Kuume tuntemattomasta syystä Epäselvä kuumeilu - Etsittävä hoidettavaa syytä 29.8.204 Kaisa Huotari LT, Infektiolääkäri HUS, Infektiosairauksien klinikka 2 Kuume tuntemattomasta syystä Synonyymejä Febris e causae ignota Fever of unknown origin ( FUO ) Määritelmä Aikuisen pitkittyneellä kuumeilulla tarkoitetaan kuumeilua, joka on ajoittain yli 38(,3) C ja on kestänyt yli kolme viikkoa eikä sen syy ole selvinnyt rutiinitutkimuksilla 3 Tutkimukset Anamneesi Oireiden alku ja kesto Lokalisoivat oireet (systemaattinen kysely) Aiemmat sairaudet, vierasesineet Matkailu, syntymämaa Tuberkuloosille altistuminen Lääkkeet (neuroleptit, immunosuppressio) 5 Tutkimukset Status Kuumeen mittaus Suu, hampaat Auskultaatio Imusolmukealueet Kilpirauhanen Vatsa Nivelet, lihakset Iho Temporaaliarteriat 6
Tavanomaisin tutkimuksin liikkeelle CRP, TVK, La, krea, K, Na, maksa-arvot, virtsa Ennen antibioottia VV:t, nielu-, virtsaviljely Rtg: thx, sinukset, vatsan UÄ / vartalon TT Epäselvä kuume: TÄRKEÄÄ Ota anamneesi uudelleen Tutki potilas uudelleen (nielu, iho, nivelet, tuseeraus, auskultaatio, kilpirauhanen, imusolmukeal.) Lue sairauskertomus uudelleen Varaa aika ongelman miettimiseen Suuntaa jatkotutkimukset anamneesin ja löydösten antamien vihjeiden mukaan Konsultoi 7 8 Infektio? Infektiotutkimukset - S-HIVAgAb Tuberkuloosi Etenkin <940-luvulla syntyneet, immunosupprimoidut, maahanmuuttajat Yskösnäytteet: Ex-TbVrVi x 3, Ex-TbNh0 Ilmaeristys tarvittaessa Näytteiden perääminen, motivointi Ennen fluorokinolonia Virtsa Imusolmuke, veri, luuydin jne. Mantoux TAI B -TbIFNg (673), B-LyTbIFN (674, kalliimpi: lymfopeniassa, immunosuppressiopotilailla) Ei poissulje 9 0 Infektiotutkimukset - 2 VV:t pitkään kasvatukseen endokardiittiepäilyssä Ulosteviljelyt, jos suolisto-oireita S-CMVAb, S-EBVAb Immunosuppr: Nh AST, ASTA, TeikAb Tularemia? Kuppa? (TrpaAb tai TPHA+kardiolipiini) Toksoplasma? (Mykoplasma?) + Lisää anamneesin (matkailu?) ja statuksen perusteella suunnaten: Malaria jne. jne. Lisäkuvantaminen Harkinnan mukaan Vartalon TT: syvät abskessit, tbc, maligniteetit (Säderasitus 7 v taustasäteilyä) PET-TT,2 : tutkimuksissa vaihtelevia tuloksia, osaavissa keskuksissa hyviä => ECHO: VV-negat. endokardiitti (<0 %), myksooma Muita oireiden mukaan: selän MRI jne. Van der Meer 2 Kim, Kim Int Med J 202: Sens, mutta ei spes 2 2
Muut tutkimukset Muuta? ACE, du-ca ANAAb, RF, CCPAb, ANCA Temporaaliarteriabiopsia (yli 50-v, ellei muuta syytä) Lymfooma?: LD, tymid.kin, B2miglo, luuydinbiopsia Toista palpaatio, tarv TT:kin, jos useita kuukausia Proteiinifraktiot 3 4 Muut tutkimukset TSH, T4V (Ainakin) suolisto-oireisille F-calpro ja skopia/-t Muut pahanlaatuiset sairaudet Leukemia, munuaissyöpä, haima- ja sappiteiden syöpä, sarkoomat, etäpesäkkeet Aikuisiän Stillin tauti Myksooma Hematooma, embolia/trombi Jne Milloin on syytä epäillä autoinflammatorista syndroomaa (TRAPS, Välimeren kuume jne.) Harvinaisia Suvuttain esiintyviä toistuvia kuumejaksoja, jotka usein alkavat nuorella iällä ( < 20 v ). Sukuanamneesi voi myös puuttua Usein CRP nousee Ei autovasta-aineita tai selvää infektiosyytä tulehdusreaktiolle 5 6 Epäselvän kuumeen hoitokokeiluihin liittyviä tulkintaongelmia Hoitovaste antibiootin aikana voi olla sattumaa Antibioottihoito peittää viljelytuloksia, FQ myös tbc Steroidi laskee CRP:tä ja senkkaa aluksi myös lymfoomassa, tuberkuloosi- ja muissa infektioissa Pitkittynyt lämpöily 7 8 3
INFEKTIOT IMMUNOLOGISET TILAT Krooninen hammasinfektio Luuinfektio Krooninen sinuiitti Endokardiitti HIV Jne. 9 Autoimmuunityreoidiitti Reumasairaudet SLE Aktiivinen nivelreuma Reaktiivinen niveltulehdus Reiterin tauti Allergia, atopia Astma, siitepölyallergia, allerginen reaktio Suolistotulehdukset Crohnin tauti Colitis ulcerosa 20 SYÖPÄTAUDIT Lymfooma Muu levinnyt syöpä MUUT SYYT Lääkkeet Verenpurkaumat Krooninen väsymysoireyhtymä Tuntematon syy Termostaattilämpöily 2 Termostaattilämpöily Infektiosairaudet-oppikirja, Duodecim, uusin painos Yleensä perusterveen, aikaisemmin hyväkuntoisen henkilön useita kk kestänyt lämpöily (37-37,5 o C) Yleensä alkanut talvikautena hengitysteiden virusinfektion yhteydessä Voi kestää useita kk ½ v Ellei muuta syytä => termostaattilämpöily Lämmönsäätelykeskus häiriintyy korkean kuumeen takia, ja kehon lämpö jää tilapäisesti väärälle tasolle. 22 Termostaattilämpöily Atoopikot alttiimpia Poikkeava väsymys ja fibromyalgiatyyppinen kipuilu voi liittyä, ei fokaalioireita Diagnostiikka Anamneesi, status CRP, La, TVK ja tavanomaiset kuvantamistutkimukset normaaleita Tarv lisätutkimuksia Hoito Antibiooteista tai kortikosteroideista ei hyötyä (Tilaan voi liittyä depressio, jolloin masennuslääkkeistä voi olla apua) 23 Epäselvä kuumeilu on melko yleinen diagnostinen haaste Infektiot, kasvaimet ja kollagenoosi/vaskuliittiryhmän taudit Huolellinen anamneesi ja status + lab ja konetutkimukset suunnaten Hoitokokeilu vs. tulkintaongelmat 24 4
Sairaalahoidossa olevan potilaan uusi kuume Sairaalahoidossa olevan potilaan uusi kuume POHDI/TUTKI SYSTEMAATTISESTI Pneumonia Kanyyli-infektio/kanyylisepsis VTI Clostridium Kirurgisella potilaalla leikkausalueen infektio Lääkekuume Vatsakatastrofi 25 26 5