Valtteri Kaasinen, Jukka Halme ja Hannu Alho KATSAUS Pelihimon neurobiologiaa Suomessa pelataan runsaasti rahapelejä ja ongelmapelaajia on noin 3 % aikuisväestöstä. Noin kolmasosa ongelmapelaajista kärsii pelihimosta eli vakavasta riippuvuushäiriöstä. Nykykäsityksen mukaan pelaamiseen ja pelihimon syntyyn vaikuttaa yhtenä keskeisenä tekijänä dopaminergisen palkitsemisjärjestelmän toiminnan häiriö. Se on mahdollisesti yhteydessä pelaamisesta syntyvään mielihyvään, palkkioon ja sen odotukseen mutta myös voittamisen epävarmuuteen. Dopaminergisia lääkkeitä käyttävillä Parkinson-potilailla pelihimo ja impulssikontrollin häiriöt ovat yleisempiä kuin väestöllä keskimäärin. Pelihimon hoitamiseen on kehitetty erilaisia psykososiaalisia hoitomuotoja ja lääkityksiä, mutta mikään niistä ei nykytiedon perusteella ole erityisen vaikuttava. Vaikka rahapeleihin liittyvät ongelmat ja niiden hoitaminen ovat viime vuosina nousseet kiinnostuksen kohteeksi, on tutkimuksia pelihimon neurobiologisesta taustasta ja hoidosta vielä melko vähän. Tämä asettaa melkoisia haasteita hoitopalvelujen kehittämiselle. Suomalaiset harrastavat ahkerasti rahapelejä. Kolme neljästä aikuisesta suomalaisesta (73 %) pelaa vuoden aikavälillä jotain rahapeliä. Suurin osa on viihdepelaajia, joille ei koidu pelaamisesta haittoja. Ongelmapelaajia on Suomessa noin 3 % 15 vuotta täyttäneestä väestöstä (noin 130 000 henkilöä). Ongelmapelaajista lähes kolmannes eli noin 40 000 on häiriötasoisesti riippuvaisia rahapeleistä (Aho ja Turja 2007). Peliriippuvuuden ydinpiirteitä ovat koettu himo tai pakonomainen kiinnostus rahasta pelaamiseen, heikentynyt pelaamisen hallinta ja pelaamisen jatkaminen ilmeisistä haitoista riippumatta. Sekä DSM-IV- että ICD-10- tautiluokituksessa pelihimo luokitetaan impulssikontrollin häiriöksi mutta määritellään päihderiippuvuuksien kriteerejä muistuttavilla kriteereillä (Halme ja Tammi 2008, Jaakkola 2008). Pelihimossa voi olla impulssikontrollin häiriön piirteiden lisäksi piirteitä pakko-oireisesta häiriöstä, mielialahäiriöstä, kognitiivisesta häiriöstä ja tietenkin riippuvuushäiriöstä (Grant 2008). Pelihimosta kärsivillä on usein samanaikainen aineellinen riippuvuushäiriö kuten alkoholi- tai nikotiiniriippuvuus sekä mahdollisesti muita mielenterveyden häiriöitä, kuten mieliala- tai persoonallisuushäiriö. Pelihimo rinnastuu kulutushäiriöihin, kuten pakonomaiseksi muodostuneeseen tietokoneen käyttöön, ostamiseen tai seksiin. Näitä häiriöitä nimitetään usein behavioraalisiksi eli toiminnallisiksi addiktioiksi (Holden 2001). Päihderiippuvuuksien ja toiminnallisten addiktioiden yhteisiä piirteitä ovat häiriöt motivaation, tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen hillitsemisen alueilla. Näitä yhteisiä piirteitä ja yleisemmin addiktiivisten häiriöiden yhteistä neurobiologista perustaa on selvitetty muutamissa katsauksissa (mm. Goodman 2008). Ongelmapelaaminen, johon sisältyy peli- 2075 Duodecim 2009;125:2075 83
KATSAUS Prefrontaalikorteksi Thalamus Amygdala/ hippokampus Accumbens PFC MDT HI VTA NA VP A VTA ENT Kuva 1. Aivojen palkitsemisjärjestelmän tärkeimmät rakenteet ja radat. Mesolimbinen ja mesokortikaalinen rata yhdistyvät anatomisesti ja toiminnallisesti mesokortikolimbiseksi radaksi, jonka tärkein välittäjäaine on dopamiini. Ventraalisesta tegmentumista (VTA) lähtee dopaminerginen mesolimbinen rata accumbens-tumakkeeseen (NA) ja etuaivokuoreen. Tämän radan aktivaatio näyttää olevan tärkeä edellytys eri aineiden addiktiopotentiaalille. Nuolet osoittavat impulssien yleisintä kulkusuuntaa. A = amygdala VP = ventraalinen pallidum, PFC = prefrontaalinen isoaivokuori, MDT = mediodorsaalinen talamus, HI = hippokampus, ENT = entorinaalinen isoaivokuori. Poikkileikkauskuva mukailtu Korven (1999) artikkelista. 