1. Ikäihmisten kuntoutus malli Tarkennettu toimintasuunnitelma Posa Johanna Ahde-Koponen Riikka Ylitörmänen Anne Vanhatalo Ikääntyneen sairaalapotilaan ja kotihoidon uuden säännöllisen asiakkaan gerontologisen kokonaisarvioinnin sisällön määrittely ja mallinnus (fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset ja ympäristöolosuhteet huomioon ottava arviointi) geriatrian professori Jaakko Valvanteen suosituksen mukaisesti. Kokonaisvaltainen arviointi tuottaa tuottaa nopeammin oikean hoitolinjauksen valinnan ja paremman hoidon lopputuloksen. Tavoitteena on riskiasiakkaiden vähäinen päätyminen pitkäaikaispotilaiksi, ja kotihoidossa yksilölliseen gerontologiseen kokonaisarviointiin perustuva hoito- ja palvelusuunnitelmat. Tavoitteena on, että riskiasiakkaista mahdollisimman moni palaa takaisin kotiin. 1.1 Tarkennettu tavoite Ensin selvitettävä, mitä tarkoitetaan gerontologisella kokonaisarvioinnilla ja mitä sillä haetaan. Tarkoitus on hyödyntää hyvinvointikyselyitä ja niiden kautta muokataan niitä kattavammiksi. Vaatii edelleen tutustumista muissa paikoissa tehtyihin gerontologisiin kokonaisarviointeihin ja hyvinvointikyselyihin. Tk-sairaalassa todetaan ensin potilas riskipotilaaksi, sen jälkeen tehdään hyvinvointikysely. Mitä enemmän potilaan selviytymisessä on ongelmia, hyvinvointikyselyn turvaksi tarvitaan laajempi arviointi. Kotihoidossa otetaan käyttöön hyvinvointikysely ja niiden perusteella ohjattaan asiakkaita eteenpäin. Jos kysely on tehty jo sairaalassa, se on syytä tarkistaa kotioloissa, ettei sitä ole tarkasteltu liikaa sairaala ympäristöstä. Jaakko Valvanteen suosituksella tarkoitetaan ajatusta potilaan/asiakkaan huomioimista kokonaisvaltaisesti ja osallistaen. 1.1.1 Rajaus Gerontologisen rajaaminen geriatrisesta, koska geriatri on vain yhden aamupäivän viikossa käytössä. Kotihoidossa kysely tehdään uusille säännöllisen hoidon asiakkaille. 1.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Katkaistaan sairaalakierre ja pystytään mahdollistamaan kotona selviytyminen mahdollisimman pitkään. 1.2.1 Konkreettiset tulokset
Saadaan arviointilomake aikaiseksi. Henkilöstö omaksuu kokonaisarvioinnin osaksi omaa työskentelyä. 1.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Ikääntyneet pärjäisivät mahdollisimman pitkään kotonaan, tuntisivat olonsa turvalliseksi ja ovat osallisena vaikuttamassa heitä koskeviin asioihin. Osataan ennaltaehkäisevästi ohjata ajoissa tarvittavien palveluiden piiriin. 1.3 Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu Gerontologisen kokonaisarvioinnin määrittely ja saattaminen lomake muotoon. Lomakkeen kokeilua kotihoidossa ja sairaalassa. Henkilökunnalle koulutuksen järjestäminen, sisältö määrittyy myöhemmin, ajankohtana olisi syksy 2015. 1.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Rajapinnat, kotihoidon ja tk-sairaalan kanssa. Näiden tahojen mukaan saaminen toimintaan ja toiminnan vakiinnuttaminen. 2. Moniammatillinen arviointiryhmä Moniammatillisen arviointi- ja kuntoutusryhmän perustaminen (fysioterapeutti / osakokonaisuuden työntekijä, sairaanhoitaja, palveluohjaaja + tarvittaessa lääkäri, sosiaalityöntekijä, puheterapeutti, toimintaterapeutti, kuntoutusohjaaja, psykologi jne) terveyskeskussairaalasta kotiutujan palvelu- ja kuntoutustarvetta arvioimaan sekä suunnittelemaan menetelmiä kotiutuskynnyksen madaltamiseksi. Riskiasiakkaiden ongelmat ovat moninaisia ja ryhmätyönä havaitaan enemmän kuin jokainen asiantuntija erikseen hoidon ja kuntoutuksen tarpeen arviota ja suunnitelmaa tehdessään. Tavoitteena on, että arviointi- ja kuntoutusryhmä arvioi riskiasiakkaan viikoittain. 