1 Jukka Ohtonen Vammaisten asumispalvelujen muutos 2 -luvulla Kehitysvamma-alan asumisen neuvottelukunta (KVANK) ja Vammaisfoorumi
2 Tiivistelmä Otsikko. Vammaisten asumispalvelujen muutos 2 -luvulla. Toimeksiantaja Kehitysvamma-alan asumisen neuvottelukunta (KVANK) ja Vammaisfoorumi Tekijä Jukka Ohtonen Ajankohta 4.1.215 -otsikko viittaa vammaisten asumispalvelumarkkinoiden muutokseen 2 -luvulla. Käänteen tekevänä pisteenä oli kansallisen hankintalain säätäminen 1.1.27 alkaen. Asumispalveluyrityksistä on tullut vilkkaan kaupankäynnin kohteita, joka on uusi asia suomalaisessa yhteiskunnassa. Sosiaalialan yritystoiminnan radikaali muutos alkoi palvelumarkkinoiden avaamisesta 199 -luvun alussa. Siihen saakka keskushallinto ohjasi ja rajoitti kunnallisten palvelutuottajien verorahojen käyttöä ja palvelujen ostot voittoa tavoittelevilta yrityksiltä olivat varsin vähäiset. Lopullisesti rajat poistuivat, kun Suomi ainoana Länsi-Euroopan maana avasi uudella hankintalailla kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut kilpailulle silloin, kun kunta ei niitä itse järjestä. Kunnat ryhtyivät voimaperäisesti ulkoistamaan ja kilpailuttamaan palvelujaan. Markkinoiden avaamisen tuloksena syntyi kuitenkin yhden ostajan kvasimarkkinat ja merkittävä yksityisen yritysomaisuuden synty verovaroin. Tätä Suomen tekemää valintaa perusteltiin paikallisella ja alueellisella pien- ja naisyrittäjyyden tukemisella. Toisin on kuitenkin käynyt. Hankintalain säätämisen jälkeen on tehty yli 2 yrityskauppaa, joilla nämä pien- ja naisyritykset ovat lakkauttaneet itsenäisen toimintansa. Raportti esittelee julkisten kilpailutusten laajuuden, vammaisten asumispalvelujen rahoituksen ja keskeiset yksityiset palvelutuottajat, palvelumarkkinoiden kehityksen sekä yritysten ja niiden taustalla olevien pääomasijoittajien toimintalogiikan. Kehitysvammaisten asumispalvelujen julkisten kilpailutusten arvo oli vuonna 214 noin 185 miljoonaa euroa ja keskimääräinen kilpailutuksen arvo oli noin 15 miljoonaa euroa. Mielenterveys- ja päihdekuntoutujien asumispalvelujen vastaavien kilpailutusten arvo oli noin 26 miljoonaa euroa ja keskimääräinen kilpailutuksen arvo noin seitsemän miljoonaa euroa. Lisäksi vaikeavammaisten erittelemättömiä asumispalveluja kilpailutettiin yhteensä noin 275 miljoonan euron arvosta. Kaikkiaan vammaisten henkilöiden asumispalvelujen, kuntoutuksen, kuljetusten ja palvelujen rakennushankkeiden kilpailutusten yhteenlaskettu arvo oli lähes 2,2 miljardia euroa vuonna 214. Sosiaali- ja terveyspalvelumarkkinoiden avaaminen merkitsi yhtä historian suurimmista markkinaavauksista, jonka periaatteellinen laajuus oli 1 prosenttia bruttokansantuotteesta. Avaus merkitsi yritysten perustamisboomia ja kansainvälisten suursijoittajien pääsyä ja kiinnittymistä julkisrahoitteisille palvelumarkkinoille. Kyse ei ollut uusien pääomien saamisesta hyvinvointipalveluihin, vaan yksityisen yritysvarallisuuden luomisesta suurelta osin julkisista varoista maksettavilla lainapääomilla. Viimeksi kuluneen 15 vuoden aikana sosiaalialan yksityispalvelujen (Ry ja Oy) painopiste on siirtynyt voittoa tavoittelemattomasta toiminnasta voittotavoitteiseksi. Taiteajankohta oli vuosi 211, jolloin sosiaalialan yritystoiminnan volyymi ohitti voittoa tavoittelemattoman järjestöpohjaisen palvelutuotannon. Erotukseksi
3 voittoa tavoittelemattomien järjestöjen toiminnasta voittoa tavoittelevat yritykset siirtävät yritystoiminnan tulokset lainan korkoina, osinkoina ja myyntivoittoina ulos palvelujärjestelmästä ja kansainvälisten sijoittajien tapauksessa jopa ulos maasta. Aikaisemmin yksityispalvelut tuottaneiden järjestöjen palvelutoiminnan tulos jäi ja jää edelleen palvelujärjestelmään ja käytetään palvelujen kehittämiseen yksityisille rahoittajille maksettavien myyntivoittojen ym. tuloserien sijaan.
4 Sisältö Esipuhe... 8 I VAMMAISTEN ASUMISPALVELUJEN TUOTANNON KEHITYS SEKÄ JULKISET HANKINNAT 21 -LUVULLA. 9 Suunniteltua vai sattumaa?... 9 Julkiset hankinnat ja kilpailutukset... 21 Asumispalvelujen ARA -rahoitus... 31 Raha-automaattiyhdistyksen myöntämä asumispalvelujen... 34 rahoitus... 34 II YRITYSTOIMINNAN LAAJENTAMINEN ASUMISEN SISÄLTÄVIIN PALVELUIHIN... 36 Sosiaalialan yritystoiminta ja suhde yritystoimintaan yleensä... 38 Sosiaalialan yritystoiminnan muutokset ja keskittyminen... 43 Sosiaalialan yrityskanta - yhteenveto... 52 Voittoa tavoittelemattomasta voittotavoitteiseen toimintaan... 56 Asumispalveluiden laajuus... 64 Kehitysvammaisten asumispalvelut... 7 Mielenterveys- ja päihdekuntoutujien sekä muut majoituksen sisältämät asumispalvelut... 73 Sosiaalipalvelujen jakautuminen kunta-, järjestö- ja yrityslähtöisesti... 76 III SUURIMMAT YRITYKSET... 79 Pääomasijoittajat löytävät suomen sote -alan sinisen meren... 81 Voittoa tavoittelevat yritykset... 85 Yritysesimerkkejä... 93 Mikava Oy... 93 Mediverkko Oy... 95 Mehiläinen Oy... 97 Attendo Oy... 98 Mainio Vire Oy... 99 Esperi Care Oy... 1 Suomen Terveystalo Oy... 11 Vetrea Terveys Oy... 12 Yrjö ja Hanna Oy... 13 Yhteenveto yritysten taloudesta... 14 IV Lopuksi... 113 Sosiaalipalvelutuotannon kaksi maailmaa... 113 Pääomasijoittajat ja yritysten kasvu... 114 Lähteet... 117
