Simo oli 46-vuotias, kun hän huomasi vasemman

Transkriptio

1 Valtteri Kaasinen, Mikko Kuoppamäki ja Reijo Salonen Kun peli pelaa pelaajaa: pelihimo, riippuvuus ja lääkkeet Kun rahapelaamiseen jää koukkuun, voi syynä olla aivojen palkitsemisjärjestelmään vaikuttava lääke. Aivot tekevät jatkuvasti laskelmia asioiden hyöty-haittasuhteista. Mikä on toiminnan riski ja mikä on saavutettavissa oleva hyöty? Otanko varman pienen voiton vai pelaanko riskillä? Tietyt lääkkeet voivat vaikuttaa siihen, miten aivomme arvioivat riskejä ja saavutettavaa palkintoa. Ongelmapelaajat voivat jäädä riippuvaisiksi peleihin osittain, koska niissä riskin ja voiton suhde on viettelevän tarkasti virittynyt tai viritetty kohdalleen. Jos pelurilla on lisäksi käytössä riskien arviointia vääristävä lääke, voivat pelit saada hänestä yliotteen. Simo oli 46-vuotias, kun hän huomasi vasemman kätensä vapisevan. Käden vapina oli lievää ja ajoittaista, mutta se häiritsi häntä. Jonkin aikaa tilannetta seurattuaan hän päätti hakeutua tutkimuksiin, ja pian hänellä diagnosoitiin alkava Parkinsonin tauti. Lääkehoito aloitettiin MAO-B:n estäjällä, ja vuotta myöhemmin lääkehoitoon lisättiin aivojen dopamiinireseptoreihin sitoutuva agonisti (kabergoliini). Lääkkeistä oli apua vapinaan, mutta annoksia jouduttiin suurentamaan oireiston lisääntyessä. Muutama vuosi diagnoosista Simo käytti suuriannoksista agonistia yhdessä muiden lääkkeiden kanssa. Noihin aikoihin hän huomasi kiinnostuneensa rahapeleistä. Erityisesti hedelmäpelit houkuttelivat, ja hänellä oli vaikeuksia kävellä pelaamatta rahapeliautomaattien ohi kaupassa käydessään. Silloin tällöin hän laittoi euron koneeseen, mutta summat ja pelaamiseen käytetty aika lisääntyivät nopeasti. Hän oli itsekin ihmeissään, koska hän muisti aiemmin pitäneensä hyvin outona joidenkin ihmisten pelihimoa. Hän ymmärsi olevansa pahasti koukussa pelaamiseen, kun hän seisoi tuntikausia rahapeliautomaateilla työntäen niihin rahaa satoja euroja viikoittain. Pelatessa häneltä katosi ajan ja paikan taju, ympäröivä maailma menetti merkityksensä. Hän kadotti itsensä pelaamiseen. Simo ajautui velkoihin ja masentui peliongelmansa vuoksi. Kun agonistilääkitys vihdoin lopetettiin, loppui myös pelaaminen. The Zone - pelihimon mekanismit Antropologi Natasha Schüll on tutkinut Las Vegasin peliautomaatteja pelaavia rahapeliriippuvaisia noin kahdenkymmenen vuoden ajan (1). Hänen mukaansa pelaajien keskeisenä tavoitteena on päästä tietoisuuden tilaan, jota he kutsuvat nimellä The Zone. Tämä alue on pelaajalle turvallinen mielentila mutta samalla äärimmäisen houkutteleva ja tavoiteltava. Se on kaikesta epäolennaisesta riisuttua sulkeutuneisuutta sekä voimakasta tarvetta palata siihen. Eräs peluri on kuvannut tilaa näin: Se on kuin olisit myrskyn silmässä. Näet selvästi koneen edessäsi, mutta koko muu maailma pyörii ympärilläsi etkä oikeastaan kuule mitään. Et ole olemassa on vain yhteys koneeseen ja se on kaikki. Behavioraalisissa ilmiöissä neurobiologisen koulukunnan yleinen virhe on asioiden yksin Duodecim 2015;131:

