAKASLÄHTÖINEN RAVITSEMUSOHJAUS

ASIAKASLÄHTÖINEN RAVITSEMUSOHJAUS Tuula Kaittovuori ja Helinä Unnbom Kehittämistehtävä, kevät 2009 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Etelä, Helsinki Työterveyshuollon erikoistumisopinnot

TIIVISTELMÄ Kaittovuori, Tuula & Unnbom, Helinä. Asiakaslähtöinen ravitsemusohjaus. Helsinki, kevät 2009, 24 sivua joista sivut 21 24 ovat liitteitä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Etelä, Helsinki. Työterveyshoitajan erikoistumisopinnot. Tämän kehittämistehtävän tarkoitus oli koota tiivis tietopaketti Helsingin kaupungin työterveyskeskuksen työterveyshoitajille ravitsemusneuvonnan ohjauksen tueksi. Tässä työssä korostuu asiakaslähtöisyys ja motivoiva työskentelytapa. Tuomme esille myös Prochaskan muutosvaihemallin ravitsemusohjauksessa. Materiaali on koottu alan kirjallisuudesta, ohjeista ja Käypä hoito suosituksista. Tiedonlähteinä käytimme kirjastoa, asiantuntijoita, internettiä ja opettajia. Asiasanat: asiakaslähtöisyys, motivoiva työskentelytapa, Prochaskan muutosvaihemalli, ravitsemusneuvonta, terveydenedistäminen.

SISÄLLYS 1 JOHDANTO...4 2 KEHITTÄMISTEHTÄVÄN TARKOITUS...5 3 ASIAKASKESKEINEN TYÖSKENTELY ELÄMÄNTAPAMUUTOKSISSA...6 3.1 Avoimet kysymykset työkaluina...6 3.2 Voimavaraistaminen ja empatian osoittaminen...7 3.3 Ratkaisukeskeinen ote ravitsemusohjauksessa...7 3.4 Asiakkaalle annettavat tehtävät...9 4 LIHAVUUDEN MÄÄRITELMÄ...10 4.1 Lihavuuden yleistyminen...10 4.2 Lihavuuteen liittyvät sairaudet...10 5 PROCASKAN MUUTOSVAIHEMALLIT...11 5.1 Prochaskan muutosvaihemalli painonhallinnassa...12 5.2 Hyvin suunniteltu, puoliksi tehty...13 5.3 Sanoista tekoihin...14 5.4 Repsahdus...14 6 MUISTILISTA ELÄMÄNTAPAMUUTOKSEN OHJAUKSEEN...16 7 POHDINTA...17 7.1 Asiakaslähtöisyys ravitsemusohjauksessa...17 7.2 Aiheen valinta...18 7.3 Lopuksi...19 LÄHTEET...20 LIITE 1: Alkoholijuomien kalorimääriä LIITE 2:Liikunnan energiankulutus LIITE 3:Energiantarpeen viitearvot LIITE 4: Hyödyllisiä nettiosoitteita

1 JOHDANTO Työskentelemme molemmat työterveyshoitajina Helsingin kaupungin työterveyskeskuksessa. Terveyden edistäminen ja terveyden puolesta puhuminen on tärkeä osa työterveyshoitajan työtä. Työterveyshuolto on avainasemassa sairauksien ennaltaehkäisyssä. Työterveyshuollon hoitokulttuuri painottuu terveyden edistämiseen ja sairauksien ennaltaehkäisyyn. Näin ollen työterveyshuollossa tehtävä työ on osa kansanterveystyötä. Lihavuus on yhteydessä useisiin kansantauteihimme kuten kohonnut verenpaine, diabetes, tuki ja liikuntaelinsairaudet. Lihavuus lisää sekä työkyvyttömyyden, että sairastumisen riskiä. Yhtenä osana työterveyshoitajan työtä on ravitsemusneuvonta ja elämäntapaohjaus. Ravitsemusohjauksesta kiinnostuneina päätimme ottaa sen kehittämistehtävän aiheeksi. Vihjeen työn tekemiseen saimme omalta työpaikalta, jonne toivottiin koottavan käytännönläheistä materiaalia ja runko ravitsemusohjauksen tueksi. Runkona ohjauksessa käytämme Prochaskan muutosvaihemallia. Tarkastelemme muutosvaihemallia ravitsemuksen ja painonhallinnan kannalta. Muutosvaihemallia olemme aiemmin tottuneet käyttämään tupakoinnin lopettamisen yhteydessä, mutta se toimii erinomaisesti myös ravitsemusohjauksessa. Tuomme esille myös motivoivan elämäntapaohjauksen, jonka tarkoituksena on voimavaraistaa asiakas tekemään itse jotain terveytensä eteen. Kohdassa 6 on koottu lyhyesti yhteen, mihin asioihin painonhallinnan ohjaus pääpiirteittäin painottuu. Liitteiksi olemme koonneet esim. kaloritaulukoita ja taulukon liikunnan energian kulutuksesta annettavaksi asiakkaille. Asiakkaiden mielestä tämäntyyppiset liitteet ovat informatiivisia ja hyödyllisiä. Työn keskeisiä käsitteitä on: asiakaslähtöisyys, motivointi/motivoiva työskentelytapa, Prochaskan muutosvaihemalli, ravitsemusneuvonta, terveydenedistäminen.