5 Taulukot TAULUKKO 1: KUNNAT ASUKASLUVUN MUKAAN 18 TAULUKKO 2: KILPAILUTUSTEN KANSALLISET JA EU:N KYNNYSARVOT 21 TAULUKKO 3: JULKISTEN KILPAILUTUSTEN RAKENNE VUONNA 214 23 TAULUKKO 4: KAIKKIEN HILMA:SSA ILMOITETTUJEN KILPAILUTUSTEN KESKEYTYKSISTÄ JA KORJAUKSISTA PUHDISTETTU ARVO JA LUKUMÄÄRÄ VUONNA 214 24 TAULUKKO 5: VAMMAISTEN HENKILÖIDEN PALVELUJEN JA ALAN RAKENNUSHANKKEIDEN JULKISET KILPAILUTUKSET VUONNA 214 24 TAULUKKO 6: VAMMAISTEN ASUMISPALVELUJEN KILPAILUTUSTEN KOKONAISMÄÄRÄ VUOSINA 27-214 26 TAULUKKO 7: KEHAS -OHJELMAN MUKAINEN ARA -TUKI KEHITYSVAMMAISTEN ASUMISEEN VUOSINA 21-214 33 TAULUKKO 8: ERITYISRYHMIEN TUKIASUNTOJEN HANKINTAAN, VARUSTAMISEEN JA KORJAUKSIIN VUOSINA 21-215 RAHA-AUTOMAATTIYHDISTYKSEN MYÖNTÄMIEN AVUSTUSTEN YHTEISSUMMA TUKEA SAANEEN JÄRJESTÖN MUKAAN 35 TAULUKKO 9: SOSIAALI- JA TERVEYSALAN PALVELUJA VUONNA 215 RAHOITTAVIA PÄÄOMASIJOITTAJIA SIJAINTIMAAN MUKAAN 84 TAULUKKO 1: YRITYSTEN LIIKEVAIHTO VUOSINA 21-214 15
6 Kuviot KUVIO 1: SOSIAALI- JA TERVEYSALAN ULKOMAISTEN TYTÄRYHTIÖIDEN LUKUMÄÄRÄ JA HENKILÖSTÖ SUOMESSA VUOSINA 27-213 15 KUVIO 2: SOSIAALI- JA TERVEYSALAN YRITYSTEN, VOITTOA TAVOITTELEMATTOMIEN YHTEISÖJEN JA AMMATINHARJOITUKSEN TUOTOS VIITEVUODEN 21 HINNOIN VUOSINA 1975-214 16 KUVIO 3: SOSIAALIALAN YRITYSTEN, JÄRJESTÖJEN SEKÄ JULKISYHTEISÖJEN TUOTOS VIITEVUODEN 21 HINNOIN VUOSINA 1975-214 17 KUVIO 4: VAMMAISTEN ASUMISPALVELUJEN HILMA:SSA ILMOITETTUJEN KILPAILUTUSTEN LUKUMÄÄRÄ VUOSINA 27-214 25 KUVIO 5: ERI VAMMAISRYHMILLE SUUNNATTUJEN ASUMISPALVELUJEN KILPAILUTUSTEN LUKUMÄÄRÄ VUOSINA 27-214 25 KUVIO 6: VAMMAISTEN ASUMISPALVELUJEN JULKISTEN KILPAILUTUSTEN LASKENNALLINEN ARVO VUOSINA 27-214 27 KUVIO 7: VAMMAISTEN ASUMISPALVELUJEN JULKISTEN HANKINTOJEN KILPAILUTUKSESSA MÄÄRITELTY ARVO VUOSINA 27-214 28 KUVIO 8: KEHITYSVAMMAISTEN ASUMISPALVELUJEN KILPAILUTUSTEN ARVOT VUOSINA 27-214 29 KUVIO 9: PÄIHDE- JA MIELENTERVEYSKUNTOUTUJIEN ASUMISPALVELUJEN KILPAILUTUSTEN ARVOT VUOSINA 27-214 29 KUVIO 1: VAMMAISTEN ERITTELEMÄTTÖMIEN ASUMISPALVELUJEN KILPAILUTUSTEN ARVOT VUOSINA 27-214 3 KUVIO 11: ARAN MAKSAMIEN ERITYISRYHMIEN ASUMISEN INVESTOINTIAVUSTUSTEN JAKAUTUMINEN VUONNA 214 31 KUVIO 12: ARAN MYÖNTÄMIEN INVESTOINTIAVUSTUSTEN ASUNTOKOHTAISET KESKIARVOT ERI ERITYISRYHMISSÄ VUONNA 214 32 KUVIO 13: YRITYSTEN LUKUMÄÄRÄ JA HENKILÖSTÖ, KAIKKI TOIMIALAT VUOSINA 1993-213 38 KUVIO 14: SOSIAALIALAN YRITYSTEN JA NIIDEN HENKILÖSTÖN LUKUMÄÄRÄ VUOSINA 1993-213 4 KUVIO 15: SOSIAALIALAN YRITYSTEN KESKIMÄÄRÄINEN HENKILÖSTÖN MÄÄRÄ VUOSINA 1993-213 41 KUVIO 16: ALOITTANEET JA LOPETTANEET YRITYKSET, KAIKKI TOIMIALAT VUOSINA 25-213 43 KUVIO 17: ALOITTANEIDEN JA LOPETTANEIDEN SOSIAALIALAN LAITOS- JA AVOPALVELUYRITYSTEN LUKUMÄÄRÄ VUOSINA 25-213 45 KUVIO 18: KONKURSSIN TEHNEIDEN YRITYSTEN OSUUS KAIKISTA YRITYKSISTÄ SOSIAALIALALLA SEKÄ KAIKILLA TOIMIALOILLA YHTEENSÄ VUOSINA 23-212 46 KUVIO 19: SOSIAALIALAN LAITOS- JA AVOPALVELUYRITYSTEN KONKURSSIT OSUUTENA VASTAAVASTA YRITYSKANNASTA VUOSINA 25-213 47 KUVIO 2: KONKURSSIN TEHNEIDEN SOSIAALIALAN LAITOSPALVELUYRITYSTEN PROSENTTIOSUUS VASTAAVASTA YRITYSKANNASTA VUONNA 213 48 KUVIO 21: ALOITTANEIDEN YRITYSTEN OSUUS KYSEISEN ALAN YRITYSKANNASTA VUOSINA 25-212 49 KUVIO 22: KONSERNEIHIN KUULUVIEN JA NIIHIN KUULUMATTOMIEN SOSIAALIALAN YRITYSTEN LUKUMÄÄRÄ VUOSINA 27-212 5 KUVIO 23: SOSIAALIALAN YRITYSTEN HENKILÖSTÖ KONSERNEIHIN KUULUVIEN JA MUIDEN YRITYSTEN OSALTA VUOSINA 27-213 51 KUVIO 24: SOSIAALIALAN YRITYSKANTA VUOSINA 25-213 52 KUVIO 25: SOSIAALIALAN YRITYSTEN TOIMIPAIKKOJEN LUKUMÄÄRÄ TOIMINTASEKTOREITTAIN VUONNA 213 53 KUVIO 26: SOSIAALIALAN YRITYSTEN HENKILÖSTÖ TOIMINTASEKTOREITTAIN VUONNA 213 53 KUVIO 27: SOSIAALIALAN YRITYSTEN LIIKEVAIHTO TOIMINTASEKTOREITTAIN VUONNA 213 54 KUVIO 28: SOSIAALIALAN YRITYSTEN LIIKEVAIHTO TYÖNTEKIJÄÄ KOHTI VUONNA 213 54
7 KUVIO 29: SOSIAALIPALVELUJEN HENKILÖSTÖ TYÖNANTAJAN INSTITUTIONAALISEN ASEMAN MUKAAN VUOSINA 2-212 57 KUVIO 3: KUNTIEN, YRITYSTEN JA JÄRJESTÖJEN SUHTEELLISET OSUUDET SOSIAALIALAN HENKILÖSTÖSTÄ VUOSINA 2-21 58 KUVIO 31: YMPÄRIVUOROKAUTISTEN ASUMISPALVELUIDEN PIIRISSÄ OLEVIEN HENKILÖIDEN LUKUMÄÄRÄ 31.12. 213 65 KUVIO 32: ASUMISEN PALVELUJEN HENKILÖSTÖ TYÖNANTAJAN MUKAAN VUONNA 212 ILMAN VANHUSTEN ASUMISPALVELUJA 66 KUVIO 33: ASUMISEN SISÄLTÄVIEN SOSIAALIPALVELUJEN HENKILÖSTÖ TOIMINTASEKTORIN MUKAAN VUONNA 212 POIS LUKIEN VANHUSTEN ASUMISPALVELUT 66 KUVIO 34: SOSIAALIHUOLLON LAITOSPALVELUYRITYSTEN JA NIIDEN HENKILÖSTÖN LUKUMÄÄRÄ VUOSINA 27-213 67 KUVIO 35: SOSIAALIHUOLLON LAITOSPALVELUYRITYSTEN LIIKEVAIHTO YRITYSTÄ JA TYÖNTEKIJÄÄ KOHTI VUOSINA 27-213 68 KUVIO 36: VAMMAISTEN ASUMISPALVELUJEN YRITYSKOHTAINEN HENKILÖSTÖMÄÄRÄ PALVELUJEN ERI SEKTOREILLA VUOSINA 27-212 69 KUVIO 37: KEHITYSVAMMAISTEN ASUMISPALVELUYRITYSTEN LUKUMÄÄRÄ JA LIIKEVAIHTO VUOSINA 27-212 7 KUVIO 38: KEHITYSVAMMAISTEN ASUMISPALVELUYRITYSTEN JA HENKILÖSTÖN LUKUMÄÄRÄ VUOSINA 27-212 71 KUVIO 39: KEHITYSVAMMAISTEN ASUMISPALVELUYRITYSTEN LIIKEVAIHTO JA LIIKEVAIHTO PER TYÖNTEKIJÄ VUOSINA 27-212 71 KUVIO 4: KEHITYSVAMMAISTEN ASUMISPALVELUYRITYSTEN LIIKEVAIHTO YRITYSTÄ JA TYÖNTEKIJÄÄ KOHTI KESKIMÄÄRIN VUOSINA 27-212 72 KUVIO 41: MIELENTERVEYSONGELMAISTEN ASUMISPALVELUYRITYSTEN KESKIMÄÄRÄINEN LIIKEVAIHTO SEKÄ LIIKEVAIHTO TYÖNTEKIJÄÄ KOHTI VUOSINA 27-213 73 KUVIO 42: PÄIHDEONGELMAISTEN LAITOS- JA ASUMISPALVELUYRITYSTEN KESKIMÄÄRÄINEN LIIKEVAIHTO SEKÄ LIIKEVAIHTO TYÖNTEKIJÄÄ KOHTI VUOSINA 27-213 74 KUVIO 43: MUIDEN SOSIAALIHUOLLON LAITOSPALVELUYRITYSTEN (TOIMIALALUOKKA 879) KESKIMÄÄRÄINEN LIIKEVAIHTO SEKÄ LIIKEVAIHTO TYÖNTEKIJÄÄ KOHTI VUOSINA 27-213 75 KUVIO 44: SOSIAALIPALVELUIDEN HENKILÖSTÖ KUNTATYÖNANTAJAN MUKAAN RYHMITELTYNÄ TOIMINTASEKTOREITTAIN VUONNA 212 POIS LUKIEN VANHUSTEN PALVELUT JA LASTEN PÄIVÄHOITO 76 KUVIO 45: SOSIAALIPALVELUIDEN HENKILÖSTÖ JÄRJESTÖ -TYÖNANTAJAN MUKAAN RYHMITELTYNÄ TOIMINTASEKTOREITTAIN VUONNA 212 POIS LUKIEN VANHUSTEN PALVELUT JA LASTEN PÄIVÄHOITO 77 KUVIO 46: SOSIAALIPALVELUIDEN HENKILÖSTÖ YRITYS -TYÖNANTAJAN MUKAAN RYHMITELTYNÄ TOIMINTASEKTOREITTAIN VUONNA 212 POIS LUKIEN VANHUSTEN PALVELUT JA LASTEN PÄIVÄHOITO 78 KUVIO 47: KUNTIEN SOSIAALIALAN JA SOSIAALIALAN YRITYSTEN TYÖLLINEN TYÖVOIMA SEKÄ YRITYSHENKILÖSTÖN SUHTEELLINEN OSUUS TOIMIALAN TYÖVOIMASTA VUOSINA 1993-213 81 KUVIO 48 MENESTYSYRITYKSIKSI VUOSINA 214-215 SIJOITTUNEIDEN 86 SOSIAALIALAN YRITYKSEN LUKUMÄÄRÄINEN JAKAUTUMINEN 5-LUOKKAISELLA TOIMIALALUOKITUKSELLA 9 KUVIO 49: MEDIVERKKO OY:N LIIKEVAIHTO VUOSINA 22-214 96 KUVIO 5: YRITYSTEN LIIKEVAIHTO VUOSINA 21-214 14 KUVIO 51: YRITYSTEN TYÖNTEKIJÄÄ KOHTI LASKETTU LIIKEVAIHTO VUOSINA 21-214 17 KUVIO 52 YRITYSTEN TASE VUOSINA 21-214 18 KUVIO 53: YRITYSTEN KUMULATIIVINEN INVESTOINTIEN NETTOLISÄYS 11 KUVIO 54: YRITYSTEN INVESTOINTIEN KESKIMÄÄRÄINEN OMARAHOITUSOSUUS VUOSINA 21-214 111
8 Esipuhe Vammaisten ihmisten asumispalvelut ovat ajankohtainen asia kolmesta syystä. Sosiaalipalvelujen avaaminen markkinaehtoiselle kilpailulle on tehnyt vammaisten asumispalveluista kauppatavaraa, vaikka kyse on monen vammaisen henkilön osalta koko elämän mittaisesta palvelusta ja kodista. Toinen ajankohtainen asia on hankintalainsäädännön uudistus, jolla määritellään ne ehdot, joiden puitteissa järjestämisvelvolliset kunnan ja tulevaisuudessa uudet sote -alueet hankkivat palveluja niitä tarvitseville. Kolmas ajankohtainen asia on valmisteilla oleva sote -uudistus, jolla sosiaalipalvelujen rahoituksen ja tuottamisen ehdot määritellään pitkälle tulevaisuuteen. -raportti esittelee ja analysoi vammaisille ihmisille välttämättömien asumispalvelujen kilpailutusta, rahoitusta ja markkinaistumista sekä niissä 2 -luvun kuluessa tapahtuneita muutoksia. Selvityksen toimeksiantajana on kehitysvamma-alan asumisen neuvottelukunta (KVANK) ja Vammaisfoorumi. Nämä organisaatiot yhdistävät kaikki keskeiset vammaisalan järjestöt ja monia keskeisiä toimijoita, jotka ovat seuranneet huolestuneina avoimen kilpailumenettelyn aiheuttamia vaikutuksia ja seurauksia vammaisille ihmisille sekä heidän läheisilleen. Tästä huolesta on noussut näiden toimijoiden yhteinen vaikuttamistoiminta vammaisten ihmisten koko elämänkaaren mittaisten, välttämättömien palveluiden järjestämiseksi avointa kilpailumenettelyä huomattavasti paremmilla ja kestävämmillä tavoilla. Oleellista on, että "tarjoushuutokaupassa" pelkän mykän tavaran asemaan jääneet vammaiset henkilöt saavat oikean ja todellisen osallisuuden ja vaikuttamismahdollisuudet itseään koskeviin asioihin. Se on sivistysvaltio Suomen velvollisuus. Suomen valintaa sisällyttää kaikki sote-palvelut hankintalain kilpailuttamissäännösten piiriin perusteltiin pien ja naisyrittäjyyden edistämisellä. Toisin on kuitenkin käynyt. Jussi Valtosen Finlandia-palkitun romaanin nimi "He eivät tiedä mitä tekevät" tulee tässä yhteydessä mieleen voimakkaalla tavalla. Selvityksen tekijä on tutkija, terveydenhuollon lisensiaatti ja sosiologi Jukka Ohtonen, jolla on pitkä kokemus sosiaali- ja terveysalan yleisestä sekä hyvinvointialan palvelumarkkinoiden analysoinnista. Tampereella lokakuun 4. päivänä 215 Markku Virkamäki Toiminnanjohtaja Kehitysvammaisten Palvelusäätiö, Kehitysvamma-alan asumisen neuvottelukunta, työvaliokunnan pj.
9 I VAMMAISTEN ASUMISPALVELUJEN TUOTANNON KEHITYS SEKÄ JULKISET HANKINNAT 21 -LUVULLA Suunniteltua vai sattumaa? Vammaisten asumispalvelujen tulevaisuuskuvan ydin muodostuu julkisten hankintojen jakautumisesta voittoa tavoittelemattomien kuntien ja järjestöjen sekä toisaalta voittotavoitteisten yhtiöiden kesken. Sosiaali- ja terveysalan suurin muutos vuosikymmeniin on ollut palvelumarkkinoiden avaaminen rajoittamattomalle kilpailulle. Sen seurauksena terveydenhuollon yksityissektori on organisoitunut uudelleen noin 12 vuoden ajan 1 ja vastaava muutos on alkanut myös sosiaalipalveluissa. Tähän saakka terveyspalvelujen suurin muutos on ollut yrityskauppojen myötä tapahtunut yksityissektorin sisäinen palvelutuotannon keskittyminen suuryrityksiin. Sosiaalipalveluissa vastaavaa siirtymää ei yhtä lailla ole tapahtunut, koska perinteisten kansalaisjärjestöjen palvelutuotannon ostaminen ei ole samalla tavoin onnistunut kuin yritysperustaisessa terveydenhuollossa. Sosiaalialan suurin muutos koskee kunnallisten palvelujen ulkoistamista ja yleensä julkisesti rahoitettujen palvelujen yksityistämistä voittoa tavoittelevaksi yritystoiminnaksi. Ulkomaisten ja myös kotimaisten pääomasijoittajien tulo valtionosuusuudistuksella avatuille markkinoille merkitsi uuden ja alalla ennen kokemattoman yksityisen rahoitusvoiman invaasiota. Sijoittajien näkökulmasta näyttää kuin valtionosuusuudistus olisi avannut kilpailusta vapaan ns. sinisen meren. 2 Sen ohella johtoa ja ohjausta vaille jätetystä sosiaali- ja terveysalasta näytti tulleen vapaan rahastuksen kenttä, josta nopeimpien toimijoiden hankkimat voitot muodostuivat poikkeuksellisen suuriksi. Kaiken perustana oli isäntää vailla oleva kunnallinen veroraha ja sitä lähes umpikujassa ohjaavat kunnalliset päättäjät. 1 Uudelleen organisoitumisen voidaan sanoa alkaneen Mehiläisen ja Tohtoritalon kaupasta vuonna 2 ja etenkin ensimmäisen ulkomaisen pääomasijoittajan tulosta Suomen palvelumarkkinoille vuonna 23, kun brittiläinen 3i osti Suomen Terveystalon. 2 Ks. Kim Chan W, Mauborgne Renée (27): Sinisen meren strategia. Talentum. Helsinki.
