Mikä on hyvä tapa järjestää psykiatrista avohoitoa?

Jyrki Korkeila KATSAUS Mikä on hyvä tapa järjestää psykiatrista avohoitoa? Tavanomaisen psykiatrisen avohoidon tehosta ja vaikuttavuudesta ei ole kovin paljoa laadukasta tutkimustietoa. Avohoitomallien kehittämiseen on panostettu pioneerityöllä, mutta malleja on testattu yllättävän vähän korkeatasoisissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Osa psykiatrisesta kokopäiväisestä sairaalahoidosta voitaisiin korvata päiväsairaalahoidolla ja osalla vaikeahäiriöisistä potilaista sairaalahoitoa on mahdollista vähentää kotihoitotyöryhmien avulla. Hoidon mahdollisimman varhainen aloittaminen ensimmäistä kertaa psykoosiin sairastuvilla tarjonnee hyvät edellytykset sairaalahoidon käytön luonnolliselle muutokselle. Sairaaloitten sulkeminen ei näytä sellaisenaan johtavan avohoidon kehittymiseen. Hyvä avohoito edellyttää tuloksellisuuden seurantaa ja hyviä työolosuhteita, joissa hoitoa voidaan toteuttaa parhaan tietämyksen mukaisesti. Avohoitokeskeisyys on ollut psykiatrisen hoidon kehittämisen kansainvälinen suuntaus, joka on toteutunut eri maissa eri tahdissa. Muutos kohti avohoitopainotteista järjestelmää alkoi Yhdysvalloissa ja Britanniassa 1950-luvun puolivälin jälkeen. Tuolloin oli kertynyt tietoa suurten ja erillisten sairaalalaitosten haitallisista vaikutuksista pitkäaikaispotilaiden elämään. Ensimmäisten psykoosilääkkeitten kehittäminen samoihin aikoihin mahdollisti suurelta osin suuntauksen. Myös sosiaaliturvajärjestelmän kehittyminen, yleisön asenteiden muuttuminen ja voimakas sosiaalipoliittinen ideologia ovat olleet välttämättömiä osatekijöitä (Mechanic 2001). Psykiatrian laitosvaltaisuuden purku on lisännyt potilaiden näkyvyyttä ja herkistänyt väestöä potilaiden hoidon tarpeille. Taloudelliset voimavarat eivät kuitenkaan ole seuranneet potilaita avohoitoon toivottuun tapaan. Italiassa lakiuudistus lakkautti vuonna 1978 erilliset mielisairaalat. Sen jälkeen psykiatrisia potilaspaikkoja on ollut kaksi kolmannesta vähemmän, mutta avohoidon ja sitä tukevien palvelujen voimavaroissa ja laadussa esiintyy paljon alueellista vaihtelua. Uudistusta tutkineitten italialaiskollegoitten mukaan sairaalavaltaista hoitoa ei voida muuttaa avohoitopainotteiseksi sulkemalla mielisairaalat (de Girolamo ja Cozza 2000). Vaihtoehtoisten menetelmien ja voimavarojen tulee olla saatavilla ennen potilaspaikkojen vähentämistä. Tämä edellyttää suunnittelua ja aikaa suunnitelmien toimeenpanoon. Myös kokemukset Britanniasta viittaavat samaan suuntaan (Burns 2001). Hollannissa ei ole vähennetty potilaspaikkoja, leikattu budjetteja tai lakkautettu mielisairaaloita. Uusia hoitomalleja on kuitenkin kehitetty, ja niiden mukaisesti hoidettujen määrä kolminkertaistui kahdeksan vuoden seurannan aikana ja samaan aikaan sairaalahoidon käyttö vähentyi (Pijl ym. 2000). 2333 Duodecim 2009;125:2333 40

KATSAUS 2334 Lakiuudistusten myötä Suomeen syntyi 1990-luvun alussa monimutkainen ja hajanainen psykiatrinen hoitojärjestelmä. Palvelujen suunnittelu sekä avohoidon, sairaalahoidon ja kuntoutuksen yhteen sovittaminen ja arviointi on tämän jälkeen ollut poikkeuksellisen haastavaa. Potilaspaikkojen määrän vähenemistä edelsi Suomessa avohoidon voimavarojen lisääminen, minkä jälkeen psykiatrinen sairaalahoito vähentyi. Taloudellisen laman aikana voimavarojen lisääntyminen pysähtyi ja samaan aikaan psykiatrisen sairaalahoidon käyttö