Miten sektio tehdään? GKS 23.9.2010 Virva Nyyssönen P-KKS
Onko se näin?
Vai kenties näin? Horisontaaliviilto. Miscaw Ladach-tyyliin esteettä vatsaonteloon. Rakkolamboon yläpuolelle hymyapuviilto. Tylpästi kohtuonteloon. Levitetään lateraalisesti ja kirkkaasta lapsivedestä autetaan perätilaottein hyvänkokoinen tyttölapsi. Napanuora kertaalleen kaulan ympäri. Katkaistaan napanuora ja ojennetaan lapsi kätilölle. Puristetaan istukka ulos. Kuivataan kohtuontelo. Kohtuhaavan sulku yhdessä kerroksessa lukko-ompelein. Hemostaasi hyvä. Kuivataan vatsaontelo. FAskian sulku kahdella vastakkain tulevalla jatkuvalla ompeleella ja iholle kolme madrasommelta ja tyfiit. Leikkausvuoto 150 ml. Tuubat ja ovariot normaalit.
Miksi kirurgista tekniikkaa pitää evaluoida? Välittömien komplikaatioiden minimointi Verenvuoto Infektiot Kipu Sairaalassaoloajan minimointi potilastyytyväisyys I
Pitkän aikavälin komplikaatioiden minimointi Esim kiinnikkeet, sektioarpeen liittyvät ongelmat
Esityksen rakenne Mitä kirjallisuus sanoo sektion kirurgisesta tekniikasta Omia ajatuksia
Pfannenstiel viilto Kaareva viilto 2-3 cm symfyysin yläpuolelle Joel-Cohen Suora viilto 3 cm spina iliaca anterior superior linjan alapuolelle Wallin Suora viilto 3 cm symfyysin yläpuolelle Edellisen modifikaatio
viilto Viillolla ei ole merkitystä komplikaatioiden ilmaantuvuuden kannalta Yleisesti Pfannenstiel on huomaamattomampi (potilastyytyväisyys?) mutta pääsy vatsaonteloon hitaampaa kuin JC:ssa tai Wallinissa.
Subcutiksen avaus Veitsi Tylppä perinteinen Diatermia nopeampi, vältetään epigastristen suonten vaurio eläinkokeissa vähentää infektioita, alakeskiviillossa (gyn onk) ei ole todettu vastaavaa Franzi et al. Am J Surg 2001 181:128-132132 obstetrisella materiaalilla ei tutkimuksia, vaikutus subkutaanisen hematooman muodostumiseen?
Faskian ja lihasten avaus Faskian voi avata tylpästi tai saksin Lihakset voi levittää tylpästi tai saksin Ei vertailevia tutkimuksia Ei vertailevia tutkimuksia
Peritoneum Randomoituja tutkimuksia ei ole Peritoneumin tylppää avausta pidetään parempana Vältetään alla olevien elinten vaurioitumista
rakkoliuska Jos rakkoliuska irrotetaan ja painetaan alas Aika viillosta syntymään pidempi (5 min vs 7 min) Mikroskooppista hematuriaa Enemmän kipulääkkeitä Hohlagschwandtner M et al: Obstet Gynecol 2001;98:1089-92. 92. Enemmän rakon kiinnikkeisyyttä Nabhan AF. Int J Gynaecol Obstet 2008;100:69-75 Rakkoliuskan irrottamattomuus tarkoittaa viiltoa 1 cm rakkopoimun yläpuolelle
hysterotomia Transversaalinen avaus on standardiavaus Tylppä avaus parempi kuin terävä Verenvuotoa vähemmän Vauvan ja napanuoran vaurioitumisen riski vähäisempi Nopeampi Magann EF et al BJOG 2002;109:448-52
hysterotomia Transversaalinen veto vs cephalo-caudaalinencaudaalinen N=811 Cromi et al. Am J Obstet Gynecol 2008;199:292:e1-6 Transversaalisessa enemmän massiivia verenvuotoa (>1500ml 2 % vs 0,2 %, p=0.4) ja repeämiä joko uteriinisiin suoniin tai kohti kerviksiä (7,4 % vs 3,7 %, p=0.3).
