Mitä tiedetään tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä nyt? Diabeetikon verenpaine Samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto 3 2015 kesäkuu 44. vuosikerta Suomen Diabetesliitto Diabetes ja lääkäri Tänä kesänä 122 lasta, 138 sisarusta ja 217 huoltajaa tai muuta läheistä osallistuu Diabetesliiton perhekursseille. diabetes.fi Kuva: Janne Viinanen
Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa Diabetesliiton keittokirjat Helppoa halpaa hyvää kaikkina vuodenaikoina Helppoa halpaa hyvää kaikkina vuodenaikoina 22,50 Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö UUTUUS Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla kehnokin kokki onnistuu. 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua Koko A5, kierresidonta Piiraat pullat pasteijat Leivonnaisohjeita 20 Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja. Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät. Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja. 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua Koko 20 x 20 cm, kierresidonta Kalaa, kanaa ja kasviksia Kalaa, kanaa ja kasviksia 26 Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energiasisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty. 125 ohjetta, 107 sivua Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa. Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia. 225 ohjetta, 157 sivua Koko 21 x 24 cm, kierresidonta Diabetes-lehden ruokavinkit 15 Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta. 53 ohjetta, 54 sivua Koko 20 x 20 cm, kierresidonta KIMPPATARJOUS: Saat Diabetes-lehden ruokavinkit hintaan 5, kun ostat normaalihintaisen Piiraat pullat pasteijat-, Kalaa, kanaa ja kasviksia- tai Makumatka-keittokirjan. Tilaukset: p. 03 2860 230 materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa Hinnat sisältävät lähetyskulut.
Diabetes ja lääkäri Sisältö 4 Ajankohtaista: Diabetestutkimussäätiön suurapurahat kantasolujen ja raskausdiabeteksen tutkijoille 5 Pääkirjoitus: Treenaria tarvitaan Jorma Lahtela 7 Yhteenvedon aika. Mitä elämäntapainterventiot ovat opettaneet tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä? Matti Uusitupa 15 Varo keskiarvojen tyranniaa diabeetikon verenpaineen hoidossa Päivi Korhonen 19 Samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto Marko Lempinen ja Agneta Ekstrand 24 Elämäni diabeteksen kanssa: Vitkastelu turhauttaa Timo Sane 26 Uudistettu Diabetes-kirja sopii terveyden edistämisen käsikirjaksi muillekin kuin diabeetikoille ja heitä hoitaville Jussi Pohjonen 29 Perusteellinen uutuuskirja lihavuudesta ja sen hoitokeinoista Liisa Heinonen 31 IDF ajaa maailman diabeetikoiden asiaa yksilön näkökulmaa unohtamatta 32 Väitöksiä 35 Diabeteshoitajat: Diabetesvastaanoton työnjako ruotsalaisessa sairaalassa Ingela Bredenberg 7 Tukea muutoksiin Elämäntapainterventiot ehkäisevät tehokkaasti tyypin 2 diabetesta, ja hyvät vaikutukset säilyvät pitkään. Vaikka tästä on vahva näyttö toisin kuin lääkkeistä, terveydenhuollossa ei ole alettu kovinkaan innokkaasti elämäntapaohjausta järjestää. 35 15 Yksilöllistä hoitoa Kun potilas on nuori tai keski-ikäinen ja hänellä on diabetes, kannattaa käyttää harkintaa verenpainesuositusten tulkinnassa. Näin länsinaapurissa Diabeteshoitajien palstalla kurkistetaan Karoliinisen yliopistosairaalan diabetesvastaanoton toimintaan. Työpaikkaansa esittelee Ruotsin diabeteshoitajien yhdistyksen puheenjohtaja Ingela Bredenberg. 38 Koulutusta Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti (e-paper) on luettavissa verkossa www.diabetes.fi/ediabetesjalaakari. Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/lehdet. Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset. TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@uta.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi TOIMITUS: päätoimittaja Tarja Sampo, p. 03 2860 222, tarja.sampo@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 03 2860 221, mervi.lyytinen@diabetes.fi LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. 03 2860 111 (ma pe klo 8 13), f. 03 2860 422, sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/lehdet, selailtava näköislehti: www.diabetes.fi/ediabetesjalaakari JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 03 2860 223, tarja.pentti@diabetes.fi TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 03 2860 235 ja Juha Mattila, p. 03 2860 231, jasenasiat@diabetes.fi ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 14 e/vuosikerta ULKOASU: Aino Myllyluoma PAINO: PunaMusta 44. vuosikerta ISSN-L 1455-7827 ISSN 1455-7827 (Painettu) ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)
Ajankohtaista Diabetestutkimussäätiön suurapurahat kantasolujen ja raskausdiabeteksen tutkijoille Diabetestutkimussäätiön suurapurahan saavat tänä vuonna uutta työkalua diabetestutkimukseen kehittävä professori Timo Otonkoski Helsingin yliopistosta sekä Turun ja Oulun yliopistoissa raskausdiabetestutkimusta tekevä professori Tapani Rönnemaa. Diabetestutkimussäätiön jakama apurahamäärä säilyi edellisvuoden tasolla, ja apurahoja jaettiin yhteensä 450 000 euroa. Lisätietoja apurahoista ja niiden hakemisesta: www.diabetes.fi/diabetestutkijat. Kaksivuotinen suurapuraha, 100 000 euroa: LKT, professori Timo Otonkoski, Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, molekyylineurologian tutkimusohjelma. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha LK Väinö Lithoviukselle, 5 kk, 9 000 e. Aihe: Potilaslähtöiset ips-solut: Diabetestutkimuksen uusi työkalu. Kaksivuotinen suurapuraha, 50 000 euroa: LKT, professori Tapani Rönnemaa, Turun yliopisto/tyks sekä Oulun yliopisto/oys. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha LL Elisa Paavilaiselle, 4 kk, 8 000 e. Aihe: Metformiini raskausdiabeteksen hoidossa metaboliset pitkäaikaisvaikutukset lapseen yhdeksän vuoden iässä. Yksivuotiset hankeapurahat Dosentti Janne Hukkanen, Oulun yliopisto ja Oulun yliopistollinen sairaala, 25 000 e. Hankeapurahasta myönnetään työskentelyapuraha MSc Nezhad Gashti Fatemeh Hassanille 6 kk, 12 000 e. LT Teemu Kalliokoski, Turun PET keskus, 20 000 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha Teemu Kalliokoskelle, 12 kk, 12 300 e. Dosentti Markku Lehto, Folkhälsanin tutkimuskeskus, Helsingin yliopisto, 25 000 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha myöhemmin nimettävälle post doc -tutkijalle, 8 kk, 19 200 e. LT Mari-Anne Pulkkinen, HUS, Lastenklinikka ja Jorvin sairaala, OYS, lastenklinikka, 23 800 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtaiset apurahat LT Mari Pulkkiselle, 1 kk, 2 400 e ja LT Anna-Kaisa Tuomaalalle, 1 kk, 2 400 e. LT Eriika Savontaus, Turun yliopisto, Farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito sekä TYKS/Kliininen farmakologia, 25 000 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha myöhemmin nimettävälle opiskelijalle, 4 kk, 6 400 e. FT, dosentti Mika Tarvainen, Sovelletun fysiikan laitos, Itä- Suomen yliopisto, Kuopio, 25 000 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtaiset apurahat FT Jukka Lipposelle, 6 kk, 14 400 e ja FM Pekka Kuopalle, 4 kk, 9 000 e. FT Raine Toivonen, Lääketieteellinen tiedekunta/biolääketieteen laitos, Turun yliopisto, 25 000 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtaiset apurahat Raine Toivoselle, 6 kk, 14 000 e ja LuK Otto Gladerille, 3 kk, 4 500 e. FT Mari Vähä-Mäkilä (os. Liljeroos), Lasten ja nuorten klinikka, TYKS, 25 000 e. Hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha Mari