2.1 Tarkennettu tavoite Tk-sairaalassa toimii epäsäännöllisesti moniammatillinen arviointiryhmä, johon kuuluu tällä hetkellä osaston lääkäri, kotiutushoitaja, osaston fysioterapeutti ja sairaanhoitaja. Tarkoituksena on saada myös kotihoidosta tiiminvetäjät mukaan palaveriin ja molempien osastojen arviointiryhmät pidetään samana päivän peräkkäin, jotta ei tarvitsisi kokoontua osittain samojen henkilöiden uudestaan. Tiiminvetäjät veivät tiedon mukanaan tiimeihin. Ryhmän koolle kutsumisesta päätetään myöhemmin, kuka tulee ilmoittamaan mahdolliset muutokset asianosaisille. Uusien asiakkaiden kohdalla kotiutushoitaja ilmoittaa kotihoitoon. Jo kotihoidon asiakkaina olevat tiimit yleensä tietävät että heidän asiakkaansa on sairaalahoidossa, jos asiakkaalla käy joka päivä kotihoito. 2.1.1 Rajaus
Jos potilaiden asiat ovat hankalia, tarvittaessa mukaan kutsutaan erikoisosaajia. Tksairaalan mielestä on riittävää, jos ryhmä kokoontuisi joka toinen viikko viikoittaisen sijaan. 2.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset 2.2.1 Konkreettiset tulokset Potilaiden moninaisiin ongelmiin löydetään paremmin vastauksia, kun niitä mietitään ryhmässä. Näin potilaan hoito on laadukkaampaa ja suunnitellumpaa. Myös kaikki osalliset saavat tiedon, mitä potilaan hoitoketjussa on tapahtunut tai mitä on suunnitelmissa. 2.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Ikääntyneiden palveluketjut jatkuvat saumattomasti peruspalveluista kotihoitoon. Virheiden tekeminen pienenee, kun ollaan paremmin tietoisia mitä potilaan hoidossa on tapahtunut ja mitä tulee tapahtumaan. 2.3 Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu Moniammatillisen arviointiryhmän toiminnan jatkuminen, kotihoidon tiiminvetäjien osallistuminen syksyn 2014 aikana palavereihin. 2.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Moniammatillinen yhteistyö kotihoidon ja tk-sairaalan kanssa. 3. Kotiutusfysioterapeutin toimintamalli FT/Kehittämisosion työntekijä juurruttaa riskiasiakkaiden tunnistamisen sekä yksilöllisten kuntoutusohjelmien ja kuntoutussopimusten laatimisen tk-sairaalassa osaksi osastoilla työskentelevien hoitajien ja fysioterapeuttien toimintaa. Kuntouttava hoitotyö juurrutetaan osaksi perushoitoa sekä sairaalassa että kotihoidossa kuntoutuskoulutuksen avulla. Kotiutusfysioterapeutin toimintamalli hankkeessa todettiin riskiasiakkaiden kunnon kohentuvan fysioterapeutin intervention avulla. Koulutuksen tavoitteena on saada henkilökunta asennoitumaan myönteisesti kuntoutukseen osana omaa perushoitotyötä ja toteuttamaan sitä käytännössä tietoisemmin. Koulutuksen tavoitteena on lisätä yhteistyötä eri toimijoiden kesken ja lisätä ymmärrystä eri asiantuntijoiden roolista / tehtävistä asiakkaan hoidon ja kuntoutuksen kokonaisuudessa. 3.1 Tarkennettu tavoite 1.1-30.9.2013 oli käynnissä Kotiutusfysioterapeutin toimintamalli- hanke. Hankkeesta saatiin paljon positiivista palautetta ja riskiasiakkaita kotiutui hyvin tuloksin. Hankeaika oli kovin lyhyt eikä juurtumista ehtinyt tapahtua. Muutenkin toimintamalli ei sovellu nykyisiin resursseihin, työ tarvitsisi tekijän. Toimintamallin kuvaa on nyt tar-
