Pelaamishäiriöiden hoito

Transkriptio

1 Pelaamishäiriöiden hoito Jos meillä olisi suosituksia, mitä ne voisivat olla ja mihin ne voisivat perustua? Jukka Halme Tutkija, PsM Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Tarve hoitojen arviointiin Kansainvälisesti vielä niukasti sellaisia pelaamishäiriöiden Käypä hoito tyyppisiä suosituksia, jotka perustuisivat tutkimusnäyttöön. Miksi hoitoja pitäisi arvioida nyt Suomessa? Ongelmapelaaminen kansanterveydellinen huolenaihe (noin 3 % ongelmapelaajia, henkilöä). Palvelujärjestelmää kehitetään. Kuva pelaamishäiriöiden luonteesta epäselvä. 1

2 Mitä suositus voisi sisältää? Kuvaus ongelmakäyttäytymisestä/häiriöstä ja sen tunnistamisesta, luokittelusta ja yksilöiden arvioinnista. Suositukset ehkäisystä häiriökehityksen eri vaiheissa. Tehokkaaksi havaittujen hoitomallien, menetelmien ja tekniikkojen esittely. Kuvaus ongelmakäyttäytymisestä/häiriöstä väestön osaryhmissä. Pelaamishäiriöt Vaikeusaste Syyt ja seuraukset Ehkäisyn tasot Epidemiologinen kolmio Hoitopolku 2

3 Pelaamishäiriö Pelaamishäiriö on suomennos Howard Shafferin käyttämästä disordered gambling/ gambling disorders termistä. Shaffer viittaa termillä sekä ongelmapelaamiseen että patologiseen pelaamiseen. Ongelmapelaaminen = henkilöllä haittoja pelaamisesta, mutta ei riippuvuushäiriötä. DSM-IV tautiluokituksessa patologinen pelaaminen luokittuu impulssikontrollin häiriöksi, joka kuitenkin määritellään päihderiippuvuuden kriteerejä muistuttavien kriteerien avulla. Rahapelaamisen jatkumo ja pelaamishäiriöiden ehkäisyn tasot 3

4 Ongelmapelaamisen epidemiologinen kolmio Askeltava muutospolku Hodgins

5 Hoitojen vaikuttavuus Mikä vaikuttaa? Miten vaikutuksia arvioidaan? RCT- näyttö ja konsensus toimivuudesta Mikä hoidoissa vaikuttaa? Spesifit tekijät Käytetty menetelmä, interventio Yleiset tekijät Työntekijän (terapeutin) ja asiakkaan yhteistyösuhde, jonka osana Terapeutin ominaisuudet ja tyyli (empatia, välittäminen, lämpö) Asiakkaan ominaisuudet esim. koulutustaso, sosiaalinen tuki Asiakkaan myönteiset odotukset, toiveikkuus hoidon alussa 5

6 Miten hoidon vaikutuksia arvioidaan? Vaikutus hoitotutkimuksessa: Satunnaistettu vertailuasetelma, tutkimushenkilöt, lumehoito, seuranta, tulosmittarit Pyrkimyksenä osoittaa syy-vaikutus suhde tietyn intervention ja tiettyjen hoitotulosten välillä tietysssä populaatiossa Vaikuttavuus Hoitomenetelmän kliininen käyttökelpoisuus eli toimivuus hoitotyön osana Tuloksellisuus/ tehokkuus väestötasolla: Myönteiset vaikutukset * kustannukset * hoidettavan populaation koko (- kielteiset vaikutukset) Hoitojen vaikutukset: tutkimusnäyttö Vahvaa näyttöä Kognitiivis-behavioraalinen terapia Behavioraalinen terapia Kohtuullista näyttöä Retkahduksen ehkäisy Heikkoa näyttöä Psykodynaaminen psykoterapia Aversiohoidot 12 askelta Lääkehoitoja tarkasteltiin, mutta ei arvotettu K & S:n artikkelissa. Tilanne mahdollisesti uusien tutkimusten myötä muuttunut. Korn & Shaffer 2004.Massachusetts Department of Public Health s Practice Guidelines for Treating Gambling-Related Problems. An Evidence-Based Treatment Guide for Clinicians. 6