lisääntyi (Kaltiala-Heino ym. 2001). Vuodesta 1990 psykiatrisissa sairaaloissa hoidettujen väestöön suhteutettu määrä (4,9/1 000) pysyi lamaa edeltänyttä suurempana vuoteen 2007 (5,9/1 000) (Korkeila 1998, Stakes 2008). Sairaalahoidon muutos on siten ollut ennen kaikkea hoitojaksojen lyhentymistä. Avohoitoaikakauden ongelmina ovat olleet mm. palvelujen saatavuuden vaihtelu, psykoterapeuttisten hoitojen ja etenkin vaikeista häiriöistä kärsiville kohdennettujen hoitomenetelmien puutteellisuudet (Korkeila 1998, Salokangas ym. 1999). Toisaalta pitkäaikaisen sairaalahoidon jälkeen kotiutetut ovat saattaneet tulla toimeen jopa ennakoitua paremmin. Kotimaisessa sairaalasta kotiutettujen skitsofreniapotilaiden etenevässä seurannassa havaittiin, että kaikkina seuranta-ajankohtina tyydyttymättömiä hoidon tarpeita ilmeni etenkin kuntoutuksessa ja vuorovaikutuksellisissa hoidoissa mutta vain vähän lääkehoidossa (Salokangas ym. 1999). Palvelujen hyvä järjestäminen edellyttää sekä tieteellistä tietoa että vaikuttavuuden, tasavertaisuuden ja oikeudenmukaisuuden huomiointia Palvelujärjestelmän arvioinnin ongelma Järjestelmäkokonaisuuden arviointi ja tietoon perustuva kehittäminen on hyvin vaikeaa sekoittavien tekijöitten lukuisuuden vuoksi. Kattavaan arviointiin osallistuu välttämättä päättäjiä, joiden etujen mukaista on antaa toiminnoista hyvä kuva, ja tämän mahdollista sekoittavaa vaikutusta saatavaan tietoon on vaikea kontrolloida. On hankalaa määrittää vaihtoehtoisten palvelujenjärjestämistapojen joukkoa ja yleisesti hyväksyttäviä perusteita kilpailevien ohjelmien välillä tehtävää valintaa varten (Dunn ym. 1981). Palvelujen hyvä järjestäminen edellyttää sekä tieteellistä tietoa että periaatteellisten näkökohtien kuten vaikuttavuuden, tasavertaisuuden ja oikeudenmukaisuuden huomiointia. Ihanteellisimmillaan avohoidon toiminnan arviointi kattaisi laajasti potilaiden psykopatologian hoidon toteutumisen, toimintakyvyn heikentyneisyyden korjaamisen ja sairauden mukanaan tuomiin sosiaalisiin haittoihin liittyvien tarpeiden tyydyttymisen. Vaikuttavuutta tulisi arvioida erilaisten järjestelmälle asetettujen tavoitteiden arvojärjestyksen mukaisesti (taulukko 1). Arvioinnissa voidaan kiinnittää huomiota hoidon oikeanlaisten osatekijöitten saatavuuteen tai kokonaisuuteen, järjestelmätasoon. Osatekijänäkemyksen etuna on kontrolloitujen hoitotutkimusten mahdollisuus. Toisaalta osien perusteella ei voida kovin hyvin ennustaa syntyvää kokonaisuutta, koska arkielämässä tutkitut menetelmät eivät toimi kontrolloidussa ympäristössä. Tieto yksittäisen osatekijän toiminnasta ei sellaisenaan ennusta luotettavasti vuorovaikutuksia muiden osatekijöiden kanssa tai niiden yhdistämisestä seuraavia tarpeiden ja kysynnän muutoksia (Thornicroft ja Tansella 2001). Koska kattava arviointi on työlästä ja aikaa vievää, psykiatrisen hoitojärjestelmän toimivuutta mitataan usein karkeilla osoittimilla, kuten kuolleisuudella, itsemurhilla ja sairaalahoitoon palaamisella. Niiden käytöstä tuloksen osoittimena on myös kriittisiä havaintoja (Lien 2002, Desai ja Rosenheck 2005). Kuolleisuus on epäherkkä mittari, sillä suuri osa tyydyttymättömästä hoidon tarpeesta ei johda kuolleisuuden huomattavaan lisääntymiseen. Hoidon tarpeiden ja hoidon käytön välinen suhde on monimutkainen, koska kliinisen tilan ohella monet muutkin tekijät vaikuttavat hoidon tarpeen muuttumiseen palvelun käytöksi. Tiedot palvelujen käytöstä saattavatkin J. Korkeila