1 Uusinta vaihetta yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen organisoitumisessa edustavat pankkien ja vakuutuslaitosten ryhtyminen sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajiksi ja sosiaali- ja terveysalan suurimpien yritysten listautuminen pörssiin. Toistaiseksi institutionaaliset sijoittajat ovat tyytyneet osallistumaan sosiaali- ja terveysalalta saatavien voittojen tavoitteluun sijoitusyhtiöiden kautta. Vuonna 213 OP-Pohjola, joka on maan suurin finanssiryhmittymä, teki kuitenkin uuden avauksen ja perusti ensimmäisen, Pohjola Vakuutus Oy:n omistaman sairaalan. Yhtiön tavoitteena on perustaa sairaalat myös Tampereelle, Ouluun sekä Kuopioon ja Turkuun. Syksystä 215 alkaen sairaalaketjun nimeksi otetaan Pohjola. 3 Mikäli yksityistymiskehitys jatkaa jo havaittua kaavaa, myös institutionaalisten sijoittajien suora sijoitustoiminta levittäytyy terveydenhuollosta sosiaalipalveluihin. Pörssiin listautumalla kasvuyritykset hankkivat pääomia ja varmistavat menestystään kilpailussa edelleen avattavista julkisista hankinnoista ja ulkoistuksista. Pörssirahoituksen käyttö on toistaiseksi ollut vähäistä sosiaali- ja terveysalan palveluyrityksissä. Aikoinaan Terveystalo osti niin aktiivisesti yrityksiä, että noin sadan yrityskaupan jälkeen se oli ilmeisessä konkurssiriskissä ja pelastautui pörssiin menon avulla siihen saakka kunnes ulkomainen pääomasijoittaja osti yrityksen ja lunasti sen ulos pörssistä. Toinen pörssiyritys oli suun terveydenhuollossa toimiva Oral, joka sekin on jo otettu pörssistä. 4 Toukokuun alussa vuonna 215 suurelta osin kotimaisten pääomasijoittajien omistuksessa oleva Pihlajalinna ilmoitti aikeistaan listautua Helsingin pörssiin 5 ja Talouselämä lehden mukaan 6 myös eräät muut alan suuryritykset suunnittelevat pörssiin hakeutumista. Ilmeisin syy yritysten pääomittamisen voimistamiseen on julkisen ja yksityisen palvelutuotannon suhteen mahdollinen muutos. Koska yksityinen palvelutuotanto kattaa runsaan neljänneksen koko sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuista 7, voidaan olettaa, että jo nykyinen pääomaperusta riittää yksityisen palvelusektorin sisäisiin liikkeisiin. Mutta mikäli yrityksille tarjotaan mahdollisuus kasvavaan osuuteen vielä kuntien ja sosiaalialalla myös voittoa ta- 3 https://www.op.fi/op?cid=-6642 sekä http://yle.fi/uutiset/op-ryhma_perustaa_suomeen_pohjolasairaalaketjun/7612513 4 Ks. Talouselämä -lehti 4.5.215 http://www.talouselama.fi/uutiset/pihlajalinna+listautuu++kuntien+terveydenhoito+mutkan+kautta+porssin+paalista lle/a234421 5 Pihlajalinna listautui 11.6.215 Helsingin pörssiin. (http://www.kauppalehti.fi/5/i/porssi/tiedotteet/porssitiedote.jsp?id=21561121&comid=pihlis) 6 Emt. 7 http://www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/vastuutahot/yksityinen_sektori
11 voittelemattomien järjestöjen hallinnassa olevasta, yli 7 prosentista palvelutuotantoa, kilpailu markkinoista tulee kiihtymään ja pääomien tarve lisääntymään. Sosiaali- ja terveydenhuollon muutoksen ymmärtäminen edellyttää tietoa palvelurakenteen kehityksestä, nykytilasta ja toiminnan logiikasta. Hyvä on tiedostaa myös yritysten alaa kohtaan tunteman kiinnostuksen perusta ja ansaintalogiikka: sosiaali- ja terveyspalvelut ovat suurelta osin välttämättömyyshyödykkeitä ja etenkin sosiaalipalvelut jo määritelmänsä mukaisesti ainakin osittain verovaroin rahoitettuja 8. Tämän hetken merkittävin asia on muutos voittoa tavoittelemattomien palvelujen sekä voittotavoitteisten palvelujen keskinäissuhteessa. Samalla valinta koskee siirtymistä suunnitellusta ja ohjatusta, pohjoismaisesta palvelurakenteesta kohti markkinaperusteista ja vaikeasti ohjattavaa palvelutuotantoa. Niin kauan kuin päätöksentekijöinä ovat asiantuntemusta vailla olevat, toimialan ja markkinoiden toimintalogiikkaa hallitsemattomat kunnat 9 ja lainsäädäntö jättää markkinoille vapaat kädet, paine muutokseen tulee olemaan suuri ja pitkän aikavälin vaikutukset arvaamattomat. Seuraava kuvio havainnollistaa vuoden 1993 valtionosuusuudistuksesta alkanutta palvelurakenteen muutosta. Kuvion perustana on alunperin Julian le Grandin muotoilema nelikenttä, johon liitettiin alhaalla kulkeva kuvaus ja skenaario Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen muutoksesta. Kuvio laadittiin alunperin(vuonna 29) havainnollistamaan terveydenhuollon palvelujärjestelmän muutosta. Myöhemmin on ilmennyt, että kuvio soveltuu myös sosiaalialan palvelurakennemuutoksen havainnollistamiseen. 8 Sosiaalipalvelun lähtökohta on julkinen rahoitussubventio. Mikäli se puuttuu, kyse ei ole sosiaalipalvelusta, vaan esimerkiksi yksityisestä henkilökohtaisesta palvelusta. Asumispalveluissa ero näkyy esimerkiksi palvelutalon ja hotellin välillä. Julkinen hankinta ja rahoitus turvaavat usein tavanomaisia kuluttajamarkkinoita vakaamman kassavirran. 9 Näin voidaan sanoa kun tiedetään, että Tilastokeskuksen rekisteritietojen mukaan (erillisajot) 15 vuotta valtionosuusuudistuksen säätämisen jälkeen (vuonna 28) kuntien terveydenhuollon koko suunnitteluhenkilöstö oli 427 henkilöä, joista puolet oli avustavia työntekijöitä ja kolmannes määräaikaisissa työsuhteissa. Alle 5 asukkaan kunnissa, joita on 96% kaikista ja joissa asuu 2,7 Milj. asukasta, alan suunnittelun ja kehittämisen työntekijöitä oli yhteensä 62 henkilöä, joista puolet (32) varsinaisissa asiantuntijatehtävissä ja kolmannes määräaikaisissa työsuhteissa. Suunnittelun ammattilaisia on siis vaatimattomat,3% terveydenhuollon koko henkilöstöstä. Sosiaalitoimen osalta voidaan olettaa, että tilanne tuskin on terveydenhuoltoa parempi. Voidaan siis sanoa, että vaikka valtionosuusuudistus sekä sosiaali- ja terveyshallituksen lakkauttaminen siirsivät sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistehtävän kuntiin, nämä pysyivät passiivisina eivätkä palkanneet kehittämisen kannalta välttämättömiä asiantuntijoita ja alan tuntevia päätöksenteon valmistelijoita. Käytännössä kunnat eivät asian vaatimalla tavalla ottaneet vastaan heille tarjottua päättäjän roolia ja ovat laiminlyöneet sosiaali- ja terveydenhuollon vaatiman analyyttisen kehittämisen.