5 2 KEHITTÄMISTEHTÄVÄN TARKOITUS Kehittämistehtävämme tarkoituksena on koota käytännönläheinen toimintamalli työterveyshoitajille ravitsemusohjauksen tueksi. Kokemuksemme mukaan elämäntapaohjaus on erittäin haastavaa. Useissa yhteyksissä on todettu, että hoitoalan ammattilaisten koulutuksessa elämäntapamuutoksen ohjaustaidot ovat voineet jäädä muun opetusaineksen varjoon. Tässä työssä tarkastelemme tätä asiaa painonhallinnan ja ravitsemusohjauksen näkökulmasta. Toivomme, että myös tehtävän teoriaosuudesta olisi hyötyä työterveyshoitajille ravitsemusohjauksessa, koska ravitsemusneuvonta ja ohjaus on osa terveydenedistämistä. Työterveyden edistäminen on työterveyshoitajan työn ydin, samoin kuin lakiin perustuva tietojen anto, ohjaus ja neuvonta. Työterveyshoitajan on työssään nähtävä laajasti koko ihminen. Tarpeet tulevat asiakkaalta ja työskentelyssä edetään asiakkaan tarpeiden mukaan ja häntä kunnioittaen. Työterveyshoitajalla on tärkeä tehtävä voimavaraistaa asiakasta tekemään muutoksia ja päätöksiä. Voimavaraistamisen keinoja ovat tiedon antaminen, ohjaus, tukeminen ja neuvonta. Lähtökohtana voimavaraistamisessa ovat asiakkaan tarpeiden tunnistaminen sekä asiakkaan voimavarat. Autetaan asiakasta tunnistamaan ongelma ja se mihin ja miten hän haluaa muutosta. (Lappalainen & Lehtonen i.a.) Asiakkaat tietävät paljon painonhallintaan liittyvistä asioista, mutta tieto ei vielä riitä muutoksen aikaansaamiseen. Muutosten toteuttaminen vaatii ponnisteluja ja epäonnistumisia tulee usein. Haluamme paneutua tässä tehtävässä asiakaslähtöiseen työskentelytapaan ja asiakkaan motivoimiseen. Yhtenä lähtökohtana on ratkaisukeskeinen lähestymistapa ja Prochaskan muutosvaihemalli. Jos ohjaaja ymmärtää ja on sisäistänyt Prochaskan muutosvaihemalliteorian, on hänen helpompi ymmärtää, ohjata ja tukea asiakasta. Ohjaus voi edetä asiakkaan muutosvalmiuden mukaan.

6 3 ASIAKASKESKEINEN TYÖSKENTELY ELÄMÄNTAPAMUUTOKSISSA Ihminen ei halua jonkun toisen päättävän, mitä muutoksia hänen tulisi tehdä elämässään. Suora kehotus elämäntapamuutoksiin, taivuttelu, autoritaarisuus ja valvonta herättävät yleensä muutosvastarinnan, joka tukahduttaa motivaation tehokkaasti. Sisäistä motivaatiota tuo esiin tasa-arvoinen keskustelu, ilman syyllistämistä sekä vastuunottaminen. Ohjaajan on syytä kysyä itseltään, miten tuen asiakkaan sisäistä motivaatiota? Miten estän muutosvastarinnan syntymisen? Asiakaslähtöisyys on lähtökohta elämäntapamuutoksissa. Asiakkaalle ei pidetä esitelmää aiheesta, vaan häntä autetaan työskentelemään itse asian kanssa. (Mustajoki i.a.) 3.1 Avoimet kysymykset työkaluina Työkaluina voidaan käyttää avoimia kysymyksiä. Niihin ei vastata yhdellä sanalla kyllä tai ei. Oletko halukas elämäntapamuutoksiin?, Oletko pysynyt päätöksessäsi vähentää makean syöntiä? ovat suljettuja kysymyksiä. Avoimia kysymyksiä sen sijaan ovat: Mitä ajattelet painostasi?, Minkälaisen muutoksen olisit valmis elämäntavoissasi tekemään ensimmäisenä?, Mitä tiedät ylipainon aiheuttamista sairauksista?, Minkälaiset ovat ruokailutottumuksesi?. Asiakaslähtöisessä työskentelyssä asiakas puhuu enemmän kuin ohjaaja. Keskustelu voi olla ensimmäinen kerta, kun asiakas ajatuksissa oikeasti käsittelee omaa ylipainoa ja epäterveellisiä elämäntapojaan. Ajattelun tuloksena voi olla motivoituminen, minkä jälkeen asiakas on valmis yrittämään muutoksia elämässään. (Mustajoki i.a.) On tärkeää, että ohjaaja riisuu itseltään asiantuntijakaavun, koska ohjaajan ylitsevuotava asiantuntijuus voi kääntyä itseään vastaan, jos sen rinnalla asiakkaan itseluottamus kutistuu. Liiallinen tiedon kaataminen voi sammuttaa tehokkaasti jo heränneen motivaation. On syytä muistaa, että riskitekijöillä pelottelu saa harvemmin aikaan mitään pysyvää muutosta. (Turku 2007, 35.)