2076 himon kriteerit täyttävä rahasta pelaaminen, aiheuttaa vakavia taloudellisia, sosiaalisia, psyykkisiä ja terveydellisiä haittoja yksilöille ja heidän lähipiirilleen. Kyseessä on kansanterveydellinen huolenaihe, joka haastaa ongelmapelaamisen ehkäisyn ja hoidon kehittämiseen. Suomessa rahasta pelaamisen ja ongelmapelaamisen tutkimus sekä palvelujärjestelmän kehittäminen ovat alkuvaiheissaan. Pelihimon tunnistamista on jo aiemmin käsitelty tässä lehdessä ( Jaakkola 2008). Neurobiologinen näkökulma pelihimoon Tutkimustieto pelihimon etiologiasta on rajallista, mutta viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen että häiriön synty edellyttää ainakin sopivia ympäristötekijöitä, geneettistä alttiutta ja häiriötä aivojen tietyissä välittäjäainetoiminnoissa. Aivojen palkitsemisjärjestelmä on välittäjäaineiden ja hermoratojen muodostama yksikkö, jonka normaalina tehtävänä on tuottaa positiivisia tuntemuksia yksilön ja geenien eloon jäämisen kannalta tärkeissä toiminnoissa. Näitä ovat esimerkiksi lisääntyminen, ravitsemus ja jälkeläisistä huolehtiminen. Palkitsemisjärjestelmä toimii epätarkoituksenmukaisesti, kun kehittyy riippuvuus lääkeaineesta tai huumeesta. Kemiallinen ärsyke saattaa voimakkuudeltaan ylittää luonnolliset palkitsevat tunteet ja johtaa pakonomaiseen tarpeeseen ja toimintaan. Riippuvuuden kaltainen tila voi kehittyä myös ilman ulkopuolista kemiallista vaikutusta. Arviot pelihimon yleisyydestä vaihtele- V. Kaasinen ym.
vat, mutta keskimääräinen arvio elinikäisestä esiintyvyydestä aikuisväestössä Yhdysvalloissa ja Kanadassa on 1 2 % (Welte ym. 2001). Geneettis-epidemiologiset tutkimukset viittaavat pelihimon osittaiseen perinnöllisyyteen (Potenza 2008). Pelihimo on myös usein yhteydessä muihin riippuvuushäiriöihin. Crockfordin ja el-guebalyn (1998) mukaan 25 63 % patologisista pelaajista täyttää elämänsä aikana jonkin päihderiippuvuushäiriön kriteerit ja 9 16 % päihderiippuvuuksista kärsivistä on patologisia pelaajia. Mieliala-, ahdistuneisuus- ja persoonallisuushäiriöt, muut impulssikontrollin häiriöt ja itsemurhaalttius esiintyvät usein samanaikaisesti pelihimon kanssa (Shaffer ja Korn 2002). Lisäksi pelihimoon liittyy usein vaikeuksia työelämässä, perheongelmia, rikollisuutta ja taloudellisia vaikeuksia (Crockford ja el-guebaly 1998). Dopamiini ja pelihimo Useat nykyiset teoriat riippuvuussairauksien synnystä liittyvät mesokortikolimbisen dopamiinijärjestelmän toiminnan häiriöön. Teorian mukaan dopamiinitoiminnan muutokset ovat yhteydessä huumeen haluamiseen ja sen aiheuttamaan mielihyvään (Volkow ym. 2007). Riippuvainen henkilö yrittää kompensoida dopamiinitoiminnan häiriön muulla palauttavalla toiminnalla, esimerkiksi huumeen käytöllä tai jatkuvalla rahasta pelaamisella. Mesokortikolimbinen dopamiinijärjestelmä (kuva 1) on keskeisessä asemassa aivojen palkitsemisjärjestelmässä. Järjestelmään kuuluvat keskiaivojen venraalinen tegmentaalinen alue, radat tyvitumakealueen nucleus accumbensiin ja muualle ventraaliseen striatumiin (aivojuovioon) ja edelleen radat limbiseen ja otsalohkon aivokuoreen, kuten anterioriseen gyrus cinguliin (pihtipoimuun). Yleisesti uskotaan, että huumeiden kuten kokaiinin aiheuttaman palkitsevan tunteen kannalta tärkeimmät aivorakenteet ovat nucleus accumbens ja muut ventraalisen striatumin alueet (Everitt ym. 2008). Myös orbitofrontaalinen aivokuori osallistuu päätöksentekoprosesseihin palkitsemiseen liittyvissä tilanteissa ja on lääkeaineriippuvuuksia koskevan laajan tutkimuksen kohteena (Dom ym. 2005). Gyrus cingulin anteriorisesta osasta on tiivis yhteys posterioriseen osaan, joka näyttää säätelevän riskin arviointia epävarmoissa tilanteissa (McCoy ja Platt 2005). Kun kokaiinia infusoidaan kokaiinista riippuvaisten ihmisten verenkiertoon, näkyy verenkierron lisääntyminen mesolimbisen dopaminergisen palkitsemisjärjestelmän alueella. Kun terveet koehenkilöt pelaavat rahapeliä, näkyy hyvin samantyyppinen kokaiinin vaikutusta muistuttava hemodynaaminen aktivoituminen samalla alueella (Breiter ym. 2001). Dopamiinijärjestelmää ja muita