Lääketieteen opiskelijat 2014 Heli Siikamäki osastonlääkäri HYKS Infektiosairauksien klinikka Infektiot Traumat liikenneonnettomuudet 1
Kohdemaa Matkailija Kyläilymatkailijoilla suurempi riski mm. Leder ym. for GeoSentinel. Clin Infet Dis 2006 Pitkämatkalaisilla suurempi riski mm. Chen ym. for GeoSentinel. Emerg Infect Dis 2009 Tavallisimmat matkailijan lääkärissäkäynnin syyt Ripuli Kuume Hengitystieoireet Iho-oireet 2
All regions (N= 17 353) Caribbean (N=1115) Central America (N=1326) South America (N=1675) Sub- Saharan Africa (N=4524) South Central Asia (N=2403) Southeast Asia (N=2793) Systemic febrile illness Acute diarrhoea 166 153 143 371 171 248 196 234 219 167 327 210 Skin disorder 261 225 264 127 130 212 10%:lla kehitysmaamatkailijoista kuumetauti matkan aikana tai sen jälkeen Tavalliset taudit ovat tavallisimpia Tavalliset maailmanlaajuisesti esiintyvät infektiotaudit hengitystieinfektiot, virtsatieinfektiot ym. Matkailuun liittyvät infektiotaudit turistiripuli yleisin Muistettava myös Suomalaiset infektiotaudit esim. myyräkuume Muut kuumeen syyt kuin infektiotaudit maligniteetit, kollagenoosit 3
On otettava huomioon, että kyseessä saattaa olla: Henkeä uhkaava hoidettavissa oleva sairaus malaria sepsis, lavantauti, leptospiroosi, pilkkukuumeet Tavanomaisesta poikkeavia eristystoimia vaativa sairaus meningokokki-infektio, verenvuotokuumeet GI dg 4% Other 13% Systemic febrile illness 14% Dermatologic dg 4% Genitourinary dg 4% Malaria 21% Acute diarrhoeal Illness 15% Respiratory Illness 14% Febris NAS 22% 4
Tavallisia ja laajalla alueella esiintyviä malaria, denguekuume, lavantauti*, virushepatiitit*, HIV-infektio*, sekundaarinen syfilis* Harvinaisempia ja laajalla alueella esiintyviä riketsioosit eli pilkkukuumeet*, Q-kuume*, leptospiroosi*, toksoplasmoosi*, amebiaasin maksa-absessi*, bruselloosi*, akuutti skistosomiaasi, filariaasi Harvinaisempia ja rajoitetulla alueella esiintyviä viskeraalinen leishmaniaasi*, toisintokuume, afrikkalainen unitauti, rutto, melioidoosi, keltakuume, verenvuotokuumeet * esiintyy myös Euroopassa Freedman ym. N Engl J Med 2006;354:119-30. (Geosentinel, n=17 353) Afrikka: Malaria Pilkkukuume Lavantauti Dengue Aasia Lavantauti Dengue Malaria Etelä-Amerikka Dengue Bottieau ym. Arch Int Med 2006;166:1642-48. (Antwerpen, n=1743) Afrikka Malaria (Pf 30% + ei Pf 5%) Pilkkukuume (4%) Akuutti skistosomiaasi (2%) Aasia Dengue (12%) Malaria (ei Pf 9% + Pf 2%) Lavantauti (3%) Amerikka Dengue (9%) Malaria (ei Pf 4%) 5
Ei spesifistä dg 25% Akuutti ripulitauti 27% Muu dg 3% Iho/pehmytkudos dg 3% Muu GI dg 3% Urogenitaali dg 4% Hengitystieinfektio 15% Malaria 4% Systeeminen kuumetauti 17% Potentiaalisesti henkeä uhkaava tauti 26%:lla (118/462) 2% (9) tehohoidossa 1 potilas kuoli Pseudomonas-sepsikseen Sepsis (5%, 21/428) Malaria (4%, 20/462) >1 merkittävää eri diagnoosia 10%:lla (47) 6
Malarian aiheuttaa Plasmodium-sukuun kuuluva alkueläin, joka infektoi punasoluja. Malaria tarttuu hyttysen piston välityksellä ihmisestä toiseen. Myös: istukan kautta äidiltä sikiölle Harvinaisia tarttumisreittejä: verensiirto tai saastuneet neulat MAAILMAN MALARIATILANNE yli 50 % väestöstä endeemisellä alueella > 200 miljoonaa infektiota / vuosi 627 000 kuolemaa / vuosi (WHO World Malaria Report 2013) 7