7 3.2 Voimavaraistaminen ja empatian osoittaminen Motivoimisessa on tärkeää ohjaajan osoittama empatia, joka on hyväksyntää, myötätunnon, ymmärryksen ja kiinnostuksen osoittamista sanoin ja elein. Hyväksyvässä ja ymmärtävässä ilmapiirissä muutos on mahdollista. Reflektiivinen eli heijastava kuunteleminen ja tunteiden salliminen tukevat asiakkaan ymmärretyksi tulemista. (Haarala, Honkanen, Mellin & Tervaskanto-Mäentausta 2008, 143.) Motivoivassa haastattelussa asiakasta autetaan tunnistamaan ongelma, kannustetaan häntä ilmaisemaan huolensa ja sen mihin hän itse haluaa muutosta. Ohjaajan osoittama optimismi auttaa asiakasta uskomaan itseensä. Työskentelyssä vahvistetaan asiakkaassa herännyttä motivaatiota ja autetaan häntä selvittämään muutoksen tiellä olevia esteitä ja ristiriitoja. Asiakasta autetaan löytämään omia ratkaisuja ja tuetaan hänen omatoimisuutta ja oma-aloitteisuutta. Motivoiva elämäntapaohjaus eroaa monessa suhteessa perinteisestä painonhallintaohjauksesta. Perinteisessä muodossa keskitytään liian yksityiskohtaiseen tietoon, annetaan tietoa liikaa yhdellä kertaa ja tiedon antamishetki on kaukana itse syömistilanteesta. Usein on harhakäsitys, että pelkkä tieto toisi muutosta käyttäytymiseen. (Lappalainen & Lehtonen i.a.) Heijastava kuuntelu eli reflektointi on asiakkaan motivoimisessa tärkeää ja haastavaa. Heijastavassa kuuntelussa ohjaaja voi toistaa samoin sanoin sen mitä asiakas on juuri sanonut. Asian voi myös muotoilla toisin ja ilmaista omin sanoin mitä asiakas on sanonut. Kun ohjaaja heijastaa asiakasta motivoivia lauseita, asiakas kuulee oman toteamuksensa uudelleen. Myös avointen kysymysten jälkeen heijastaminen on tarkoituksenmukaista, kun ohjaaja tarkentaa asiakkaan vastauksia. (Haarala ym. 2008, 145 146.) 3.3 Ratkaisukeskeinen ote ravitsemusohjauksessa Ruokatottumusten muutos on prosessi, jota voi edistää ratkaisukeskeistä työotetta käyttämällä. Sen avulla asiakasta autetaan ottamaan omat voimavaransa

8 ja kykynsä käyttöön. Ratkaisukeskeistä työotetta voidaan käyttää monenlaisessa tavoitteellisessa toiminnassa. Ruokatottumusten muuttaminen ja syömisen hallinta on tavoitteellista toimintaa. Ratkaisukeskeinen lähestymistapa on käyttäytymisterapian muoto, jossa erityishuomio kiinnitetään onnistumisiin. Asiakaan kanssa pohditaan, miten hän on onnistunut, vaikka vähäisessäkin määrin. Ratkaisukeskeisessä ajattelutavassa ei pohdita, miten ongelmiin on päädytty, ne tavallaan ohitetaan sillä oletuksella, että kun tavoitekäyttäytymistä saadaan esiin, ongelmakäyttäytyminen vähenee ikään kuin itsestään. Ongelmat ja epäonnistumiset nähdään oppimismahdollisuuksina. Pallo on asiakkaalla, hän ottaa vastuun ja tekee työn. Asiakasta ohjataan tarkkailemaan omaa käyttäytymistään ja sitä kautta pyritään lisäämään tavoitekäyttäytymistä. (Heinonen 2001, 69.) Syömisen hallinnassa pulmia kokevat eivät välttämättä hyödy kaloriohjatuista ruokalistoista, etenkin jos kyseessä on ongelmasyöminen. Syömisongelmissa heitä auttaa konkreettinen arkipäivän ruokailuun ulottuva, avoin ja kannustava keskustelu ohjaajan kanssa. Syömisen hallinnan opettelu ja ruokatottumusten muuttaminen pitäisi saada tuntumaan houkuttelevalta, helpolta ja luontevalta. Tähän pääsemisessä helpottaa se, että asiakas kertoo, mitä hän on jo yrittänyt ja mitä hän on valmis tekemään kokemustensa ja tietonsa perusteella. Ratkaisut elämäntapamuutoksissa ovat asiakkaalla itsellään. (Heinonen 2001, 70 72.) On tärkeää pohtia asiakkaan kanssa, mikä on nostanut hänen painoaan, mikä saa sen pysymään koholla ja milloin hän on ollut normaalipainoinen. Mitä hän teki normaalipainoisena olleessaan toisin kuin nyt? Minkä pienen asian hän elämäntavoissaan haluaa ensimmäisenä muuttaa? Kannustetaan asiakasta tekemään pieniä konkreettisia muutoksia, joita hän voi toteuttaa koko loppuelämän. Kaikkien tapojen muuttaminen ei kerralla onnistu. Jos asiakas yrittää muuttaa liian paljon kerrallaan, painonhallinta muuttuu laihdutuskuuriksi, jota ei kauan jaksa toteuttaa. Herkästi seuraa repsahduksia, joista on helppo palata vanhoihin tottumuksiin. Tavoitteet kannattaa miettiä mieluummin uusien hyvien asioiden aloittamisena, kuin huonojen asioiden lopettamisena. Jos asiakas haluaa lopettaa iltasyömi-

9 sen, hän jää ikään kuin tyhjänpäälle lopettaessaan sen. Asiakkaan kanssa mietitään mitä hän voisi tehdä syömisen sijaan. Illat saattavat tuntua tyhjiltä ja syöminen voi hallita ajatuksia. Iltasyömisen hallinnan tavoittelu tai hallittu herkuttelu ovat myönteisempi tapa muuttaa käyttäytymistä. (Heinonen 2001,76.) Ratkaisukeskeisessä työtavassa palaute on aina positiivista. Kiittäminen ja myönteinen palaute toimii muutosvoimana. Antaessaan palautetta ohjaaja kertaa niitä asioita, joissa asiakas on onnistunut tekemään muutoksia. (Heinonen 2001, 78.) 3.4 Asiakkaalle annettavat tehtävät Ohjaaja voi antaa asiakkaalle tehtäviä, mikäli hän haluaa niitä tehdä. Yksi tehtävä voi olla ruokapäiväkirjan pitäminen, jota käytetään asiakkaan itsearvioinnin välineenä. Sen avulla asiakas voi arvioida, tarkkailla ja tutkia omaa syömistään. Se voi olla keino tehdä automatisoituneesta liikasyömisestä tietoista ja saada se hallintaan. Yleensähän ruokapäiväkirjaa pitäessään asiakas vähentää syömistään. Tällä tavalla asiakas voi löytää hallitun syömisen mallin. Ruokapäiväkirjasta voidaan myös laskea energian saantia. Asiakas voi laskea sen yksin tai yhdessä ohjaajan kanssa. Energian saannin laskeminen ei kuitenkaan ole keskeisintä, mutta kun yritetään vähentää energian saantia, syödyn kirjaaminen auttaa siinä. Tehtäväksi voi antaa myös kysymyskaavakkeen, jossa asiakas pohtii omien haasteiden kohtaamista ja omia tavoitteita ja mitä suunnittelee tekevänsä käytännössä. (Heinonen 2001, 90.)

