Sydänperfuusiokuvaus sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa

Alkuperäistutkimus Pekka Turtiainen, Pentti Rautio ja Juha Mustonen Sydänperfuusiokuvaus sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa Sydänperfuusiokuvaus (SPK) on hyödyllinen sepelvaltimotaudin diagnostiikassa. Tutkimme Pohjois-Karjalan keskussairaalassa 276 potilaan taustatiedot, SPK-löydökset, hoitopäätökset ja lähes neljän vuoden seurannan tapahtumat. Potilaat jaettiin diagnostiseen ryhmään () ja vaikeusasteryhmään (, sepelvaltimotauti tiedossa). Lepo- EKG oli poikkeava 55 %:lla potilaista. SPK:n kuormituskokeen iskemia-arvioista oli vääriä positiivisia 35 % ja vääriä negatiivisia 36 % suhteutettuna SPK-löydökseen. SPK:ssa todettiin infarktiarpi viidesosalla ja iskemia lähes puolella potilaista. SPK:n jälkeen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tehtiin viidesosalle ja pallolaajennukseen tai ohitusleikkaukseen ohjattiin 30 potilasta (11 %). SPK-negatiivisten potilaiden sydänkuolleisuus neljän vuoden seurannassa oli vain 0,7 % ja SPK-positiivistenkin vain 3,2 %. Tämä viittaa siihen, että hoitokäytäntömme on oikea. S epelvaltimotauti on edelleen merkittävä kansantauti Suomessa. Rajalliset voimavarat tulisi suunnata oikein taudin ehkäisyyn, diagnostiikkaan ja hoitoon. Sydäninfarktin diagnostiikasta ja sepelvaltimotautikohtauksesta eli epästabiilista angina pectoriksesta ja sydäninfarktista ilman ST-nousuja on ilmestynyt Käypä hoito suositus (Sydäninfarktin diagnostiikka 2000, Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili ancina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja vaaran arviointi ja hoito 2003), mutta vakaan sepelvaltimotaudin diagnostiikasta ja hoidosta ei tällaista ole. Viimeiset suositukset sydänlihaksen iskemian patofysiologiasta, diagnostiikasta ja hoitoperiaatteista ovat vuodelta 1992 (Suomen Kardiologisen Seuran työryhmä 1992). K un kliinikko miettii rintakipupotilaalle sopivaa diagnostista tutkimusta, on valittavana Duodecim 2007;123:567 74 joko ei-invasiivinen tai invasiivinen linja. Kun valitaan ensin mainittu, potilaan sydämen tila selvitetään kuormituskokeen tai sydänlihaksen perfuusion gammakuvauksen eli sydänperfuusiokuvauksen (SPK) avulla ja osa tutkittavista valikoituu sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Invasiivisella linjalla sitä vastoin tehdään kliinisen tilanteen tai kuormituskokeen perusteella varjoainekuvaus. Sepelvaltimotaudin todennäköisyydestä saadaan käsitys potilaan iän, sukupuolen, vaaratekijöiden ja oireiden perusteella. Kuormituskoe antaa vähän lisätietoa, jos taudin todennäköisyys on pieni, alle 15 %. Tällöin ei kuormituskoetta kannattaisi tehdä ollenkaan seulontatutkimuksena. Väärän positiivisen tutkimuslöydöksen takia voidaan joutua tekemään SPK, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tai molemmat. Jos sepelvaltimotaudin todennäköisyys on 15 50 % 567