Plasmodium falciparum infektoi kaiken ikäisiä punasoluja -> parasitemiaprosentti >2% -> komplikaatiot-> kuolema n. 90% kaikista maailman malariatapauksista (Afrikka) Plasmodium vivax infektoi vain nuoria punasoluja (parasitemia <2%) Plasmodium ovale infektoivat vain nuoria punasoluja (parasitemia <2%) Plasmodium malariae infektoi vain vanhoja punasoluja (parasitemia <2%) Plasmodium knowlesii apinan malaria voi johtaa komplikaatioihin Itämisaika P. falciparum: yleensä 7-14 vrk, harvoin >1 kk, aniharvoin >1 v P.vivax, P.ovale, P.malariae : viikkoja, jopa kuukausia P.vivax ja P.ovale: piilevistä maksamuodoista kuukausien, jopa vuosien kuluttua Oireet Kuume: jaksottaista tai jatkuvaa P. vivax ja P. ovale 48 h välein, P. malariae 72 h välein P. falciparum: kuume millaista tahansa Mitä tahansa muita oireita päänsärky, jäsensäryt tavallisia ripuli, yskä 8
Tavallinen tauti Hoidettavissa oleva tauti Kuolleisuus korkea Freedman ym 2006 ja Bottieau ym 2006: Falciparum-malaria ainoa matkailijan trooppinen kuumetauti, johon liittyi kuolemia Malariapotilaan yleistila voi huonontua muutamassa tunnissa hyväkuntoisenkin kuumeilevan matkailijan tutkiminen on aina kiireellinen asia, jos epäillään malariaa Tropiikista palaavan kuume on malaria kunnes toisin todistettu Malarianäytteet (B-Plas-O, KL 2315) on otettava ja tutkittava päivystysluonteisesti lähimmässä päivystyspisteessä, missä se on mahdollista Malarian hoito on aloitettava välittömästi 9
Jos 1. malarianäyte on negatiivinen näytteenotto toistetaan 4-6 tunnin kuluttua, kuumepiikin aikana, seuraavana aamuna vähintään 3-4 negatiivista näytettä Muut laboratoriokokeet: veriviljely x 2, Tvk, CRP, ALAT, Krea, Na, K, Astrup, B-gluk, S-Bil, LD, ekg, plv, thoraxrtg Epäspesifiset laboratoriolöydökset malariassa: hemoglobiini, leukosyytit, trombosyytit matalat CRP koholla Hoito on aloitettava välittömästi Malariapotilas kuuluu sairaalahoitoon Ennen kuin malarian tyypitys on tiedossa, suunnataan hoito kattamaan resistentti P. falciparum Katso tarkemmin Akuuttihoito-opas Konsultoi infektiolääkäriä 10
JOS Kyseessä on vakava/komplisoitunut malaria TAI Parasitemiaprosentti on noin 5 % tai enemmän (2 % tai enemmän ei-immuuneilla = potilailla, jotka eivät ole kotoisin endeemiseltä alueelta) kyseessä on aina falciparum-malaria ja komplikaatioiden kehittymisen riski on suuri. TAI Potilas oksentelee Jos potilaalla on yksikin mainituista oireista tai tiloista: Neurologiset oireet, uneliaisuus, kouristukset (aivomalaria) Hengitysvaikeudet, keuhkoödeema tai ARDS (voi ilmaantua 3. 4. hoitopäivänä) Oliguria, munuaisten vajaatoiminta Sokki (syst RR < 80 mmhg) DIC, vuototaipumus, ikterus, hemoglobinuria Vakava anemia (Hb <70 g/l) Voimakas hemolyysi Hypoglykemia, asidoosi, korkea laktaatti 11
