Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset KYS Erva-alueelta (2014) Kansallinen DRG-keskus
Esityksen sisältö Auditoinnin tausta ja tarkoitus Auditointimenetelmä Yleiset havainnot kirjaamisesta (pää- ja sivudiagnoosit, toimenpiteet) Kirjaamisen vaikutus DRG ryhmittelyyn ja CMI:in Yhteenveto, ehdotuksia kehittämiskohteiksi, suosituksia 20.1.2015 Page 2
Auditoinnin tausta DRG lisenssisopimuksen mukaan Kansallinen DRG-keskus tuottaa vuosittain joka viidennelle sairaalalle koodikirjaamisen auditoinnin osana DRG lisenssisopimuksen toteutumista DRG johtoryhmän päätöksellä auditoinnit toteutetaan Ervaalueittain, keskussairaaloissa auditoidaan 400 ja yliopistosairaaloissa 600 hoitojaksoa 20.1.2015 Page 3
Kristiina Kahur 2012 HYKS Erva-alue 2013 TAYS Erva-alue 2014 KYS Erva-alue 2015 OYS Erva-alue 2016 TYKS Erva-alue 20.1.2015 Page 4
Auditoinnin tarkoitus on arvioida potilaan hoitotapahtumien kirjaamiskäytäntöjä ja se perustuu hoitojaksolla tallennettujen tietojen tarkastamiseen Säännöllisen koodikirjaamisen auditoinnin avulla käyttäjät saavat tietoa kirjaamisen laadusta ja voivat havaintojen perusteella tehdä merkittäviä muutoksia kirjaamiseen ja näin parantaa kliinistä dokumentointia 20.1.2015 Page 5
Auditointimenetelmä 20.1.2015 Page 6
20.1.2015 Page 7 Kristiina Kahur, MD MPH Auditoinnin tyypit S i s ä i n e n U l k o i n e n E t ä i n e n P a i k a n p ä ä l l ä M a n u a a l i n e n O h j e l m o i t u
Käytännön järjestelyt Auditointi Raportointi ja palaute 20.1.2015 Page 8
Käytännön järjestelyt Kristiina Kahur, MD MPH Lupapyynnöt, protokolla Ohjeistus, sopimukset Yhteyshenkilöt, tilat, aikataulut Tietojärjestelmät, tunnukset, aineiston poiminta Audittoijen matkajärjestelyt 20.1.2015 Page 9
Auditointi Kristiina Kahur, MD MPH Golden arbiter Vertailu Auditoija 2 Auditoija 1 Auditoijat vertaavat tietoja sairauskertomusmerkintöihin Tietokantaan tehdään merkinnät diagnoosi- ja toimenpidekoodien oikeellisuudesta/virheellisyydestä 20.1.2015 Page 10
Raportointi ja palaute Kristiina Kahur, MD MPH Auditoidun aineiston analyysi Väliraportin kirjoittaminen, joka toimitetaan sairaanhoitopiirille Palautetilaisuus sairaanhoitopiirissä Loppuraportti 20.1.2015 Page 11
Auditoinnin kohteena v. 2014 oli KYS Erva-alue Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä (PKSSK) Itä-Savon sairaanhoitopiiri (ISSHP) Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri (PSSHP) Etelä-Savon sairaanhoitopiiri (ESSHP) Keski-Suomen sairaanhoitopiiri (KSSHP) 20.1.2015 Page 12
Auditoitava aineisto Otos vuoden 2013 HILMO rekisteristä tai muusta (tarkemmasta) rekisteristä sairaalan tietojärjestelmistä auditoinnin kohteena olevista hoitojaksoista, sisältäen seuraavat tiedot: henkilötunnus hoitojakson alkamis- ja päättymisajankohta erikoisala päädiagnoosi sivudiagnoosit päätoimenpide sivutoimenpiteet radiologian koodit poistumistapa (kotiin/siirto saman laitoksen sisällä tai toiseen hoitolaitokseen/kuollut) 20.1.2015 Page 13
Hoitojaksojen jakauma SHP:t 20.1.2015 Page 14
Aineiston jakauma erikoisala 20.1.2015 Page 15
Yleisiä havaintoja 20.1.2015 Page 16
Päädiagnoosi Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista tai suoraan senkertaiseen hoidon syyhyn liittyvää diagnoosia Päädiagnoosiksi merkitään se terveysongelma tai tauti, joka on ollut tärkein kyseisen hoitotapahtuman aihe Hoitokontaktin päädiagnoosi ei välttämättä ole perussairaus Perussairaus voi olla päädiagnoosi tai jokin sivudiagnooseista Välitön kuolinsyy on useimmiten päädiagnoosi, muttei aina Komplikaatio voi olla päädiagnoosi Lääkäri päättää diagnoosin 20.1.2015 Page 17
Päädiagnoosin oikeellisuus (shp) 20.1.2015 Page 18
Päädiagnoosin oikeellisuus (kons/oper) 20.1.2015 Page 19
Päädiagnoosin oikeellisuus (kons erikoisalat) 20.1.2015 Page 20
Päädiagnoosin oikeellisuus (oper erikoisalat) 20.1.2015 Page 21
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (shp) 20.1.2015 Page 22