Taulukko 1. Tärkeimmät kliiniset tiedot sydänperfuusiokuvaukseen ohjatuista potilaista. Kaikki n = 276 Diagnostinen tutkimus Taudin vaikeusasteen määritys p-arvo Ikä (v) 62 ± 9 61 ± 9 62 ± 9 NS Miehiä 142 (51 %) 89 (44 %) 53 (72 %) < 0,001 Painoindeksi (kg/m 2 ) 29 ± 5 29 ± 5 29 ± 5 NS Diabetes 54 (20 %) 35 (17 %) 19 (26 %) NS Hypertensio 136 (49 %) 104 (52 %) 32 (43 %) NS Hyperlipidemia 113 (41 %) 65 (32 %) 48 (65 %) < 0,001 Tupakointi tai aikaisempi tupakointi 102 (37 %) 67 (33 %) 35 (47 %) < 0,05 Rasitusrintakipu 119 (43 %) 75 (37 %) 44 (59 %) < 0,01 Rasitushengenahdistus 114 (41 %) 88 (44 %) 26 (35 %) NS Sepelvaltimotauti tiedossa 74 (27 %) Sairastettu sydäninfarkti 42 (15 %) 42 (57 %) Aikaisempi pallolaajennus 10 (3,6 %) 10 (14 %) Aikaisempi ohitusleikkaus 14 (5,1 %) 14 (19 %) NS = ero ei merkitsevä eivätkä lepo-ekg:n muutokset estä kuormituskokeen tulkintaa (vasemman kammion hypertrofia, tahdistinrytmi, vasen haarakatkos, pre-eksitaatio), on kliininen kuormituskoe suositeltavin diagnostinen tutkimus (Rautio ja Vanninen 2003). Jos todennäköisyys on 50 85 %, suositeltava tutkimus sepelvaltimotautia epäiltäessä on kliininen kuormituskoe tai SPK (Vanninen ym. 1993, ACC/AHA/ASNC Guidelines 2003, Rautio ja Vanninen 2003). Jos todennäköisyys on yli 85 % eikä kuormituskokeessa saada näyttöä iskemiasta, edetään joko SPK:hon tai sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Mikäli kuormituskokeessa on todettu selkeä iskemialöydös, voidaan harkita suoraan varjoainekuvausta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, millaisia potilaita ohjautui SPK:hon yhden vuoden aikana Pohjois-Karjalan keskussairaalassa. Heidän EKG-, kuormituskoe- ja SPK-löydöksiään kartoitettiin, ja lisäksi tarkasteltiin, millaisen hoitomuodon kliinikko valitsi näille potilaille ei-invasiivisten tutkimuksien jälkeen ja mitä potilaille tapahtui lähes neljän vuoden seurannassa. Vastaavanlaista tutkimusta ei tietojemme mukaan ole Suomessa aikaisemmin tehty. Sydänperfuusiokuvauksesta on ilmestynyt hiljakkoin katsaus tässä lehdessä (Sinisalo ja Virtanen 2005). Aineisto ja menetelmät Aineisto muodostuu 276 potilaasta, joille tehtiin sydämen perfuusiokuvaus Pohjois-Karjalan keskussairaalan kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen osastolla 1.9.2000 31.8.2001. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään sen perusteella, oliko kyseessä diagnostinen tutkimus (202 potilasta) vai arvio sepelvaltimotaudin vaikeusasteesta (74). Ensimmäisessä ryhmässä sepelvaltimotauti suljettiin pois tai todettiin. Mukana ovat tapaukset, joissa esiintyi kuormituskokeen tulkintaa vaikeuttavia EKG-muutoksia. Jälkimmäisen ryhmän potilaiden tärkeimpiä kliinisiä tietoja ja vaaratekijöitä on esitelty taulukossa 1. Miessukupuoli, kolesterolilääkitys, tupakointi ja rasitusrintakipu olivat yleisempiä vaikeusasteryhmässä. Taulukossa 2 on esitetty aikaisemmat lepo-ekg- ja kuormituskoelöydökset kaikilla ja lisäksi SPK:n tutkimusaiheen mukaan jaoteltuina. Yli puolella potilaista (55 %) oli poikkeava lepo-ekg. Diagnostisessa ryhmässä vasemman kammion hypertrofia oli yleisempi kuin vaikeusasteryhmässä. Diagnostisen ryhmän potilaista neljällä oli Q-aaltomuutoksia, mutta vain yhdellä heistä todettiin arpimuutos SPK:ssa. Kuormituskokeessa vaikeusasteryhmän potilaiden syketaajuus jäi selvästi useammin alle 85 %:n tavoitteen kuin diagnostisessa ryhmässä. Vaikeusasteryhmässä todettiin useammin iskemiaa. Potilaiden lääkitykset jakaantuivat seuraavasti: beetasalpaaja 65 %:lla, asetyylisalisyylihappo 54 %:lla, lyhytvaikutteinen nitraatti 53 %:lla, kolesterolilääkitys 41 %:lla, angiotensiinikonvertaasin estäjä tai AT-reseptorin salpaaja 36 %:lla, pitkävaikutteinen nitraat 568 P. Turtiainen ym.