koitus keventää ja sisältöä muuttaa, jotta toiminta saadaan juurtumaan osaksi osastonhenkilökunnan tehtäviä. 3.1.1 Rajaus Kotiutusfysioterapeutin tehtävänkuvaa kevennetään niin, että jätetään kuntoutumissopimusten tekeminen ja asiakkaiden sitouttaminen pois. Osaston hoitohenkilökunta tunnistaa edelleen riskipotilaita ja osastoilla otetaan käyttöön hyvinvointikyselyt. Osaston henkilökunta tiedottaa osaston fysioterapeuttia potilaasta. Tämä tutustuttuaan tekee tarvittavat testit. Havainnoinnin perusteella osaston fysioterapeutti laatii potilaalle yksilöllisen harjoitteluohjelman, joka sisältää kokonaisvaltaisesti huomioiden potilaan toimintakykyä kohentavia harjoitteita, ei hoidettaisi vain syytä minkä vuoksi potilas on joutunut osastohoitoon. 3.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset 3.2.1 Konkreettiset tulokset Konkreettisena tuloksena on uuden toimintatavan käyttöön otto, jossa hoitohenkilökunta käyttää kuntoutuksen osaamistaan ja uutta haastattelulomaketta. Lomakkeen perusteella saadaan kokonaisvaltaisempi, selkeämpi kuva potilaan palvelun tarpeesta. 3.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Potilaiden kanssa aloitettu tehokkaampi kuntoutus hoitohenkilökunnan ja fysioterapeuttien ohjeistusten jälkeen potilaat saavat tehokkaan alun kuntoutumiselleen. Tästä tilanteesta olisi helpompi jatkaa. 3.3 Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu Osaston henkilökuntaa velvoitetaan huomioimaan toimintakykyä tukeva ote työskentelyssään, kuntoutus toimintona ei ole pelkästään fysioterapeuteilla. Potilaita kannustetaan ja annetaan mahdollisuus toimia aktiivisesti päivittäisissä toiminnoissaan. Kevennettyä toimintaa suunnitellaan kevät-talvella 2015. Suunnittelua aloitetaan ensin esimiesten, sitten työntekijöiden kanssa. Mietitään kuinka toimintaa lähdettään kokeilemaan ja mitä siinä pitäisi muuttaa. Työntekijät saavat tiedotusta toimintatavasta ja ohjeistusta hyvinvointikyselyn täyttämisestä keväällä 2015. Toimintaa on tarkoitus ottaa käytäntöön kevään 2015 aikana ja seurata sen juurtumista käytäntöön. Asennekoulutuksen miettiminen pitää aloittaa talvella 2015. Vielä avoimena on ajankohdan alkaminen, koska ei tiedetä tarjotaanko hallinnoitsijan kautta koulutusta. Nyt myös mietityttää aiheuttaako kotiutusfysioterapeutin toimintamallin muuttaminen vastarintaa. Koska viime hankkeessa toiminnan käyttöönotto tuotti vaikeuksia, asennekoulutuksen järjestäminen on paikallaan. Asennekoulutuksen järjestäminen
tukee hoitohenkilökunnan yhteistyötä ja uuden toimintatavan omaksumista. Myös esimiehet osallistuvat tähän. Yhteistyön kehittämiseksi ja yhteishengen kohentamiseksi järjestetään kehittämisiltapäivä syksyn 2015- kevään 2016 välisenä aikana. Osallistujia tähän tulisi osastoilta, fysioterapiasta, kotihoidosta sekä erityistyöntekijät. Tarkoituksena on lisätä tietoisuutta työntekijöiden tehtävänkuvista ja lisästä yhteistyötä ryhmätoiminnan kautta. 3.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Osaston hoitohenkilökunnan yhteistyön parantuu saman tavoitteen myötä. Tiedon kulku ja kommunikointi parantuu hankkeen myötä. Myös tiedon kulun kotihoidon ja osaston hoitohenkilökunnan välillä parantuu. Kotihoidon on helpompi jatkaa asiakkaan kanssa kotiutumisen jälkeen, koska toimintakykyä ja avuntarpeita on selvitetty. Asiakas on helppo ottaa vastaan hyvän alkutyön jälkeen riippuen kotiutumispaikasta, kun tk-sairaalassa on tehty toimintakyvyn- ja avuntarpeidenkartoitus, sekä aloitettu tehokkaampi kuntoutus. Tämä on luonnollinen jatkumo myös siirryttäessä tulevaan kuntoutumisyksikköön, 4. Arkiliikuntasopimukset Kotihoidon asiakkaille laaditaan arkiliikuntasopimuksia. Fysioterapeutin / osakokonaisuuden työntekijän asiantuntijuutta hyödynnetään kotihoidon hoitajien harjoitellessa arkiliikuntasopimusten laatimista ja asiakasarviointia sopimuksen pohjaksi. Sopimuksilla liikunnalliseen harjoitteluun sitoutettujen kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn säilyttämisestä ja kohentumisesta on näyttöä. Tavoitteena on, että arkiliikuntasopimus laaditaan kotihoidon uusille säännöllisen hoidon asiakkaille fysioterapeutin ohjauksessa. Arkiliikuntasopimuksen laatii vanhuspalvelulaissa tarkoitettuvastuutyöntekijä. Kotiutettaessa potilas erikoissairaanhoidosta kotiin suoraan kuntoutumaan tehdään fysioterapeutin /osakokonaisuuden työntekijän ohjaus- ja neuvontakäynti kotihoidon osaamisen vahvistamiseksi. 