Vähä-Mäkilälle, 3 kk, 7 200 e. Henkilökohtaiset työskentelyapurahat: FM Essi Havula, Helsingin yliopisto, Biotekniikan instituutti ja Bio- ja ympäristötieteen laitos, 3,5 kk, 7 400 e. LL Sini Heinonen, Helsingin yliopisto, Lihavuustutkimusyksikkö, Diabetes- ja lihavuustutkimusohjelma, 10 000 e. LK Olli Helminen, Lastentautien klinikka, Oulun yliopisto, 4 800 e. LL Henri Honka, Valtakunnallinen PET-keskus, Turun yliopisto, 8 400 e. LL Miira Klemetti, LL, HUS, Naistenklinikka, 6 000 e. LK (tutkimustyön suoritusaikaan LL) Susanna Lallukka, Helsingin yliopisto ja tutkimuslaitos Minerva, 5 kk, 10 000 e. FT Maria Lankinen, Itä Suomen yliopisto/kuopio, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemuksen laitos, 9 600 e. LL Lara Lehtoranta, Turun yliopisto, Naistenklinikka, Sydäntutkimuskeskus, 10 000 e. FT Thi Thanh An Le, Turun yliopisto, Turku Centre for Biotechnology, 10 000 e. ETM Maija Miettinen, THL, Helsingin yliopisto, 10 000 e. LL Kristiina Rönö, Helsingin yliopisto, Kätilöopiston sairaala, Naistentaudit ja synnytykset, 10 000 e. MSc Pauliina Saurus, Haartman Instituutti, Helsingin yliopisto, 10 000 e. Raskausdiabetes pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi Diabetesliiton opas äitiysneuvoloiden käyttöön. Tarkoitettu jaettavaksi raskausdiabetekseen sairastuneille. Diabetesliiton julkaisemaan oppaaseen on koottu vastauksia yleisimpiin raskausdiabetesta koskeviin kysymyksiin. Painopiste on ruokavaliohoidossa. Ateriaesimerkkeihin on merkitty hiilihydraattipitoisuudet. Mukana on kymmenen grammaa hiilihydraattia sisältävien ruokaannosten luettelo. Se auttaa päivän aterioiden koostamisessa, kun tavoitteena on pitää verensokeri mahdollisimman hyvin hallinnassa. Koko A5, 24 sivua Hinta 5,50 euroa 4., uudistettu painos Tilaukset: materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa
Pääkirjoitus Treenaria tarvitaan JORMA LAHTELA Diabeteksen lisääntyminen asettaa monia haasteita koko yhteiskunnalle. Diabetesta sairastavien osuus väestössä on noussut meillä 10 %:iin tai ylittää sen. Myös raskausdiabetes yleistyy huolestuttavalla vauhdilla. Tyypin 1 diabeteksen perinnöllisiä ja ympäristöön liittyviä riskitekijöitä tunnetaan, mutta ehkäisytutkimusten tulokset ovat jääneet laihoiksi. Todellinen läpimurto odottaa vielä. Tyypin 2 diabeteksen osalta tilanne on toinen ainakin hieman. Sairaus liittyy vahvasti elämäntapoihin, liikunnan ja fyysisen työn vähenemiseen ja liialliseen energian saantiin. Useissa elämäntapoihin paneutuneissa tutkimuksissa on voitu osoittaa diabeteksen riskin huomattava väheneminen, kun on lisätty liikuntaa, muutettu ravintotottumuksia ja estetty ylipainoa. Näillä keinoilla saavutetut tulokset ylittävät kaikki lääkehoitojen saavutukset. Diabeteksen ilmaantumista voidaan vähintäänkin siirtää vuosikausia, mutta epäselvempää on, voidaanko sairaus kokonaan parantaa. On helppo luetella, mitä liikuntaan ja ruokavalioon liittyviä muutoksia pitäisi terveyden hyväksi tehdä, mutta käytännössä elämäntapojen muuttaminen on vaikeaa. Monet tarvitsevat henkilökohtaisen valmentajan eli omatreenarin uusien elämäntapojen ylläpitoon. Ikääntyminen tuo omat ongelmansa muutosten toteuttamiseen; pinttyneistä tavoista luopuminen vaikeutuu usein entisestään. Suuressa suomalaisessa diabeteksen ehkäisyhankkeessa D2D:ssä, joka toteutettiin useissa sairaanhoitopiireissä eri puolilla maata, haettiin yhteistoimin hyviä käytäntöjä muun muassa diabeteksen ehkäisyyn. Toimintamalleja luotiin neuvoloista seniorikoteihin. Tulokset olivat myönteisiä, ja väestön lihomisen pysähtyminen saattaa olla ainakin osittain hankkeen seurausta. Tässä numerossa Matti Uusitupa kokoaa yhteen elämäntapatutkimuksista kertyneen tutkimusnäytön (sivu 7). Diabeteksen hoidossa yhden riskitekijän hoito ei riitä. Muun muassa koholla oleva verenpaine on tärkeä riskitekijä ja toinen kansantautimme. Sen hoitoon ei ole viime vuosina tullut uusia lääk keitä, mutta hoitotavoitteista tiedämme huomattavasti enemmän. Päivi Korhonen korostaa yksilöllisyyttä verenpaineen hoitotavoitteiden asettamisessa (sivu 15). Haimansiirto on yksi keino parantaa insuliininpuutos kokonaan. Hyljinnän eston ja leikkaustekniikoiden kehittyminen ovat mahdollistaneet haiman siirron, joka useimmiten tehdään yhdessä munuaisensiirron kanssa. Marko Lempinen ja Agneta Ekstrand kirjoittavat suomalaisesta leikkaustoiminnasta (sivu 19). Tulokset näyttävät lupaavilta, mutta siitä huolimatta hoitomuoto jää vain varsin pienen potilasryhmän ratkaisuksi. Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015 5
Tuoreutta ravitsemusohjaukseen Repäisylehtiöiden valikoima kasvaa edelleen Diabetesliiton uudet repäisylehtiöt: Pienetkin valinnat vaikuttavat Puoli kiloa kasviksia päivässä Vaihda pehmeään rasvaan 1/2 kg - sopivat myös muiden kuin diabeetikoiden ohjaukseen Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoilla Esite havainnollistaa, miten tuotevalinnoilla voi vaikuttaa päivän aterioista kertyvän rasvan laatuun ja kokonaisenergian määrään. Puoli kiloa kasviksia päivässä saa kokoon helposti ja halvalla Kasvisten syömiseen kannustava esite näyttää, miten helposti ja edullisesti puoli kiloa kasviksia tulee täyteen. Miten lisään pehmeää rasvaa ruokavalioon? Repäisylehtiön kuvien ja tietojen avulla ravitsemusohjaaja voi havainnollistaa ruokavalion kovan ja pehmeän rasvan lähteitä. Älä unohda näitä Monipuolisia aterioita 350 400 kcal lautasmallin mukaan koottuja aterioita Monipuolisia aterioita 500 600 kcal lautasmallin mukaan koottuja aterioita Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Ole hyvä Itämeren ruokavalio / Lautasmalliateria toisella puolella Itämeren ruokakolmio ja toisella lautasmallin mukainen lohiateria Monta syytä syödä kuitua tietoa kuidun hyödyistä ja lähteistä Suojaruokaa diabeetikon munuaisille hoidonohjaukseen diabeetikoille, joilla on alkavia munuaismuutoksia Hiilihydraattien arviointi: Noin 10 g/20 g hiilihydraattia/annos 10 ja 20 grammaa hiilihydraattia sisältäviä ruoka-annoksia Sinä valitset ruokien ja pikkupurtavien energiamääriä Hoidonohjaukseen tarkoitettuja esitteitä saa 50:n ja 100 repäisysivun lehtiöinä. Osassa lehtiöitä on kansilehti, jossa on lisätietoa ohjaajalle. Diabetesliiton asiantuntijat ovat suunnitelleet kaikki julkaisemamme repäisylehtiöt. Koko: A4, repäisysivut kaksipuolisia Hinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa, 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut. Tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi Diabeteskeskus Kirjoniementie 15 33680 Tampere p. 03 2860 111 www.diabetes.fi