Taulukko 1. Psykiatrisen hoitojärjestelmän tavoitteet tärkeysjärjestyksessä. Mukailtu Michael Porterin esityksestä 2.10.2008 Helsingissä, www.sitra.fi/fi/yleiset/ilmot/vaikuttajatapaaminen/vaikuttajatapaaminen.htm. Taso Tavoite Esimerkkejä mittareista psykiatrista hoitojärjestelmää varten 1 Ensijainen tavoite, suora terveyshyöty Tosissijainen tavoite 1, toipumisprosessi Toissijainen tavoite 2, sekundaaripreventio Toipumisen aste Eloon jääminen Toipumisaika: aika hoidon aloittamisesta aiemman terveydentilan ja toimintakyvyn palautumiseen Hoidosta koituneet haitat tai epämukavuus Hoidon tulosten pysyvyys Hoidon pitkäaikaisvaikutukset Hoidon toteutuminen ja sosiaalisten tarpeiden tyydyttyminen (mitataan 3 5 vuoden välein), oiremittarit (kohderyhmittäin, seuranta hoitojaksojen aikana), toimintakyky (hoitojakson alussa ja lopussa), elämänlaatu (otos kerran vuodessa) Itsemurhakuolleisuus, kuolleisuus luonnollisista syistä, seurataan 3 5 vuoden välein Aika remission tai täyden toipumisen saavuttamiseen hoidon alkamisesta, psykoosin hoitoviiveosuuden tunnusluku Sairaalahoitoa edeltänyttä avohoitoa saaneiden, ensi kertaa psykoosiin sairastuneiden osuus kaikista ensi kertaa sairaalahoitoa saaneista psykoosipotilaista Lääkehoidon aiheuttamat vakavat haitat, potilaiden tekemät valitukset, henkilökuntaan kohdistetut väkivallan uhat ja väkivaltatilanteet, tahdosta riippumattomien toimenpiteiden käyttö (väestöön suhteutettuna), hoitojärjestelmän sisäinen jonottaminen (mitattavissa päivinä tarpeen toteamisesta hoidon aloittamiseen: esim. psykoterapian odotus, akuuttiosastolta kuntoutusosastolle) Relapsit: sairaalahoitojaksojen uusiutuminen skitsofrenia- ja bipolaarihäiriöpotilailla 30 vuorokauden kuluessa edellisen jakson päättymisestä vuodessa, yli kolme kertaa vuoden aikana hoitojakson uusineitten psykoosi- ja persoonallisuushäiriöpotilaitten osuus Kuolleisuus, elämänlaatu, itsenäinen asuminen 1 Mitatut tulokset tulee vakioida potilaan lähtötilanteeseen johtaa yksinkertaistettuihin ja virheellisiin päätelmiin järjestelmän toimivuudesta. Viime vuosina hoitoa saaneiden potilaiden tarpeiden tyydyttymistä on mitattu yhä enemmän tarpeiden arviointiin kehitetyillä menetelmillä (Slade ym. 1998). Mikä on psykiatrisen avohoidon vaikuttavuus? Tavanomaista avohoitoa on tutkittu potilaskohorteissa, joissa häiriön vaikeusastetta tai muitten sekoittavien tekijöitten vaikutusta ei ole voitu kontrolloida. Korkeatasoista kontrolloitua tutkimustietoa tavanomaisen avohoidon tehosta ei ole, joskin tavanomainen avohoito on ollut eräissä avohoitomallien tutkimuksissa vertailukohteena (Becker 2001). Sairaalahoidon jälkeen toteutuvan tavanomaisen avohoidon vaikutuksista sairaalahoitoon palaamiseen on ristiriitaisia havaintoja (Sytema ja Burgess 1999, Huff 2000). Suuri avohoitokäyntien väestöön suhteutettu määrä näyttää olevan kuitenkin Suomessa yhteydessä vähäisempään sairaalahoitoon palaamiseen (Korkeila 1998). Avohoitokontaktin jatkuvuus on ollut parempaa silloin, kun avohoito on ollut ensimmäinen kontaktitaho (Dausey ym. 2002). Avohoitohenkilökunnan määrän lisääntyessä näyttäisi ensimmäistä kertaa hoitoon tulevien osuus kasvavan (Saarento ym. 1995). Suomessa ei ole havaittu viitteitä potilaiden lisääntyneestä kuolleisuudesta avohoitosuuntauksen seurauksena, vaikka skitsofreniapo- 2335 Mikä on hyvä tapa järjestää psykiatrista avohoitoa?

KATSAUS tilaiden itsemurhakuolleisuus on edelleen suuri. Ruotsissa ja Tanskassa skitsofreniapotilaiden kuolleisuus sen sijaan lisääntyi potilaspaikkojen vähentämisen myötä (Rantanen ym. Suomessa ei ole havaittu viitteitä potilaiden lisääntyneestä kuolleisuudesta avohoitosuuntauksen seurauksena 2008). Myös Yhdysvalloissa skitsofreniaa sairastavien kuolleisuus näyttää viimeisen vuosikymmenen aikana hieman lisääntyneen (Saha ym. 2007). Monipuolisten avohoitopalvelujen tuottaminen ja avohoitopainotteisuus näyttävät olevan Suomessa yhteydessä merkitsevästi vähäisempään itsemurhakuolleisuuteen (Pirkola ym. 2009). Lisäksi kun huonommin toimeen tulevat kunnat yrittivät hallita kustannuksia organisaatiomuutoksilla, on itsemurhakuolleisuus saattanut jopa lisääntyä. Suomessa esiintyy edelleen huomattavia alueellisia eroja skitsofreniapotilaiden kuolleisuudessa (Salokangas ym. 2008). Vaikka myös skitsofreniaa sairastavien kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin on pienentynyt, on kuilu yleisväestöön nähden kasvanut (Rantanen ym. 2008). Mitä psykiatrisen avohoidon hyvästä toteuttamisesta tiedetään? Hoitomallien tutkimuksista on laadittu systemoituja kokoavia katsauksia (internet-oheisaineiston taulukko, www.duodecimlehti.fi). Huolimatta avohoidon pioneeritutkimuksien mittavista ideologisista vaikutuksista hoitojärjestelmään oli katsauksen laatijoiden mukaan tehty yllättävän vähän laadukkaita tutkimuksia, joissa on verrattu avohoitomalleja sairaalahoitoon (Burns ym. 2001). Avohoitomallien potilailla on ollut kuukautta kohti viisi sairaalahoitopäivää vähemmän kuin tavanomaista sairaalapainotteista hoitoa saaneilla verrokeilla, mutta löydöksen merkitsevyyttä ei voitu laskea keskihajontojen puuttumisen vuoksi. Kun avohoitomalliin on kuulunut vierailuja potilaan kotona, on sairaalahoitopäivien määrä ollut merkitsevästi vähäisempi, mutta vierailujen lukumäärällä ei ole ollut vaikutusta tulokseen. Kun alkupe- Taulukko 2. Asiantuntijoiden käsitykset hyvän avohoidon välttämättömistä osatekijöistä Delphi-kyselyssä (Burns ym. 2001) Osatekijä Yksimielisyyden aste (%) Kotivierailut 100 Mahdollisuus usein toteutettaviin vierailuihin 100 Henkilökunnan hyvä ja monipuolinen ammattitaito 100 Erikoissairaanhoitaja 100 Psykiatri moniammatillisen työryhmän jäsenenä 100 Kokenutta lääketieteellisen koulutuksen saanutta henkilökuntaa 100 Riittävä lääketieteellinen tuki 100 Kokenut avohoitoon suuntautunut psykiatri 100 Hyvin organisoitu ja johdettu työryhmä 100 Huomion kiinnittäminen sekä kliinisiin että sosiaalisiin tarpeisiin 100 Arviointi ja hoito kotiolosuhteissa 91 Moniammatillinen työryhmä 91 Joustava mahdollisuus potilaskontaktiin 91 Vahva johtajuus 91 2336 Kohtuullinen tapausmäärä työryhmää kohti 82 J. Korkeila

YDINASIAT 88Psykiatristen sairaaloitten sulkeminen ei sellaisenaan johda avohoidon kehittymiseen. 88Pioneerityönä kehitettyjen hoitomallien siirtäminen muualle voi olla ongelmallista. 88Kotona toteutettava työryhmämuotoinen avohoito saattaa vähentää sairaalahoidon tarvetta. 