välittäjäainejärjestelmiä on tutkittu melko runsaasti lääkeaineriippuvuuden yhteydessä, mutta vielä varsin vähän suhteessa toiminnallisiin riippuvuuksiin kuten pelihimoon (taulukko 1). Uusimman teorian mukaan palkitsemisjärjestelmän toimintahäiriösyndrooman (reward deficiency syndrome, RDS) takana voisi olla ennen kaikkea D 2 -reseptoreiden yliaktivaatio ja reseptoreiden määrän lisääntymiseen liittyvä toimintahäiriö (Blum ym. 2008). Palkitseminen ja sen odotus Aivot tekevät jatkuvasti ennusteita tulevista tapahtumista ja vertaavat niitä tapahtuneeseen. Kädellisten keskiaivojen ventraalialueen dopamiinineuronit näyttävät koodaavan tällaisia ennustuksia ja niiden virheitä. Kun yksittäisten dopamiinineuronien aktiivisuutta on mitattu suoraan apinoiden aivoista ja koeasetelmaan on yhdistetty mielihyvää aiheuttava palkinto, on saatu mielenkiintoisia tuloksia dopamiinijärjestelmän roolista palkitsemistoiminnoissa (Schultz ym. 1997). Keskiaivojen dopamiinineuronien aktivoitumisessa näkyy voimakkaita äkillisiä muutoksia palkitsemishetkellä palkinnon todennäköisyyden mukaan. Tämän faasisen dopamiinivaihtelun lisäksi palkitsemisen epävarmuuteen liittyy tooninen jatkuva dopamiinitoiminta (Fiorillo ym. 2003) (kuva 2). Kaikkein voimakkain dopamiiniaktivaatio tulee esille potentiaalisen palkitsemisen het- 2077 Pelihimon neurobiologiaa
KATSAUS Taulukko 1. Välittäjäaineisiin liittyviä tutkimustuloksia pelihimossa (Pallanti ym. 2006, Potenza 2008). Välittäjäaine Oletettu rooli pelihimossa Löydös ongelmapelaajilla Dopamiini Serotoniini Noradrenaliini Palkitsemismekanismit, mielihyvä Käyttäytymismallin syntyminen ja behavioraalinen disinhibitio Pelaamisen edellyttämä vireystila, havainnointi Tietyt D1-, D2-, D3- ja D4-dopamiinireseptorigeenien alleelit yleisempiä Likvorin pienentynyt dopamiinipitoisuus Lisääntyneet likvorin dopamiinin metaboliittien 3,4-dihydroksifenyylietikkahapon (DOPAC) ja homovanilliinihapon (HVA) pitoisuudet Verihiutaleiden monoamiinioksidaasi B:n (MAO-B) vähentynyt aktiivisuus (neljä tutkimusta) Huonontunut prolaktiinivaste suonensisäiseen klomipramiiniin ja lisääntynyt vaste m-klorofenyylipiperatsiiniin Hoitovaste selektiivisiin serotoniinin takaisinoton estäjiin 5-hydroksi-indolietikkahapon (5-HIAA, metaboliitti) pienentynyt pitoisuus likvorissa Virtsan ja veren lisääntynyt adrenaliinipitoisuus 3-metoksi-4-hydroksifenyylietyleeniglykolin (MHPG, metaboliitti) lisääntynyt pitoisuus likvorissa Lisääntynyt kasvuhormonivaste klonidiiniin Endorfiinit Palkitsemisjärjestelmät, mielihyvä Lisääntynyt aktivaatio GABA-järjestelmän eston väheneminen Dopamiinijärjestelmän aktivaatio Hyvä vaste nalmefeenihoitoon (opiaattiantagonisti) Glutamaatti Motivaatio, retkahdukset Muutoksia järjestelmän toiminnassa Hyvä vaste hoitoon N-asetyylikysteiinillä (järjestelmää moduloiva vaikutus) 2078 kellä, kun epävarmuus on suurinta ja palkintokin on suurin. Dopamiinijärjestelmä on siis jatkuvasti aktivoitunut myös tilanteessa, jossa palkintoa ei tule ja on vain jatkuva epävarmuus ja palkitsemisen odotus. Esimerkiksi toimintaa hedelmäpelissä voidaan tarkastella aivojen dopamiinijärjestelmän kannalta. Hedelmäpelin pyörät pyörähtävät ja pelaaja todennäköisesti häviää. Pelaaja tietää tämän, mutta voiton mahdollisuuden vuoksi usean toiston jälkeen dopamiinijärjestelmä on säätänyt itsensä aktivoitumaan käynnistysnappulan painamisen hetkellä (valonvälähdys ja palkitsemisen odotus). Häviöön johtava pyörien pyörähdys saa aikaan lievän dopaminergisen laman tai ei juuri mitään. Sen sijaan yllättävä, sattumaan perustuva ajoittainen voitto, äkillinen rahankilinä ja valojen välkkyminen saavat aikaan dopamiinijärjestelmän euforisen aktivoitumisen. Jatkuvista tappioista ja pelikassan hupenemisesta huolimatta dopamiiniaktivaatio on toonista ja ylläpitää toimintaa, koska raha-automaatilla pelaamisessa sattumanvaraisten ajoittaisten voittojen suhde häviöihin on oikea ja epävarmuus