10 4 LIHAVUUDEN MÄÄRITELMÄ Lihavuus voidaan luokitella painoindeksin tai vyötärönympäryksen mukaan. Aikuisten normaali painoindeksi on 25 kg/m2. Sen ylittyminen lisää monien sairauksien vaaraa. Vyötärönympärys pitäisi olla miehillä alle 90 cm ja naisilla alle 80 cm. Miehillä vyötärönympäryksen 100 cm ja naisilla 90 cm ylittyminen merkitsee huomattavasti suurentunutta sairauksien vaaraa. (Käypähoito 2007.) 4.1 Lihavuuden yleistyminen Lihavuus on levinnyt epidemian lailla niin Suomessa kuin muuallakin maailmassa. Suomalaisista naisista lähes 50 % ja miehistä lähes 70 % ovat vähintään lievästi lihavia. Iän myötä painolla on taipumus nousta koska perusaineenvaihdunta pienenee. Tämä johtuu pääasiassa rasvattoman kudoksen vähenemisestä kehossa. Ts. läski kasvaa, lihakset pienenee. Väestöryhmistä lihomiselle alttiita ovat vähiten koulutetut, liikapainoisten aikuisten lapset, tupakoinnin lopettaneet ja vähän liikuntaa harrastavat. On monia syitä, jotka vaikuttavat lihomisen yleistymiseen. Ruoka-annoksien koot ovat kasvaneet, arkiliikunta on vähentynyt, makeat välipalat ovat yleistyneet sekä virvoitusjuomien ja alkoholin käyttö lisääntyneet. Nykyisin ruokaa on tarjolla yltäkyllin, joten on lähes mahdotonta pysyä normaalipainoisena ilman tietoista ponnistelua. Liikakiloja vastaan taistelussa ovat avainasemassa kohtuullisuus ruokamäärissä ja alkoholin käytössä sekä liikunnallinen elämäntapa. (Suomen lääkärilehti 8/2004, 777.) 4.2 Lihavuuteen liittyvät sairaudet Vyötärön ympärille kertynyttä rasvaa kutsutaan viskeraaliseksi rasvaksi. Viskeraalisen rasvan lisääntymisen myötä kasvaa sydän- ja verisuonisairauksien vaara. Viskeraalinen rasva aiheuttaa insuliiniresistenssiä, diabetesta, dyslipidemiaa ja verenpainetautia. Lihavuus lisää merkittävästi myös vaaraa sairastua sepelvaltimotautiin, aivoinfarktiin, obstruktiiviseen uniapneaan, kihtiin, sappikivi-

11 tautiin, rasvamaksaan, polvien nivelrikkoon ja astmaan. Ylipainoisilla henkilöillä jo 5 10 % painonpudotus vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöihin. (Käypähoito 2007.) Ateriarytmin epäsäännöllisyys on yksi osatekijä lihavuuden yleistymisessä. Kun syödään välipalatyyppisesti ja kunnolliset ateriat puuttuvat, ei normaali ruuansäätely toimi, ja paino saattaa nousta. Tämä käy ilmi monissa tutkimuksissa, totesi ravitsemusterapeutti Sirpa Juntunen antamassaan palautteessa. 5 PROCASKAN MUUTOSVAIHEMALLIT Procaskan muutosvaihemalli on alun perin kehitetty kuvaamaan tupakoinnin lopettajilla havaittuja vaiheita. Sen jälkeen sitä on sovellettu kuvaamaan elämäntapamuutosten esim. laihduttamisen ja liikunnan aloituksen liittyviä käyttäytymismuutoksia. Prochaskan muutosvaihemallissa on esitetty kuusi muutosvalmiuden astetta kuvaavaa vaihetta, joihin jokaiseen liittyy vaiheelle ominainen ajattelu ja toimintatapa. (Turku 2007, 55.) Esiharkintavaihe: asiakas ei vielä havaitse/myönnä muutostarvetta. Asiakkaalla ei ehkä vielä ole riittävästi motivaatiota muuttaa elämäntapojaan, tai asiakas ei ymmärrä miksi niitä pitäisi muuttaa. Tämä voi olla ensimmäinen kerta kun asiakas ylipäätään kiinnittää huomioita ylipainoon tai epäterveellisiin elämäntapoihin. (Aapro, Kupiainen & Leander 2008, 20.) Harkintavaihe: asiakas on jo havainnut muutoksen tarpeen ja myöntää sen. Harkintavaiheessa asiakas EI vielä ole valmis muutoksiin. Harkintavaiheen ja esiharkintavaiheen välinen liukuma ei välttämättä ole suuri. (Turku 2007, 56 57.)