Taulukko 2. Lepo-EKG:n ja aikaisempien kuormituskokeiden tulokset. Kaikki n = 276 Diagnostinen tutkimus Taudin vaikeusasteen p-arvo Lepo-EKG Vasemman kammion hypertrofia 46 (17%) 41 (20%) 5 (6,8 %) < 0,05 Vasen haarakatkos 31 (11 %) 20 (9,9 %) 11 (15 %) NS Oikea haarakatkos 10 (3,6 %) 7 (3,5 %) 3 (4,1 %) NS Tahdistinrytmi 7 (2,5 %) 5 (2,5 %) 2 (2,7 %) NS Krooninen eteisvärinä 6 (2,2 %) 5 (2,5 %) 1 (1,4 %) NS Q-aaltomuutos 19 (6,9 %) 4 (2,0 %) 15 (20 %) < 0,001 ST-välin tai T-aallon muutos Etuseinäkytkentä 25 (9,1 %) 14 (6,9 %) 11 (15 %) NS Alaseinäkytkentä 32 (12 %) 23 (11 %) 9 (12 %) NS Sivuseinäkytkentä 51 (19 %) 35 (17 %) 16 (22 %) NS Jokin EKG:n poikkeavuus 153 (55 %) 106 (52 %) 47 (64 %) NS Kuormituskoe tehty 166 (60 %) 117 (58 %) 49 (66 %) NS Syketaajuus alle tavoitteen 82 (49 %) 44 (37 %) 38 (78 %) < 0,001 Epävarma iskemialöydös 37 (22 %) 34 (29 %) 3 (6,1 %) < 0,001 Iskemian arviointi ei mahdollinen 15 (9,0 %) 11 (9,4 %) 4 (8,2 %) NS (haarakatkos tms.) Iskemiatyyppinen löydös 32 (19 %) 16 (14 %) 16 (33 %) < 0,05 NS = ero ei merkitsevä ti 30 %:lla, diureetti 27 %:lla ja kalsiuminsalpaaja 20 %:lla. SPK:ssa käytettiin teknetiumilla leimattua radioisotooppia ( 99 Tc-tetrofosmiini), joka kertyy sydänlihassoluihin niissä ruiskutushetkellä vallinneen alueellisen verenkierron mukaisesti. Merkkiaine annetaan laskimoon kuormituskokeen yhteydessä 1 2 minuuttia ennen varsinaisen rasituspoljennan loppumista. Jos potilas ei suoriudu tavanomaisesta maksimaalisesta kuormituskokeesta tai lepo-ekg:ssä näkyy vasen haarakatkos, voidaan tehdä farmakologinen kuormitus. Siinä potilaaseen infusoidaan sepelvaltimoita laajentavana lääkkeenä dipyridamolia ja potilas polkee kevennetyn kuuden minuutin ergometrikuormituksen tai tekee kahden minuutin isometrisen nyrkistyksen. Kuvaus tehdään 15 30 minuutin kuluttua kuormituksen loppumisesta. Lisäksi tehdään lepokuvaus noin 3 4 tuntia rasituskuvauksen jälkeen (yhden päivän tutkimus) tai toisena päivänä (kahden päivän tutkimus). Tuolloin annetaan ensin glyseryylitrinitraattia kielen alle ja muutaman minuutin jälkeen radioisotooppia laskimoon. Näin päästään vertailemaan rasitus- ja lepolöydöksiä keskenään. Kuvaus tehdään yksifotoniemissiotomografiaa (SPET) käyttäen 180/360 asteen keräystä. SPK:n tulosten analysoinnissa käytettiin analyysi- ja tulostusohjelmia. SPET- tulosteet ovat semikvantitatiivisia eli ne normitetaan parhaiten perfusoituvaan sydänlihasalueeseen. SPET-kuvat tulostetaan kolmessa eri leiketasossa. Tuloksia