on suuri. Helpommin ennustettavat voitot eivät ole yhtä palkitsevia. Hedelmäpelille on luonteenomaista myös nopeus ja välitön palaute. Pelaaja on pääosin passiivinen osapuoli ja kykenee lähinnä säätelemään omaa pelinopeuttaan kuin annosta. Peliteknologia, matematiikka, psykologia ja neurobiologia näyttävät yhdistyvän hedelmäpelissä potentiaalisesti vastustamattomaksi kokonaisuudeksi. Hedelmäpelit ja peliautomaatit ovatkin todettu kaikkein eniten peliriippuvuutta aiheuttavaksi rahapelimuodoksi (Collier 2008). Parkinsonin tauti ja pelihimo Dopamiinin merkitystä pelihimossa korostavat Parkinsonin taudin tutkimukset. Viime vuosina on julkaistu useita raportteja, joiden mukaan dopamiinireseptoriagonisteja käyttä- V. Kaasinen ym.
villä Parkinson-potilailla esiintyy keskimääräisesti enemmän pelihimoa ja muita impulssikontrollin häiriöitä. Peliongelmien yleisyys Parkinson-potilailla eri aineistoissa Yhdysvalloissa, Italiassa ja Britanniassa on ollut 3 8 % (Voon ja Fox 2007). Yli 3 000 potilaan tuoreessa aineistossa Yhdysvalloista ja Kanadasta, esiintyvyys oli noin 5 % (Weintraub ym. 2008). Normaaliväestössä pelihimon esiintyvyys on selvästi pienempi (alle 2 %). Pelihimo ja impulssikontrollin häiriöt ovat mahdollisesti yhteydessä lääkitykseen dopamiinireseptoriagonisteilla (esim. pramipeksolilla ja ropinirolilla), ei niinkään levodopalla. Tämä yhteys koskee koko lääkeaineryhmää; eroja eri agonistien välillä ei näytä olevan (Voon ja Fox 2007). Peliongelmia on raportoitu liittyvän myös levottomien jalkojen oireyhtymään, jonka hoitoon käytetään dopamiiniagonisteja (Tippmann-Peikert ym. 2007). Onkin esitetty, että suhteellisesti enemmän D 3 -reseptoreihin vaikuttava pramipeksoli voisi erityisesti aiheuttaa peliongelmia, mutta tätä yhteyttä ei ole vakuuttavasti osoitettu (Voon ja Fox 2007). Toisaalta on jäänyt selvittämättä, ovatko ne Parkinson-potilaat, joille taudin myöhemmässä vaiheessa kehittyy peliongelma, pelanneet runsaasti jo ennen taudin kliinistä ilmentymää. Parkinsonin taudin yhteydessä ilmenevään peliongelman takana voivat olla myös toiminnalliset muutokset. Toiminnallisella magneettikuvauksella on hiljattain saatu tuloksia, jotka viittaavat siihen, että palkitsemiseen liittyvän anteriorisen gyrus cingulin toiminta heikkenee asteittain lääkityillä Parkinson-potilailla. Mitä vaikeammat ovat sairauden oireet, sitä huonommin kyseinen alue toimii ja ainoastaan välitön palkinto aiheuttaa aktivaation (Rowe ym. 2008). Terveille annettu levodopa lisää pelaamistehtävässä voittojen aiheuttamaa mielihyvää ja ventraalisen striatumin verenkierron aktivaatiota (Pessiglione ym. 2006). Muut aivojen välittäjäaineet ja pelihimo Useissa hermovälittäjäjärjestelmissä on todettu eriasteisia peliriippuvuuteen liittyviä A B C D E F EÄ = ehdollistava ärsyke P = palkitseminen P = todennäköisyys E = epävarmuus EÄ P = 1,0 E = 0,0 P = 0,5 E = 1,0 P = 0,0 E = 0,0 Kuva 2. Yksittäisen dopamiinineuronin elektrofysiologinen aktivoituminen apinoiden keskiaivoissa palkitsemisen (hedelmämehu) yhteydessä (Schultz ym. 1997, Fiorillo ym. 2003). EÄ = ehdollistava ärsyke, P = palkitseminen. A) Makea hedelmämehu aiheuttaa ennakoimattomassa tilanteessa neuronin aktivoitumisen palkitsemishetkellä. B) Oppimisen jälkeen ehdollistava ärsyke ennustaa palkitsemista. Dopamiinineuroni aktivoituu palkitsemista ennakoivasta ärsykkeestä (valomerkki) mutta ei itse palkinnosta. C) Oppimisen jälkeen ehdollistava ärsyke edelleen ennustaa palkitsemista mutta odotuksen vastaisesti palkintoa ei tule. Tuloksena on neuronin lamaantuminen oletetun palkitsemisen hetkellä. D) Tilanne, jossa lukuisten toistojen ja oppimisen jälkeen palkinnon todennäköisyys on maksimaalinen (P = 1,0) ja epävarmuus minimaalinen (E = 0,0) eli ärsykettä seuraa aina palkinto. Vastaava tilanne kuin 2B. E) Tilanteessa, jossa ärsykettä seuraa sattumanvaraisesti 50 %:n todennäköisyydellä palkinto (P = 0,5), epävarmuus on maksimaalinen (E = 1,0). Tällainen ehdollistaminen aiheuttaa palkitsemisen epävarmuuteen liittyvän toonisesti lisääntyvän dopamiinineuronin aktivaatioon, joka jatkuu potentiaaliseen palkitsemishetkeen saakka. F) Tilanne, jossa palkinnon todennäköisyys on minimaalinen (P = 0,0) ja epävarmuus minimaalinen (E = 0,0) eli ärsykettä ei pitäisi koskaan seurata palkinto, mutta odotuksen vastainen yllättävä palkitseminen aiheuttaa voimakkaan dopamiiniaktivaation. P 2079 Pelihimon neurobiologiaa