Yhteenvedon aika Mitä elämäntapainterventiot ovat opettaneet tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä? Tutkimukset ovat osoittaneet kiistatta, että elämäntapamuutoksin voidaan ehkäistä tyypin 2 diabetesta ja että myönteiset vaikutukset säilyvät pitkään. Muutosten ei tarvitse olla suuria, jo pieni tai kohtalainen painonlasku ja liikunnan lisääminen vähentävät sairastumisriskiä. Samanlaista vahvaa näyttöä ei ole lääkehoidoista. Siksi terveydenhuollossa kannattaisi nykyistä pontevammin panostaa elämäntapaohjaukseen ja interventioihin. MATTI UUSITUPA Kuva: Pentti Vänskä Tyypin 2 diabetes on monitekijäinen sairaus, jonka kehittyminen vie vuosia. Sen syntyyn vaikuttavat sekä geneettinen alttius että elämäntavat. Tauti yleistyy maailmanlaajuisesti väestöjen lihomisen myötä. Useat hyvin kontrolloidut interventiotutkimukset ovat osoittaneet, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä elämäntapamuutoksin ja että elämäntapamuutosten vaikutus kestää vuosia tai jopa vuosikymmeniä aktiivisen intervention jälkeen. Vastaava näyttö puuttuu tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuksissa käytetyistä lääkkeistä. Onkin hämmästyttävää, miten hitaasti tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn mahdollisuudet ovat tavoittaneet terveydenhuollon päättäjät sekä Suomessa että maailmanlaajuisesti. Diabeteksen yleistyminen yllätti 1970-luvulla Suomessa arvioitiin olevan diabeetikoita alle 80 000. Tyypin 2 diabetesta pidettiin helppohoitoisena eikä sen yleistymistä osattu ennakoida. Nykyisin Suomessa on tyypin 2 diabeetikoita puoli miljoonaa, joista karkeasti puolet ei tiedä sairastavansa tautia. 40 75-vuotiaassa väestössä tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys on 11 15 % ja kaiken kaikkiaan 30 40 %:lla on jonkinasteinen glukoosiaineenvaihdunnan häiriö eli diabeteksen esiaste (1). Raskausdiabeteksen esiintyvyys on myös rajusti yleistymässä, ja Suomessa jopa yli 10 %:lla odottavista äideistä todetaan raskausdiabetes. Onkin hämmästyttävää, miten hitaasti tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn mahdollisuudet ovat tavoittaneet terveydenhuollon päättäjät sekä Suomessa että maailmanlaajuisesti. Maailmanlaajuisesti diabeteksen esiintyvyydessä 100 miljoonan raja meni rikki 1990-luvun puolivälin paikkeilla. Vuonna 2010 diabeetikoita arveltiin olevan 285 miljoonaa, ja 2030-luvulla diabeteksen esiintyvyyslukujen ennakoidaan lähentelevän 600 miljoonaa. Diabetes yleistyy erityisesti kahdessa väkirikkaimmista maista, Kiinassa ja Intiassa, mutta epidemia on maailmanlaajuinen. Myös lapsilla ja nuorilla tyypin 2 diabetes yleistyy (2). Riskitekijät hyvin tiedossa Tyypin 2 diabeteksen kaksi tärkeintä riskitekijää ovat ylipaino, erityisesti vartalolle ja vatsaonteloon kertyvä rasva, ja liikunnan puute. Rasvaa kertyy myös sisäelimiin, maksaan, luurankolihaksiin sekä sydämeen ja sen ympärille. Lihavuuden pitkä kesto suurentaa riskiä entisestään. Ravintotekijöistä vähäinen täysjyväviljavalmisteiden käyttö ja pieni kuidun saanti suurentavat riskiä, kuten myös runsas punaisen lihan ja prosessoidun lihan kulutus. Riskiä suurentavat myös ravinnon suuri energiatiheys, nopeasti sokeristuvat hiilihydraatit ja runsas puhtaan sokerin käyttö erityisesti juomissa. Yhdysvalloissa maissisiirappi, joka sisältää runsaasti hedelmäsokeria eli fruktoosia, on yhdistetty diabetesriskin lisääntymiseen. Myös tupakointi voi suurentaa riskiä, kun taas kohtuullisen runsas kahvin juonti on havainnoivissa Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015 7
Itämeren tai Pohjolan ruokavalioksi kutsuttu malli muistuttaa paljon terveellistä Välimeren ruokavaliota. Itämeren ruokavalioon sisältyy ruista ja muita täysjyväviljatuotteita, juureksia, marjoja, rasvaista kalaa ja rypsiöljyä. Ruokakolmion ovat yhteistyössä kehittäneet Itä-Suomen yliopiston, Diabetesliiton ja Sydänliiton ravitsemusasiantuntijat. väestö tutkimuksissa yhdistetty pienentyneeseen riskiin. Alkoholi kohtuullisesti käytettynä voi vähentää riskiä. Veren matala D-vitamiinipitoisuus liittyy suurentuneeseen riskiin. Osin tämä selittyy lihavuuden kautta. D-vitamiinihoitotutkimukset ovat kuitenkin pääsääntöisesti olleet negatiivisia, eli D- vitamiinilisä ei ole parantanut glukoosiaineenvaihduntaa tutkittavilla, joilla on ollut diabeteksen esiaste (3,4). Useassa tutkimuksessa on saatu viitteitä siitä, että maitotuotteiden käyttö voisi suojata tyypin 2 diabetekselta. Havainto perustuu myös tiettyjen maitorasvassa vähäisessä määrin esiintyvien rasvahappojen (C15:0, C17:0) määritykseen plasman eri komponenteista (5), mutta kyseiset rasvahapot eivät ole spesifisiä maidon rasvalle, ja esimerkiksi kalasta saadaan myös kyseisiä rasvahappoja. Rasvaisen kalan sisältämien pitkäketjuisten monityydyttymättömien rasvahappojen (EPA, DHA) Pitkän ajan kuluessa erot erityyppisten laihduttavien ruokavalioiden välillä ovat olemattomia. on eräissä tutkimuksissa osoitettu liittyvän pienentyneeseen riskiin, mutta tulokset ovat vaihtelevia (3,4). Sen sijaan esimerkiksi suomalaisissa tutkimuksissa plasman lipidikomponenteista määritetty linolihappo, joka on tärkein n-6-sarjan monityydyttymätön rasvahappo ja jota saadaan kasviöljyistä, on liittynyt pienentyneeseen riskiin, kun taas myristiinihappo ja palmitiinihapon metaboliitti, palmitoiinihappo näyttävät lisäävän riskiä (6). Myristiini- ja palmitiinihappo ovat tyypillisiä maidon rasvalle. Interventiotutkimuksissa kovan rasvan vaihtaminen pehmeämpiin, kasviöljyjen sisältämiin rasvahappoihin on joko parantanut insuliini- ja glukoosiaineenvaihduntaa tai eroja ei ole havaittu (7-9). Diabeetikoiden tai niiden, joilla on diabeteksen esiaste, ei ole perusteltua käyttää runsaasti kovaa rasvaa ja maitorasvaa myöskään siksi, että ne suurentavat veren LDL-kolesterolipitoisuuksia ja voivat myös lisätä matala-asteista tulehdusta verrattuna kasviöljyjen tyydyttymättömiin rasvahappoihin (9-11). Viime vuosina vähän hiilihydraatteja mutta runsaasti proteiinia sisältävä ruokavalio on ollut erityisen kiinnostuksen kohteena laihduttavana ruokavaliovaihtoehtona. Lopputulema asiaa koskevista tutkimuksista on se, että pitkän ajan kuluessa erot erityyppisten laihduttavien ruokavalioiden välillä ovat olemattomia. Sen sijaan tietyt haaraketjuiset ja aromaattiset aminohapot ennustavat diabetesriskin suurentumista, kun niitä esiintyy plasmassa. Yhteys ruokavalioon on kuitenkin epäselvä. On havaintoja siitä, että runsaasti proteiinia sisältävä ruokavalio voi suurentaa diabetesriskiä (12,13). Tyypin 2 diabetesta pidetään vahvasti perinnöllisenä, mutta toistaiseksi tunnetut geneettiset variaatiot selittävät vain 10 15 % diabeteksesta. Jos lähisuvussa on tyypin 2 diabetesta, se suurentaa riskiä sairastua diabetekseen. Myös pieni syntymäpaino ja matala sosioekonominen asema lisäävät riskiä sairastua tautiin. Elämäntavoilla voitto perimästä? Tyypin 2 diabeteksen keskeiset häiriöt ovat insuliinin tehottomuus elimistössä (insuliiniresistenssi) ja insuliinin erityksen häiriöt. Ne ovat myös kiinteästi sidoksissa keskenään. On vahva näyttö siitä, että liikunnan lisäämisellä ja laihdutuksella voidaan oleellisesti parantaa insuliiniherkkyyttä jopa kymmenillä prosenteilla lähtötilanteesta (14). Insuliinineritys voi myös osittain korjaantua, mutta tästä tutkimusnäyttö on vähäistä. Pysyvä laihdutus, liikunta ja terveellinen ruokavalio 8 Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