12 Hyvinvointipalvelujen markkinoistuminen (Nelikenttä: Julian Le Grand) Keskitetty Julkiset palvelut UK Ketjuuntunut tuotanto Yksityiset palvelut OYj Suomi vuoteen 1992 1992 Pohjoismaat Keski- Eurooppa Palvelutuotanto monopolisoituu ja kustannukset nousevat Valtionosuusuudistus Hajautettu 1993 29 Palvelusetelilaki 21 Kilpailu markkinoista kiihtyy 22 Suomessa maailman Suomessa maailman hajautetuin palvelujärjestelmä hajautetuin ja markkinavetoisin palvelujärjestelmä Palvelumarkkinat suuryritysten hallintaan Kuviosta on nähtävissä suomalaisen palvelujärjestelmän rotaatio pohjoismaisista, verorahoitteisista ja palkkaperustaisista palveluista kohti yritysperustaista ja voittotavoitteista palvelujärjestelmää. Pohjoismainen toimintamalli oli käytössä noin 2 vuotta, 197 -luvun alusta vuoteen 1993. Palvelut kyettiin tuottamaan koko maan peittävästi ja kaikki väestöryhmät kattavasti ja niin, että kansainvälisissä vertailuissa palvelut menestyivät hyvin sekä laadun että sosiaalisten tulonsiirtojen vaikuttavuuden osalta ja palvelujen kokonaiskustannukset pysyivät OECD -maiden keskiarvon alapuolella. Liioittelematta voidaan sanoa, että vuoteen 1993 saakka sekä palvelu- että rahoitusjärjestelmä kuuluivat maailman kehittyneimpien joukkoon. Koska vuonna 1993 purettu rahoitusjärjestelmä jäi vaille toimivaa jatkoa, aikaisemman ja hyvin toimineen palvelujärjestelmän haaste siirtyy nyt 2 -luvun toisella vuosikymmenellä toteutettavalle sote -uudistukselle. Lähinnä mielikuvien varassa 1, ilman kokeiluja ja kattavia laskelmia valmisteltu ja toteutettu valtionosuusuudistus merkitsi Suomen osalta pohjoismaisen palvelumallin rappeuttamisen 1 Tällaisia olivat mm. menoperustaisten valtionosuuksien synnyttämä tuhlausautomaatti, joka tarkemmassa laskennassa osoittautui paikkansa pitämättömäksi. Toinen muutosta ohjannut mielikuva oli tavaramarkkinoilta lainattu, mutta voittoa tavoittelemattomassa julkisessa taloudessa tarpeeton tilaajan ja tuottajan erkaannuttamisen välttämättömyys. Suoranaisesta hullunkurisuudestaan huolimatta tilaaja-tuottaja -mallia on sovellettu julkisessa hallinnossa ja aiheutettu mittavat hallinnolliset ongelmat ja merkittävät trasaktio- ja lisäkustannukset. Kolmas perusteeton mielikuva oli kunnissa piilevä luovuus ja uudistuskyky, jota keskushallinnon säätely kahlitsi. Valtionosuusuudistuksella kuviteltiin vapautettavan nämä voimavarat, mutta kuten on voitu havaita, sellaisia ei kunnissa ollut. Uuden ja innovatiivisen
13 alkua. Uudistus lopetti kuntarajat ylittävän taloudellisen yhteisvastuullisuuden ja kustannusten tasauksen sekä avasi palvelut säätelemättömälle kilpailulle. Uudistus siirsi päätöksenteon keskushallinnolta kuntiin, joilta puuttui tuolloin ja puuttuu edelleen palvelujen ohjaukseen ja päätöksenteon valmisteluun tarvittavat asiantuntijat. Muutosten seurauksena palvelujärjestelmä ajautui tuuliajolle. Uudistuksella purettiin keskitetty julkinen ohjaus ilman korvaavaa ohjausjärjestelmää ja samanaikaisesti tehtiin koko Suomen historian suurimpiin lukeutuvaa markkina-avaus. Noin 1 prosenttia bruttokansantuotteesta avattiin kilpailulle ja pian tämän jälkeen paikalle tulivat sekä kotimaiset että ulkomaiset pääomasijoittajat ja kilpailu palvelumarkkinoista alkoi. Sosiaali- ja terveysministeriö luopui 199 -luvun alussa palvelujen ohjausvälineistään ja oli jo 2 -luvun alussa ilmeisen tietämätön vallitsevasta tilanteesta ja neuvoton jo tuolloin välttämättömäksi tunnistettavan rahoituksen uudistamisen suhteen. Valtionvarainministeriö puolestaan keskittyi valtion omaisuuden myyntiin ja velkojen lyhentämiseen, telakkatukien rajoittamiseen, sähkö- ja telemarkkinoiden tilanteeseen sekä Suomen EU -jäsenyyden (vuodesta 1995 alkaen) ja ennen muuta Euroopan talous- ja rahaliiton (EMU) mukanaan tuomiin tehtäviin ja uudistuksiin, kuten yhteiseen valuuttaan siirtymiseen juuri vuosituhannen vaihteessa. Sosiaali- ja terveysmarkkinoita pidettiin vakaina vielä suuren muutoksen kynnyksellä vuosituhannen vaihteessa ja valtionvarainministeriö tyytyi suosittelemaan tilaaja-tuottaja - toiminnan laajentamista julkisessa hallinnossa, kilpailun ja esimerkiksi uuden subventiovälineen, palvelusetelin käytön lisäämistä. 11 Kattavien sosiaali- ja terveysalan rakenneanalyysien puuttuessa myös avattujen palvelumarkkinoiden muutosten ennakointi puuttui. Suuret muutokset tulivat vaikutuksiltaan odottamattomina ja yllätyksellisinä siitä huolimatta, että aikaisemmin lähes kilpailusta vapaa sosiaali- ja terveydenhuolto kattoi noin puolet kuntien budjeteista ja mainitut noin 1 prosenttia bruttokansantuotteesta. Markkinoiden avaaminen 199 -luvun alussa johti laman hälvennyttyä kotimaisten ja etenkin ulkomaisten pääomasijoittajien tuloon ensin terveydenhuollon ja 21 -luvulla myös sosiaaohjauksen sijaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä joutui tilaan, jossa sillä ei ollut vastuullista johtoa eikä toimivaa ohjausta. 11 Ks. Suomen talouskertomus "Suomen toimenpiteet hyödyke- ja pääomamarkkinoiden uudistamiseksi Valtiovarainministeriö. Hyväksytty EU-ministerivaliokunnassa 26.11.1999." (http://www.214.vm.fi/vm/fi/4_julkaisut_ja_asiakirjat/1_julkaisut/2_taloudelliset_katsaukset/4725/4726_fi.pdf)
14 lialan palvelumarkkinoille. Muutoksen myötä siihen saakka pienyritysvaltainen ja suurelta osin ammatinharjoitukseen perustunut terveydenhuollon yksityissektori organisoitui uudelleen. Poikkeuksellisen vahvasti pääomitetut yritykset kykenivät ostamaan käytännössä kaikki myyntiin tulleet ja kilpailun paineessa myyntiin saadut yritykset. Sen lisäksi yritysten taustarahoitus mahdollisti niiden markkina-aseman laajentamisen orgaanisella kasvulla sitä mukaa kun kunnat ulkoistivat palvelujaan. Terveydenhuolto toimi suunnan näyttäjänä myös sosiaalialalle ja yksityisessä terveydenhuollossa menestyneet yritykset alkoivat laajentaa toimintaansa myös sosiaalipalveluihin. Tuloksena oli palvelutuotannon keskittyminen ja yritysten kasvu tavalla, joka ei ole todennäköistä tavanomaiselle investoinneissaan tulorahoituksesta ja pankkilainoituksesta riippuvaiselle yritykselle 12. Muutoksen alkuun saattaminen ja siitä alkanut palvelujen keskittymiskehitys oli mahdollista vain kotimaisten toimijoiden aloitteellisuuden turvin. Yksityisten palvelumarkkinoiden uudelleen organisointi alkoi Terveystalon kaltaisista, jälleenmyyntiä varten kootuista yritysrypäistä. Lisäksi tarvittiin 199 -luvulla laman aikana tehdyt virhearviot koulutusmitoituksissa. Tärkein näistä oli vastoin kaikkia käytettävissä olevia tietoja tehty selvitysmiessuositus ja sen myötä toteutettu lääkärikoulutuksen supistaminen neljänneksellä. Seurauksena oli lääkäripula vajaan 1 vuoden kuluttua. Vaikeudet henkilökunnan saannissa johdattivat kunnat käyttämään ns. keikkalääkäreitä ja ulkoistamaan palvelujaan yksityisille yrityksille. Viimeistään henkilövuokraus- ja terveyspalveluyritysten poikkeuksellisen suuret voitot ja johdon palkitsemiset 13 olivat näkyvä signaali uuden ja poikkeuksellisen tuottoisan markkinan avautumisesta. Kotimaiset ja ulkomaiset institutionaaliset sijoittajat hankkivat yrityksiä ja yritysrypäitä omistukseensa ja aloittivat määrätietoiset investoinnit markkinaosuuksien laajen- 12 Tulorahoitukseen nähden liian voimakas lainaperustainen investoiminen johtaa velkaantumien lisäksi likviditeetti- ja samalla lainanhoito-ongelmiin. 13 Esimerkiksi vuonna 2 perustettu keikkalääkärifirma MedOne, joka sai tulonsa lääkäripulasta kärsiviltä kunnilta, maksoi 2 -luvun puolivälissä yrityksen jokaiselle kolmelle johtajalle palkkaa, joka vastasi 2 sairaanhoitopiirin johtajan yhteenlaskettua palkkaa. Sen lisäksi johto sai viisi vuotta toimineen yrityksen myynnistä miljoonien pääomatulot, joilla he sijoittuivat maan parhaiten ansainneiden joukkoon. http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/medonesta+lohkesi+miljoonia/a12332 sekä http://www.attendo.fi/tamaonattendo. Saman kaltaista ylenpalttisuutta esiintyy myös menestyneimpien sosiaalialan yritysten johdon palkkauksessa. Sanomalehtitietojen (HS) mukaan esimerkiksi Medivire Hoiva maksoi talousjohtajalleen yli 9 tuhatta euroa ja toimialajohtajalle lähes puoli miljoonaa palkkatuloja vuonna 27. Korkeimmillaan palkat ovat lähes viisinkertaiset maan parhaiten palkatun kaupunginjohtajan (Espoo) palkkatuloon verrattuna. Ks. http://www.hs.fi/arkisto/artikkeli/vanhusten+hoivabisneksess%c3%a4+johtoa+palkitaan+my%c3%b6s+bonuksin/hs2 8117SI1YO32qm sekä http://yle.fi/uutiset/teksti/talous_ja_politiikka/29/12/kaupunginjohtajien_palkkahaitari_on_levea_1281132.html
15 tamiseksi suurelta osin verorahoitteiselta palvelukentältä. Samaan aikaan keskushallinto suosi yksityistämistä esimerkiksi palvelusetelirahoituksen avaamisella 14 niin, että ostopalvelut ja ulkoistukset vakiintuivat ja normalisoituivat osaksi kunnallista sosiaali- ja terveyshallintoa ilman, että toimien pitkän aikavälin seurannaisvaikutuksista olisi käsitystä. Kuvio 1: Sosiaali- ja terveysalan ulkomaisten tytäryhtiöiden lukumäärä ja henkilöstö Suomessa vuosina 27-213 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Henkilöstön lkm Yhtiöiden lkm Yhtiöiden lukumäärä Henkilöstö 48 41 31 37 6826 26 15 15 1477 27 28 29 21 211 212 213* 6 5 4 3 2 1 Ulkomaisten pääomasijoittajien ja yritysten invaasion voimasta kertoo ulkomaisten tytäryhtiöiden lukumäärän ja henkilöstön (kuvio) sekä liikevaihdon kasvu Suomessa. Tilastokeskuksen tietojen mukaan viidessä vuodessa, vuodesta 27 huippuvuoteen 212, näiden yritysten lukumäärä yli kolminkertaistui, henkilöstön määrä kuusinkertaistui ja liikevaihto viisinkertaistui. Kuviossa sosiaali- ja terveysalaa tarkastellaan yhtenä kokonaisuutena. Tämä on perusteltavissa sillä, että Suomeen toimintansa ulottaneet ulkomaiset pääomasijoittajat aloittivat ostamalla terveysalan yrityksiä, mutta tänne kiinnityttyään laajensivat esimerkiksi Mehiläisen tapaan yrityksen toimintaa myös sosiaalipalveluihin. 14 Ks. Laki 24.7.29/569.