12 Suunniteluvaihe: tässä vaiheessa asiakas on pienen askeleen verran lähempänä muutoksen toteutumista. Asiakas on valmis yhteistyöhön. Matkaa pysyvään muutokseen on vielä runsaasti jäljellä. (Aapro ym 2008, 20.) Toimintavaihe: tässä vaiheessa siirrytään suunnittelusta toiminnan ja tekojen tasolle (Turku 2007, 58). Ylläpitovaihe: ylläpitovaiheessa muutos on kestänyt jo noin puoli vuotta, ehkä enemmänkin. Asiakas ei koe tätä vain väliaikaisena ilmiönä. Uusi toimintatapa on muuttunut asiakkaalla pysyväksi toiminnaksi. (Aapro ym 2008, 21.) Repsahdusvaihe: muutosprosessiin kuuluu olennaisesti repsahdusvaihe. Se on joko väliaikainen tai jää pysyväksi. Repsahdus voi ajoittua mihin vaiheeseen tahansa. Se on osa muutosta. (Turku 2007, 60.) 5.1 Prochaskan muutosvaihemalli painonhallinnassa Neuvonta on asiakkaan ja ammattihenkilön välistä vuorovaikutusta. Kysymys ei ole pelkästä keskustelusta. Neuvonta tähtää aina asiakkaan omien voimavarojen kehittämiseen. (Nupponen 2001, 36.) Muutosvaihemallia elämäntapaohjauksessa käytettäessä otetaan huomioon asiakkaan muutosvaihe ja edetään sen mukaisesti. Muutosprosessin alussa ohjaaja miettii, miten lähestyä ohjattavaa. Esiharkintavaiheessa asiakas saattaa olla välinpitämätön ottamaan vastaan informaatiota. Varsin ymmärrettävää, jos tämä on asiakkaalle ensimmäinen kerta, kun hän pohtii ylipainoaan. Ohjaajan haasteena on ymmärtää, miksi asiakas ei ole halukas muutoksiin. Asiakkaan käyttäytymisen taustalla saattaa olla esim. tiedon puute, epäonnistumisen riski tai pelko, että elämänlaatu muutoksen myötä laskee. (Aapro 2008, 20.) Heti alkuvaiheessa ohjattavalle on riittävän selkeästi ilmaistava, ettei ohjaustilanteessa tulla esittämään minkäänlaisia vaatimuksia ohjattavaa kohtaan. Asiakas tuntee olonsa rauhalliseksi ilman muutosvaatimuksia tai hoputusta. Luotta-

13 muksen rakentumiselle on tärkeää, että ohjattava tuntee tulleensa kuulluksi ja hyväksytyksi. Harkintavaiheessa ohjaustavoitteeksi riittää luottamuksellisen ohjaussuhteen ja työskentelyrauhan saavuttaminen. Itsemääräämistuen vahvistaminen on tärkeä osa muutosprosessin alkuvaiheessa. Se on alkuohjauksen painopiste. Ohjaajan on hyvä muistaa, ettei asiakkaan tarve terveyskäyttäytymisen muutokseen välttämättä johdu ohjaajan tärkeinä pitämistä syistä. Asiakas tekee oman tilannearvion pohtien mm. mitä hyötyä muutoksesta on, pystyykö tekemään muutoksia, haluaako muutoksia. Ohjaajan tehtävänä on pyrkiä varmistamaan muutoksen hyötyä ja asiakkaan pystyvyyttä muutokseen. Ohjaajan on myös viestitettävä voimakkaasti uuden tutkimustiedon mukaista tietoa siitä, miten pienilläkin muutoksilla on suuri vaikutus terveyden ylläpitämisessä. (Turku 2007, 56, 65 66.) 5.2 Hyvin suunniteltu, puoliksi tehty Mitä tehdään ja millaisiin muutoksiin asiakas on valmis? Onko elämäntilanne otollinen muutoksille? Esim. stressaavassa elämäntilanteessa muutokset voivat tuntua kohtuuttoman suurilta. Kun tilanne taas normalisoituu, suunnitelmaan on helppo palata. Suunnitelman pohjaksi voi hankkia lisätietoa lähtötilanteesta esim. ruoka ja liikuntapäiväkirjan avulla. Hyviä apukeinoja tilanteen kartoittamiseen ovat esim. suolan ja rasvankäyttöä mittaavat testit. Tavoitteet on syytä asettaa osaksi ohjattavan arkielämää, sellaisiksi joihin asiakkaan on helppo päästä kohtuullisilla ponnisteluilla. Ohjaus on tärkeä osa muutosprosessia. Mutta varsinaisen työn ohjattava tekee vastaanoton ulkopuolella. Uusien oivallusten ja arkisten valintojen mahdollistamiseksi olisi tärkeää tarjota ohjattavalle jotain kättä pidempää. Painonhallintaan liittyvää kirjallista materiaalia on runsaasti. Kuvia, taulukoita ruoka-aineiden rasva ja kaloripitoisuuksista, ateriaehdotuksia ym. Suunnitteluvaiheessa kirjatut tavoitteet kirjataan siis arkisiksi toiminnantason tavoitteiksi. Mitä konkreettisempi suunnitelma on, sen parempi. (Turku 2007, 71.)