voi pysäyttää insuliininerityshäiriön vaikeutumisen diabeteksessa ja sen esiasteissa. Valtaosa tunnetuista tyypin 2 diabetesriskiä suurentavista geenivariaatioista säätelee insuliinin eritystä. Kun insuliiniherkkyys paranee, paine beetasolujen insuliininerityksen piiskaukseen vähenee, eivätkä insuliinia tuottavat beetasolut uuvu. On vahva näyttö siitä, että elämäntapainterventioiden diabetesta ehkäisevä vaikutus on pysyvä, mikäli intervention aikaansaamat muutokset elämäntavoissa ja elimistössä ovat pysyviä (15,16). Toisin sanoen geneettinen altistus ei yleensä yksistään riitä aiheuttamaan diabetesta, vaan tarvitaan myös sairastumista edesauttavat elämäntavat, joihin liittyy lihominen ja vähäinen liikkuminen. Noin 10 15 % ihmisistä ei sairastu diabetekseen eikä muihin aineenvaihdunnan häiriöihin yhtä herkästi kuin valtaosa väestöstä. Heillä lienee suotuisa geeniperimä tässä suhteessa. Kontrolloidut interventiotutkimukset osoittivat ehkäisyn mahdollisuudet Jo 1980-luvulla alettiin suunnitella kontrolloituja interventiotutkimuksia tyypin 2 diabeteksen ehkäisymahdollisuuksien selvittämiseksi. Ehkäisymahdollisuuksia pidettiin hyvinä, koska väestötutkimuksien mukaan ylipaino, vyötärölihavuus ja vähäinen liikunta liittyivät tyypin 2 diabetesriskiin. Huolellisesti tehtyjä ruokavalion laatua koskevia väestötutkimuksia oli vähän, mutta ravintokuidusta ja rasvan laadusta tietoa oli olemassa. Kovaa eläinrasvaa pyrittiin vähentämään jo valtimonkovettumataudin ehkäisyn vuoksi. Kaikki keskeiset tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä koskevat tutkimukset ovat kohdistuneet henkilöihin, joilla on ollut jo heikentynyt glukoosinsieto. Kiinalainen Da Qing -tutkimus (17) ei ollut samassa mielessä kontrolloitu kuin sitä seuranneet Noin 10 15 % suomalainen Diabetes Prevention (DPS) -tutkimus (18) ja yhdysvaltalainen Diabetes Prevention Program (DPP) -tutkimus (19), koska kiinalaisessa tutkimuksessa satunnaistettiin keskukset. Taulukkoon 1 sivulla 10 on koottu viiden ensimmäisen diabeteksen ehkäisytutkimuksen tulokset. Kiinalaisessa tutkimuksessa oli yhtenä intervention muotona liikunta. DPS:ssa ja DPP:ssa elämäntapainterventio sisälsi painon pudotuksen, liikunnan lisäämisen ja ruokavaliomuutokset, jotka perustuivat yleisiin suosituksiin terveellisestä ruokavaliosta. Rasvan osuutta pyrittiin vähentämään ja ravintokuidun määrää suurentamaan. Da Qing -tutkimuksessa diabetesriski aleni verrokkikeskuksiin nähden 33 46 %, eikä eri interventioryhmien välillä (ruokavalio, liikunta, ruokavalio ja liikunta yhdistettynä) ollut merkitseviä eroja. ihmisistä ei sairastu diabetekseen eikä muihin aineenvaihdunnan häiriöihin yhtä herkästi kuin valtaosa väestöstä. Paras pohja liikunnan harrastamiselle luodaan lapsena myönteisten liikuntakokemusten kautta. Kuva Diabetesliiton perhekurssilta. Kuvaaja: Janne Viinanen. Kuva: Janne Viinanen Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015 9
Taulukko 1. Yhteenveto keskeisistä elämäntapainterventiotutkimuksista ja niiden pitkäaikaistuloksista. Tutkimus Aineisto Riskin alenema Da Qing IGT and diabetes study, Pan ym. 1997 (16) Finnish DPS, Tuomilehto ym. 2001 (17) Diabetes Prevention Program (DPP), Knowler ym. 2002 (18) N=557, kaikilla IGT, seuranta 6 v Dieettiryhmä 33 % Liikuntaryhmä 47 % Yhdistetty liikunta ja dieetti 38 % Pitkäaikaisseuranta: 43 % N=522, kaikilla IGT, seuranta-aika 3,2 v N=3234, kaikilla IGT, seuranta-aika 2,8 v 58 % Pitkäaikaisseuranta: noin 40 % 58 % Metformiiniryhmä 31 % Pitkäaikaisseuranta: 34 % Indian Diabetes Prevention Programme 1 (IDPP-1), Ramacandran 2006 (29) Japanese trial in IGT males, Kosaka ym. 2005 (19) N= 521, 421 men, 133 hoidettiin metformiinilla, seuranta-aika 30 kk N=458, joista 102 kontrolliryhmässä, seuranta 4 vuotta Metformiiniryhmä 26,4 % Elämäntapa- ja metformiinihoito yhdistettynä 28,2 % 67,4 % Ruokavaliotietoja ei ollut yksityiskohtaisesti saatavissa, eikä ruokavalioryhmän ja liikunnan yhdistäminen tuonut lisähyötyä. Vuonna 2001 julkaistu DPS-tutkimus sai maailmanlaajuista huomiota (18). Se on ensimmäinen kontrolloitu satunnaistettu tutkimus, jossa osoitettiin, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä elämäntapamuutoksin. Riski pieneni 58 %:lla interventioryhmässä ja oli sitä pienempi, mitä paremmin elämäntapamuutokset onnistuivat. Parhaiten pärjäsi ryhmä, joka vähensi rasvan saantia mutta lisäsi ravintokuidun saantia. Mitä suurempi diabetesriski oli lähtötilanteessa, sitä parempi oli tulos. Lisäksi korkeampi ikä selitti hyvää tulosta. DPS:sta on julkaistu yli 80 alkuperäistutkimusta ja niissä on osoitettu, että myös metabolisen oireyhtymän esiintyvyys vähenee elämäntapaintervention myötä. DPP-tutkimus, joka julkaistiin vuonna 2002, osoitti että diabeteksen ehkäisy toimii eri etnisissä ryhmissä. DPP:ssa oli interventio- ja verrokkiryhmien ohella myös metformiini- ja alkuun myös troglitatsoniryhmä, mutta sen osalta tutkimus keskeytettiin haittavaikutuksien vuoksi (19). Elämäntapainterventioryhmässä diabetesriski väheni 58 %:lla kuten DPS:ssakin. Metformiiniryhmässä riskin alenema jäi 30 %:iin. Myöhemmin sekä japanilaisilla miehillä tehty tutkimus (20) että intialainen diabeteksen ehkäisytutkimus (21) ovat täydentäneet tietämystämme diabeteksen ehkäisyn mahdollisuuksista. Japanilaisessa tutkimuksessa riskin alenema oli peräti 67,4 % (20), kun se jäi intialaisessa tutkimuksessa vajaaseen 30 %:iin (21). Huomattava on, että elämäntapamuutokset hyödyttävät myös normaalipainoisia. Mielestäni diabeteksen ehkäisytutkimuksia ei pitäisi meta-analyyseissä yhdistää, siksi heterogeenisiä ne ovat, mutta tuore meta-analyysi toteaa yksiselitteisesti, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä elämäntapamuutoksin (22). Pysyvä painon lasku on tärkeä pitkäaikaisen onnistumisen kannalta, kuten kolmen eurooppalaisen tutkimuksen yhdistetyt tulokset osoittavat (23). Välimeren ruokavalio terästettynä pähkinöillä ja neitsytoliiviöljyllä näyttää puolittavan diabetesriskin, vaikka paino ei muutu. Tämä vihjaa siihen, että ruokavalion laadulla on merkitystä (24). On myös arvioitu, että säännöllinen liikunta puolittaa diabetesriskin, vaikkei paino laskisikaan. Pitkäaikaiset tulokset vakuuttavia Kolmesta tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuksesta on julkaistu myös pitkän ajan seurantatulokset. Vaikka diabeteksen ilmaantuvuus suurenee ajan kuluessa, ero interventio- ja verrokkiryhmien välillä on säilynyt selvänä: kiinalaisessa Da Qing -ehkäisytutkimuksessa (25) ero oli 20 vuoden jälkeen vielä 43 %, kun se suomalaisessa DPS-tutkimuksessa oli 40 %:n luokkaa 13 vuoden seurannassa (16). Yhdysvaltalaisessa DPP- tutkimuksessa ero oli 34 % kymmenen vuoden seurannan jälkeen (26). Tulokset tukevat vahvasti käsitystä, että elämäntapamuutoksin voidaan estää diabeteksen puhkeamista pitkäaikaisesti. Vastaavaa näyttöä ei ole lää 10 Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
HERKUTTELE SYDÄMESI KYLLYYDESTÄ JA V I HYVIN! Moni hyvä maku muuttuu helposti myös terveellisemmäksi ihan vain vaihtamalla muutama raaka-aine Sydänmerkki-tuotteeksi. Merkki myönnetään omassa tuoteryhmässään paremmille elintarvikkeille, joita kannattaa syödä ihan jokaisen. Katso kaikki herkulliset reseptit WWW.SYDANMERKKI.FI
kehoidosta. Tuloksen voivat selittää pysyvät elämäntapamuutokset tai niin sanottu aineenvaihdunnallinen muisti (metabolic memory, legacy effect), jonka on ehdotettu selittävän myös tyypin 1 diabeteksen tehostetun hoidon pitkäaikaisia edullisia vaikutuksia. Diabeteksen ehkäisyohjelmat vievät tutkimustulokset terveydenhuollon arkeen Pian tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuksien jälkeen kiinnostus diabeteksen ehkäisyyn lisääntyi valtavasti. Toimivatko tyypin 2 diabeteksen ehkäisykeinot myös terveydenhuollossa? Suomessa käynnistettiin Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEH KO) yhtenä osiona D2D-hanke, jossa selvitettiin tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn toteuttamista perusterveydenhuollossa. Tuloksia on raportoitu useassa osajulkaisussa, mutta päätulokset julkaistiin Diabetes Care -lehdessä vuonna 2011. Ainoastaan noin kolmasosa korkean riskin omaavista osallistui vuoden mittaiseen hoitointerventioon, joka toteutettiin terveydenhuollon normaalin toiminnan osana. Tulokset analysoitiin suhteessa painon laskuun. Mikäli vuoden kohdalla paino oli alentunut vähintään 5 %, diabetesriski aleni peräti 68 %:lla verrattuna niihin, joiden paino ei muuttunut seuranta-aikana. Jo 2,5 4,9 %:n painonlasku pienensi diabetesriskiä vajaat 30 %. D2D-hanke on edelleen suurin julkaistu tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä koskeva tutkimus, joskaan se ei ole