8 8 Avohoidon kehittyminen edellyttää hyviä työolosuhteita ja hoidon vaikuttavuuden seurantaa. räiset tutkijat olivat testanneet taloudellisessa analyysissä eroja hoitojen välillä, he olivat saattaneet käyttää epäasianmukaisia menetelmiä. Löydökset olivat etupäässä ristiriitaisia. Systemoidun katsauksen osana toteutettiin asiantuntijakysely tehokkaan avohoitomallin osatekijöistä Delphi-menetelmällä. Kaikkiaan 97 osatekijästä saavutettiin yksimielisyys hyvin usein (92 %) ja vahva yksimielisyys joka toisesta. Välttämättöminä osatekijöinä pidettiin palvelun piirteitä, joista saavutettiin yli 90 %:n yksimielisyys (taulukko 2) (Burns ym. 2001). Katsauksen laatijat ottivat yhteyttä alkuperäisiin tutkijoihin ja totesivat, että harvempi kuin joka toinen testattu avohoitomalli oli enää käytössä. Tutkittuja hoitomalleja sovellettaessa oli taipumusta luopua niistä yksilöllisimmistä piirteistä, joiden perusteella malleja pidettiin innovatiivisina. Käytössä olevien mallien osatekijöissä oli kuitenkin asiantuntijoiden keskeisinä pitämiä ulottuvuuksia (internet-oheisaineiston taulukko). Päiväsairaalahoito näyttäisi riittävän jopa kolmannekselle tavanomaista sairaalahoitoa saavista potilaista, mutta hoitopäiviin tai sairaalahoitoon palaamiseen hoitomuodolla ei ole ollut vaikutusta. Päiväsairaalahoitoa saa vien psykiatrinen oireilu lievittyy nopeammin, mutta sosiaalisessa toimintakyvyssä ei ole havaittu eroja. Päiväsairaala on tavanomaista sairaalahoitoa 21 37 % edullisempi vaihtoehto. Hoitoresistenttien ahdistuneisuushäiriöiden ja masennustilojen hoitoon kehitetyt päiväsairaalahoito-ohjelmat saattavat myös lievittää psykopatologiaa nopeammin kuin tavanomainen avohoito (Marshall ym. 2001). Avohoidon muuttavasta vaikutuksesta sairaalahoidon tarpeeseen on tehty ristiriitaisia havaintoja. Psykiatrisen akuuttisairaalahoidon runsaan käytön vähentämistä tehostetulla avohoidolla tutkittiin Lontoossa satunnaistetussa ja kontrolloidussa asetelmassa. Vaikka avohoitokontaktit lisääntyivät 24-kertaisesti, ei sairaalahoidon käyttö vähentynyt eikä tutkimushoito eronnut minkään muunkaan vastemuuttujan osalta tavanomaisesta hoidosta (Harrison-Read ym. 2002). Tiettyjen mallien sovellettavuus muualla kuin siellä missä ne on luotu, voi olla rajallista. Lukuisat paikalliset tekijät saattavat vaikuttaa potilaiden seuloutumiseen, malli voi olla riippuvainen keskeisten henkilöiden persoonasta, ja palvelumallin keskeisiä piirteitä saattaa olla vaikea kuvata pätevästi ja luotettavasti. Hyvää mallia muualle siirrettäessä voi seurata yllätyksiä ja malli saattaa osoittautua lyhytikäiseksi. Psykoosien varhainen tunnistaminen avohoitopainotteisen järjestelmän onnistumisen osatekijä? Psykoosien varhaisen toteamisen kehittämistä on ehdotettu hoitojärjestelmän keskeiseksi tehtäväksi (Suomen Psykiatriyhdistys 2008). Psykoosin jatkuminen pidempään hoitamattomana ennustaa sairaalahoitoon palaamista, heikkoa toimintakykyä ja oireiston etenemistä, joskin eräiden tutkittujen vasteiden osalta tutkimukset tuottivat erinäisistä syistä ristiriitaisia löydöksiä. Psykoosin hoidon viiveen keskiarvoa ei kuitenkaan voi käyttää yhtenä hoidon tarpeen tyydyttymisen osoittimena, sillä pienellä osalla viive on huomattavan pitkä ja jakauma siten vino. Meta-analyysin perusteella on ehdotettu laskennallista tunnuslukua, joka ilmoittaa nopeasti hoitoon saapuvien osuuden (Large ym. 2008). Hyvän avohoidon tavoitteena voisikin olla mahdollisimman lyhyt hoitoviive. Itsetuhoisen ja väki- 2337 Mikä on hyvä tapa järjestää psykiatrista avohoitoa?

