Bakteerimeningiitti tänään Tuomas Nieminen 23.9.2015
Meningiitti Lukinkalvon, pehmytkalvon (pia mater) ja selkäydinnesteen inflammaatio/infektio; likvorissa valkosolujen ylimäärä Tulehdus leviää subaraknoidaalisessa tilassa aivojen, aivokammioiden ja selkäytimen ympärille Akuutin bakteerimeningiitin ilmaantuvuus ollut n. 2-10/100 000 /vuosi
Klassisen bakteerimeningiitin synty
Inflammaatioreaktio keskeinen mekanismi soluvaurion synnyssä Current Opinion in Infectious Diseases Issue: Volume 23(3), June 2010, p 217 223
Bakteerietiologia muuttunut viime vuosikymmeninä Emerg Med Clin N Am 38 (2008) 281 317
803609846943 Lancet Infect Dis 2014; 14: 813 19
n. 20 % n. 7 % n. 18 % n. 10 %
Oireet Klassinen triadi: niskajäykkyys, kuume, tajunnantason lasku (vain 44 %:lla kaikki) 95 %:lla 2/4 oireesta: päänsärky, tajunnantason lasku, niskajäykkyys, kuume) Kouristelua 5-28 %:lla Vanhuksilla usein vain sekavuus tai tajunnantason lasku Fulminantti taudinkuva n. 10 %:lla, 90 %:lla muutaman päivän aikana kehittyvä
Löydökset Niskajäykkyys vain n. 30 %:lla Kernigin ja Brudzinskin oire n. puolella Petekkiat (eivät varsinaisesti liity meningiittiin)
Diagnostiikka Lab-kokeiden perusteella ei pysty poissulkemaan/varmistamaan bakteerimeningiittiä likvornäyte edelleen tarpeellinen PCT verestä varsin hyvä erottelemaan virus/bakteerimeningiitin Likvorin bakteeriviljely 70-85 %:lla positiivinen 60-90 %
Likvorin laktaatti hyvä erotusdiagnostiikassa European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases First online: 19 August 2015
Myös likvorin PCT hyvä bakteeri- /virusmeningiitin erotusdiagnostiikassa Journal of Clinical Laboratory Analysis 00: 1 6 (2014)
Likvorin Leuk voi olla petollinen
Milloin pään TT ennen likvorin ottamista? Pään trauma Immuunipuutos Kouristuskohtaus viikon sisällä Poikkeava tajunnantaso Ei pysty vastaamaan kahteen kysymykseen oikein Neurologinen puutosoire Puheen poikkeavuus Fokaalinen heikkousoire Näkökenttäpuutos/katsepa reesi Aiempi tilaavievä prosessi, fokaalinen infektiomuutos tai stroke
Milloin TT ennen likvorin ottamista? Pään trauma Immuunipuutospotilas Kouristuskohtaus viikon sisällä Poikkeava tajunnantaso Ei pysty vastaamaan kahteen kysymykseen oikein Neurologinen puutosoire Puheen poikkeavuus Fokaalinen heikkousoire Näkökenttäpuutos/katsepa reesi Aiempi tilaavievä prosessi, fokaalinen infektiomuutos tai stroke
Time from admission to start of antibiotic treatment in patients admitted during 2005 2009 and 2010 2012. Martin Glimåker et al. Clin Infect Dis. 2015;60:1162-1169
On the left is the mortality rate for 394 patients admitted in 2005 2009 and 318 patients admitted in 2010 2012. Martin Glimåker et al. Clin Infect Dis. 2015;60:1162-1169
Probability of death related to time from admission to start of antibiotic treatment with 95% confidence intervals. Martin Glimåker et al. Clin Infect Dis. 2015;60:1162-1169
Empiirinen mikrobilääkehoito Aloitettava nopeasti jos kliininen epäily bakteerimeningiitistä 1) VVx2 samaan aikaan eri käsistä 2) Deksametasoni 0,6 mg/kg/vrk, eli käytännössä aikuisilla n. 10 mg x4 iv aloitetaan mielellään n. 15 min ennen antibiootin antamista ja jatketaan 4 vrk 3) Jos tarve TT:lle, antibiootti heti veriviljelyiden jälkeen jo ennen likvorin ottamista Muistettava pyytää likvorista myös BaktNhO Beetalaktaamiantibiootti ensisijainen nopean bakteereja tappavan vaikutuksen vuoksi, mutta johtaa toisaalta inflammaation vaikeutumiseen
Empiirinen mikrobilääkehoito *vankomysiini vain jos ulkomaanmatka edeltävästi
Etiologian mukainen hoito
Etiologian mukainen hoito
Antibioottien likvorpenetraatio
Ennusteen parantaminen muulla kuin antibiootilla?
Deksametasoni
Deksametasoni
Dexamethasone treatment and prognostic factors in community acquired bacterial meningitis: A Danish retrospective population-based cohort study Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2014; 46: 418 425 Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2014; 46: 418 425
Glyserolia?
Hypotermia?
Ennuste heikentynyt jos Alentunut tajunnataso hoitoon tullessa Kallonsisäisen paineen nousun merkkejä Kouristuskohtaus 24 tunnin sisällä sairaalantulosta Yli 50-v ikä Mekaanisen ventilaation tarve Hoidon aloituksen viive
N Engl J Med 2006; 354:44-53
Komplikaatiot MRI:ssä Clin Neuroradiol. 2014 Sep 23.
Kotiin viemisinä Niska ei ole aina jäykkä, tajunnantason lasku + kuume pitäisi mietityttää meningiitin suhteen Antibiootin nopea aloitus parantaa ennustetta, likvorin otto ei Jos deksametasoni unohtui, maailma ei kaadu eikä kannata välttämättä aloittaa enää pitkään antibiootin jälkeen Jos potilas alkaa uudelleen voida huonommin, kuvaa pää uudelleen (varjoaine TT tai mieluummin MRI)
61-v nainen Hypotyreoosi Sjögren, mihin Trexan + Oxiklorin Muutama päivä ripulia, kurkkukipua, vilunväristyksiä Löydetty makaamasta maasta puhumattomana Sairaalaan tullessa korkeakuumeinen, takykardinen, hf koholla
49-v nainen Psyyketaustaa ja lääkityksiä DM2, hypertensio, hypotyreoosi Liikkumisen kankeutta ja jalkojen väsymistä jonkin aikaa 2 päivää kuumetta, desorientoitunut, jalat alta
49-v nainen Selvä meningismus Desorientoitunut, tajunta jkv alentunut Hemodynaamisesti stabiili
Etiologia?
Kerää koko sarja