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (kons/oper) 20.1.2015 Page 23
Kristiina Kahur Sivudiagnoosi(t) Sivudiagnooseilla tarkoitetaan muita potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa merkityksellisiä diagnooseja, joilla on vaikutusta potilaan tutkimiseen, hoitoon, ennusteeseen tai hänen välittömään terveydentilaansa Sivudiagnoosina kirjataan esim.: Potilaan perusongelma (jos se ei ole päädiagnoosi) Merkittävät myötävaikuttavat sairaudet Komplikaatio, joka ei ole päädiagnoosi Kaikki hoitoon vaikuttavat diagnoosit tulee kirjata diagnooseja, joilla ei ole vaikutusta hoitojakson kulkuun, ei tarvitse kirjata Sivudiagnoosit määräävät pääsääntöisesti ns. CCominaisuuden DRG:ssä 20.1.2015 Page 24
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu sivudiagnoosit ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (shp) 20.1.2015 Page 25
Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu sivudiagnoosit ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (kons/oper) 20.1.2015 Page 26
Sivudiagnoosien määrä per hj ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (shp) 20.1.2015 Page 27
Sivudiagnoosien määrä per hj ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (kons/oper) 20.1.2015 Page 28
Esim. puuttuvista sivudiagnooseista 20.1.2015 Page 29
Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (shp) 20.1.2015 Page 30
HJ osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (shp) Kristiina Kahur, MD MPH 20.1.2015 Page 31
HJ osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (kons/oper) Kristiina Kahur, MD MPH 20.1.2015 Page 32
Casemix indeksi (CMI) Casemix indeksi on kaikkien hoitojaksojen painokertoimien summa jaettuna hoitojaksojen määrällä Keskimäärin CMI on yksi (=1), siitä korkeampi arvo viittaa vaikeampihoitoisiin potilaihin ja päinvastoin, jos CMI on <1, sitten hoidon vaikeusaste on matalampi 20.1.2015 Page 33
CMI muutos 20.1.2015 Page 34
Yhteenveto 20.1.2015 Page 35
Päädiagnoosit Kirjautuvat kohtuullisen hyvin Yhteenveto (1) 92-97% konservatiivista (keskiarvo 94%) ja 91-99% operatiivisista (95%) hoitojaksoista päädiagnoosi on kirjattu oikein Sivudiagnoosit Sivudiagnoosien kirjaaminen vaihtelee erikoisaloittain Usein puuttui paljon sivudiagnoosikoodeja, vaikka ne oli mainittu epikriisitekstissä Päiväkirurgian hoitojaksoilla sivudiagnoosien kirjaaminen puutteellista Perussairaudet voivat kuitenkin vaikuttaa hoitojakson kulkuun ja niiden pitäisi olla kirjattu leikkauskertomuksen lisäksi. Sivudiagnooseista merkittäviä ovat esimerkiksi kansantaudit, krooniset kansantaudit ja elämäntapaa kuvaavat diagnoosit 20.1.2015 Page 36
Toimenpiteet Yhteenveto (2) Kirjaaminen vaihtelee, sairaanhoitopiireillä on eroja tavassa kirjata toimenpiteitä Konservatiivisilla hoitojaksoilla puuttuu usein päätoimenpide esim. UÄ, unipolygrafia, pään TT, tähystykset, sydämen rytminsiirto jne. Koodeja ei aina löydy myöskään epikriisistä, mutta tehdyt toimenpiteet on kyllä mainittu epikriisin tekstissä Osa toimenpiteistä (jopa päätoimenpiteistä) ei ollut siirtynyt HILMO:on, vaikka ne oli kirjattu toimenpidekertomukseen ja/tai epikriisiin Ei kirjaamisen laadun vaan tiedonsiirron ongelma 20.1.2015 Page 37
Kehittämiskohteita Pää- ja erittäin sivudiagnoosien kirjaamiseen pitää kiinnittää enemmän huomiota (Pää)toimenpiteet pitää kirjata tietyllä koodilla mahdollisimman tarkasti Kansallisia kirjaamisohjeita tulisi noudattaa 20.1.2015 Page 38
Suosituksia Mahdollisuus tilata räätälöityjä followup auditointeja niillä erikoisaloilla, joissa kirjaamisessa on ollut ongelmia ja näin seurata, onko auditoinnin jälkeen annetut ohjeet parantaneet kirjaamisen laatua Räätälöityjä auditointeja voi tilata erikoisaloittain tai sairausryhmittäin ja erikseen sovittuja hoitojaksojen määrinä sen mukaan, kun organisaatio haluaa kirjaamisen laatua tarkistaa 20.1.2015 Page 39
KIITOS Kristiina Kahur, MD, MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus kristiina.kahur@fcg.fi