2 KUVA 1. Yhdysvalloissa myynnissä oleva energiajuoma Dopamine. Iskulause tölkin kyljessä viittaa siihen että tämä juoma on kuin Las Vegasia tölkissä. kertaistaminen ja liiallinen redusointi. Aivojen palkitsemisjärjestelmän rooli pelihimossa ja muissa riippuvuuksissa näyttää kuitenkin varsin vahvalta. Yhteyteen viittaa erityisesti palkitsemisjärjestelmään vaikuttavien lääkkeiden kyky laukaista ja pitää yllä pelihimoa. Aivojen palkitsemisjärjestelmä on hermoratojen verkosto, jonka tavoitteena on tuottaa yksilölle tyydyttäviä tunteita ja jopa euforiaa toiminnoissa, jotka kohtuullisesti annosteltuina auttavat yksilön tai hänen geeniensä selviytymistä. Esimerkkinä tästä voidaan mainita runsaskalorisen ravinnon nauttiminen sopivan pyöreän viinin kera, seksi omien mieltymysten mukaan tai jälkeläisistä huolehtiminen (2). Evolutionaarisesta näkökulmasta katsottuna ajoittainen rahapelaaminenkin voidaan nähdä eräänlaisena potentiaalisena menestymisen keräämisenä ja hengissä selviytymisen välineenä, mikäli suuri voitto sattuu osumaan kohdalle. Palkitsemisjärjestelmä on eniten kiihottunut, kun voittamisen mahdollisuus on täysin sattumanvaraista. Palkitsemisjärjestelmä viehättyy tällaisesta toiminnasta. Kun pelaaminen etenee hallitsemattomaksi, on erään teorian mukaan palkitsemisjärjestelmä kalibroitunut (tai lääkkeillä kalibroitu) vääriin asetuksiin. Normaalista palkitsemisjärjestelmän ärsykkeestä ei enää tulekaan riittävää positiivista neuraalista takaisinkytkentää. Riittävät kiksit saadaan vain palkitsemisjärjestelmän voimakkaalla ravistelulla, kun pelataan enemmän, nopeammin ja panostetaan voimakkaasti. Tämän kiistanalaisen mallin mukaan tilanne olisi verrannollinen huumeriippuvuuteen, missä toleranssin kehittymisellä on rooli. Dopamiini säätelee periferiassa verenpainetta, ja kemiallisen rakenteensa osalta se on suorastaan tylsä. Aivojen palkitsemisjärjestelmässä tällä monoamiinilla on kuitenkin olennainen merkitys. Yhteys palkitsemisjärjestelmään on johtanut siihen, että populaarikulttuurissakin dopamiinille on syntynyt maine aivojen mystisenä feel good kemikaalina (KUVA 1). Mikä tahansa palkinto saa aikaan dopamiinin vapautumisen aivoissa, mutta vapautuvan välittäjäaineen määrä ei ole vakio. Dopamiinin heilahtelut vaihtelevat palkinnon suuruuden sekä sen yllättävyyden mukaan (2). Jos pelaat jotakin peliä ja voitat liian usein, peli menettää nopeasti merkityksensä; dopamiinihuiput latistuvat. Pelaaminen loppuu lyhyeen myös, mikäli aina häviät; dopamiinin pitoisuuskäyrä on viivasuora. Kaikkein suurimmat dopamiinin vaihtelut syntyvät, kun voittojen ja häviöiden suhde on juuri sopiva. Palkitsemisjärjestelmä onkin kaikkein eniten kiihottunut, kun voittamisen mahdollisuus on täysin sattumanvaraista ja voitto osuu kohdalle kolikonheiton todennäköisyydellä (3). Liekö sattumaa, että monissa peleissä voiton voikin yrittää tuplata bonuspelissä valitsemalla kruunan tai klaavan oikein. Kun tähän yhdistetään esimerkiksi pelikoneen palautusprosentin ja satunnaislukugeneraattorin määrittelemä voiton mahdollisuus, voittojen suuruuden vaihtelu, voittojen läheltä piti tilanteet, voitoiksi naamioidut häviöt (esimerkiksi euron panoksella voitat 40 senttiä) ja moninaiset rahapeleihin liittyvät muut ehdol- V. Kaasinen ym. 2260