KATSAUS valtaisen käyttäytymisen riskikin on suurempaa juuri psykoottisen sairauden alkuvaiheessa (Melle ym. 2006). Hoitoviiveen lyhentäminen näyttää olevan mahdollista. Kattavassa norjalaisessa tutkimuksessa pyrittiin edistämään psykoosin varhaista tunnistamista mm. väestöä valistavalla kampanjalla ja tun- Psykiatrisen avohoidon kehittämisessä tulisi kiinnittää huomiota sekä potinistamista varten perustetuilllaskohtaiseen jatkuvuuteen erityistyöryhmillä. että eri palvelujen ja organisaatioiden keskinäiseen Hoitamattoman psy- hoidon jatkuvuuteen koosin kesto lyheni merkitsevästi, ja varhain löydetyillä psykoosipotilailla esiintyi vähemmän masennusta sekä negatiivisia ja kognitiivisia oireita kahden vuoden seurannassa kuin verrokeilla (Melle ym. 2008). 2338 Avohoito osana palveluketjua Hyvän hoidon toteuttaminen edellyttää tulosten tieteellistä arviointia, seurantajärjestelmien kehittämistä ja hoidon tuloksellisuuden rutiinimaista seurantaa. Oleellista on luoda edellytykset dynaamiselle, nopeasti kehittymään kykenevälle hoitopalvelujen ketjulle. On kyseenalaista, voiko tämä onnistua, jos hoitojärjestelmän ensisijaisena periaatteena on kustannusten hallinta potilaan saaman terveyshyödyn sijaan. Avohoitotyöryhmien nopea kehittyminen edellyttää riittävää yksikkökokoa, hyviä työolosuhteita ja mahdollisuutta syventää taitoja erikoistumalla psykiatristen häiriöryhmien hoitoon. Psykiatristen häiriöiden näkökulmasta koordinoinnin tarpeet painottuvat eri tavoilla häiriöiden mukaan. Masennustilojen hoidossa yhteistyön kehittäminen perusterveydenhuollon kanssa on keskeistä, sillä valtaosa potilaista kohdataan ensin terveyskeskuksissa tai työterveyshuollossa. Masennuksen vuoksi hoitoa saavista jopa kaksi kolmesta käyttää kuitenkin Suomessa erikoissairaanhoidon palveluja ja vaikeammasta häiriöstä kärsivät näyttävät kaikesta huolimatta kasautuvan erikoissairaanhoitoon (Hämäläinen ym. 2008). Vaikeiden persoonallisuushäiriöitten ja psykoosien avohoito edellyttää onnistuakseen saumatonta yhteistyötä sairaalan kanssa. Avohoidon kehittämisessä tulisi kiinnittää huomiota sekä potilaskohtaiseen jatkuvuuteen että eri palvelujen ja organisaatioiden keskinäiseen hoidon jatkuvuuteen. Palvelujärjestelmän nykyinen hajanaisuus on merkittävä riskitekijä jatkuvuuden kannalta. Palveluja tulee tarjota mahdollisimman moniin mielenterveyden häiriöihin, ja keskeisimpien osatekijöitten tulisi olla käytössä kaikkialla erikoissairaanhoidon avohoidossa. Vaikeammista häiriöistä kärsi vien potilasryhmien tulee saada riittävän laajasti kohdennettuja palveluja. Palveluvalikoiman painottamisen tulee nojata terveydenhuollon yleisiin eettisiin periaatteisiin, kuten oikeudenmukaisuuteen sekä häiriöitten vaikeusasteen ja hoitojen vaikuttavuuden arviointiin. Erikoissairaanhoidon avohoidon voimavarat tulee mitoittaa siten, että avohoito kykenee vastaamaan alueellisiin erikoissairaanhoidon tarpeisiin kustannustehokkailla menetelmillä. Hoitoa vaille ei saa jäädä vaikeista häiriöistä kärsiviä järjestelmänsisäisistä syistä, eikä lievien tapausten osuus erikoissairaanhoidossa saa olla suhteellisesti suuri. Työ avohoidossa näyttää vaativan yksilön sopeutumiskykyä enemmän kuin sairaalatyö, minkä vuoksi henkilökunnan kuormittumisen