istukka Veto napanuorasta on käsinirrotusta parempi Vähemmän endometriittiä, vähemmän vuotoa ja lyhyempi sairaalassaoloaika. Cochrane Database Syst Rev 2008, 15 tutkimusta
Kohtuhaavan sulku Joko insitu tai luksoituna vatsanpeitteiden päälle Walsh et al. Am J Obstet Gynecol 2009 Suljetaan myometrium, endometriumia ei oteta otoksiin Jatkuva ommel parempi kuin knopit Nopeampi, vähemmän vuotoa Darj E. Acta Obstet Scand 1999;78:37-41 Lukko-ommel ommel vai tavallinen jatkuva? Onko lukko-ommel ommel verenkiertoa huonontava ja sitä kautta haava paranee huonommin? Cruikshank DP. Am J Obstet Gynecol 2003;188:295-6
Yksi vai kaksi kerrosta?? Cochrane review 2008: Yhden kerroksen sulussa vähemmän vuotoa, lyhyempi leikkausaika ja vähemmän postoperatiivista kipua. Ei eroa verensiirroissa tai endometriiteissä HUOM tutkimukset Misgav Ladach vs Pfannenstiel
Uterusruptuurariski? Yhden kerroksen sulku lisää uterusruptuurariskiä? Tutkimukset retrospektiivisiä Bujold E. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1326-30. 30. N=489/1491, 3,1 % 1 kerroksen sulussa, 0,5 % 2 kerroksen sulussa Gyamfi C. J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19:639-43. N=35/913, 8,6 % vs 1,3 % Vastakkaistakin tietoa on Hudic I. J Matern Fetal Neonatal Med 2010 5,3 % 1 kerroksen sulussa, 13,1 % 2 kerroksen sulussa (n=303/145) Yhden kerroksen sulku lisää asymptomaattisia fenestraatioita? Durnwald C. Am J Obstet Gynecol 2003;189:925-9. 9. N=267/501
Suljetaanko peritoneum? Kun peritoneum jätetään sulkematta: lyhyempi leikkausaika vähemmän kuumetta vähemmän kipulääkkeitä lyhyempi sairaalassaoloaika Dodd AJ et al. Cochrane Database Syst Rev2008
Viskeraalisen peritoneumin sulkeminen Virtsavaivat lisääntyvät lyhyellä aikavälillä, mutta pitkällä ei vaikutusta Shahin AY.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010;21:33-41 Rakkokiinnikkeitä enemmän Malvasi A. Int J Gynecol Obstet 2009 Parietaalisen peritoneumin sulku näyttäisi vähentävän adheesioiden muodostusta Cheong YC. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009.Meta- analyysi
Faskia Ei tutkimuksia Yleisesti ajatellaan että jatkuva ei-lukollinen ommel on hyvä. Nyrkkisääntönä ompeleet sentin välein ja sentti faskian reunasta Subkutis Jos subkutis on yli 2 senttiä syvä, se pitää sulkea Dead spacen välttäminen Anderson et al. Cochrane Database Syst Rev 2004
iho Sulavat tai sulamattomat ompeleet tai hakaset kaikki käy Makuasia halutaanko nopeutta (hakaset) vai potilaalle helppoutta (sulavat ompeleet) Huomattavaa, että mattrass ommelta käytetään hyvin vähän kirurgiassa Kiristävä, verenkiertoa huonontava ommel Suljemmeko tällä subkutista?
Huomio kirurgiseen tekniikkaan!! Sektio on käytännössä erikoistuvan gynekologin 1. opeteltava leikkaus Leikkausta opetettaessa tulee kiinnittää huomiota Anatomian tuntemukseen Kudosten käsittelyyn Instrumenttien käsittelyyn
esimerkiksi Haava tehdään ihoa vasten kohtisuoraan Atraumaattinen kudosten käsittely! Käydään läpi leikkauksen vaiheita miksi eikä vaan miten Opetetaan samalla potilaan kokonaisvaltaista kirurgista hoitoa
Lopuksi - itse tekisin näin En irrottaisi rakkoliuskaa ellei ole odotettavissa hyvin hankala ulosautto Yksi vai kaksi kerrosta?? En kiinnittäisi viskeraalista peritoneumia ja sulkisin parietaalisen peritoneumin Subkutiksen sulkisin jos yli 2 cm paksu