1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 21 23 25 27 29 211 213 16 Sijoittajien kiinnostus kilpailulle avattua suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa kohtaan on ymmärrettävää jo alan laajuuden vuoksi. Kansantalouden tilinpidon mukaan sosiaalialan tuotoksen arvo oli vuonna 214 11,1 miljardia euroa ja terveysalan vastaavasti 17,4 miljardia eli yhteensä 28,5 miljardia euroa. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteenlaskettu osuus bruttoarvonlisäyksestä oli 1 prosenttia vuonna 214. 15 Kuvio 2: Sosiaali- ja terveysalan yritysten, voittoa tavoittelemattomien yhteisöjen ja ammatinharjoituksen tuotos viitevuoden 21 hinnoin vuosina 1975-214 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Miljoonaa euroa Yritykset Kotitalouksia palvelevat voittoa tavoittelemattomat yhteisöt Kotitaloudet 1266 612 356 4334 236 642 Sosiaali- ja terveysalan tuotos viitevuoden 21 hinnoin vuosina 1975-214. Kotitaloudet tarkoittavat käytännössä ammatinharjoituksen tuotosta. Lukujen lähde: Tilastokeskus. Kuviossa ovat paremman luettavuuden vuoksi vain muut kuin julkiset sosiaali- ja terveysalan tuottajat. Kuntien ja valtion eli julkisyhteisöjen yhteenlaskettu vastaava tuotos oli 7 149 miljoonaa vuonna 1975 ja 17 813 miljoonaa euroa vuonna 214. Pitkällä aikavälillä 1975-214 yritysten tuotos on kasvanut 3,4 -kertaiseksi, voittoa tavoittelemattomien järjestöjen osuus 3,3 -kertaiseksi ja kuntien osuus 2,5 -kertaiseksi. Yritysten tuotoksen kasvu kääntyi voimakkaaseen nousuun heti 199 -luvun laman jälkeisinä vuosina niin, että tuotos yli kolminkertaistui (3,2), kun koko alan vastaava kasvukerroin oli 1,4. Kuvio havainnollistaa kuinka voittoa 15 Lukujen lähde on Tilastokeskus. Arvonlisäyksestä: "Kaikkien tuottajien yhdessä aikaansaama bruttoarvonlisäys muodostaa koko kansantalouden perushintaisen bruttoarvonlisäyksen. Kun tähän perushintaiseen bruttoarvonlisäykseen lisätään koko kansantalouden tasolla lasketut tuoteverot ja siitä vähennetään koko kansantalouden tasolla lasketut tuotetukipalkkiot, saadaan tulokseksi BKT markkinahintaan, eli kansainvälisesti käytössä oleva BKT-tieto." http://tilastokoulu.stat.fi/verkkokoulu_v2.xql?page_type=sisalto&course_id=tkoulu_ktal&lesson_id=3&subject_id=2
1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 21 23 25 27 29 211 213 17 tavoitteleva yritystoiminta ja voittoa tavoittelematon järjestöjen palvelutuotanto kehittyivät lähes samaan tapaan vuoteen 23 saakka. Sen jälkeen sektoreiden kasvukäyrät erkaantuivat toisistaan. Järjestöjen palvelutuotannon kasvu lähes pysähtyi, mutta yritykset jatkoivat voimakasta kasvuaan ja näistä poiketen ammatinharjoituksen muutokset pysyivät maltillisina koko tarkastelujakson ajan. Seuraava kuvio havainnollistaa sosiaalialan eri toimijoiden tuotoksen pitkän aikavälin keskinäissuhteet, muutokset ja kasvun vuodesta 1975 vuoteen 214. Kuvio 3: Sosiaalialan yritysten, järjestöjen sekä julkisyhteisöjen tuotos viitevuoden 21 hinnoin vuosina 1975-214 7 Miljoonaa euroa 6 343 6 5 4 Julkisyhteisöt Yritykset 3 2 2 143 Voittoa tavoittelemattomat yhteisöt Kotitaloudet 1 737 1 374 / 213 1 634 41 Sosiaalipalvelujen tuotos viitevuoden 21 hinnoin vuosina 1975-214. Lukujen lähde: Tilastokeskus. Tarkastelujakson alkuvuodet 1975-199 olivat ennen muuta kunnallisten palvelujen kasvun aikaa. Ajanjaksoon sisältyy myös hyvinvointivaltion palvelujen rakentaminen, joka tehtiin pääosin kotimaisin varoin, ilman merkittävää ulkomaista lainanottoa 16. 16 Vuonna 199 julkisen velan määrä oli 12,5 miljardia ja 14 prosenttia bruttokansantuotteesta, kun osuus vuonna 214 oli ennakkotietojen mukaan 59,3 prosenttia ja 121 miljardia euroa. (Tilastokeskus, Kansantalouden tilinpito / Julkisyhteisöjen alijäämä ja velka). Julkisen velan kasvu johtuu lukuisista talouden, tuotannon ja esimerkiksi verotuksen rakennetekijöistä ja niiden muutoksista. Tämän vuoksi on lyhytnäköistä ajatella julkisia palveluja yksinomaisiksi velkaantumien aiheuttajaksi ja niiden karsimista velan kasvun hillinnän toimivaksi keinoksi. Julkiset palvelut paitsi heijastavat yhteiskunnallisia tarpeita, ovat ennen toteutumistaan läpäisseet moniportaisen poliittisen tarkoituksenmukaisuusharkinnan. Toisaalla esimerkiksi tulojen siirtäminen verotuksellisesti edullisiksi pääomatuloksi kääntyi jyrk-
18 Käänne tapahtui 199 -luvun alussa, jonka jälkeen kuntien (julkisyhteisöt) sosiaalipalvelujen tuotoksen kasvu laantui ja kasvu siirtyi yrityksiin ja voittoa tavoittelemattomien järjestöjen palvelutoimintaan. Tuotoksella mitattu Sosiaalialan yritystoiminta lähes kymmenkertaistui (9,7) aikavälillä 199-214. Kuntien palvelutuotanto kasvoi vain yhden kymmenyksen (1,1), järjestöjen tuottamat palvelut hieman yli kaksinkertaistuivat (2,2) ja alunperin vähäinen ammatinharjoitus(seitsemän miljoonaa vuonna 199) lähes kuusinkertaistui (5,9) 41 miljoonaan vuonna 214. Kuvio osoittaa myös kuinka yritysten toiminnan laajuus ohitti järjestöjen tuottamien palvelujen tuotoksen vuonna 213. Sosiaali- ja terveysalan palvelujen kilpailusta puhuttaessa on aiheellista muistaa Suomessa vallitsevat olosuhteet sekä palvelujen erityisluonne. Tavallisesti kilpailutuksella ajatellaan tavoiteltavan kustannustehokkuutta ja kustannusten säästöjä. Kilpailun toteutuminen edellyttää kuitenkin toimivia markkinoita, kuten riittävää määrää palvelujen tuottajia ja palvelujen tarpeessa olevia, eli myyjiä ja ostajia. Toistaiseksi ensisijaisesti kunnat ja kuntayhtymät kilpailuttavat sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajia. Suomen kuntarakenne ja kuntien väestöpohjat ovat kuitenkin sellaiset, että meillä on vain yhdeksän (3%) yli sadantuhannen asukkaan kuntaa, joissa voidaan edes teoreettisesti ajatella kilpailun toimivan. Toisessa päässä meillä on 281 alle 3 asukkaan kuntaa (89% kaikista), jotka ovat käytännössä liian pieniä edes periaatteessa hyötymään sosiaali- ja terveyspalvelujen kilpailutuksesta. Pienten kuntien keskeinen ongelma on tuottajien vähäisyys ja alueellisten tuotantomonopolien muodostuminen. Taulukko 1: Kunnat asukasluvun mukaan Kunnan asukasluku 31.12.214 Lkm % Yli 1 9 3 5-1 11 3 3-5 16 5 alle 3 281 89 Kuntia yhteensä 317 1 kään kasvuun vuonna 1994, jolloin yritykset maksoivat osinkoja 875 miljoonaa, kun niiden määrä vuonna 27 oli lähes kaksikymmenkertaistunut 16,5 miljardiin euroon. (Tilastokeskus, Kansantalouden tilinpito)