14 5.3 Sanoista tekoihin Suunnitelman toteutumisvaiheessa alkaa ohjattavalle jo kertyä kokemusta toiminnan muuttamisesta. Muutoksesta alkaa vähitellen tulla kokemuksia, niin positiivisia kuin negatiivisia. Esim. liikunnan liian reipas aloitus ja sen mukana tuomat rasitusvammat ovat tyyppiesimerkki negatiivisesta kokemuksesta. Tai kun paino ei laske ohjattavan mielestä riittävän nopeasti, ohjattava turhautuu. Tässä vaiheessa ohjattavan riski palata vanhoihin tapoihin kasvaa. Ohjattavaa ei kuitenkaan jätetä toimintavaiheessa yksin. Häntä tuetaan muutosten tekemisessä ja tavoitteiden saavuttamisessa. Elämäntilanteet muuttuvat ja suunnitelmia on muokattava ohjattavan senhetkiseen tilanteeseen sopivaksi. Tässä vaiheessa ohjattava ei aina saa tukea ja kannustusta lähipiiristä. Tapaamisten välillä ohjattava voi olla yhteydessä ohjaajaan sähköpostin välityksellä tuen ja kannustuksen saamiseksi. Ohjattavia kannattaa rohkaista palkitsemaan itsensä. Pieniä bonuksia silloin tällöin auttaa saavuttamaan lyhyemmän aikavälin tavoitteita. Pidemmällä aikavälillä saavutetaan suurempia tuloksia, jotka puolestaan motivoivat eteenpäin. (Turku 2007, 73.) 5.4 Repsahdus Muutosprosessissa tapahtuvien repsahdusten huomioon ottaminen hyvissä ajoin ennen suurempaa taantumista on erittäin perusteltua/tärkeää. Ohjauksessa otetaan puheeksi repsahdusten todennäköisyys. Repsahdusta ei pidä tulkita epäonnistumiseksi, vaan se on osa muutosta. Repsahdusvaiheen päivät ovat tärkeitä. Ne ovat oppimisen ja harjoittelun paikkoja tulevaisuutta ja muutoksen pysyvyyttä ajatellen. (Turku 2007, 60, 61, 76.) Hyvä alku voi lopahtaa ensimmäiseen repsahdukseen. Muutoksen tekijä alkaa repsahduksen jälkeen epäillä kykyjään muutoksen tekoon ja tuntee turhaan syyllisyyttä ja häpeää. Syyllisyys repsahtamisessa on turhaa, sillä muutosvaihemalli on osoittanut, että repsahtaminen kuuluu kiinteänä osana muutosvaiheprosessiin. Epäonnistuminen tulkitaan normaaliksi osaksi muutosprosessia.

15 Tästä syystä sen riittävän aikainen esiin nostaminen on tärkeää. (Turku 2007, 74.) Repsahduksesta selviäminen ja muutoksesta kiinnipitäminen on aina onnistumista. Pääpaino ohjauksessa onkin syytä asettaa niiden keinojen opettamiseen, jotka auttavat ohjattavaa pääsemään vaikeiden tilanteiden yli menettämättä itseluottamusta. Tutkijat puhuvat elämäntyylin epätasapainosta, joka tarkoittaa jatkuvaa tasapainottelua sen suhteen, että elänkö niin kuin pitäisi vai elänkö niin kuin haluaisin. Ohjauksen ja muutossuunnitelman alkuvaiheessa voi sopia repsahduspäivästä nk. sallittu repsahdus, aikuisten karkkipäivä. Tietoinen repsahdus ei näin tunnu muutoksen tekijästä hallinnan menettämiseltä. Hallinnan tunne ja kielletyn hedelmän maun häviäminen saattavat aiheuttaa sen, että repsahdus jää aiottua pienemmäksi tai jää ajan myötä kokonaan pois. Kysymys ei ohjauksessa ole siitä, miten estää repsahdusten tuleminen, vaan miten selvitä niistä huolimatta eteenpäin, kenties jotain oppien. (Turku 2007, 59, 75.)

16 6 MUISTILISTA ELÄMÄNTAPAMUUTOKSEN OHJAUKSEEN ASIAKKAAN KOHTAAMINEN Lähtötilanne: - valmiudet muutokseen, onko motivoitunut, aikaisemmat laihdutus / muutosyritykset - asiakkaan perustiedot ravitsemuksesta - painohistorian selvittelyä, mitä paino oli 20v. sitten - missä elämänvaiheessa paino alkoi nousta, mitkä ovat kriittiset asiat painonnousussa TAVOITTEET - asiakkaan oma tavoite, mitä on valmis muuttamaan - asiakkaalle annettavat tehtävät, esim. ruoka- ja liikuntapäiväkirja - ruokapäiväkirjan tarkastelu - testit, esim. ruokatottumukset, ks. liitteet - laaditaan selkeät ja asiakkaan elämäntilanteeseen sopivat tavoitteet - suunnitelmaa muutetaan tarpeen mukaan - keskustellaan pienten muutosten merkityksestä - lasketaan BMI - sovitaan yhdessä 2 3 pientä tavoitetta kerrallaan VOIMAVARAISTAMINEN - keskustellaan onnistumisista ja repsahduksista - keskustellaan painopudotuksen hyödyistä, annetaan faktatietoa - asiakkaan motivaation vahvistaminen ja tukeminen - annetaan kirjallista materiaalia

17 7 POHDINTA Työterveyshoitajan työ on ennaltaehkäisevää työtä, ts. sairauksien ennaltaehkäisyä ja työterveyden ylläpitämistä. Ylipaino on kasvava kansanterveydellinen ongelma. Kuten aiemmin on tullut esille naisista noin 50 % ja miehistä lähes 70 % on liikapainoisia, eli BMI on yli 25. Työterveyshuolto on avain asemassa taistelussa työikäisten ylipainoa vastaan. On tärkeää pysäyttää ylipainon kehittyminen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Yhä nuoremmilla on ylipainosta johtuvia tuki- ja liikuntaelinvaivoja. Myös MBO-oireyhtymä on lisääntynyt ja ylipaino aiheuttaa myös uniongelmia. Tästä johtuen päivän vireystila laskee, työkyky heikkenee. Ylipäätään jaksaminen vähenee ja tämä vaikuttaa henkiseen hyvinvointiin. 7.1 Asiakaslähtöisyys ravitsemusohjauksessa Ravitsemusohjaus on osa elämäntapaohjausta. Halusimme kehittämistehtävässä tuoda esiin keinoja, joita apuna käyttäen voisimme paremmin tukea asiakasta elämäntapojen muutoksessa. Prochaskan muutosvaihemallin omaksuminen helpottaa huomattavasti asiakaslähtöistä työskentelyä. Sen avulla on helpompi ymmärtää, missä vaiheessa asiakas on muutosprosessissaan. Ihminen ei voi muuttaa toimintaansa, ellei hän ole itse siihen valmistautunut. On turha alkaa antamaan ravitsemusohjausta asiakkaalle, joka ei siihen ole motivoitunut. Esim. esiharkintavaiheessa oleva asiakas ei vielä havaitse eikä myönnä muutostarvettaan. Ohjaajan on tärkeä miettiä kenen ehdoilla tai tarpeesta ohjausta annetaan, ohjaajan vai ohjattavan. Ohjaustilanteessa tavoitteita asetettaessa huomioidaan asiakkaan elämäntilanne, motivaatio ja voimavarat. Motivoiva elämätapaohjaus antaa asiakkaalle enemmän tilaa tehdä muutospäätöksiä ja valintoja itse. Tämä on asiakasta kunnioittava lähestymistapa. Motivoimisessa on tärkeää, että asiakkaan annetaan itse asettaa muutostavoitteensa. Olennainen asia motivoinnissa on saada tavoite tuntumaan omalta. Se ei