KATSAUS toiminnallisia muutoksia (taulukko 1). Ongelmapelaamisessa serotoniinin on ajateltu pääosin liittyvän huonoon impulssikontrolliin. Aivo-selkäydinnesteessä onkin todettu peliriippuvuudesta kärsivillä serotoniinin aineenvaihduntatuotetta 5-hydroksi-indolietikkahappoa (5-HIAA) vähemmän kuin normaaleilla verrokeilla. Serotoniinin merkitykseen viittaa myös selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI) osittainen teho pelihimon hoidossa (Potenza 2008). Biogeenisia amiineja kuten dopamiinia ja serotoniinia metaboloivien monoamiinioksidaasien (MAO) pitoisuudet ovat peliriippuvuudesta kärsivillä periferiassa vähäisempiä kuin terveillä. Tämä MAO-aktiivisuuden väheneminen on siis samansuuntaista kuin muissa impulssikontrollin häiriöissä ja syömishäiriöissä (Potenza 2008). Endogeeniset opiaatit säätelevät mielihyvää ja vaikuttavat samassa mesolimbisessä järjestelmässä kuin dopamiini. Nykytiedon valossa alkoholinkäyttöä säätelevät aivoissa mm. endogeeniset opioidipeptidit ja niiden reseptorit. Alkoholi lisää oletettavasti opioidien vapautumista aivoissa, mikä aikaansaa osittain alkoholin positiiviset palkitsevat vaikutukset. Opioidipeptidien lisääntynyt aktiivisuus saattaa selittää myös alkoholin suurkuluttajilla ilmenevän alkoholinhimon. Pelihimossa endogeenisten opioidien osuutta on tutkittu aivojen toiminnan näkökulmasta hyvin vähän. Alkoholiriippuvuuden hoidossa tehokkaiksi todetuilla opiaattiantagonisteilla naltreksonilla ja nalmefeenilla on kuitenkin saatu rohkaisevia tuloksia myös pelihimon hoidossa (Grant ym. 2006). On esitetty, että opioidiantagonistien vaikutus pelihimon ja addiktioiden hoidossa liittyisi opioidijärjestelmän ja mesokortikolimbisen dopamiinijärjestelmän yhteyksiin ja nucleus accumbensin opioidireseptorien salpaukseen (Tamminga ja Nestler 2006). Noradrenaliini säätelee mahdollisesti pelaamisen edellyttämää vireystilaa ja havainnointia. Jo 1980-luvulla todettiin patologisilla pelaajilla suuria noradrenaliinin tai sen metaboliittien pitoisuuksia virtsassa, veressä tai selkäydinnesteessä (Potenza 2008). Vaikka adrenergisten lääkkeiden on osoitettu vaikuttavan impulssikontrolliin, peliriippuvuuteen liittyviä kliinisiä tutkimuksia ei ole tehty. Glutamaatti on eräs tärkeimmistä aivojen toimintaa aktivoivista hermovälittäjäaineista. Erilaisissa riippuvuuksissa sen on ajateltu säätelevän motivaatiota ja impulssikontrollia. Glutamaattisysteemin toimintaa muuntava N-asetyylikysteiini (stabiloi pitoisuushuippuja ja säätelee glutamaattireseptorien toimintaa) on tioliyhdiste, joka toimii sellaisenaan antioksidanttina. Pääosa tämän aineen vaikutuksista johtuu sen muuttumisesta kysteii- Taulukko 2. EEG- ja kuvantamistutkimukset pelihimossa. Tutkimus Menetelmä Koehenkilöitä 1 Löydös ongelmapelaajilla 2080 Goldstein ja Carlton 1988 EEG 8/8 Vähemmän aivosähkötoiminnan lateralisaatiota Regard ym. 2003 EEG 11/19 Aivosähkötoiminnan häiriö pääosin ohimolohkojen alueella Stojanov ym. 2003 EEG 17/21 Korkeampi vireystaso, tulkittu epäsuoraksi osoitukseksi suuremmasta dopamiiniaktiivisuudesta Potenza ym. 2003 Reuter ym. 2005 Toiminnallinen magneettikuvaus Toiminnallinen magneettikuvaus 1 Ongelmapelaajia /normaaleja verrokkeja) 10/11 Talaamisen, frontaalisen ja tyvitumakkeiden aktivaation väheneminen pelaamiseen liittyvien videoiden katselussa 12/12 Ventraalisen striatumin ja prefrontaalisen aivokuoren aktivaation väheneminen pelaamisen aikana V. Kaasinen ym.