Ensisijainen parenteraalinen lääkitys on artesunaatti i.v. (Artesunate ) Jos potilas tulee Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodžan rajaseuduilta, yhdistetään artesunaattiin doksisykliini (resistenssi) P.o. lääkitykseen pyritään siirtymään mahdollisimman nopeasti Riamet (artemeetteri 20 mg + lumefantriini 120 mg) JOS potilas on hyväkuntoinen ja ei vakava/komplisoitunut malaria ja parasitemia < 2 % ja potilas pystyy ottamaan lääkkeet p.o. 12
1. Riamet (artesunaatti + lumefantriini) p.os. tai 2. kiniini + doksisykliini /klindamysiini p.os. (raskaana olevat) tai 3. Malarone (atovakoni + proguaniili ) p.os. tai 4. meflokiini (Lariam ) p.os. P. vivax, P. ovale tai P. malariae klorokiini p.o. (Heliopar ) myös P. falciparumin hoitolääkkeet tehoavat P. knowlesi - hoidetaan kuten P. falciparum 13
Maksamuotojen eliminointi vaatii klorokiinin jälkeen primakiinihoidon (Primaquine phosphate ) G6PD-puutteisille primakiini voi aiheuttaa vakavan hemolyysin Puutosta esiintyy Välimeren maissa, Lähi-Idässä, Aasiassa ja Afrikassa. Kaukaasialaisella rodulla puutos on harvinainen. Riskiryhmään kuuluvalla potilaalla mahdollinen G6PD:n puutos selvitetään mittaamalla punasolujen G6PD:n aktiivisuus 14
15
No or irregular chemoprophylaxis n=245, 80,3% Regular prophylaxis with right drug, P. vivax /P. ovale, n=32, 10,5% Regular prophylaxis with wrong drug, n=26, 8,5% Regular prophylaxis with right drug, P.falciparum n=1, P.malariae n=1, 0,7% aiheuttaja: flavivirus 4 eri serotyyppiä esiintyy laajalti trooppisissa maissa maissa 50-100 milj tartuntaa/v dengueverenvuotokuumetta Kaakkois-Aasiassa ja Karibialla, ei Afrikassa levittäjä Aedes aegypti naarashyttynen syö päiväaikaan elää ihmisasumusten lähellä munii vettä varaaviin säiliöihin Kuva: Matkailijan terveysopas 2009 lisääntymässä laajoja epidemioita slummit, urbanisaatio, lentomatkailu Suomessa diagnosoitu 2008-2009 n. 35 tapausta/v 2010-2011 50 tapausta/v 2012 90 tapausta todennäköisesti tapauksia enemmän 16
itämisaika 2-7 vrk oireet kuume usein kaksivaiheinen päänsärky, jäsen- ja nivelsäryt pahoinvointi hengitystieoireet imusolmukesuurentumat ihottuma oireet häviävät 2 vk kuluessa usein pitkittynyt väsymys ja depressio laboratoriolöydökset: leukopenia trombopenia maksaentsyymien nousu diagnoosi vasta-ainemääritys Ag-määritys muista malarian poissulku! hoito ei spesifistä hoitoa ehkäisy hyttysen pistojen ehkäisy Matkailijoiden dengueinfektioiden tartuntamaat Wichmann ym. JID 2007:195 (TropNetEurop) 17
todetaan muutamia vuodessa suurin osa Afrikan pilkkukuumetta eteläisestä Afrikasta (vektori:punkki), ryvästymiä suomalaisilla metsästäjillä todennäköisesti suuri osa jää diagnosoimatta tartunta niveljalkaisen pureman välityksellä riketsialajista riippuen puutiainen, kirppu tai vaatetäi itämisaika yleensä alle kaksi viikkoa äkillinen korkea kuume, lihaskivut, voimakas päänsärky makulopapulaarinen ja/tai purppuraihottuma (ei aina) ilmaantuu 3-7 vrk kuluttua useissa riketsiooseissa kuolionäppy eli eschar eli tache noire puremakohdassa osassa puutiaisen levittämiä pilkkukuumeita ja pensaikkopilkkukuumeessa Diagnoosi kliininen vasta-aineiden määritys positiiviseksi vasta viikkojen kuluttua PCR biopsiasta: dg ja lajimääritys Saatavissa HUSLAB:sta pyydettäessä Hoito doksisykliini 100 mg x 2 x 7-14 vrk - vaste yleensä nopea vahvassa kliinisessä epäilyssä perusteltua aloittaa empiirinen hoito, kun riittävästi (4-6) malarianäytteitä ja bakteriologiset näytteet on otettu 18