18 saa olla jonkun toisen asettama. Asiakkaan kannattaa keskittyä asioihin, jotka tuntuvat hyvältä ja itselle sopivilta. 7.2 Aiheen valinta Liikunta ja terveelliset elämäntavat ovat aina olleet meille molemmille kiinnostavia ja tärkeitä asioita. Näin ollen oli luontevaa tehdä kehittämistehtävä ravitsemukseen liittyvästä aiheesta. Johdannossa jo mainitsimme, että vihjeen työn tekemiseen saimme omalta työpaikalta, jonne toivottiin koottavan käytännönläheistä materiaalia ravitsemusohjauksen tueksi. Työstä ei tullut aivan tilaajan toiveiden mukainen. Työ muotoutui tekijöidensä näköiseksi. Prosessin kuluessa saimme työhön tiivistettyä olennaiset asiat, jotka itse katsomme tärkeäksi ravitsemusohjauksessa. Olemme halunneet paneutua siihen, miten parhaiten voimme motivoida ja auttaa asiakasta ottamaan omat voimavarat käyttöönsä. Työn tekeminen ja tutustuminen työssä käytettäviin teorioihin on ollut mielenkiintoista ja antoisaa. Menetelmät tuntuvat oikeilta ja luontevilta käyttää työssämme. Olemme kokeneet jo nyt, että toimintamallin käyttö asiakastyössä on antanut meille tiettyä levollisuutta asiakkaan kohtaamiseen. Asiakas saa tilaa toimia itse, ohjaaja on taustavoimana. Haastattelimme Helsingin kaupungin ravitsemusterapeutti Sirpa Juntusta. Häneltä saimme paljon vinkkejä mm. psykologisten hoitomenetelmien hyödyntämisestä painonhallinnassa. Juntunen painotti sallivan ilmapiirin merkitystä elämäntapamuutoksissa. Opettajien ohjauksessa saimme vinkiksi rajata kehittämistehtävä niin, että pääpaino asettuu asiakkaan motivoimiseen ja voimavaraistamiseen. Keskustelujen myötä meille selkiytyi Prochaskan muutosvaihemalli teoreettiseksi lähtökohdaksi. Opettajien kanssa käydyt keskustelut ja ohjaustilanteet ovat olleet antoisia ja hyödyllisiä. Niistä on ollut paljon apua prosessin aikana.

19 Ravitsemusterapeutti Sirpa Juntunen ja vastaava työterveyshoitaja Carita Vyhtinen ovat lukeneet työmme ja antaneet siitä palautetta. Sirpa Juntusen tekemien ehdotusten pohjalta olemme tehneet tarvittavat lisäykset. Juntusen mielestä teksti näytti selkeältä ja asiakkaan motivoiminen ja ratkaisukeskeinen lähestymistapa ovat hyvä näkökulma ja ne usein jäävät huomiotta. Myös Carita Vyhtinen oli tekstin sisältöön tyytyväinen. Toki hän olisi odottanut enemmän selkeitä liitteitä asiakkaalle annettavaksi. Tekijöiden välinen yhteistyö on sujunut hyvin. Mielenkiinto aihetta kohtaan on säilynyt molemmilla loppuun saakka. Molemmat ovat tasavertaisesti tuoneet esille mielipiteitään ja ideoitaan. Työnjako on ollut sujuvaa. Työtä on tehty yhdessä ja erikseen ja yhteistyö jatkuu. Haasteellista oli saada näin lyhyessä ajassa koottua järkevä ja tiivis tietopaketti laajasta aiheesta. Materiaalia on runsaasti. Lopputulos on mielestämme onnistunut. Työtä tehdessä kävi usein mielessä miten monet kyseenalaistivat aiheen tarpeellisuuden ja siitä saatavan hyödyn. Omasta mielestämme aihe on erittäin tärkeä ja tilastot ylipainon aiheuttamista sairauskustannuksista puhuvat puolestaan. Edelleen olemme pohtineet onko kaiken tekemisen oltava vaikuttavaa ja hyödyllistä. Onko itsekästä tutkia tai hankkia tietoja ilman laajaa vaikuttavuutta? Kun työtekijä kehittää itseään hän saa siitä vaikuttavuutta omaan työhönsä. Tätä työtä tehdessämme, olemme itse kokeneet saaneemme tästä erittäin paljon eväitä asiakastyöhömme. 7.3 Lopuksi Tämä työ on tarkoitettu kaikkien työterveyshoitajien käyttöön työpaikallamme. Se tallennetaan työpaikan käytössä olevalle Y-asemalle. Esittelemme työn 7.5.2009 Helsingin kaupungin työterveyshoitajien koulutuspäivänä. Kehittämistehtävän vaikuttavuutta on tässä vaiheessa hankala sanoa. Toivottavasti tämän työn ydinajatus tavoittaa mahdollisimman monen työterveyshoitajan.