niksi, joka lisää soluja suojaavan glutationin synteesiä. N-asetyylikysteiinilääkitys on käypä hoito maksan toimintaa uhkaavissa parasetamolimyrkytyksissä. Äskettäin on tehty mielenkiintoinen tutkimus, jossa N-asetyylikysteiiniä saaneet peliriippuvuudesta kärsivät vähensivät pelaamistaan noin 50 % enemmän kuin verrokkiryhmän potilaat (Grant ym. 2007). Kortisolin ja kortikotropiinin osalta on joitakin viitteitä vähäisistä muutoksista pelaamisen yhteydessä. Tutkimustulokset mm. neuropeptidi Y:n, somatostatiinin, gamma-aminovoihapon ja kasvuhormonia vapauttavan hormonin (GHRH) pitoisuuksista peliriippuvuudessa ovat jääneet negatiivisiksi (Potenza 2008). YDINASIAT 88Noin 3 % suomalaisista aikuisista on ongelmapelaajia, ja heistä kolmannes (noin 40 000) on patologisia pelaajia. 88Keskeisessä asemassa pelihimon kehittymisessä ovat todennäköisesti aivojen palkitsemisjärjestelmä ja hermovälittäjäaine dopamiini. 88Kyseessä on kansanterveydellinen huolenaihe, joka haastaa ehkäisyn ja hoidon kehittämiseen. 8 8 Nykytietämyksen perusteella mikään pelihimon hoitomuoto ei ole erityisen vaikuttava. Toiminnalliset kuvantamistutkimukset ja EEG pelihimossa Vaikka viime vuosien aikana on julkaistu tutkimuksia normaalien koehenkilöiden aivotoiminnasta pelaamiseen liittyvissä tehtävissä, peliongelmaisia on tutkittu suhteellisen vähän (taulukko 2). Joitakin EEG-tutkimuksia on raportoitu, mutta niiden tulosten tulkinta on hankalaa menetelmän heikon paikanerotuskyvyn ja itse signaalin epäspesifisyyden vuoksi. Vain kaksi toiminnallisella magneettikuvauksella tehtyä tutkimusta on julkaistu, ei yhtään positroniemissiotomografialla (PET) tai yksifotoniemissiotomografialla (SPECT) tehtyä. Yhdessä tutkimuksessa on selvitetty videopelien vaikutusta dopamiinin vapautumiseen. Kyseisessä tutkimuksessa terveet koehenkilöt (ei peliongelmaa) pelasivat PET-kuvauksen aikana videopeliä, jossa tehtävänä oli navigoida panssarivaunua maastossa. Taitavalla pelaamisella kykeni keräämään rahapalkintoja, ja tämä koeasetelma vapautti runsaasti dopamiinia stria tumissa (Koepp ym. 1998). Reuter ym. (2005) tutkivat toiminnallisella magneettikuvauksella ongelmapelaajia ja terveitä koehenkilöitä. Terveillä todettiin voimakas aktivaatio dopamiinijärjestelmän kannalta tärkeän ventraalisen striatumin alueella pelaamisen aikana. Myös ongelmapelaajilla havaittiin aktivaatio samalla alueella, mutta se oli merkittävästi vähäisempi. Peliongelman vaikeusaste oli yhteydessä tyvitumakkeiden toimintaan: mitä vaikeammat olivat peliriippuvuuden oireet, sitä vähäisempi oli ventraalisen striatumin aktiivisuus pelaamisen aikana. Täytyy myös huomioida, että vaikka toiminnallisen magneettikuvauksen paikanerotuskyky on hyvä, se on epäspesifinen eri välittäjäainejärjestelmien suhteen. Pelihimon hoito Peliongelmaisten hoito- ja auttamisjärjestelmien tutkimus on vielä vähäistä. Tutkimusta ja tulosten tulkintaa hankaloittaa se, että pelihimo on usein moniulotteinen oireyhtymä, johon liittyy muita mielenterveyden ongelmia