7 Lyhyet hoidot, KBT, muut psykologiset hoidot Lyhyet väliintulot, puhelin, itsehoito Mini-interventio on tehokas keino puuttua esim. alkoholin liikakäyttöön, silloin kun haitat/ ongelmat lievempiä kuin alkoholiriippuvuudessa. Mini-intervention kehittämiseksi tarvitaan näyttöä siitä, että ilmiö (ongelmapelaaminen) on yleinen, että se voidaan luotettavasti tunnistaa (skriinaus) ja että on olemassa keinoja ongelmakehitykseen puuttumiseksi. Lyhyet hoidot onnistuvat todenäköisemmin, jos asiakas motivoitunut muutoksiin, elämäntilanne ei kovin stressaava, asiakas kognitiivisesti suorituskykyinen (esim. hoitomateriaalit), ei useita vaikeita yhtäaikaisia ongelmia. Hyvänä puolena vähäinen tai olematon leimautuminen potilaaksi. Palveleva puhelin (Suomessa Peluuri), itsehoito ja lyhytnevonta laajentavat hoitojärjestelmää, voivat toimia myös palveluohjauksena. 7

8 Pelaamishäiriön mini-interventio (Petry et al. 2008) Seulonta ja arviointi (jos) aihetta neuvontaan Annetaan palaute siitä, miten pelaajan pelaaminen suhteutuu yleisväestön pelaamiseen Kerrotaan että henkilöllä on riski siihen, että pelaamisesta tulee vakava ongelma. Esitetään neljä askelta häiriökehityksen ehkäisyyn: Neuvotaan rajoittamaan pelaamiseen käytettävän rahan määrää. Neuvotaan vähentämään pelaamiseen käytettävää aikaa ja pelaamispäiviä. Kerrotaan, että pelaaminen ei voi olla tapa hankkia rahaa. Neuvotaan käyttämään aikaa muiden harrastusten/toimien (kuin pelaamisen) parissa. Neuvonnassa kuluu aikaa noin 10 minuuttia. Lyhyet hoidot ja itsehoidot: tutkimusnäyttö David Hodginsin tutkimusryhmä Esim. Hodgins et al. 200 Motivational enhancement and self-help treatments for problem gambling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, Näyttöä motivoinnin (puhelin) ja itsehoidon (workbook) tehosta 12 kuukauden seurannassa, satunnaistettu asetelma Petryn tutkimusryhmä: RCT näyttöä mini-interventiosta: Petry et al A Randomized Trial of Brief Interventions for Problem and Pathological Gamblers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, Vertailu: hyvin lyhyt mini-interventio, motivoiva haastattelu (1 istunto), motivoiva haastattelu + 3 istuntoa kognitiivis-behavioraalista terapiaa. Lyhyt mini-interventio tuotti parhaat tulokset vähentyneenä pelaamisena myös seurannassa (9 kk) 8

9 Meta-analyysi psykologisten hoitojen vaikutuksista (Pallesen ym. 2007) Pallesen S, Mitsem M, Kvale G, Johnsen BH, Molde H. Outcome of psychological treatments of pathological gambling: a review and meta-analysis. Addiction 2005:100: Kriteerit: patologinen pelaaminen oli ensijainen hoidon kohde, hoito oli luonteeltaan psykologista, tutkimus oli raportoitu englanniksi ja tutkimuksessa raportoitiin pelaamiseen liittyviä vaikutustuloksia. Kaikissa tutkimuksissa ei vertailuryhmää tai muodollista diagnoosia. Yhteensä 22 tutkimusta henkilöä, joiden keski-ikä oli 40 vuotta, miesten osuus oli 71.5 % Hoitojen vaikutus Cohenin luvulla d=tutkimusryhmän keskiarvo miinus vertailuryhmän keskiarvo jaettuna ryhmien yhdistetyllä keskihajonnalla, kun d 0.80 niin iso vaikutus. hoidon päättyessä d = 2.01, seurannoissa edelleen korkea eli d = Psykologisilla hoidoilla yleisesti myönteistä vaikutusta. 9

10 Lääkehoidot Lääkehoidot Lääkehoidosta ei suosituksia, tutkimuksissa kyse kokeiluista. Periaatteena lääkehoidon ja muun hoidon (KBT, tukiryhmä) yhdistäminen. Lääkehoidon vaikutusta patologiseen pelaamiseen on tutkittu muun muassa opiaatinsalpaajilla, masennuslääkkeillä ja mielialaa tasoittavilla lääkkeillä (Pallesen ym. 2007). Opiaatinsalpaajat estävät endorfiinien vaikutusta opiaattireseptoreissa ja ehkäisevät dopamiinen vapautumista aivoalueilla, jotka ovat tärkeitä palkkioiden, mielihyvän ja himon/halujen kokemisessa. Masennuslääkkeistä tutkituin ryhmä ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät eli SSRI-lääkkeet. Mielialaa tasoittavina lääkkeinä käytetyt lääkkeet (esim. litium ja varsinaisesti epilepsialääkkeet valproaatti ja topiramaatti) ovat neurobiologisilta vaikutusmekanismeiltaan vaihtelevampi lääkeaineiden ryhmä kuin opiaatinsalpaajat tai SSRI -lääkkeet. 10