3 listavat ärsykkeet kuten valot ja äänet, voi peli muuttua dopamiinijärjestelmän vietteleväksi seireeniksi, jonka vetovoimasta tulee vastustamaton. Palkitsemisen odotuksesta tulee itse palkintoa tärkeämpää. Aivojen palkintojärjestelmästä on toki myös hyötyä useissa tilanteissa. Yhtenä esimerkkinä voidaan pitää lääketutkimuksissa nähtävää lumevaikutusta. Tämä ilmiö näyttää osittain selittyvän sillä, että pelkkä odotus mahdollisesta oireiden helpottumisesta vapauttaa dopamiinia ja saa siten potilaan tuntemaan itsensä paremmaksi. Tämä luonnollisesti korostuu Parkinsonin taudissa (4), mutta samaan voidaan pyrkiä myös hyvällä hoitotyöllä ja lääkäri-potilassuhteen yhteydessä. Koneet vs ihmiset: peliautomaattien ajatusmaailmaa Riippuvuutta peliautomaatteihin kokeva nainen kuvaa yöllistä tilannettaan eräässä Las Vegasin kasinoista seuraavalla tavalla (hän oli tähän mennessä pelannut jo noin kymmenen tuntia yhtäjaksoisesti) (1): Klo 03 aamuyöllä: Olen lähes yksin kasinolla. Kauhea pissahätä, mutta en halua jättää pelikonetta. Klo 05: Edelleen paikoillani. Tupakansavu kuristaa kurkkuani, on nälkä, alavatsani suorastaan kramppaa pissahädän vuoksi. Takapuoleeni sattuu istumisesta. Klo 06: Vihdoin pääsin ylös. Laitoin takin päälle, mutta en edelleenkään pystynyt lähtemään pois koneelta. Pyysin kasinon työntekijää vahtimaan pelikonettani vessakäynnin ajaksi. Lähes itkin helpotuksesta pissatessani. Katsoin itseäni vessan peilistä ja olin shokissa. En enää koskaan halua nähdä tuon naisen kasvoja: epätoivoisen, savuisen, nälkäisen jolla ei ole järkeä mennä vessaan tai lähteä kotiin. Jatkoin pelaamista seisoen, takki päällä. Klo 08: Ihmisiä tulee aamupalalle ja olen kauhuissani siitä, jos joku tuntemani ihminen näkee minut nyt. Vihdoin lähdin Suomessa onkin lähes mahdotonta ostaa maitolitraa joutumatta kävelemään kosketusetäisyydelle pelikoneista. Mistä johtuu kuvatun kaltainen lähes halvauk senomainen kyvyttömyys huolehtia perustarpeista? Raha-automaattien on väitetty aiheuttavan eniten riippuvuutta kaikista rahapelimuodoista, vaikkakin yhteys on epäselvä (5). Suomalaisista peliongelmaisista 87 % pelaa raha-automaatteja kasinon ulkopuolella, ja esimerkiksi nettipokeria ulkomaisilla sivustoilla pelaa vain 18 % ongelmapelaajista (6). Las Vegasissa (KU- VAT 2 ja 3) (7, 8) peliautomaatit ovat nykyisin olennaisessa asemassa koko sen viihdeinfrastruktuurissa, toisin kuin vielä 1980-luvulla (1). Nevadan kasinoissa pelituotot jakautuvatkin nykyään siten, että kaikki niin sanotut pöytäpelit (kuten Ruletti, Craps, Blackjack), pokeripöydät, Pan (Panguinguekorttipeli), urheilu- ja hevosvedonlyönti tuottavat yhteensä vain 37 % kasinoiden peliliikevoitosta, kun peliautomaatit tuottavat 63 % (6,7 miljardia dollaria vuonna 2014) (7). Peliautomaatit myös imevät keskimäärin suuren osan yksittäisen vierailijan matkabudjetista (TAULUK- KO 1). Suomessa raha-automaatteja pelaa paljon suurempi osa väestöstä kuin yhdessäkään muussa tutkitussa maassa. Aktiivipelaajien väestöosuus on Suomessa noin kymmenkertainen keskimääräiseen eurooppalaiseen tasoon verrattuna (9). Koko Suomi on pullollaan rahapeliautomaatteja, sillä Raha-automaattiyhdistys on valtioneuvoston mandaatilla hajasijoittanut käytännössä kaikkiin suomalaisiin kauppoihin, huoltoasemille, ravintoloihin ja kioskeihin TAULUKKO 1. Keskimääräinen huonekohtainen rahan käyttö (per vuorokausi) Nevadan osavaltion kasinohotelleissa vuonna 2014 (7). Kohde Hinta ($) Huoneen hinta 118,33 Juomat 38,52 Ruoka 82,12 Pöytäpelit (mm. Ruletti, Blackjack, Craps) 80,42 Rahapeliautomaatit 154, Kun peli pelaa pelaajaa: pelihimo, riippuvuus ja lääkkeet