20 LÄHTEET Aapro, Sari; Kupiainen, Harriet & Leander, Marketta 2008. Ravitsemushoito käytännössä. Helsinki: WSOY oppimateriaalit oy. Haarala, Päivi; Honkanen, Hilkka; Mellin, Oili-Katariina; Tervaskanto- Mäentausta, Tiina 2008. Terveydenhoitajan osaaminen. Helsinki: Edita. Heinonen, Liisa 2001. Ratkaisukeskeinen ote ravitsemusneuvonnassa. Teoksessa Mikael Fogelholm (toim.) Ratkaisuja ravitsemukseen. Helsinki: Palmenia, 69 92. Juntunen, Sirpa 2008. Ravitsemusterapeutti Sirpa Juntusen haastattelu 6.11.2008. Käypähoito 2007. Aikuisten lihavuus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja suomen lihavuustutkijat ry;n asettama työryhmä. Viitattu 1.10.2008. www.terveysportti.fi Lappalainen, Raimo & Lehtonen Tuula i.a. Psykologisten analyysi-ja hoitomenetelmien hyödyntäminen painonhallinnassa. Luentolyhennelmä; saatu ravitsemusterapeutti Sirpa Juntuselta 6.11.2008. Tekijöiden hallussa. Mustajoki, Pertti i.a. Motivoituminen painonhallintaan. Lääketehdas Lillyn mielekäs päivä -verkkokoulutus. Viitattu 22.9.2008. Tuloste tekijöiden hallussa. www.lilly.fi. Männistö, Satu; Lahti-Koski Marjaana; Tapanainen Heli; Laatikainen Tiina & Vartiainen, Erkki 2004. Lihavuus ja sen taustat Suomessa. Suomen lääkärilehti 8/2004, 777. Nupponen, Ritva 2001. Ravitsemusneuvonta työmuotona. Teoksessa Mikael Fogelholm (toim.) Ratkaisuja ravitsemukseen. Helsinki: Palmenia, 36. Turku, Riikka 2007. Muutosta tukemassa. Valmentava elämäntapa ohjaus. Edita.

21 Liite 1 Alkoholijuomien kalorimääriä KCAL Pullo alkoholitonta olutta 70 Pullo ykkösolutta 100 Pullo keskiolutta 133 Tuoppi A-olutta 250 Lasi punaviiniä ( 12 cl) 84 108 Lasi valkoviiniä (12 cl) 78-156 Lasi väkevää viiniä ( 8 cl ) 80-184 Koskenkorvapaukku, konjakki, viski ( 4 cl ) 84 Rommi ( 4 cl ) 86-125 Likööri ( 4 cl ) Dry Martiini ( 4 cl ) 60 Dubonnet ( 8 cl ) 130 Campari ja tuoremehu ( 8+10 cl )242 Irish Coffee 171 Gin Tonic ( 4+10 cl ) 130 Rommi Cola ( 4+10 cl ) 133 Vodka polar ( 2+2 cl) 116 Sydäntautiliitto

22 LIITE 2 LIIKUNNAN ENERGIANKULUTUS PAINO 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg Kuntoliikunta kcal/tunti kcal/tunti kcal/tunti kcal/tunti Hiihto 360 570 640 710 Hölkkä 600 690 770 710 Kävely 340 380 430 480 Pyöräily 270 310 350 380 Sulkapallo 410 460 520 580 Golf 360 410 460 510 Hyötyliikunta Haravoiminen 230 260 290 320 Lumityöt 700 800 900 1000 Siivoaminen 250 290 320 360 Silittäminen 210 240 270 300 Tanssi 670 770 860 960 RIITÄVÄNÄ LIIKUNTANA PIDETÄÄN 1500 KILOKALORIN SUURUISTA LIIKUNTAMÄÄRÄÄ VIIKOSSA. Ylipainosta tasapainoon. F.G. Lönnberg 2004. Sydänliitto

23 LIITE 3 ENERGIAN TARPEEN VIITEARVOT Perusaineenvaihdunnan vaatima energiamäärä/vrk kcal (MJ) Kevyt työ, ei liikuntaa vapaa- aikana kcal (MJ) Kevyt työ, vähän liikuntaa vapaa-aikana kcal (MJ) Kevyt työ, säännöllisesti liikuntaa vapaa-aikana kcal (MJ) Nainen 18-30 v 1420 (5,9) 1980 (8,3) 2260 (9,4) 2570 (10,7) Mies 18-30 v 1850 (7,7) 2580 (10,89 2950 (12,3) 3310 (13,8) Nainen 31-60 v 1390 (5,8) 1940 (8,1) 2210 (9,2) 2500 (10,4) Mies 31-60 v 1780 (7,49 2490 (10,4) 2530 (11,8) 3190 (13,3) Nainen 61-74 v 1270 (5,3) 1770 (7,4) 2040 (8,5) 2280 (9,5) Mies 61-74 v 1580 (6,6) 2250 (9,3) 2540 (10,6) 2880 (12,0) Lähde: VRN 2005 Suomalaiset ravitsemussuositukset (Aapro 2008, 28)

24 LIITE 4 Hyödyllisiä nettiosoitteita: Sydänliiton rasvatesti (www.sydanliitto.fi) Sydänliiton suolatesti (www.sydanliitto.fi) Naisen sydäntesti (www.naisensydan.fi) Sokeri ja kuitutesti (www.leipatiedotus.fi) www.ravitsemusterapeutienyhdistys.fi www.roche.fi/ylipaino.htm www.diabets.fi www.verkkoklinikka.fi www.ktl.fi/fineli www.finfood.fi www.tohtori.fi/ravinto www.kilokontrolli.fi www.finriski.fi