ja päihderiippuvuutta. Pelihimon hoitamiseen on kehitetty erilaisia psykososiaalisia menetelmiä ja lääkehoitoja, mutta mikään niistä ei nykytiedon perusteella ole erityisen vaikuttava. Psykoterapioista tehokkaimmiksi ovat osoittautuneet erilaiset kognitiivis-behavioraaliset menetelmät, ja lääkkeiden osalta mielenkiintoisimmat tulokset on saatu opiaattiantagonisti nalmefeenilla ja glutamaattimodulaattori N-asetyylikysteiinillä. Äskettäin julkaistu Halmeen ja Tammen (2008) katsausartikkeli 2081 Pelihimon neurobiologiaa
KATSAUS keskittyy ongelmapelaamisen ja pelihimon hoidon tutkimukseen. Lopuksi Tutkimuksia rahasta pelaamisen ja pelihimon neurobiologisesta taustasta on vielä melko vähän, ne ovat pieniä, ja osassa on merkittäviä metodologisia puutteita. Ongelmana saattaa olla esimerkiksi se, että pelihimosta kärsiviä on verrattu normaaleihin koehenkilöihin, vaikka tarkoituksenmukaista olisi käyttää myös kliinistä verrokkiaineistoa. Tällaisia vertailuryhmiä ovat esimerkiksi mielialahäi- riöistä, muista impulssikontrollin häiriöistä tai päihderiippuvuuksista kärsivät. Tulkintavaikeuksia aiheuttaa myös pelihimoon liittyvä suuri psykiatrinen komorbiditeetti, joka vaikeuttaa ryhmävertailuja terveisiin. Vaikka eläinkokeet ja toiminnalliset magneettikuvaukset viittavat ainakin dopamiinijärjestelmän häiriöön pelihimossa, suoria mittauksia ongelmapelaajien aivojen hermovälittäjäaineiden muutoksista ei juuri ole tehty. Tämä asettaa tutkimukselle ja sitä kautta hoitojen kehittämiselle haasteita, joita voidaan selvittää mm. uusilla aivojen toiminnallisilla kuvantamismenetelmillä. VALTTERI KAASINEN, dosentti, erikoislääkäri TYKS:n neurologian klinikka ja Valtakunnallinen PET-keskus PL 52, 20521 Turku JUKKA HALME, PsM, tutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, mielenterveys ja päihdepalvelut PL 30, 00271 Helsinki HANNU ALHO, professori Helsingin yliopisto, päihdelääketieteen tutkimusyksikkö ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, mielenterveys ja päihdepalvelut PL 30, 00271 Helsinki Sidonnaisuudet: Valtteri Kaasinen: Ulkomaan kongressimatkoja lääkealan yritysten rahoittamana (Boehringer Ingelheim, UCB, Lundbeck). Muilla katsauksen kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. Summary 2082 Neurobiology of pathological gambling Approximately one third of problem gamblers in Finland suffer from pathological gambling. An essential factor affecting the genesis of pathological gambling is a dysfunction of the dopaminergic reward system. It may be associated with the pleasure arising from gambling along with the reward and expectance of reward. In Parkinsons s disease patients receiving dopaminergic medication, pathological gambling and disturbances of impulse control are more common than in the average population. Various psychosocial modes of treatment and medications have been developed for the treatment of pathological gambling, but based on current knowledge, none of them displays particular efficacy. V. Kaasinen ym.