4 KUVA 2. Kasinohotellit Bellagio ja Ceasar s Palace Las Vegasissa. Nevadan kasinoiden keskimääräinen rahapeleille varattu pinta-ala vuonna 2014 oli m 2 per kasino, ja tästä 82 % oli varattu pelikoneille (7). yli peliautomaattia. Suomessa onkin jokseenkin mahdotonta ostaa maitolitraa joutumatta kävelemään kosketusetäisyydelle pelikoneista. Normaalikansalaiselle tämä on ongelmatonta, mutta peliriippuvaiselle jatkuvaa painajaista. Tilanne on sama kuin alkoholiriippuvainen joutuisi kävelemään baaritiskin kautta joka kerta mennessään ruokakauppaan. Hyvän tahdon pelejä? Riippuu siitä keneltä kysytään. Pitkin Suomea ripoteltujen pelikoneiden liikevaihto oli 74,6 % koko Ray:n liikevaihdosta ja kaikki muut tuotot (kuten pelisalit, internet ja Helsingin kasino) olivat vain 25,4% liikevaihdosta (10). Lääkkeiden aiheuttama pelihimo Vuonna 2000 espanjalainen tutkimusryhmä raportoi 12:lle Parkinsonin tautia sairastaneelle, lääkitylle potilaalle kehittyneen pelihimon lääkityksen aikana (11). Tämä huomio oli uusi, vaikkakin jo 1970-luvulta lähtien oli raportteja, että jotkut Parkinson-potilaat tulivat riippuvaisiksi levodopasta. Myöhemmin on selvinnyt, että pelihimoa ja muita impulssikontrollin häiriöitä esiintyy vaikeina noin 14 %:lla Parkinson-potilaista (2 6 % normaaliväestössä), kun taas lääkitsemättömillä potilailla ei esiinny muita enempää peliongelmia (12). Tämä uusi, erityisesti dopamiiniagonisteihin liittyvä haittavaikutus johti useisiin joukkokanteisiin lääkevalmistajia vastaan. Esimerkiksi Australiassa sata Parkinson-potilasta kehitti peliriippuvuuden pergolidi- ja kabergoliinilääkityksen aloittamisen jälkeen, ja he haastoivat kaksi monikansallista lääkejättiä oikeuteen (13). Skotlannissa isoisä osallistui rotigotiinin lääketutkimukseen, menetti tämän seurauksena rulettiautomaatteihin puntaa ja haastoi sairaalan ja neurologinsakin oikeuteen (14). Yhdysvalloissa huomiota on herättänyt Gary Charbonneaun tapaus. Hän oli entinen poliisi Minnesotasta, joka sai 68-vuotiaana Parkinsonin taudin diagnoosin ja lääkitys aloitettiin pramipeksolilla. Charbonneau oli pelannut uhkapelejä jo aiemmin, mutta lääkkeen aloittamisen jälkeen hän kehitti todellisen peliongelman ja hävisi yhteensä dollaria seuraavien vuosien aikana. Hän haastoi oikeuteen lääkevalmistajan, voitti, ja hänelle korvattiin kaikki peleissä häviämänsä rahat. Lääkeyritys määrättiin lisäksi tämän päälle korvaamaan hänelle ja hänen vaimolleen 7,8 miljoonaa dollaria yhdysvaltalaista oikeuskäytäntöä heijastaen (15). Päätöstä on myös kritisoitu, koska sitä on pidetty osoituksena suhteettomasta korvausmenettelystä. Myös Ranskasta on raportoitu juridisesti mielenkiintoinen tapaus. Didier Jambart oli 51-vuotiaana onnellisesti naimisissa, pankinjohtaja ja kahden lapsen isä. Hänelle diagnosoitiin Parkinsonin tauti, ja lääkityksek- V. Kaasinen ym. 2262

5 KUVA 3. Osa Planet Hollywood kasinon pelialueesta Las Vegasissa. Pöytäpelit on aseteltu ryhmiin, ja niitä ympäröi satojen peliautomaattien näennäisen sekalaiset ja sattumanvaraiset rivistöt. Pelien sijoittelua kuvastaa arkkitehtoninen muodottomuus ja labyrinttimainen sekavuus. Johtavana ajatuksena on, että vaikka pelurit haluavat olla toimintaa kuhisevissa kasinoissa, pelatessaan he haluavat kuitenkin olla eristyksissä yksityisessä intiimissä maailmassaan erossa ympäröivästä hälinästä, joka alun perin houkutteli heidät pelaamaan (8). si aloitettiin ropiniroli vuonna Hänelle kehittyi paha peliongelma, ja hän tuhosi nopeasti perheensä kaikki säästöt pelaamiseen. Lopulta Jambart myi jopa lastensa leluja ja varasti saadakseen