4.1 Tarkennettu tavoite Sopivan arkiliikuntasopimuksen valinta ja mahdollinen muokkaus. Arkiliikuntasopimuskoulutuksen tarkka sisällön määrittely, jossa huomioidaan henkilökunnan toiveita asennekyselyistä. Arkiliikuntasopimusten kokeilua toteutetaan, jotta paras mahdollinen sopimus löytyy. Mietitään myös sellaista sopimusta jossa ei olisi mittareita, koska muiden paikkakuntien ongelmat ovat kohdistuneet mittareiden käyttöön. Arkiliikuntasopimus tehdään kaikille kotihoidon asiakkaille, huomioiden asiakkaan suostumus. Sopimuksen tekijä on asiakkaan omahoitaja. Kuntoutuksen koulutuksen käyneet hoitajat ovat avainasemassa arkiliikuntasopimuksen käyttäjinä. Osakokonaisuuden työntekijä aikoo osallistua mukaan ainakin joihinkin syksyllä -14 alkaviin kuntoutuksen koulutuksen opintoihin ja käydä läpi edellisen valmistuneen ryhmän väliarvioita, millaiseksi he ovat koulutuksen kokeneet. Tarvittaessa täytyy miettiä jatkokoulutusta joka koettaisiin hyödyksi arkiliikuntasopimuksen käyttämisen suhteen.
Erikoissairaanhoidosta kotiutuville pyrittäisiin myös tekemään arkiliikuntasopimuksia. Seniorineuvolan työntekijät osallistuisivat myös koulutukseen. Mietitään vielä onko Ikäinstituutin Voima- ja tasapaino harjoitteet kaikille sopivat harjoitteet. 4.1.1 Rajaus Asiakkaiden suostumus on otettava huomioon. 4.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Kotihoidon henkilökunnan käyttöön valitaan / laaditaan arkiliikuntasopimus, jota vastuuntyöntekijät tekevät asiakkaille. Hän myös valvoo sen tuottamaa tulosta tai toteutumisen esteitä. 4.2.1 Konkreettiset tulokset Asiakkaiden tietoisuus lisääntyy liikkumisen hyödyistä. Kotihoidon osaamisen lisääntyy. Asiakkaat kokevat pärjäävänsä ja jaksavansa fyysisesti paremmin päivittäisten toimien rasitusta. 4.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Asiakkaiden säännöllisen harjoittelun myötä huomataan parantumista toimintakyvyssä ja päivittäistoiminnoissa. Asiakkaat saavat onnistumisen kokemuksia ja luottamus kotona pärjäämisestä vahvistuu. Sairaalajaksot vähentyvät. Asiakkaat ottavat vastuuta omasta kuntoilustaan ja kuntoutumisestaan. 4.3 Toimenpiteet ja niiden toteuttamisaikataulu Arkiliikuntasopimusten etsiminen on aloitettu, niitä vertaillaan ja valitaan tähän organisaatioon sopivin ensin kokeiluun, myöhemmin käyttöön. Arkiliikuntasopimuksesta pitää antaa koulutusta. Koulutuksen sisältö määräytyy sopimuksen valinnan jälkeen ja myös kuka koulutuksen tulee antamaan. Koulutuksen ajankohta on keväällä 2015. Myöhemmin selviää, onko kuntoutuksen koulutus koettu hyödylliseksi, tarvittaessa siihen mietitään lisäkoulutuksen järjestämistä. Tätä varten käydään läpi koulutuksen käyneiden väliarvioita ja asennekyselyitä. Asenne kysely on tehty keväällä 2014, väliarvioita käydään läpi kesällä 2014. Koulutuksen suunnittelua aletaan suunnitella talvella 2015. 4.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Kotihoito ja päivätoiminta joutuvat tiivistämään yhteistyötä yhteisten asiakkaiden vuoksi sekä tiedonkulun varmistamiseksi. Kotihoidon ja seniorineuvolan työntekijät osallistuvat arkiliikuntasopimuskoulutukseen.