hallinta ja järjestelmän luhistumisen ehkäisy on välttämätön osa toimivaa kokonaisuutta. Työuupumuksen on todettu olevan avohoidossa yleisempää sairaalassa toimiviin verrattuna. Lisäksi avohoidon psykiatrit harkitsevat tavallisemmin työpaikkansa vaihtamista kuin sairaalakollegansa. Työolosuhteissa koetaan avohoidossa enemmän ongelmia, ja ne liittyvät työn pakkotahtisuuteen, huonoihin työolosuhteisiin ja paperitöiden määrään (Korkeila ym. 2003). Suomalaisten lääkäreiden keskuudessa tehdyssä kartoituksessa on havaittu, että psykiatrian erikoisalan lääkärit kokivat eniten ongelmia siinä, etteivät he voineet antaa potilailleen riittävää hoitoa (Saarni ym. 2008). Olosuhteet eivät ole laadukkaan työn J. Korkeila

kannalta vähäpätöinen tekijä, sillä yksilöiden harkinta ja päätöksenteko ovat sidoksissa sosiaaliseen toimintaympäristöön (Gigerenzer ja Goldstein 1996). Lopuksi Avohoito on hoidon toteuttamistapa ja -ympäristö, ei sellaisenaan hoitoa. Jotta hoidon laatu todella parantuisi, tulisi hoidon olosuhteiden muuttumisen jälkeen tapahtua myös muuta kehitystä. Työtapojen, asenteiden ja voimavarojen tulee muuttua uudistamisen myötä, mitä näyttää tapahtuneen harvoin. Avohoito edellyttää onnistuakseen koko väestöön suuntautuvaa työtä potilaan leimautumisen lievittämiseksi sekä toimintojen yhteen sovittamista terveydenhuollon ja muitten julkisen sektorin toimijoitten kesken. Avohoitosuuntausta on motivoinut myös ajatus kustannusten säästöstä, mutta tasokas avohoito ei ole päiväsairaalaa lukuun ottamatta sairaalaa halvempi vaihtoehto. Avohoito voi tarjota mahdollisuuden hoitoon potilaalle tutuissa olosuhteissa. Avo- ja sairaalahoitoa tulisi pyrkiä yhdistämään toisiaan tukeviksi ja täydentäviksi sekä välttää samalla luomasta liian optimistista kuvaa siitä, miten helppoa potilaspaikkojen korvaaminen muilla palveluilla saattaisi olla (Burns 2001). Palvelun puuttuminen kun voi näkyä niiden ihmisten elämässä, joiden kanssa järjestelmä ei ole paljoa tekemisissä. Hoidon puutteiden taakka tuntuu silloin omaisten elämässä tai pitkittää tarpeettomasti potilaan kärsimystä. JYRKI KORKEILA, professori, ylilääkäri Turun yliopisto ja Harjavallan sairaala Sairaalantie 1, 29200 Harjavalta Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista. Summary Psychiatric out-patient care There is a dearth of solid scientific data on the effectiveness of regular psychiatric outpatient care. Models for psychiatric community treatment rose from pioneering work, but these models have been tested in a reletively small number of high quality randomized and controlled trials. Some of psychiatric hospital care could be replaced by day-hospital care and use of hospital treatment may be decreased among some of the patients with severe psychiatric disorders by using home-based care by mental health teams. Early intervention in psychosis may provide possibilities to decrease need of hospital care. Closure of psychiatric hospitals is unlikely to lead to the development of community care. High quality care necessitates follow-up of effectiveness and, additionally, good working conditions, where treatment may be applied according to the best information available. 2339 Mikä on hyvä tapa järjestää psykiatrista avohoitoa?