rahaa pelaamiseen. Peliriippuvuuden lisäksi hän kertoi oikeudessa addiktoituneensa homoseksiin ja tulleensa raiskatuksi. Ranskalainen valitustuomioistuin määräsi lääkeyhtiön maksamaan hänelle korvauksia euroa marraskuussa 2012 (16) Toisin kuin vielä 2000-luvun alussa, nykyään kaikissa dopamiinijärjestelmää stimuloivien lääkkeiden tuoteyhteenvedoissa on maininta mahdollisesta pelihimosta ja impulssikontrollihäiriöistä. Peliongelmia on kuvattu myös levottomat jalat oireyhtymää sairastavilla potilailla sekä aivolisäkekasvainpotilailla, joita hoidetaan samoilla dopamiiniagonisteilla (12). Lääkehoidon mahdollisuudet ja mahdottomuudet Mikäli pelihimoon saadaan kehitettyä lääke, tulee vaikutusmekanismi dopamiinijärjestelmän ulkopuolelta. Jos dopamiinitoimintaa lisäävät agonistit aiheuttavat pelihimoa, olisi loogista, että dopamiinin vastavaikuttajat eli dopamiinireseptoriantagonistit vähentäisivät liiallista pelaamista. Valitettavasti tämä yksinkertainen lähestymistapa ei hoidollisesti toimi, vaan vastavaikuttajien (kuten olantsapiinin ja haloperidolin) teho on tutkimuksissa jäänyt hyvin heikoksi, ja niiden käyttöön liittyy muita haitallisia sivuvaikutuksia (17). Näyttääkin siltä, että mikäli pelihimoon saadaan joskus kehitettyä toimiva lääke, tulee vaikutusmekanismi ehkä dopamiinijärjestelmän ulkopuolelta. Suomalaisen lääkekehitystyön tulos, nalmefeeni, on tästä esimerkkinä. Se on opioidijärjestelmään vaikuttava lääke, jota tutkittiin pitkään mutta lopulta senkin teho jäi valitettavan vähäiseksi peliriippuvuuden hoidossa (18). Sittemmin nalmefeeni kuitenkin osoitti tehoa alkoholiriippuvuuden hoidossa, ja se on tähän käyttöaiheeseen parhaillaan markkinoilla. Suuren haasteen peliriippuvuuden lääkekehitystyölle asettaakin itse ongelman monitekijäinen luonne. Ilmiö on kietoutunut syvälle normaaliin palkitsemisjärjestelmään jonnekin vaikeasti määriteltävän normaalin hyvinvoinnin ja patologisen riippuvuuden välille. Miten ilmiö saadaan erilleen muusta? Miten lääkeaineella voitaisiin kohdistaa hoito pelaamiseen välttäen muiden palkitsemistoimintojen ja elämänilojen laaja latistaminen? 2263 Kun peli pelaa pelaajaa: pelihimo, riippuvuus ja lääkkeet

6 Lopuksi Yhdysvaltalaisen behavioristisen psykologin B. F. Skinnerin ( ) mukaan rahapeliriippuvuudessa ei ole erityisen olennaista se, mitä peliä pelataan tai miten sitä pelataan vaan miten yksittäisen pelitapahtuman seuraukset (voitot ja häviöt) on jaksotettu. Jos muutat tätä jaksotusta, peli menettää suuren osan kyvystään pitää yllä pelaamista (19). Dopamiiniagonistit (tai muut dopaminergista järjestelmää stimuloivat lääkkeet) eivät muuta tätä jaksotusta vaan sitä kuinka viettelevänä aivomme sen ymmärtävät. Riskinottokyky on yksilöllistä, mutta lääke voi tehdä korkeamman riskin houkuttelevaksi (20). Olisi liiallista yksinkertaistusta väittää, että dopamiiniagonistit selittävät pelihimon syistä edes merkittävää osaa. Selvää kuitenkin on, että sopivassa tilanteessa ja muutoin alttiilla henkilöllä dopamiinijärjestelmän stimulointi voi työntää sen kynnyksen yli, jolloin pelin ja pelaajan roolit vaihtuvat. VALTTERI KAASINEN, dosentti, neurologian erikoislääkäri, kliininen opettaja Tyks neurotoimialue ja Turun yliopisto Valtakunnallinen PET-keskus, Turku MIKKO KUOPPAMÄKI, dosentti, neurologian erikoislääkäri Tutkimusjohtaja, keskushermostolääkkeet Tutkimus ja kehitys Orion Pharma REIJO