Aiheuttaja: Salmonella typhi tartuntareitti: uloste käsi suu 22 milj tapausta, 200 000 kuolemaa/v Suomessa matkailijoilla 1-11/v (+ S. paratyphi pikkulavantauti 1-11/v) riskialue: Intian niemimaa riskiryhmät: kyläilymatkailijat, reppumatkailijat Itämisaika: 7 14 vrk (3 60 vrk) Oireet: kuume, päänsärky, yskä, pahoinvointi, oksentelu, ummetus/ripuli Lab. löydökset: Leuk norm/matalat, CRP vain lievästi koholla Diagnoosi: veriviljely Hoito: keftriaksoni i.v. 14 vrk (fluorokinolonit) 30-50%:lle tartunnan saaneista itämisaika 2-6 viikkoa kuume, imusolmukesuurentumat, ihottuma, tonsilliitti, (CNS-oireet) leuko- ja trombopenia vasta-aineet positiivisiksi 90%:lla 4 viikossa HIV-ensitaudin aikana vasta-aineet ei aina positiiviset = ikkunavaihe jos vahva epäily, on syytä tutkia lisäksi HIV-PCR tai uusia vasta-ainetutkimus 1 kk ja 3-4 kk kuluttua altistuksesta HIV-AgAb 19
HIV-ensitauti matkailijan kuumeen syynä Bottieau ym. 2006 n=1743 kuumeilevaa matkailijaa 3,4% testatuista (26/773 potilasta) Siikamäki ym. 2010 N = 462 kuumeilevaa matkailijaa 3% testatuista (5/174 potilasta) Infektiopotilaita tutkittaessa arvioi, voiko kyseessä olla HIV-infektion ensitauti taustalla olla immuunipuolustusta heikentävä tila, kuten pitkälle edennyt HIV-infektio Muista aina kysyä seksianamneesi 20
Tavanomaisilla lyhyillä turistimatkoilla kohteesta riippumatta suhteellisen pienet Jos kyseessä on pidempi oleskelu, asutaan paikallisissa olosuhteissa ja eletään paikallisten ihmisten kanssa, riskit lisääntyvät maahanmuuttajien kyläilymatkat entisellä kotiseudulla suoliston parasiittitautien riski on sitä suurempi, mitä kauemmaksi matka suuntautuu ja mitä pidempi on oleskelun kesto tuberkuloositartunta vaatii yleensä läheisen kontaktin paikalliseen väestöön ja vähintään usean kuukauden oleskelun endeemisellä alueella Päivystysluonteisesti suljettava pois henkeä uhkaavat taudit, jotka vaativat välitöntä hoitoa - malaria - sepsis, muut vakavat bakteeri-infektiot KUUMEILEVAN MATKAILIJAN TUTKIMINEN ON AINA KIIREELLINEN ASIA 21
Kysy ja kirjaa tarkka kronologinen matka-anamneesi: lähtö- ja paluupäivä oleskelualueet liikematka/reppuselkäturismi asumisolosuhteet maaseutumatkat tarkka kronologinen oireanamneesi -> pisin mahdollinen itämisaika -> lyhyin mahdollinen itämisaika 1. lyhyt itämisaika (alle 7 vrk) turistiripuli, Dengue ja muut arbovirusinfektiot 2. keskipitkä itämisaika (alle 21 vrk) malaria, A-hepatiitti, riketsioosit eli pilkkukuumeet (yleensä alle 10 vrk), lavantauti, leptospiroosi, verenvuotokuumeet 3. pitkä itämisaika (yli 21 vrk) malaria**, virushepatiitit (A, B, C, D, E), ameba maksa-absessi, akuutti HIV-infektio, sekundaarinen syfilis, bruselloosi, tuberkuloosi**, akuuutti skistosomiaasi, viskeraalinen leishmaniaasi ** oireet voivat ilmetä kuukausia tai vuosia tartunnasta 22