5. Seniorineuvolan yhteistyö Seniorineuvola ohjaa kotona ilman säännöllisiä kotihoidon palveluita selviytyviä asiakkaita aktiivisesti kaupungin / kuntien, kansalaisopistojen, järjestöjen ja yhdistysten sekä yritysten tuottamiin liikunta- ja kuntoilupalveluihin. Seniorineuvola järjestää yhteistyössä liikunta- ja kulttuuritoimien, kolmannen sektorin ja yrittäjien kanssa 65-v. täyttäville hyvinvointikursseja, joiden tavoitteena on tutustuttaa ikääntyvät paikalliseen liikunta- ja kuntoilutarjontaan, sekä ohjata tunnistamaan omia riskitekijöitään, ja ottamaan vastuuta omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan keinoja ja menetelmiä esitellen. Seniorineuvolan tavoitteena on lisäksi kotona asuvien 70-, 75- ja 80-vuotiaiden riskiasiakkaiden tunnistaminen hyvinvointikyselyiden avulla ja interventioiden kohdentaminen heihin, painopistealueena kuntoutukselliset tarpeet. 5.1 Tarkennettu tavoite Seniorineuvolan terveydenhoitaja on päätetty tästä lähtien ottaa mukaan hankkeen omiin kokouksiin, kuulemaan ja jakamaan mielipiteitä. Liikuntaneuvonnan suhteen on tullut toivetta ja siksi arkiliikuntasopimuskoulutukseen osallistuminen palvelisi tätä tarvetta. Eli seniorineuvolan henkilökunta osallistuu myös arkiliikuntasopimuskoulutukseen. Hanketyöntekijä tutustuu hyvinvoinnin portaisiin, hyvinvointikyselyihin ja iäkkäille järjestettäviin tilaisuuksiin. 5.1.1 Rajaus Yhteistyö rajataan arkiliikuntasopimuskoulutukseen ja sen hyödyntämiseen seniorineuvolan hyödyntämiseen. 5.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset 5.2.1 Konkreettiset tulokset Seniorineuvolan terveydenhoitajat pystyvät antamaan paremmin ohjeistusta liikkumisen ja liikunnan suhteen. He myös pystyvät hyödyntämään arkiliikuntasopimusta sellaisenaan tai ottamalla osia siitä. 5.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Asiakkaiden säännöllisen harjoittelun myötä huomataan parantumista toimintakyvyssä ja päivittäistoiminnoissa. 5.3 Toimenpiteet ja niiden toteuttamisaikataulu Yhteinen palaveri on suunniteltu syksylle 2014, jolloin toimintaa ja tavoitteita pystytään paremmin määrittelemään. Arkiliikuntasopimus koulutus tulee 2015 keväällä. Seniorineuvolan työntekijät osallistuvat hankkeen kautta (mahdollisesti) järjestettävään Geriatriseen ja vanhuspsykiatriseen koulutukseen, jota suunnitellaan syksylle 2015.