11 Meta-analyysi lääkehoitojen vaikutuksista Pallesen S, Molde H, Arnestad HM, Laberg JC, Skutle A, Iversen E, Støylen IJ, Kvale G, Holsten F. Outcome of pharmacological treatments of pathological gambling: a review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2007:27: Kriteerit samat kuin Pallesen et al tutkimusta (8 kaksoissokko-, 3 yksöissokko ja 5 avointa tutkimusta). Henkilöitä 597, heistä miehiä 62.8 %, keski-ikä 43.3 vuotta. Vaikuttavuus Cohenin luvulla Pallesen et al. tulkitsevat vaikutuksen isoksi. Lumevaikutus vertailuasetelma erilainen kuin psykologisissa hoidoissa Vaikutuksissa ei eroja lääkeaineryhmien (masennus- ja mielialaa tasaavat lääkkeet, opiaattisalpaajat) välillä. 11

12 Yhteenveto Mitkä asiat kehystävät hoitoja ja niiden arviointia? Miltä osin kartta näyttää muuta kuin valkoista? Kehyksiä pelaamishäiriöiden ehkäisylle ja hoidoille Kansanterveysmalli: rahapelaamisen jatkumo ja prevention tasot Häiriön yleisyys, kehittyminen ja sitä ylläpitävät tekijät, epidemiologia ja etiologia Muut samanaikaiset mielenterveys- ja päihteiden käytön häiriöt, komorbiditeetti Pelaamishäiriöiden pysyvyys ja eteneminen vs. toipuminen ilman hoitoja, omaehtoinen toipuminen Pelaamishäiriöön liittyvä häpeä, syyllisyys ja muut hoitoon hakeutumista rajoittavat asiat; stigma Yhteisössä vallitsevat käsitykset, normit jne.; sosiokulttuuriset tekijät, rahapelipolitiikat 12

13 Mitä tiedetään (tai mistä ollaan yhtä mieltä) ja mitä tarvitaan? Toistaiseksi ei riittävästi RCT hoitotutkimuksia, jotta voitaisiin rakentaa näyttöön perustuvia suosituksia. Tiedetään, että hoito sinänsä tuottaa myönteisiä tuloksia. Kognitiivis-behavioraalisista tekniikoista on vahvinta tutkimusnäyttöä, osittain siksi että niitä eniten tutkittu. Lääkehoidoilla on myönteistä vaikutusta, lääkeaineiden eroista ei näyttöä. Monet hoidot mahdollisesti tehokkaita. Tarvitaan keskustelua siitä, mistä tekijöistä hyvään tulokseen johtava hoito koostuu ja mikä on hyvä tulos. Tarvitaan lisää epidemiologista perustutkimusta eli esimerkiksi tietoa pelaamishäiriöiden (ongelmapelaaminen, patologinen pelaaminen) esiintyvyydestä ja siihen liittyvistä tekijöistä Suomessa. Kirjallisuutta Grant, JE. Impulse control disorders. A clinician s guide to understanding and treating behavioral addictions. W. W. Norton & Company, New York/London Halme JT, Tammi T. Katsaus ongelmapelaamisen ja patologisen pelaamisen hoitoa koskevaan vaikuttavuustutkimukseen: tutkimus on vähäistä ja tulokset epävarmoja. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti. 2008:45: Journal of Gambling Studies 2005:2 (teemanumero) Ladouceur R, Sylvain C, Boutin C, Doucet, C. Understanding and treating the pathological gambler. John Wiley & Sons, West Sussex Pallesen S, Mitsem M, Kvale G, Johnsen BH, Molde H. Outcome of psychological treatments of pathological gambling: a review and meta-analysis. Addiction 2005:100: Pallesen S, Molde H, Arnestad HM, Laberg JC, Skutle A, Iversen E, Støylen IJ, Kvale G, Holsten F. Outcome of pharmacological treatments of pathological gambling: a review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2007:27: Shaffer HJ, Korn DA. Gambling and related mental disorders, a public health analysis. Annu Rev Public Health 2002:23: Toneatto, T., & Ladouceur, R. (2003). Treatment of pathological gambling: A critical review of the literature. Psychology of Addictive Behaviors 2003: 17, Williams, R. J., West, B. L., & Simpson, R. I. (2007b). Prevention of problem gambling: A comprehensive review of the evidence. Report prepared for the Ontario Problem Gambling Research Centre, Guelph, Ontario, CANADA. August 1,