profylaksit ennen matkaa otetut rokotukset ja niiden ajoitus malarian estolääkitys ja käytön säännöllisyys - myös matkan jälkeen lääkitys oma lääkitys, matkan aikana saatu hoito mahdolliset altistukset seksikontaktit, kontaktit sairaisiin henkilöihin, eläinkontaktit, hyönteisenpistot, ruokailupaikkojen taso, kontakti makeaan veteen, erityisharrastukset jne. matkatoverien oireet, alueella olevat epidemiat o Ihon tarkka tutkiminen ihottumat, petekkiat, hyönteisenpistojäljet Sidekalvojen huolellinen tarkistus ikterus, petekkiat Imusolmukkeet mm. virustaudit, HIV-infektio Maksa, perna hepatomegalia mm. hepatiittissa, malariassa, amebaabsessissa splenomegalia useissa trooppisissa taudeissa Keskushermosto-oireet ja -löydökset neurologinen tauti esim. bakteerimeningiitti, virusenkefaliitti yleisinfektioon liittyvät oireet: malaria, lavantauti, riketsioosit, leptospiroosi... 23
Välitöntä sairaalahoitoa edellyttää huono yleistila tai hälyttävät löydökset keskushermosto-oireet hengitysvaikeudet matala verenpaine tai sokki maksan tai munuaisen vajaatoiminta vakava anemia, trombopenia, agranulosytoosi verenvuoto-oireet malaria-epäily Onko verenvuoto oireita? (petekkiat, ekkymoosit, vuodot) Huomioi meningokokkitaudin ja verenvuotokuumeen mahdollisuus Huomioi tarvittavat eristystoimet potilaan ja näytteiden käsittelyssä Onko malaria mahdollinen anamneesin perusteella? Malarianäytteet otetaan ja tutkitaan päivystysluonteisesti näytteenotto toistetaan, kunnes malaria tai muu dg varmistettu Tarkka anamneesi, kliininen status, perustutkimukset veriviljely x 2, verenkuva, tromb, CRP, maksaentsyymit, NTP, virtsanäyte, thoraxrtg vähemmän kiireellisenä: ulosteviljely I, F-Para x2-3, seeruminäyte talteen vasta-ainetutkimuksia 24
Selkeä diagnoosi spesifinen hoito Selkeä työdiagnoosi ja/tai huonokuntoinen potilas empiirinen hoito - keftriaksoni jos epäillään sepsistä, lavantautia, leptospiroosia Fokaalilöydöksiä suunnatut tutkimukset spesifinen hoito Diagnoosi epäselvä seuranta ja toistettu näytteenotto Akuuttihoito-opas Kuumeileva matkailija Malarian diagnostiikka Malarian hoito Konsultoi oman sairaalan infektiolääkäriä, päivystysaikana infektiopäivystäjää (HYKS) 25
26
V. 2005 EU:n alueella 426 717 tb-tapausta, joista 86 % EU:n ulkopuolelta, erityisesti entisen Neuvostoliiton maista tulleilla Lähde: ECDC Norjassa v. 2002 n. 76 % tb-tapauksista ulkomailla syntyneillä, tb-ilmaantuvuus maahanmuuttajilla 62/100 000 USA: v. 2007: 58 % uusista tb-tapauksista ulkomailla syntyneillä Dia Marjut Asikainen Vuosi Tapauksia ulkomaalaisilla 1995 37 5,6 1996 39 6,1 1997 45 7,8 1998 56 8,9 1999 45 8,0 2000 47 8,4 2001 66 13,4 2002 49 10,3 2003 50 12,0 2004 40 11,6 2005 52 15 2006 54 18 Ulkomaalaisten osuus (%) 2007 73 23 2008 51 15 2010-2012 27
Cohen et al, CDC 2005 Painottuu nuorempiin ikäluokkiin Moniresistentti (MDR) tuberkuloosi yleisempää Enemmän keuhkojen ulkopuolista tuberkuloosia Ilmaantuvuus säilyy korkeana maahanmuuton jälkeen useiden vuosien ajan 28