SALONEN, professori, dosentti, neurologian erikoislääkäri Tutkimus- ja kehitysjohtaja Orion Pharma Kirjoittajien riippuvuudet ja osuus juuri lukemaasi artikkeliin Valtteri Kaasinen: Vakavalta vaikuttava himo tutkia dopamiinia. Käytännön kenttätutkimuksia Las Vegasissa. Tämän jutun pääarkkitehti. Mikko Kuoppamäki: Dosenttitasoinen riippuvuus neurologiaan, mutta tätä hoidettu menestyksellisesti toisten terapia-alueiden korvaushoidolla. Tuodaan kuitenkin edelleen tarvittaessa Turusta Espooseen vieroitukseen. Tekstin kommentaattori, laadunvarmistaja ja toinen kirjoittaja. Reijo Salonen: Lääketutkimuksen kapellimestari, joka on pahasti koukussa amaronelogiaan ja vasta kehitteillä oleviin lääkkeisiin. Professorimaiset kommentit käsikirjoitukseen ja viimeinen siunaus toimitukseen lähettämisen suhteen. KIRJALLISUUTTA 1. Schüll ND. Addiction by design: machine gambling in Las Vegas. Princeton: Princeton University Press Kaasinen V, Halme J, Alho H. Pelihimon neurobiologiaa. Duodecim 2009;125: Fiorillo CD, Tobler PN, Schultz W. Discrete coding of reward probability and uncertainty by dopamine neurons. Science 2003;299: de la Fuente-Fernández R, Ruth TJ, Sossi V, Schulzer M, Calne DB, Stoessl AJ. Expectation and dopamine release: mechanism of the placebo effect in Parkinson s disease. Science 2001;293: Dowling N, Smith D, Thomas T. Electronic gaming machines: are they the crack-cocaine of gambling? Addiction 2005;100: Turja T, Halme J, Mervola M, Järvinen- Tassopoulos J, Ronkainen JE. Suomalaisten rahapelaaminen Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastoraportti 14/ Nevada gaming abstract report Nevada Gaming Control Board gaming.nv.gov/index.aspx?page= Friedman B. Designing casinos to dominate the competition: the Friedman international standards of casino design. Reno: Institute for the study of gambling & commercial gaming Raha-automaattien pelaajaosuudet eri maissa. Ray fi/fi/ray/tutkimukset-ja-raportit/rahaautomaattien-pelaajaosuudet-eri-maissa. 10. Raha-automaattiyhdistyksen tilinpäätös Ray sites/default/files/vuosiraportti%202014/ RAY_Tilinpaatos_2014.pdf. 11. Molina JA, Sáinz-Artiga MJ, Fraile A, ym. Pathologic gambling in Parkinson s disease: a behavioral manifestation of pharmacologic treatment? Mov Disord 2000;15: Joutsa J, Kaasinen V. Parkinsonin taudin impulssikontrollihäiriöt. Duodecim 2013;129: Viellaris R. Gamblers in Parkinson s disease drug lawsuit. The Sunday Mail Grandad tells how he became compulsive gambler and lost 85k after taking Parkinson s disease drug. The Daily Record Villanueva L. First Mirapex gambling addiction trial results in $8.2 million judgement for plaintiff. Articlesbase Williams R. Parkinson s sufferer wins six figure payout from GlaxoSmithKline over drug that turned him into a gay sex and gambling addict. The Independent Potenza MN. How central is dopamine to pathological gambling or gambling disorder? Front Behav Neurosci 2013;7: Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN, Hollander E, Kim SW. Nalmefene in the treatment of pathological gambling: multicentre, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 2010;197: Knapp TJ. Behaviorism and public policy: B.F. Skinner s views on gambling. Behav Soc Issues 1997;7: Kapogiannis D, Mooshagian E, Campion P, ym. Reward processing abnormalities in Parkinson s disease. Mov Disord 2011;26: V. Kaasinen ym. 2264