Seuranta- ja loppukysely

Transkriptio

1 Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, Seuranta- ja loppukysely NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. Verenpaine 1. / 2. / 4. Onko pitkäaikaislääkityksessäsi tapahtunut muutoksia viimeisen 6 kk aikana? ei millainen SYÖMINEN 9. Kuinka usein olet viimeksi kuluneen viikon aikana käyttänyt seuraavia ruokia? en kertaakaan päivänä päivänä päivänä tuoreita kasviksia (esim. raasteita, salaatteja, voileipävihanneksia) kypsennettyjä kasviksia /juureksia hedelmiä ja marjoja Kuinka monta ateriaa ja välipalaa yhteensä syöt arkipäivänä? 1-2 ateriaa /välipalaa ateriaa/ välipalaa ateriaa/ välipalaa 3 7 tai useampia aterioita tai välipaloja 4 PÄIVITTÄINEN LIIKUNTA Kuinka usein harrastat liikuntaa? vähintään 6 kertaa viikossa kertaa viikossa kertaa viikossa 3 muutaman kerran kuukaudessa 2 kerran kuukaudessa tai vähemmän Kuinka rasittavaa liikuntaa harrastat? erittäin rasittavaa, kovatehoista liikuntaa. Hengästyminen ja hikoilu on 5 runsasta, esim. kilpaurheilu selvästi rasittavaa liikuntaa, joka aiheuttaa hengästymistä ja hikoilua. 4 kohtalaisen rasittavaa liikuntaa esim. reipasta kävelyä 3 kevyttä liikuntaa 2 hyvin kevyttä liikuntaa 1

2 13. Kuinka kauan liikuntasuorituksesi tavallisesti kestää? pidempään kuin 30 minuuttia minuuttia minuuttia 2 alle 10 minuuttia 1 (Tulkinta; Testilomake; TUPAKOINTI 14. Käytätkö tupakkatuotteita ( savukkeet, sikarit, piipputupakka, nuuska)? En (jos et, siirry kohtaan: alkoholi) Kyllä, säännöllisesti savuketta päivässä Kyllä, satunnaisesti (esim. ravintolassa) Oletko ajatellut, että voisit lopettaa tupakoinnin? Ei Kyllä ALKOHOLIN KÄYTTÖ 15. Kuinka usein juot olutta, siideriä, viiniä tai muita alkoholijuomia? Koeta ottaa mukaan myös ne kerrat, jolloin nautit vain pieniä määriä, esim. pullon keskiolutta tai tilkan viiniä. En koskaan (jos et, siirry kohtaan E. Suun terveydenhoito) 0 Noin kerran kuussa tai harvemmin kertaa kuussa kertaa viikossa 3 4 kertaa viikossa tai useammin Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet ottanut niinä päivinä, jolloin käytit alkoholia? Yksi annos = Pullo keskiolutta tai siideriä (33 cl) Lasi mietoa viiniä (12 cl) Annos väkevää viiniä (8 cl) Annos viinaa (4 cl) 1-2 annosta annosta annosta annosta 3 10 tai enemmän Kuinka usein olette juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia? Ei koskaan 0 Harvemmin kuin kerran kuussa 1 Kerran kuussa 2 Kerran viikossa 3 Päivittäin tai lähes päivittäin 4 Oletteko ajatellut, että voisit vähentää juomistanne? Ei Kyllä (Testilomake Tulkinta : 2

3 SUUN TERVEYDEN HOITO 18. Onko hampaidesi kunto ja suusi terveydentila mielestäsi nykyisin: hyvä melko hyvä keskitasoinen melko huono huono 19. Onko sinulla viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana ollut hammassärkyä tai muita hampaisiin tai hammasproteeseihin liittyviä vaivoja? ei 20. Miten usein sinulla on tapana harjata hampaita useammin kuin kerran päivässä kerran päivässä harvemmin kuin kerran päivässä ei koskaan 3 ARJESSA JAKSAMINEN JA VIRKEYS 21. Oletko viimeisen kahden viikon aikana menettänyt kiinnostuksesi tehdä asioita tai kykysi kokea niiden tuomaa mielihyvää? 22. Oletko viimeisen kahden viikon aikana ollut alamaissa, masentunut tai tuntenut elämäsi toivottomaksi? 23. Koetko tarvitsevasi näiden asioiden johdosta apua UNI 24. Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin öisin? Nukun noin tuntia yössä. 25. Onko sinulla ollut vaikeuksia nukahtaa? 0 Ei koskaan tai harvemmin kuin kerran kuussa 1 Harvemmin kuin kerran viikossa päivänä viikossa päivänä viikossa 4 Päivittäin tai lähes päivittäin 26. Oletko tuntenut itsesi väsyneeksi päivisin? 0 En koskaan tai harvemmin kuin kerran kuussa 1 Harvemmin kuin kerran viikossa päivänä viikossa päivänä viikossa 4 Päivittäin tai lähes päivittäin BNSQ Partinen )

4 YKSINÄISYYDEN TUNNE 27. Kärsitkö yksinäisyydestä? 0 en koskaan / hyvin harvoin 1 harvoin 2 usein 3 melkein aina 28. Onko yksinäisyys sinulle ongelma? 0 en koskaan / hyvin harvoin 1 harvoin 2 usein 3 melkein aina KIVUN KOKEMUS 29. Miten arvioit kivun voimakkuutta viimeksi kuluneen viikon aikana Ei kipua Pahin mahdollinen kipu 4

5 30. ELÄMÄNTAPAMUUTOKSEN TARVE 1. Mitkä vaihtoehdot kuvaavat parhaiten tilannettasi 1=Olen itse tyytyväinen nykyiseen, ei 2=Toivon muutosta muutostarvetta 3=Aion muuttaa lähiaikoina Syöminen Päivittäinen liikkuminen Tupakointi En tupakoi Alkoholin käyttö 4=Ryhmän aikana olen tehnyt muutoksen Suun terveydentilan ja hampaiden kunto Arjessa jaksaminen, virkeys Nukkuminen Sosiaaliset suhteet (perhe, ystävät) Pärjääminen kivun kanssa Ryhmän aikana kerätään terveystietoja (laboratorioarvot, mittaukset/ kyselyt ja päiväkirjat), annan luvan käyttää terveystietojani täysin nimettömänä ryhmästä raportointiin ja tieteellisiin tutkimuksiin. Tutkimuksesta ryhmälle kertoi: Kyllä, annan luvan terveystietojen käyttöön. En anna lupaa terveystietojen käyttöön Päiväys / Vuosi Allekirjoitus KIITOS 5