KIRJALLISUUTTA Aho P, Turja T. Suomalaisten rahapelaaminen. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö ja Taloustutkimus Oy 2007. Blum K, Chen AL, Chen TJ, ym. Activation instead of blocking mesolimbic dopaminergic reward circuitry is a preferred modality in the long term treatment of reward deficiency syndrome (RDS): a commentary.theor Biol Med Model 2008;5:24. Breiter HC, Aharon I, Kahnemann D, Dale A, Shizgal P. Functional imaging of neural responses to expectancy and experience of monetary gains and losses. Neuron 2001;30:619 39. Collier R. Do slot machines play mind games with gamblers? CMAJ 2008;179:23 4. Crockford DN, el-guebaly N. Psychiatric comorbidity in pathological gambling: a critical review. Can J Psychiatr 1998;43:43 50. Dom G, Sabbe B, Hulstijn W, Van den Brink W. Substance use disorders and the orbitofrontal cortex. Br J Psychiatry 2005;187:209 20. Everitt BJ, Belin D, Economidou D, Pelloux Y, Dalley JW, Robbins TW. Neural mechanisms underlying the vulnerability to develop compulsive drug-seeking habits and addiction. Phil Trans R Soc B 2008;363:3125 35. Fiorillo CD, Tobler PN, Schultz W. Discrete coding of reward probability and uncertainty by dopamine neurons. Science 2003;299:1898 902. Grant JE. Impulse control disorders. A clinician s guide to understanding and treating behavioral addictions. New York/ London: W. W. Norton & Company 2008. Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. N-acetyl cysteine, a glutamate-modulating agent, in the treatment of pathological gambling: a pilot study. Biol Psychiatry 2007;62:652 7. Grant JE, Potenza MN, Hollander E, ym. Multicenter investigation of the opioid antagonist nalmefene in the treatment of pathological gambling. Am J Psychiatry 2006;163:303 12. Goldstein L, Carlton PL. Hemispheric EEG correlates of compulsive behavior: the case of pathological gamblers. Res Commun Psychol Psych Behav 1988;13:103 11. Goodman A. Neurobiology of addiction. An integrative review. Biochem Pharmacol 2008;75:266 322. Halme JT, Tammi T. Katsaus ongelmapelaamisen ja patologisen pelaamisen hoitoa koskevaan vaikuttavuustutkimukseen: tutkimus on vähäistä ja tulokset epävarmoja. Sosiaalilääk Aikak 2008;45:301 13. Holden C. Behavioral addictions: do they exist? Science 2001;2:980 2. Jaakkola T. Pelihimo miten tunnistaa salattu ongelma? Duodecim 2008;124:504 10. Koepp MJ, Gunn RN, Lawrence AD, ym. Evidence for striatal dopamine release during a video game. Nature 1998;393:266 8. Korpi E. Huumeriippuvuuden patofysiologia. Suom Lääkäril 1999;30:3687 93. McCoy AN, Platt ML. Risk-sensitive neurons in macaque posterior cingulate cortex. Nature Neurosci 2005;8:1220 7. Pallanti S, Rossi NB, Hollander E. Pathological gambling. Kirjassa: Hollander E, Stein DJ, toim. Clinical manual of impulsecontrol disorders. Arlington: American Psychiatric Publishing 2006, s. 251 89. Pessiglione M, Seymour B, Flandin G, Dolan RJ, Frith CD. Dopamine-dependent prediction errors underpin rewardseeking behavior in humans. Nature 2006;442:1042 5. Potenza MN, Steinberg MA, Skudlarski P, ym. Gambling urges in pathological gambling: a functional magnetic resonance imaging study. Arch Gen Psychiatry 2003;60:828 36. Potenza MN. The neurobiology of pathological gambling and drug addiction: an overview and new findings. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008;363:3181 9. Regard M, Knoch D, Guetling E, Landis TH. Brain damage and addictive behavior: a neuropsychological and electroencephalogram investigation with pathological gamblers. Cogn Behav Neurol 2003;16:47 53. Reuter J, Raedler T, Rose M, Hand I, Gläscher J, Büchel C. Pathological gambling is linked to reduced activation of the mesolimbic reward system. Nature Neurosci 2005;8:147 8. Rowe JB, Hughes L, Ghosh BCP, ym. Parkinson s disease and dopaminergic therapy differential effects on movement, reward and cognition. Brain 2008;131:2094 105. Schultz W, Dayan P, Montague PR. A neural substrate of prediction and reward. Science 1997;275:1593 9. Shaffer HJ, Korn DA. Gambling and related mental disorders, a public health analysis. Annu Rev Public Health 2002;23:171 212. Stojanov W, Karayanidis F, Johnston P, Bailey A, Carr V, Schall U. Disrupted sensory gating in pathological gamblers. Biol Psychiatry 2003;54:474 84. Tamminga CA, Nestler EJ. Pathological gambling: focusing on the addiction, not the activity. Am J Psychiatry 2006;163:180 1. Tippmann-Peikert M, Park JG, Boeve BF, Shepard JW, Silber MH. Pathologic gambling in patients with restless legs syndrome treated with dopaminergic agonists. Neurology 2007;68:301 3. Volkow ND, Fowler JS, Wang GJ, Swanson JM, Telang F. Dopamine in drug abuse and addiction: results of imaging studies and treatment implications. Arch Neurol 2007;64:1575 9. Voon V, Fox SH. Medication-related impulse control and repetitive behaviors in Parkinson s disease. Arch Neurol 2007;64:1089 96. Weintraub D, Koester J, Potenza M, ym. Dopaminergic therapy and impulse control disorders in Parkinson s disease: top line results of a cross-sectional study of over 3,000 patients. LB4, Late breaking abstracts of the Movement Disorders Society s 12th International Congress, Chicago, 2008. Welte J, Barnes G, Wieczorek W, Tidwell M, Parker J. Alcohol and gambling pathology among U.S. adults. Prevalence, demographic patterns and comorbidity. J Stud Alcohol 2001;62:706 12. 2083