kontrolloitu tutkimus (27). Sen tulokset ovat kuitenkin täysin verrattavissa kontrolloitujen tutkimuksien tuloksiin (ks. 22). Onkin hämmästyttävää, miten hitaasti terveydenhuolto on herännyt käytännössä torjumaan tyypin 2 diabetesepidemiaa. Potentiaalia vaikuttavaan ennaltaehkäisyyn on todella olemassa (28). Suomessa ensi kertaa kymmeniin vuosiin painon nousu väestössä on pysähtynyt ja myös vyötärön ympärysmitta on alkanut kaventua. Emme tiedä tämän muutoksen syitä emmekä sitä, miten se heijastuu tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuuteen maassamme. Silti havaintoa on pidettävä merkityksellisenä. On syytä vielä mainita, että D2D-hankkeessa tapahtui edullisia muutoksia myös muissa sydän- ja verisuonitautien riskitekijöissä painon laskun vuoksi (27). Näyttö vaikutuksista sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen puuttuu toistaiseksi On vahva näyttö siitä, että tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä elämäntapamuutoksin ja että elämäntapamuutosten vaikutukset säilyvät pitkään aktiivisen intervention jälkeen. Sen sijaan näyttö siitä, että elämäntapamuutoksin voisimme pienentää kuolleisuutta tai vähentää sairastuvuutta sydän- ja verisuonitauteihin, puuttuu toistaiseksi. DPS-tutkimuksessa interventioja hoitoryhmien välillä ei ollut eroa kummassakaan päätetapahtumassa, joskaan pieni ryhmäkoko ei anna mahdollisuutta vetää pitkälle meneviä johtopäätöksiä. Ensimmäisten analyysien mukaan ennuste oli sekä interventio- että verrokkiryhmässä parempi kuin väestössä keskimäärin (29). Kiinalaisessa Da Qing -tutkimuksessa on osoitettu, että mikrovaskulaaristen komplikaatioiden määrä väheni interventioryhmässä. DPP-tutkimuksen pitkäaikaisvaikutuksia odotellaan edelleen. Metformiinin käyttö hankaloittaa kuitenkin DPP:n tulosten tulkintaa. Predimet-tutkimus on osoittanut, että perinteinen Välimeren ruokavalio, jota on täydennetty neitsytoliiviöljyllä tai pähkinöillä, pienentää diabetesriskiä ja vähentää valtimotautitapahtumia niillä, joilla on suurentunut riski (30). Ihanteellisen ruokavalion jäljillä Vakuuttavin näyttö optimaalisesta ruokavaliosta tulee DPS-tutkimuksesta, jossa ruokavaliota on seurattu toistuvasti. DPS:n ruokavalio perustui suosituksiin terveellisestä ruokavaliosta, ja erityinen paino annettiin rasvan laadulle ja ravintokuidun määrän suurentamiselle lisäämällä kasviksia, marjoja ja hedelmiä sekä täysjyväviljavalmisteita ruokavalioon. Rasvan laadun suhteen muutokset olivat vähäisiä, mutta kuidun saannin lisäys onnistui varsin hyvin. Välimeren ruokavalio toimii myös hyvin, ja sille on tyypillistä vähäinen kovan rasvan saanti ja runsas oliiviöljyn käyttö. Terveellinen pohjoismainen ruokavalio vähentää Välimeren ruokavalion tavoin myös matalaasteista tulehdusta (ks. 3, 4), millä voi olla merkitystä tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Vähähiilihydraattisten ja runsaasti proteiinia sisältävien ruokavalioiden pitkäaikaistuloksia tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ei ole julkaistu. Mitä olemme oppineet? Kontrolloidut tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimukset ovat kiistattomasti osoittaneet, että tauti on ehkäistävissä muuttamalla elämäntapoja, laihduttamalla, liikkumalla vähintään neljä tuntia viikossa ja syömällä terveellisesti. Sen sijaan näyttö siitä, että tällä vaikutettaisiin sairastuvuuteen tai kuolleisuuteen, puuttuu lukuun ottamatta välimerentyyppistä ruokavaliota. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on mahdollista myös osana perusterveydenhuollon toimintaa. 12 Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
HERKUTTELE SYDÄMESI KYLLYYDESTÄ JA V I HYVIN! Moni hyvä maku muuttuu helposti myös terveellisemmäksi ihan vain vaihtamalla muutama raaka-aine Sydänmerkki-tuotteeksi. Merkki myönnetään omassa tuoteryhmässään paremmille elintarvikkeille, joita kannattaa syödä ihan jokaisen. Katso kaikki herkulliset reseptit WWW.SYDANMERKKI.FI
Tyypin 2 diabetesepidemia ei ole hallittavissa ilman panostusta sen ehkäisyyn, eikä ehkäisy onnistu ilman poliittisia linjauksia, perusterveydenhuollon vahvistamista ja asenteiden muutosta. Terveydenhuollon kustannuksien jatkuva nousu edellyttää vahvaa panostusta väestön terveyden edistämiseen. Professori emeritus Matti Uusitupa Kansanterveystiede ja kliininen ravitsemustiede Lääketieteen laitos Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus matti.uusitupa@uef.fi Kirjallisuus 1. Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke (D2D). Suom Lääkäril 2006;3:163-8. 2. IDF. Diabetes Atlas Sixth Edition Update, International Diabetes Federation, 2014. 3. Ley S, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet 2014;383(9933):1999-2007. 4. Schwab U, Lauritzen L, Tholstrup T, Haldorsson TI ym. Effect of the amount and type of dietary fat on cardiometabolic risk factors and risk of developing type-2 diabetes, cardiovascular disease, and cancer: a systematic review. Food Nutr Res 2014;58:25145. 5. Forouhi NG, Koulman A, Sharp SJ ym. Differences in the prospective association between individual plasma phospholipid saturated fatty acids and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct case-cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:810-818. 6. Mahendran Y, Ågren J, Uusitupa M ym. Association of erythrocyte membrane fatty acids with changes in glycemia and risk of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2014;99:79-85. 7. Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia 2001;44:312-319. 8. Risérus U, Willett WC, Hu FB- Dietary fats and prevention of type 2 diabetes. Prog Lipid Res 2009;48:44-51. 9. Giacco R, Vetrani C, Griffo E, Rivellese AA. Role of diet interventions in diabetic patients: physiological and metabolic changes and reduction in morbidity and mortality. Curr Nutr Rep 2013;2:2174-2180. 10. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-394. 11. Evert AB, Boucher JL, Cypress M ym. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care 2014;37:S120-S143. 12. Rietman A, Schwarz J, Tome D ym. High dietary protein intake, reducing or eliciting insulin resistance. Eur J Clin Nutr 2014;68:973-979. 13. Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-carbohydrate diets and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLOS One 8(1):e5.pone.00550305030 doi:10.1371/journal 14. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care 2014;37:S120-S143. 15. de Mello VD, Lindström J, Eriksson J ym. Insulin secretion and its determinants in the progression of impaired glucose tolerance to type 2 diabetes in impaired glucose-tolerant individuals: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Care 2012;35: 11-217. 16. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG et al. Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013;56:284-293. 17. Pan XR, Hu YH, Wang JX ym. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da 2Qing IGT and diabetes study. Diabetes Care 1997;20: 537-544. 18. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson J ym. Prevention of type 2 diabetes by changing lifestyles among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350. 19. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE ym. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes wit lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. 20. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention:a Japanese trial in IGT males. Diabetes es Clin Pract 2005;67:152-162. 21. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S ym. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-297. 