5.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Seniorineuvolan ja kotihoidon tiedonkulun parantuminen yhteisten asiakkaiden myötä. 6. Päivätoiminnan käynnistyminen Kotihoidon tiimi on muun työn ohella pyörittänyt päivätoimintaa. Nyt päivätoiminnalla on omat työntekijänsä. Mittareita ei ole ollut käytössä. Toiminnan suunnitelmallisuus on ollut hankalaa toteuttaa, ohjelmaa on mietitty saman päivän aamuna. Jos oli ollut resurssipulaa, päivätoiminta suljettiin, koska kenttäasiakkaat on pitänyt hoitaa. 6.1 Tarkennettu tavoite Toiminta alkaa 18.8.2014. Toiminta aloitetaan kotihoidon tutuilla asiakkailla. Asiakkaiksi rajataan sellaisia kotihoidon asiakkaita jotka hyötyvät toiminnasta. Mukaan otetaan myös omaishoidettavia, jotta hoitaja saisi vapaapäivän, sekä lievästi muistiongelmaisia asiakkaita. Hakulomaketta laaditaan. Kuljetusten järjestämisessä saattaa tulla ongelmaa, jolloin ryhmät mahdollisesti tulevat olemaan sekaryhmiä. Samassa ryhmässä saattaa olla muistiongelmaisia, neurologisia, sosiaalisia ongelmia, omaishoidettavia asiakkaita. Toiveena on saada samanlaisia ihmisiä yhteisiin ryhmiin. Hoito- ja palvelutoimintasuunnitelma otetaan käyttöön päivätoiminnan asiakkaille. 6.1.1 Rajaus Toiminnan ei ole tarkoitus olla jatkuvaa, vaan esim. puoli vuotta, jolloin kartoitetaan tilannetta uudelleen. Uusien asiakkaiden tuleminen mukaan on helpompaa, kotikäyntien tekeminen uusille asiakkaille, kotiolojen kartoitus. Suunnitelmallisuus, yksilöllisyys ja seuranta korostuvat. Hoito- ja palvelusuunnitelma otetaan käyttöön, samoin FIM-mittaristo. 6.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset 6.2.1 Konkreettiset tulokset Toiminnan käynnistyminen. Päivätoiminnan käynnistämisessä on ollut ongelmaa tilojen vuoksi, on jouduttu remontoimaan pariin otteeseen. FIM-mittaristo otetaan käyttöön arvioimaan toimintakykyä. 6.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Kotona asumisen tukeminen ja hoitavan omaisen vapaan mahdollistaminen. Päivätoiminnan tavoitteena on fyysinen, henkinen ja sosiaalinen kuntoutus ja virkistyminen. 6.3 Toimenpiteet ja niiden toteuttamisaikataulu
Tarvittavia hankintoja tehdään parasta aikaa. Toiminta käynnistyy 18.8.2014. Syyslokakuussa ulkopuolisen hakuprosessin käynnistäminen. Myös kotikäynnit aloitetaan uusien asiakkuuksien myötä. FIM-mittariston käyttöä opastetaan henkilökunnalle alku talvesta 2014. 6.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Kotihoidon, tk-osastojen ja omaisten kesken tiedonkulun parantuminen. 7. Kuntoutusyksikön toiminnan käynnistyminen 7.1 Tarkennettu tavoite Vastaavaa toimintaa ei ole ennen ollut käytössä. Nyt on suunnitelmassa mahdollisen yksikön perustaminen. Asiakkaita ovat päivätoimintatyyppisesti käyvät tksairaalasta kotiutuneet kuntoutujat, joidenka kotona pärjääminen on vielä heikkoa, mutta eivät tarvitse sairaanhoidollista hoitoa. 7.2 Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset 7.2.1 Konkreettiset tulokset Tk-sairaalassa aletun fyysisen kunnon nostaminen ja toimintakyvyn tukeminen sekä kohentaminen jatkuu. 7.2.2 Tavoiteltavat vaikutukset Sairaalapäivien lyheneminen. Hyvän kuntoutumisen myötä sairaalakierteen katkeaminen ja oikeiden auttamistoimien aloittaminen. 7.3 Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu Toiminnan suunnittelua loppuvuodesta 2014. Toimintaa on suunniteltu aloitettavaksi 2015. FIM-mittaristo vaatii koulutusta henkilökunnalle. 7.4 Yhteistyö eri toimijoiden kesken Kuntoutusyksikön henkilökunta, tk-sairaala, kotihoito ja omaiset, tiedon kulkeminen.