19 Kilpailua ohjaavan EU:n hankintadirektiivin eräänä tavoitteena on pk-yritysten liiketoimintaympäristön parantaminen 17. Kuten hyvin jo tiedetään, sellainen on jäänyt pelkäksi puheeksi ja vaikutukset suomen sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta ovat tältäkin osin päinvastaiset. Sen sijaan että pienten ja keskisuurten palveluyritysten toimintaedellytykset olisivat muuttuneet paremmiksi, alkoi yksityisesti tuotettujen palvelujen keskittyminen suuryrityksiin. Kilpailuttaminen on helpointa, vaikka ei ongelmatonta toimenpidekeskeisissä palveluissa. Niissäkin sosiaali- ja terveyspalveluista voittoa tavoittelevien yritysten asema palvelun tuottajana sisältää merkittäviä taloudellisia riskejä. Näyttää ilmeiseltä että ongelmia syntyy eikä mitkään eettiset normit riitä niiden torjuntaan, kun voittoa tavoitteleva tuottaja pääsee määrittelemään potilaansa / asiakkaansa palvelutarpeen (ns. agenttisuhde) ja maksajana on kolmas osapuoli, kuten esimerkiksi kunta, Kela, vakuutusyhtiö tai työnantaja. Selkeä, mitattava ja kiistaton esimerkki on osoitettavissa työterveyshuollosta 18. Monet kilpailutukselle alisteisista, etenkin asumisen sisältävistä sosiaalipalveluista ovat pitkäkestoisia, jopa palvelun käyttäjien koko jäljellä olevan elämän mittaisia. Tällöin palvelun tuottajan vaihtaminen voi tuottaa vaikeuksia ja kilpailutuksesta muodostuu keinotekoinen. Lisäksi aikaisemman kokemuksen puuttuminen lisää riskiä uuden palvelutuottajan valinnassa ja palvelun tuottajaa vaihdettaessa 19. Myös näistä syistä kilpailutuksella haettu hyöty voi ajan mittaan kääntyä vastakohdakseen. Oman kysymyksensä muodostaa palvelun käyttäjien osallistumismahdollisuus tuottajaa valittaessa. Mikäli kunnassa on vain yksi tai kaksi palvelun tuottajaa, tai palvelun tuottaja antaa kilpailutuksen yhteydessä vain lupauksia tarjouksen tueksi, palvelun käyttäjän mahdollisuus 17. Hankintalain kokonaisuudistuksen valmisteluryhmän mietintö. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Kilpailukyky 37/215. s. 23. (https://www.tem.fi/files/42893/temjul_37_215_web_135215.pdf) 18 Työterveyshuolto on kauttaaltaan julkisesti subventoitua toimintaa ja palvelun keskeisiä tuottamisvaihtoehtoja on neljä, joista kolme (yrityksen oma, yritysten yhteinen ja terveyskeskus) ovat voittoa tavoittelemattomia ja yksi, lääkärikeskus, voittoa tavoitteleva. Laboratorio ja röntgenpalvelujen kustannuksia eri tuottajaryhmissä vertaamalla voidaan havaita, kuinka näiden hyvää taloudellista tulosta tuottavien tutkimusten kustannukset potilasta kohti ovat huomattavasti korkeammat (2 ja 1,8 -kertaiset) voittoa tavoittelevissa lääkärikeskuksissa kuin voittoa tavoittelemattomissa yksiköissä. Koska kaikissa tapauksissa tutkimuslähetteen laatii lääkäri ja tutkimusten yhteismäärä oli 1,8 miljoonaa, eroa ei selitä diagnoosien eroista johtuvat terveyteen ja tutkimusten tarpeeseen liittyvät rakenteelliset tekijät, vaan yhtä lailla tarpeellisten kuin tarpeettomienkin tutkimusten niitä tekeville laitoksille tuottama taloudellinen hyöty. (Kelan työterveyshuoltotilasto 212. www.kela.fi/tilastot > vuositilastot sivu 85). 19 Kun paikkakunnalla tai alueella on vain yksi tai kaksi palvelutuottajaa, kilpailu merkitsee ainakin osittain 'hyppyä tuntemattomaan'. Kun mahdollinen uusi palvelutuottaja vasta kilpailutuksen voitettuaan investoi ja palkkaa henkilöstön, ei tällaisesta tuottajasta voi olla aikaisempaa kokemusta. Tällaisissa tapauksissa valinta voi perustua vain hintaan ja tuottajan antamiin lupauksiin, jolloin päätöksentekoon sisältyy merkittäviä palvelun laaturiskejä.
2 varsinaisen valinnan tekoon puuttuu. Palvelun käyttäjän osallistuminen päätöksentekoon voi osoittautua ongelmalliseksi myös siksi, että tulevia käyttäjiä ei tiedetä palvelun tuottajaa valittaessa. Kolmas käyttäjän valinnanvapautta rajoittava tekijä on rationaalisen päätöksenteon perustaksi tarvittavan riittävän vertailutiedon puuttuminen. Vammaisten asumispalvelujen kannalta on olennaista, että Suomen 317 kunnasta (31.12. 214) keskimmäisessä (mediaanikunta) asuu noin 6 asukasta. Kun kehitysvammaisia on noin 1 prosentti väestöstä ja vuonna 213 asumispalvelujen piirissä oli noin 8 5 kehitysvammaista (keskimäärin 2,4 henkilöä /1 15-64v asukasta) 2, toimivat palvelut edellyttävät keskiarvokuntaa suuremman väestöpohjan, jolloin yli puolet kunnista on tehtävään liian pieniä. Vaikka palvelujen organisoinnin tapa vaikuttaa väestöpohjavaatimukseen, palvelujen piirissä työskentelevien ammattikoulutusvaatimus johtaa väestöpohjavaatimuksen huomioimiseen yksittäisen palvelun käyttäjän asumismuodosta riippumatta 21. Asumisen sisältäviä mielenterveyspalveluja käyttäviä 15-64 -vuotiaita henkilöitä oli vuonna 213 noin 8 ja heistä noin puolet oli ympärivuorokautisen hoidon piirissä. 22 Ympärivuorokautista hoitoa saavien lukumäärä oli noin puolet laitoksissa ja autetun asumisen piirissä olevien kehitysvammaisten määrästä, jolloin palvelujen väestöpohjavaatimus on kaksinkertainen kehitysvammapalveluihin verrattuna. Raportin tavoite on valottaa kuntien ja yritysten keskinäissuhdetta sekä yritysten keskinäissuhteissa ilmeneviä muutoksia. Katsauksen keskeisimpinä lähteinä käytetään Tilastokeskuksen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tietoja, Talouselämä -lehden ja eräiden muiden talouslehtien kokoamia yritystietoja sekä yritysten ja rahoittajien kotisivuillaan julkaisemia tietoja. Aluksi kuitenkin tarkastelemme julkisten palvelumarkkinoiden avautumista kunnallisten kilpailutusten ja ennen muuta vammaisten asumispalvelujen sekä niiden rahoituksen näkökulmasta. Nämä tiedot perustuvat HILMA -tietokantaan sekä Asumisen rahoitus- ja kehittämiskeskuksen (ARA) sekä Raha-automaattiyhdistyksen toimintatilastoihin. 2 Lukujen lähde: Väyrynen R, Kuronen R. (214): Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 213. Tilastoraportti 27 / 214. THL. 21 Väestöpohjavaatimus liittyy siis laitoksen ylläpidon ohella myös hajautettuihin asumispalveluihin. Laitosten osalta tilannetta katsotaan asiakkaiden riittävyyden näkökulmasta. Hajautetuissa asumispalveluissa ongelmaksi voi muodostua ammattikoulutetun henkilöstön riittävyys silloin, kun palvelun järjestäjäkunta on kovin pieni ja palvelut pyritään järjestämään vain oman kunnan tarpeiden mukaan. 22 Lukujen lähde: Väyrynen R, Kuronen R. (214): Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 213. Tilastoraportti 27 / 214. THL.