22. Schellenberg E, Dryden D, Vandermeer B ym. Lifestyle interventions for patients with and at risk for type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013:157:543-551. 23. Penn L, White M, Lindström J ym. Importance of weight maintenance and risk prediction in the prevention of type 2 diabetes: analysis of European Diabetes Prevention Study RCT. PLOS One 2013; 8 (2) e57143. 24. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N ym. PREDIMED Study Investigators. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2011;34:14-19. 25. Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW ym. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008;371:1783-1789. 26. Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT.10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677-1686. Erratum in: Lancet. 2009;374:2054. 27. Saaristo T. Assessment of risk and prevention of type 2 diabetes in primary health care. Väitöskirja. Universitatis Ouluensis. D1144, Oulu 2011. 28. Uusitupa M, Tuomilehto J, Puska P. Are we really active in the prevention of obesity and type diabetes at the community level? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;21:380-389. 29. Uusitupa M, Peltonen M, Lindström J ym. Ten- year mortality and cardiovascular morbidity in the Finnish Diabetes Prevention Study Secondary analysis of the randomized trial. PLOS One 4 (5) e5656 DOI:10 1371/journal pone.0005656. 30. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J et al. PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90. Erratum in: N Engl J Med 2014;370:886. 14 Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
Varo keskiarvojen tyranniaa diabeetikon verenpaineen hoidossa PÄIVI KORHONEN Lääketieteelliset tutkimukset kertovat useimmiten tutkittavien enemmistön tilanteesta, ja samalla saatetaan menettää tärkeää tietoa osasta potilaita. Tämä kannattaa pitää mielessä verenpaineen hoitosuosituksia tulkittaessa erityisesti, kun potilas on nuori tai keski-ikäinen ja sairastaa diabetesta. Diabetes ja kohonnut verenpaine on vaarallinen yhdistelmä. Suomalaisista tyypin 2 diabeetikoista 60 %:lla verenpaine on vähintään 140/90 elohopeamillimetriä (mmhg) ja 70 %:lla tyypin 1 diabeetikoista yli 130/80 mmhg (1). Siten ei ole yllättävää, että diabeetikon riski sairastua sepelvaltimotautiin tai iskeemiseen aivohalvaukseen on 2 5-kertainen ei-diabeetikkoon verrattuna (2). Kuitenkin uusimmissa verenpaineen hoitosuosituk sissa diabeetikon verenpainetavoite on liberalisoitunut (taulukko sivulla 16). Mistä on kyse? Mitä matalampi, sen parempi -hypoteesi Vuonna 2002 julkaistiin lähes miljoona primaaripreventiopotilasta käsittänyt havainnoivien tutkimusten meta-analyysi (3), joka johti iskulauseeseen mitä matalampi verenpaine, sen parempi. Valtimotautikuolleisuus näytti väestötasolla pienenevän verenpainetasolle 115/75 mmhg asti ja ehkä jopa edemmäs (3). Diabeetikoille tehdyissä satunnaistetuissa ja kontrolloiduissa lääketutkimuksissa tulokset näyttivät pitkään samansuuntaisilta. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) -tutkimuksessa systolisen verenpaineen lasku tasolta 154 mmhg tasolle 144 mmhg vähensi mikro- ja makrovaskulaaristen komplikaatioiden riskiä kolmanneksen (4). ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) -tutkimuksessa pyrittiin ja päästiin alemmas, ja systolisen verenpaineen tasolla 134 mmhg diabeteskomplikaatioiden riski oli 9 % pienempi kuin tasolla 140 mmhg (5). Vuonna 2010 julkaistu ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) -tutkimus (6) oli vielä kunnianhimoisempi. Intensiivihoitoryhmän systolinen verenpaine laskettiin keskimäärin tasolle 119 mmhg (keskimäärin 3,4 verenpainelääkkeellä), standardihoitoryhmän tasolle 134 mmhg (keskimäärin 2,1 lääkkeellä). Mutta valtimotautitapahtumien riski ei Kuva. Hypoteesit verenpaineen vaikutuksesta kuolleisuuteen. Mitä matalampi, sen parempi J-käyrä Kuolleisuus Kuolleisuus Verenpaine Verenpaine Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015 15
pienentynytkään, sen sijaan vakavat haittatapahtumat kolminkertaistuivat. Aivohalvaukset kyllä vähenivät, mutta tulosta pidettiin pienen määrän vuoksi epäluotettavana. (6) Tutkimusnäyttö siis puoltaa diabeetikon systolisen verenpaineen tavoitetta alle 140 mmhg, mutta ei alle 130 mmhg, niin kuin epidemiologiset tutkimukset terveessä väestössä antoivat olettaa. Toisaalta on mahdollista, ettei vielä vain ole tehty tarpeeksi suurta ja riittävän pitkää kliinistä tutkimusta, jolla mitä matalampi, sen parempi -hypoteesi voitaisiin todistaa oikeaksi. Matalilla verenpainearvoilla valtimotautitapahtumien ilmaantuvuus kun pysyy pitkään pienenä. J-käyrä -hypoteesi On mahdollista, ettei vielä ole tehty tarpeeksi suurta ja riittävän pitkää kliinistä tutkimusta, jolla mitä matalampi, sen parempi -hypoteesi voitaisiin todistaa oikeaksi. Maalaisjärki puoltaa J-käyrä -hypoteesia: verenpaineella täytyy olla taso, jonka alapuolella haitat ja kuolleisuus lisääntyvät. Fysiologia puolestaan opettaa, että valtimoahtaumasta kärsivä tärkeä elin kykenee itsesäätelyn avulla lisäämään verenvirtaustaan, mutta tämä suojamekanismi pettää, jos yleinen verenpainetaso laskee liiaksi. On myös mahdollista, että J-käyrän selittää sairaimpien henkilöiden matala verenpainetaso. J-käyrän olemassaolon todistaminen vaatisi satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia, joissa vertailtaisiin päätetapahtumien ilmaantuvuutta vähintään kolmella verenpainetasolla. HOT (Hypertension Optimal Treatment) -tutkimuksessa tätä testattiin laskemalla tutkittujen diastolinen verenpaine tasoille 80 mmhg, 85 mmhg tai 90 mmhg (7). Valtimotautitapahtumien riski oli koko potilasaineistossa pienin tasolla 83 mmhg, kun taas diabeetikoiden valtimotautitapahtumien riski puolittui 80 mmhg:n tavoiteryhmässä 90 mmhg:n ryhmään verrattuna (todelliset saavutetut verenpainetasot olivat 81 mmhg ja 85 mmhg) (7). Diabeetikoita oli HOT-tutkimuksen post hoc -analyysissa vain 8 % koko potilasaineistosta, eivätkä etenkään yhdysvaltalaiset hoitosuositukset pidä tutkimusnäyttöä diabeetikoiden osalta riittävänä. Diabeetikon munuaissairaus Klassisessa tyypin 1 diabeetikon nefropatiassa eli munuaissairaudessa mikroalbuminurian ilmaantumisen myötä potilaan verenpaine alkaa nousta, osalle kehittyy makroalbuminuria ja glomerulusten suodatusnopeus (GFR) alkaa hidastua (8). Mikroalbuminuriassa valkuaista erittyy virtsaan 20 200 mikrogrammaa minuutissa. Kliinisessä nefropatiassa (makroalbuminuria) valkuaista erittyy yli 200 mikrogrammaa minuutissa. Taulukko. Hoitosuositusten mukaiset diabeetikon verenpainetavoitteet vastaanottomittauksissa. Suositus Suomalaiset Käypä hoito -suositukset Kohonnut verenpaine 2014 (1) Diabetes 2013 (2) Diabeettinen nefropatia 2007 (3) Eurooppalaiset suositukset ESC/EASD 2013 (4) ESH/ESC 2013 (5) Yhdysvaltalaiset suositukset ADA 2015 (6) JNC 8 2014 (7) Kansainvälinen suositus KDIGO 2012 (8) Uusin tavoite (aiempi tavoite) (mmhg) < 140/80 (2009 < 130/80) < 140/80 (2011 < 130/80) päivityksessä < 140/85 (2007 < 130/80) < 140/85 (2007 < 130/80) < 140/90 (2013 < 140/80) < 130/80 nuoret, suuri aivohalvausriski < 140/90 (2004 < 130/80) < 140/90 Tavoite munuaissairaudessa (mmhg) < 130/80, jos U-Alb > 300 mg/vrk tai U-Alb/Krea > 30 mg/mmol < 125/75, jos proteinuria > 1 g/vrk < 130/85, jos U-Alb > 300 mg/vrk < 130/85, jos U-Alb > 300 mg/vrk 140/90, jos U-Alb < 30 mg/vrk 130/80, jos U-Alb > 30 mg/vrk Lyhenteet: ESC, European Society of Cardiology; EASD, European Association for the Study of Diabetes; ESH, European Society of Hypertension; ADA, American Diabetes Association; JNC, Joint National Committee; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes. 16 Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015