pitkittynyt yskä yli 3 viikkoa laihtuminen, kuumeilu, suurentuneet imusolmukkeet anemia, hypersedimentaatio thorax-rtg -> jos tbc-epäily, HETI yskösten tbc- värjäys ja viljely x 3 biopsia: histologia, tbc-värjäys, -viljely ja -PCR huolehdi potilaan hoidon järjestämisestä estä leviäminen (jos yskösvärjäys +) tee tartuntatauti-ilmoitus Muistanhan epäillä ja etsiä? taudinkuva monimuotoinen Insidenssi suurin ensimmäisinä vuosina maahanmuuton jälkeen mutta esiintyy myös myöhemmin Tuore infektio mahdollinen kyläilymatkat entiseen kotimaahan HUOM! ainoastaan keuhkotuberkuloosipotilas (yskösvärjäyspositiivinen/kavitaatio+viljelypositiivinen) aiheuttaa ympäristölleen tartuntavaaran 29
vähintään 20%:lla maailman väestöstä suolistomatoja koukkumato noin 1 miljardilla ihmisellä suolinkainen noin 1 miljardilla ihmisellä monimutkainen kiertokulku ihmiselimistössä ja sen ulkopuolella eivät yleensä tartu suoraan ihmisestä toiseen eivät yleensä lisäänny ihmiselimistössä kehitysmaissa tavallista, että samanaikaisesti useita suolistomatoja oireet riippuvaisia matojen määrästä liittyneenä aliravitsemukseen ja muihin tauteihin madot heikentävät yleiskuntoa, edistävät muiden tautien kehittymistä, alentavat työkykyä ja koulumenestystä Eniten Saharan eteläpuolisesta Afrikasta, Intian niemimaalta ja Kaakkois-Aasian maista tulevilla maahanmuuttajilla Lapsilla voi vaikuttaa kasvuun ja kehitykseen, jopa koulumenestykseen Tavallisimpia löydöksiä piiskamato (Trichuris), suolinkainen (Ascaris), koukkumato (Ancylostoma), strongyloides ja giardia Strongyloides-infektio, johon yleensä liittyy eosinofilia, voi johtaa jopa vuosien kuluttua henkeä uhkaavaan yleisinfektioon immuunivajavuustilanteessa. 30
liittyy yleensä invasiiviseen matotautiin anamneesi: allergiat, lääkkeet, oleskelualueet ja mahdolliset altistukset status: erityisesti iho, ihonalaiskudos, maksa, perna perustutkimukset: - F-Para-O x 2 3, plv, U-Schi-O x 2-3, thorax-rtg - > ellei selviä, lähete jatkotutkimuksiin Raudanpuute tavallisin syy puutteellinen ravinto, suolistoloiset Perinnölliset syyt talassemiat hemoglobinopatiat sirppisoluanemia (Afrikka) G-6-PD puutos Infektiot malaria tbc HIV 31
Tavalliset ihotaudit näyttävät erilaiselta eri värisellä iholla Tavallisia: sieni-infektiot iholla ja päänahassa syyhy Harvinaisia ihotauteja, joita pitäisi osata epäillä: leishmaniaasi lepra Yhdenmukaiset ohjeet koko maassa http://www.ktl.fi/portal/suomi/terveyden_amm attilaisille/infektiotaudit/ohjeet_ja_suositukset/ pakolaisten_ja_turvapaikanhakijoiden_infektioid en_ehkaisy/ 32
Havaita o aktiivinen tuberkuloosi o BCG-rokotuksen tarve o Hepatiitti B kantajuus o HIV o Kuppa o < 16-vuotiaan patogeeniset suolistoloiset Seulontatarve määritellään lähtömaan mukaan, eli jokaisen taudin kohdalla riskinmaiden määritys insidenssin tai prevalenssin mukaan (10x Suomen luvut) Erityisesti tartuttavaa värjäyspositiivista keuhkotuberkuloosia sairastava tulisi löytää nopeasti Oireiden ja löydösten mukaan TVK B-La F-Para-O F-BaktVi1 PLV B-Plas-O HCV-Ab 33
Hoidetaan koko perhettä, ei yhtä henkilöä syyhy, B-hepatiitin kantajuus, kuppa Potilaan omat vaivat ovat usein aivan muuta kuin terveystarkastuslöydökset psykosomaattiset oireet : päänsärky, mahakivut, kolotukset taustalla usein traumaattisia kokemuksia Ei ole omaa suositusta tai ohjetta Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden ohjetta voidaan käyttää tarvittaessa 34