21 Julkiset hankinnat ja kilpailutukset Laki julkisista hankinnoista (3.3.27/348) säätää, että valtion ja kuntien viranomaisten sekä muiden hankintayksiköiden on kilpailutettava hankintansa laissa säädetyllä tavalla 23. Hankintayksiköillä tarkoitetaan valtion ja kuntien lisäksi kuntayhtymiä, valtion liikelaitoksia, luterilaista ja ortodoksista kirkkoa sekä mm. julkisoikeudellisia laitoksia. Lisäksi lain piiriin kuuluvat ne hankinnat, joiden arvosta yli puolet on saatu julkisena tukena. Laissa määritellään kynnysarvot, jotka ylittävät hankinnat on kilpailutettava. Samalla määritellään hankinnan ennakoidun arvon laskemistapa, johon tässä esitettävät kilpailutusten euromääräiset arvot perustuvat. Lain mukaan (17 ) perusteena on käytettävä suurinta maksettavaa kokonaiskorvausta ilman arvonlisäveroa. Tämän lisäksi eri hankintalajeille ja menettelytavoille määritellään joukko lisämääreitä. 24 Hankintayksiköt ilmoittavat kynnysarvot ylittävistä julkisista hankinnoistaan työ- ja elinkeinoministeriön ylläpitämässä sähköisessä ilmoituskanava HILMA:ssa 25. Kilpailutusten alan määrittävät EU-kynnysarvot ovat olleet voimassa 1.1.214 alkaen 26. Taulukko 2: Kilpailutusten kansalliset ja EU:n kynnysarvot Kynnysarvot ( ) Kansallinen EU Valtio Muut Tavara- ja palveluhankinnat 3 134 27 Rakennusurakat 15 5 186 5 186 Huomionarvoisin seikka kynnysarvoissa on kansallisten kynnysarvojen radikaalisti EU:n kynnysarvoja alhaisempi raja. Kansalliset kynnysarvot ovat kotikutoisia ja suomalaisen päätök- 23 Tätä edelsi vuonna 1992 säädetty laki (Laki julkisista hankinnoista 155/1992) 24 https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/27/27348 25 Hankintailmoitusten kansallinen sähköinen ilmoitusmenettely (www.hankintailmoitukset.fi eli nykyinen HILMA) otettiin käyttöön vuoden 27 voimaantulleen hankintalain yhteydessä Ks. Hankintalain kokonaisuudistuksen valmisteluryhmän mietintö. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Kilpailukyky 37/215. s. 16. https://www.tem.fi/files/42893/temjul_37_215_web_135215.pdf Ks. myös http://www.hankintailmoitukset.fi/fi/docs/ilmoitusmenettely/ 26 Ks. http://www.hankintailmoitukset.fi/fi/docs/kynnysarvot
22 senteon alaisia ja tarpeen mukaan muutettavissa. Euroopan Unionin kynnysarvot ovat yhteisesti sovittuja ja Suomea velvoittavia. Vaikka kansalliset kynnysarvot poistettaisiin, julkinen hankkija voi tarpeen mukaan kilpailuttaa hankintansa, vaikka sen arvo olisi alle EU:n edellyttämän kilpailutusrajan. Näin menetellen kilpailutuspäätös ja siitä mahdollisesti saatavan hyödyn tavoittelu siirtyy nykyistä useammin hankinnasta päättävän omaan harkintaan. Samalla edistettäisiin myös haittaa ja vastikkeettomia kustannuksia aiheuttavien normien purkamista 27. Alhaiset kansalliset kilpailutusrajat asettavat julkiset ja yksityiset päätöksentekijät eriarvoiseen asemaan ja nostavat julkisten hankintojen kustannuksia, jotka äärimmillään ilmenevät kiistoina ja palvelun tai toimen alkamisen vastaavana lykkäytymisenä. Eriarvoisuusriski koskee erityisesti pieniä ja keskisuuria kuntia. Parhaimmillaan suurilla kunnilla voi olla tilaajaosaamista, mutta pieniltä kunnilta se mitä ilmeisimmin edelleen puuttuu 28. Yleensä kilpailutuksen toteutuksen ohella ongelmia on odotettavissa laadun arvioinnissa, jonka vuoksi valintapäätös perustetaan ensisijaisesti hintavertailuun. Ongelma vain kärjistyy, kun kilpailutuksen kohteena on palvelun käyttäjien yksilöllisiin tarpeisiin räätälöitävät monipuoliset palvelukokonaisuudet. Seuraavaan taulukkoon on koottu HILMA -tietokannan ylläpitäjän esittämien kaikkien julkisten hankintojen kilpailutukset sekä niiden ominaispiirteitä. Taulukossa on keskeiset tiedot vuonna 214 toteutuneista 18 kilpailutuksesta. Niistä sosiaali- ja terveyspalvelujen kilpailutuksia oli yhteensä 545, joka oli seitsemän prosenttia kaikista palvelujen kilpailutuksista ja kolme prosenttia kaikista kilpailutuksista. Koska osa kilpailutuksista keskeytettiin kesken prosessin ja osaan kilpailutuksista tehtiin muutoksia, jolloin kilpailutuksen arvo tulee listattua toiseen kertaan, taulukon tiedot eivät ole täsmällisiä. Tämän vuoksi asiaan palataan vielä taulukon jälkeen ja esitetään keskeytyksistä ja korjauksista oikaistut luvut. Jatkossa tarkasteltavien vammaisten asumispalvelujen kilpailutusten tilastoinnin pohjana käytetään toistoista ja peruutuksista oikaistuja lukuja. 27 Muissa Pohjoismaissa ja esimerkiksi Virossa, Saksassa ja Ranskassa on niin ikään EU -kynnysarvot alittavia kansallisia kilpailutusvelvoitteita, mutta esimerkiksi Britanniassa tällaisia ei käytetä. Ks. Hankintalain kokonaisuudistuksen valmisteluryhmän mietintö. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Kilpailukyky 37/215. s. 18-23. (https://www.tem.fi/files/42893/temjul_37_215_web_135215.pdf) 28 Kilpailuttamisvaatimus on johtanut mm. siihen, että kunnat ovat perustaneet yhteistyrityksiä tuottamaan kilpailutuspalveluja. Ks. esim. http://www.kuntahankinnat.fi tai vaikkapa http://www.joensuu.fi/hankintatoimi.
23 Taulukko 3: Julkisten kilpailutusten rakenne vuonna 214 Hilma 214 (kaikki toimialat) Lkm % Havaintojen lkm 1864 1 Kilpailutuksen kohde Lkm % Tavarat 5754 32 Palvelut 7453 41 - Terveydenhoito- ja sosiaalipalvelut 545 Rakennusurakka 4138 23 Muut yhteensä 719 4 Menettelytapa Lkm % Avoin menettely 14225 79 Rajoitettu menettely 149 8 Muut yhteensä 2349 13 Organisaatio Lkm % Kunta tai kuntayhtymä 6557 36 Alue- tai paikallistason viranomainen 149 8 Alue- tai paikallistason virasto/laitos 135 7 Valtion viranomainen 98 5 Muut yhteensä 4897 27 Ei tiedossa 2916 16 Kilpailutuksen pääkriteeri Lkm % Alin hinta 7 72 39 Tarjouspyyntöasiakirjoissa esitetyt vertailuperusteet 6 329 35 Hankintailmoituksessa esitetyt vertailuperusteet 1228 7 Taloudellisesti edullisin tarjous 79 Ei tiedossa 3 356 19 Koska 233 kilpailutusta keskeytettiin ja1 657 kilpailutukseen tehtiin korjauksia, nämä ja niiden euromääräiset arvot poistettiin HILMA -listauksesta. Keskeytysten osalta kilpailutusten arvot olivat tiedossa vain osasta aineistoa (85 tapausta). Tämän vuoksi puuttuvien tietojen yksikkökohtaiseksi arvoksi merkittiin tiedossa olleiden euromäärien keskiarvo. Jakauman vinouden vuoksi keskilukuna käytettiin aritmeettisen keskiarvon sijaan mediaanilukua. Korjausten osalta poistettiin toiseen kertaan kirjautunut kilpailutuksen arvo. Näin laskien julkisia kilpailutuksia tehtiin vuonna 214 kaikkiaan 16 ja niiden yhteenlaskettu arvo oli noin 25 miljardia euroa. Tällä tavoin laskettuna kaikkien vammaisten asumispalvelujen kilpailutusten arvo oli vuonna 214 69 euroa, joka oli 2,8 prosenttia kilpailutusten kokonaisarvosta.