Verenpaineen hoitosuositukset 1. Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. 2014. www.käypähoito.fi. 2. Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. 2013. www. käypähoito.fi. 3. Diabeettinen nefropatia (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. 2007. www.käypähoito.fi. 4. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2013;34:3035-3087. 5. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens2013;31:1281-1357. 6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2015. Diab Care 2015;38 (Suppl. 1). 7. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-520. 8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) blood pressure work group: KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414. Vaikka albuminurian tiedetään ennustavan valtimotautitapahtumia ja munuaisten toiminnan heikentymistä (9,10), ei ole tehty tutkimuksia, joissa arvioitaisiin albuminurian vähentämisen vaikutusta näihin koviin päätetapahtumiin. Tiedetään myös, että mikroalbumin uria voi korjaantua spontaanistikin jopa 40 %:lla tyypin 1 diabeetikoista (11). Toisaalta tyypin 2 diabeetikoista, joiden GFR on alle 60 millilitraa minuutissa (ml/min), joka kolmannella ei ole albuminuriaa (12). Siten merkittävällä osalla tyypin 2 diabeetikoista munuaisten vajaatoiminta saattaa johtua muusta kuin diabeettisesta nefropatiasta, tällöin todennäköisesti valtimonkovettumataudista. Näiden potilaiden munuaistoimintaa ei välttämättä suojaa verenpainetavoite alle 130/80 mmhg. Vuosia tyypin 2 diabetesta sairastaneiden intensiiviseen verenpaineen hoitoon voi lisäksi liittyä haittavaikutusten vaara: ACCORD-tutkimuksessa tehokkaamman hoidon ryhmässä (119/67 mmhg vs. 134/73 mmhg) GFR pieneni alle 30 ml:aan/min lähes kaksinkertaisella määrällä potilaista verrattuna standardihoidon ryhmään (6). Selkeän näytön puuttuessa hoitosuositukset albuminurisen nefropatian verenpainetavoitteesta perustuvat asiantuntijoiden arvioon. Usein viitataan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) -tutkimukseen, jossa matalampi verenpainetaso johti ei-diabeettisessa munuaissairaudessa (proteinuria > 0,5 g/vrk, GFR keskimäärin 39 ml/min) hitaampaan GFR:n pienenemiseen potilailla, joiden proteinuria ylitti 1 g/vrk (13). Tutkimustietoa ihanteellisesta verenpainetasosta tai proteinurian kynnysarvosta, jolla tähän verenpainetasoon olisi pyrittävä, ei kuitenkaan ole. Keskiarvojen tyranniaa? Lääketieteellisissä tutkimuksissa on tapana raportoida ja verrata muuttujien, kuten verenpainetason, keskiarvoja tutkimuspopulaatiossa. Näin saamme käsityksen tutkittavien enemmistön tilanteesta, mutta samalla saatamme menettää tietoja muiden osalta. Hoitosuositukset perustuvat tutkittuun näyttöön, mutta tässä piilee myös salakari. Kliinisiin verenpainelääketutkimuksiin valitaan useimmiten melko iäkkäitä henkilöitä, joiden riski sairastua on suurentunut, ja siten päätetapahtumia ilmenee jo muutaman seurantavuoden aikana. Pätevätkö tulokset silloin myös nuorempiin ja terveempiin potilaisiimme? He sietäisivät paremmin normaaleja verenpainearvoja, yltäisivät niihin pienemmällä lääkemäärällä ja todennäköisesti hyötyisivät niistä valtimotautitapahtumien vähentyessä tai ainakin siirtyessä myöhemmäs. Tosin hoitosuositusten tulee olla melko konservatiivisia annettaessa ohjeita väestötasolle, mutta on hyvä muistaa, että alle 50-vuotiaiden verenpainepotilaiden osalta tutkimusnäyttö puuttuu lähes kokonaan. Aivan äskettäin julkaistiin metaanalyysi tyypin 2 diabeetikoille vuosina 1966 2014 tehdyistä satunnaistetuista ja kontrolloiduista verenpainelääketutkimuksista. Jokaista systolisen verenpaineen 10 mmhg:n laskua kohti kokonaiskuolleisuuden riski väheni 13 %, sepelvaltimotautitapahtumien 12 %, aivohalvausten 27 %, albuminurian 17 % ja retinopatian eli silmän verkkokalvosairauden riski 13 %. Sydämen tai munuaisten vajaatoiminnan riskin väheneminen ei ollut Maalaisjärki puoltaa J-käyrä -hypoteesia: verenpaineella täytyy olla taso, jonka alapuolella haitat ja kuolleisuus lisääntyvät. Pätevätkö tulokset myös nuorempiin ja terveempiin potilaisiimme? Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015 17
tilastollisesti merkitsevä. Toisin kuin muiden päätetapahtumien, aivohalvausten, albuminurian ja retinopatian riski väheni myös, kun systolisen verenpaineen lähtötaso oli alle 140 mmhg ja päästiin tasolle alle 130 mmhg. (14) Yksilöllisiin tavoitteisiin Kiveen kirjoitetulta näyttää, että useimpien diabeetikoiden hoidossa kannattaa pyrkiä verenpainetasoon alle 140/90 mmhg. Osa potilaistamme saattaa kuitenkin hyötyä matalammasta verenpainetasosta. Etenkin niiden nuorten ja keski-ikäisten diabeetikoiden hoidossa, joilla on todettu valkuaista virtsassa (albuminuria) tai taustaretinopatia eli lievä silmänpohjasairaus tai suuri aivohalvausriski jo sairastetun aivoverenkiertohäiriön tai riskitekijäkasauman vuoksi, kannattanee pyrkiä verenpainetasolle alle 130/80 mmhg, mikäli potilas sen hyvin sietää. Päivi Korhonen LT, dosentti Sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä paivi.e.korhonen@fimnet.fi Kirjallisuus 1. Valle T, Eriksson J, Peltonen M, ym. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2009 2010. DEHKO-raportti 2010:5. 2. Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology 3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, ym. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. 4. Turner R, Holman R, Stratton I, ym. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713. 5. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, ym. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-840. 6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585. 7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, ym. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optilam Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998;351:1755-1762. 8. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease, with emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983;32 (suppl 2):64-78. 9. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, ym. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004;110:921-927. 10. Schmieder RE, Mann JF, Schumacher H, ym. Changes in albuminuria predict mortality and morbidity in patients with vascular disease. J Am Soc Nephrol 2011;22:1353-1364. 11. de Boer IH, Rue TC, Cleary PA, ym. Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria: an analysis of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort. Arch Intern Med 2011;171:412-420. 12. Kramer HJ, Nguyen QD, Curban G, ym. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2003;289:3273-3277. 13. Samak MJ, Greene T, Wang X, ym. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-tern follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med 2005;142:342-351. 14. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, ym. Blood pressure lowering in type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2015;313:603-615. Turvallista matkaa! -ajoterveysesite diabetesta sairastaville Kansilehdessä ohjeet lääkärille Diabetesliitto on julkaissut kaksi uutta esitettä, joissa on ajoterveyteen liittyviä ohjeita diabetesta sairastaville sekä ohjeita lääkäreille diabeetikon ajokyvyn arviointia varten. Esitteiden pdf:t voi avata omalle koneelle maksutta netistä osoitteesta www.diabetes.fi/d-kauppa. Esitteitä on saatavissa myös painettuina repäisylehtiöinä Diabetesliitosta. Repäisylehtiöt ovat maksullisia. Jokaisen viidenkymmenen sivun lehtiön päällä on kansilehti, jossa on ohjeita lääkärille diabeetikon ajoterveyden arviointia varten. Lehtiöiden sivut on tarkoitettu terveydenhuoltoon jaettaviksi diabetesta sairastaville. Koko: A4, repäisysivut kaksipuoleisia Hinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut. 18 Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015 Tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi
Samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto Katsaus MARKO LEMPINEN JA AGNETA EKSTRAND Suomessa tehtiin ensimmäinen haimansiirto 2010. Haima siirrettiin tuolloin samanaikaisesti munuaisen kanssa. Maailmalla haimansiirto on vakiintunut toimenpide, ja niitä on tehty 1960-luvun lopulta lähtien. Haimansiirto palauttaa veren glukoositason normaaliksi, mutta hintana voivat olla leikkauksen ja hyljinnänestolääkkeiden haitat. Haimansiirron tulokset ovat koko ajan parantuneet. Haimansiirto palauttaa verensokeritason normaaliksi ilman, että potilaat altistuvat insuliinihoitoon mahdollisesti liittyville liian matalille verensokereille eli hypoglykemioille. Haimansiirtoja tehdään joko yhdessä munuaisensiirron kanssa, munuaisensiirron jälkeen tai tietyissä erityistilanteissa yksistään. On arvioitu, että jopa 10 %:lla suomalaisista on diabetes, ja heistä tyypin 1 diabetesta sairastaa noin 50 000. Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on maassamme maailman suurinta, ja sairastuvuus on yhä vain lisääntymässä (1). Tyypin 1 diabetekseen liittyy korkea sairastuvuus ja kuolleisuus sepelvaltimotaudin, verisuonten kovettumataudin sekä kohonneen aivohalvausriskin takia (2-4). Diabetes (tyypin 1 ja 2) on nykyisin munuaisten kroonisen vajaatoiminnan ja virtsamyrkytyksen yleisin syy Suomessa, ja 2000-luvulla se on ollut myös tavallisin munuaisensiirron syy. Suomen yli 300:sta munuaisensiirtoa odottavasta potilaasta lähes kolmanneksella on diabetes. Tyypin 1 diabeetikkojen ennuste on huonompi jo dialyysin aikana, mutta myös munuaisensiirron jälkeen kuolleisuus voi olla jopa kymmenkertainen verrattuna samanikäiseen terveeseen suomalaisväestöön (5). Tarkka veren glukoosiseuranta hidastaa merkittävästi munuaisten vajaatoiminnan etenemistä (6). Harva diabeetikko pystyy kuitenkaan optimaaliseen verensokerikontrolliin, vaikka käytettävissä on erilaisia insuliinipumppuja ja sokeripitoisuuden sensoreita. Lisäksi pyrittäessä tiukkaan verensokerikontrolliin hypoglykemian riski lisääntyy. Noin 20 % tyypin 1 Kuva 1. Haimasiirre on irrotettu kokonaisuudessaan ja sen mukana osa pohjukaissuolta sekä perna, joka poistetaan ennen elinten siirtämistä. diabeetikoista ei aisti hypoglykemian oireita, ja heillä on kymmenkertainen riski altistua vakaviin hypoglykemioihin (7-8). Matalien verensokereiden pelko vaikuttaa potilaan elämänlaatuun ja sosiaaliseen elämään sekä huonontaa sokeritasapainoa. Diabeetikkojen hypoglykemian aiheuttama vuotuinen kuolleisuus on noin 3 6 % (7-9). Haimansiirtojen tulokset ovat koko ajan parantuneet, koska luovuttaja- ja potilasvalinta on tarkempaa, leikkaustekniikat kehittyneempiä ja hyljinnänestolääkitys tehokkaampaa kuin toiminnan alkuvuosina. Haimansiirto voi palauttaa veren glukoositason normaaliksi, mutta leikkaukseen ja hyljinnänestolääkkeisiin Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015 19
liittyy omat haittansa. Ensimmäisen, Yhdysvalloissa vuonna 1966 tehdyn haimansiirron jälkeen on maailmalla tehty yli 45 000 haimansiirtoa (10), ja vuosittain siirtoja tehdään noin 2 000. Pohjoismaissa on Suomen lisäksi neljä keskusta, joissa tehdään nykyisin haimansiirtoja: kolme Ruotsissa ja yksi Norjassa. Vuonna 2014 Pohjoismaissa tehtiin yhteensä 84 haimansiirtoa, joista Suomessa 15. Kolme menetelmää käytössä Haimansiirrot jaotellaan kolmeen ryhmään. Samanaikaisessa haiman- ja munuaisensiirrossa molemmat elimet tulevat samalta luovuttajalta. Se tehdään yleensä potilaalle, jolla on tyypin 1 diabeteksen aiheuttama dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta ja jonka katsotaan kestävän leikkauksen tuomat rasitukset. Kaikista haimansiirroista noin 80 % on samanaikaisia haiman- ja munuaisensiirtoja. Toiseksi yleisin on haimansiirto munuaisensiirron jälkeen, jossa haima siirretään aiemmin munuaissiirteen saaneelle tyypin 1 diabeetikolle. Tällöin munuaissiirteen toiminnan on oltava vakaa. Kolmas haimansiirron muoto on siirto ilman edeltävää tai samanaikaista munuaisensiirtoa. Tarkoituksena on parantaa munuaisten suhteen terveiden tyypin 1 diabeetikoiden vaikeasti hallittavaa glukoositasapainoa. Alle 5 % maailman haimansiirroista on tehty tyypin 2 diabetesta sairastaville (11). Yleisten elinsiirtoihin liittyvien vasta-aiheiden lisäksi ehdoton vasta-aihe haimansiirrolle on vaikea Taulukko 1. Kliiniset tiedot haiman- ja munuaisensiirroista Helsingissä vuosilta 2010 2015. Luovuttajat sukupuoli, mies/nainen 25/15 ikä, vuosia 40 (18 57)* BMI 23 (20 28)* Vastaanottaja sukupuoli, mies/nainen 29/11 ikä, vuosia 39 (27 57)* BMI 23 (19 31)* diabeteksen kesto, vuosia 31 (18 51)* hemodialyysi/peritoneaalidialyysi 14/26 *mediaani (vaihteluväli), #keskiarvo Kaikista haimansiirroista noin 80 % on samanaikaisia haiman- ja munuaisensiirtoja. sepelvaltimotauti, joka ei ole korjattavissa. Haimansiirrolle ei ole ehdotonta ikärajaa, mutta yli 55-vuotiailla on suurempi riski saada komplikaatioita leikkauksen jälkeen, eivätkä haimansiirron tuomat pitkäaikaisedut ole näillä potilailla yhtä selvät kuin nuoremmilla (12). Lisäksi vaikea valtimonkovettumatauti sekä vaikea ylipaino ovat suhteellisia vasta-aiheita (11). Luovuttajille tiukat kriteerit Haimansiirtoihin liittyvien mahdollisten komplikaatioiden takia luovuttajien valintakriteerit ovat perinteisesti olleet tiukat, ja vain noin 15 20 % kuolleista elinluovuttajista sopii haimanluovuttajiksi (13). Huolellinen haiman irrotus elinluovutusleikkauksen yhteydessä ja tarkka siirteen valmistelu ennen siirtoleikkausta ovat tärkeitä hyvän lopputuloksen saavuttamiseksi. Vatsaontelon avausviillosta tehdyssä leikkauksessa haiman laskimo yhdistetään yleensä alaonttolaskimoon ja valtimo potilaan lonkkasuoniin oikealle. Haiman eksokriininen eli avoeritys ohjataan ohutsuoleen liittämällä siirteen pohjukaissuoli vastaanottajan ohutsuoleen. Samanaikaisessa haiman- ja munuaisensiirrossa munuainen siirretään vasemmalle liittäen siirteen valtimo ja laskimo potilaan lonkkasuoniin ja virtsanjohdin rakkoon tavalliseen munuaisensiirron tapaan. Kirurgiset ongelmat yhä tavallisia Haimansiirtoihin liittyy edelleen enemmän kirurgisia ongelmia kuin esimerkiksi maksansiirtoihin tai munuaisensiirtoihin. Suurin osa vaikeista komplikaatioista liittyy ohutsuolisauman pettämiseen, siirteen verisuonitrombooseihin tai infektioihin (14). Nämä johtavat uusintaleikkaukseen noin 10 30 %:lla potilaista. Varhaisvaiheen laskimotromboosi on yleisin eiimmunologinen siirteen menetyksen syy ensimmäisen vuoden aikana (15). Vahva hyljinnänestolääkitys Hyljinnänestolääkkeiden kehittyminen on ollut avainasemassa haiman siirron muuttuessa riskialttiista toimenpiteestä tyypin 1 diabeetikkojen varteenotettavaksi hoitovaihtoehdoksi. Akuuttia hyljintää ilmenee haimansiirrossa enemmän kuin pelkässä munuaisen siirrossa, minkä vuoksi käytössä on vahvempi hyljinnänestolääkitys kuin pelkän munuaisensiirron jälkeen. Hyljinnän eston ylläpitolääkkeinä ovat takrolimuusi ja mykofenolaatti sekä kortikosteroidi. 20 Diabetes ja lääkäri kesäkuu 2015