KIRJALLISUUTTA Becker T. Out-patient psychiatric services. Kirjassa: Thornicroft G, Szmukler G, toim. Textbook of community psychiatry. Avon: Oxford University Press 2001, s. 277 82. Burns T. Balancing the service elements. Kirjassa: Thornicroft G, Szmukler G, toim. Textbook of community psychiatry. Avon: Oxford University Press 2001, s. 223 41. Burns T, Knapp M, Catty J, ym. Home treatment for mental health problems: a systematic review. Health Technol Assess 2001;5:1 139. Dausey DJ, Rosenheck RA, Lehman AF. Preadmission care as a new mental health performance indicator. Psych Serv 2002;53:1451 5. De Girolamo G, Cozza M. The Italian psychiatric reform. A 20-year perspective. Int J Law Psychiatry 2000;23:197 214. Desai MM, Rosenheck RA. Trends in discharge disposition, mortality, and service use among long-stay psychiatric patients in the 1990s. Psychiatr Serv 2003;54:542 8. Dunn WN, Mitroff LL, Deutsch SJ. The obsolence of evaluation research. Eval Prog Planning 1981;4:207 18. Gigerenzer G, Goldstein DG. Reasoning the fast and frugal way: models of bounded rationality. Psychol Rev 1996;103:650 69. Harrison-Read P, Lucas B, Tyrer P ym. Heavy users of acute psychiatric beds: randomized controlled trial of enhanced community management in an outer London borough. Psychol Med 2002;32:403 16. Huff ED. Outpatient utilization patterns and quality outcomes after first acute episode of mental health hospitalization. Is some better than none, and is more service associated with better outcomes? Eval Health Prof 2000;23:441-56. Hämäläinen J, Isometsä E, Sihvo S, Pirkola S, Kiviruusu O. Use of health services for major depressive and anxiety disorders in Finland. Depress Anxiety 2008;25:27 37. Kaltiala-Heino R, Laippala P, Joukamaa M. Has the attempt to reduce psychiatric inpatient treatment been successful in Finland? Eur Psychiatry 2001;16:215 21. Korkeila J. Perspectives on the public psychiatric services in Finland. Evaluating the deinstitutionalisation process. Jyväskylä: Stakes Research Report 1998:93. Korkeila J, Ostamo A, Joukamaa M, Salokangas RKR. Missä Psykiatrit ovat? Psychiatr Fenn 2003;34 suppl 1. Large M, Nielsen O, Slade M, Harris A. Measurement and reporting of the duration of untreated psychosis. Early Interv Psychiatry 2008;2:201 11. Lien L. Are readmission rates influenced by how psychiatric services are organized? Nord J Psychiatry 2002;56:23 8. Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, ym. Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental disorders: (1) acute day hospital versus admission; (2) vocational rehabilitation; (3) day hospital versus outpatient care. Health Technol Assess 2001;5:1 75. Mechanic D. The scientific foundations of community psychiatry. Kirjassa: Thornicroft G, Szmukler G, toim. Textbook of community psychiatry. Avon: Oxford University Press 2001, s. 41 52. Melle I, Johannesen JO, Friis S ym. Early detection of the first episode of schizophrenia and suicidal behavior. Am J Psychiatry 2006;163:800 4. Melle I, Larsen TK, Haahr U ym. Prevention of negative symptom psychopathologies in first-episode schizophrenia: twoyear effects of reducing the duration of untreated psychosis. Arch Gen Psychiatry 2008;65:634 40. Pijl YJ, Kluiter H, Wiersma D. Change in Dutch mental health care: an evaluation. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2000;35:402 7. Pirkola S, Sund R, Sailas E, Wahlbeck K. Community mental-health services and suicide rate in Finland: a nationwide smallarea analysis. Lancet 2009;373:147 53. Rantanen H, Koivisto AM, Salokangas RK ym. Five-year mortality of Finnish schizophrenia patients in the era of deinstitutionalization. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008 Jul 28 [Epub ahead of print]. Saarento O, Oiesvold T, Göstas G ym. The Nordic comparative study on sectorized psychiatry. II. Resources of the psychiatric services and treated incidence. Acta Psychiatr Scand 1995;92:202 7. Saarni SI, Halila R, Palmu P, Vänskä J. Ethically problematic treatment decisions in different medical specialties. J Med Ethics 2008;34:262 7. Saha S, Chant D, McGrath J. Is the differential mortality gap worsening over time? A systematic review of mortality in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1123 31. Salokangas RKR, Stengård E, HonkonenT, Koivisto A-M, Saarinen S. Sairaalasta yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen. Helsinki: Stakes 2000. Salokangas RKR, Helminen M, Koivisto AM, ym. Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus sairaanhoitopiireittäin. Suom Lääkäril 2008;44; 3759 66. Skitsofrenia [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008 [päivitetty 01.01.2008]. www.kaypahoito.fi Slade M, Beck A, Bindman J, Thornicroft G, Wright S. Routine clinical outcome measures for patients with severe mental illness: CANSAS and HoNOS. Br J Psychiatry 1998;174:404 8. Stakes. Psykiatrian erikoisalan laitoshoito 2007. Tilastotiedote 2008;36. Sytema S, Burgess P. Continuity of care and readmission in two service systems: a comparative Victorian and Groningen case-register study. Acta Psychiatr Scand 1999;100:212 9. Thornicroft G, Tansella M. The planning process for mental health services. Kirjassa: Thornicroft G, Szmukler G, toim. Textbook of community psychiatry. Avon: Oxford University Press 2001, 179 92. 2340