verrataan miesten ja naisten viiteaineistoon. Löydösten tulkinta vaatii kokemusta ja virhelähteiden tuntemusta. Normaali perfuusio on hyvän ennusteen merkki (Hachamovitch ym. 1998, Shaw ja Iskandrian 2004, Thomas ym. 2004), ja merkittävän sepelvaltimotaudin todennäköisyys on tällöin pieni. Lievä perfuusiohäiriö on osoitus kasvaneesta infarktiriskistä (Hachamovitch ym. 1998). Vaikeat perfuusiohäiriöt ovat merkki lisääntyneestä sydänkuoleman ja infarktin riskistä. (Berman ym 1995, Hachamovitch ym. 1996 ja 1998, Kang ym. 1999, Shaw ja Iskandrian 2004). Sairastettu sydäninfarkti havaitaan lepokuvissa näkyvinä perfuusiopuutoksina. S P K : n k u o r m i t u s k o e. Valtaosa potilaista (206 = 75 %) suoritti maksimaalisen kuormituskokeen polkupyöräergometrilla. Farmakologisen eli dipyridamolitehosteisen kuormituskokeen suoritti 63 potilaista (23 %): kevennetyn ergometrian oli 47 (17 %) ja isometrisen nyrkistyksen 16 (6 %). Varhaisen kuormituskokeen yhteydessä SPK tehtiin viidelle potilaalle (1,8 %). Yhdelle potilaalle voitiin tehdä kliinisistä syistä vain lepokuvaus ja yhdelle vain rasituskuvaus. Tutkimus oli yksipäiväinen 183 potilaalla (66 %) ja kaksipäiväinen 93:lla (34 %). Jälkimmäisen ryhmän tutkittavat olivat tukevia (miehet yli 90 kg ja naiset yli 80 kg), ja heille tehtiin ns. vaimenemiskorjattu tutki Sydänperfuusiokuvaus sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa 569

Diagnostinen ryhmä Vaikeusasteryhmä 6,4 % 85,6 % 14,4 % 3,5 % 67,6 % 32,4 % 4,5 % 16,2% 9,5 % 6,8 % Kons. hoito Angio kons. hoito Angio pallolaajennus Angio ohitusleikkaus Kuva. Potilaiden jatkohoito ja tutkimukset. mus. Lopuille 66 %:lle potilaista suoritettiin vaimenemiskorjaamaton SPK. Potilaiden seurantatiedot saatiin sähköisestä sairauskertomuksesta ja siihen liittyvästä henkilörekisteristä. Lisäksi tilattiin muualta sairauskertomuksia tietojen puuttumisen tai epäselvyyden takia. Tutkimukseen oli saatu sairaalamme eettisen toimikunnan lupa. Tilastokäsittely tehtiin SPSS-ohjelmalla. Jakauman mukaan käytettiin parametrisia tai ei-parametrisia testejä Tulokset SPK:n kuormituskoe. Rasituksessa saavutettu syketaajuus oli keskimäärin 129 ± 27/min. Beetasalpaajan käyttäjiä oli SPK:n diagnostisessa ryhmässä 57 % (115/202) ja heistä 39 % (45/115) piti taukoa beetasalpaajan käytössä SPK:n takia. Vaikeusasteryhmäläisille tutkimus tehtiin yleensä lääkityksen käytön aikana; beetasalpaajataukoa piti vain 12 % potilaista (8/66). EKG:ssä todetun ST-tason laskun perusteella merkittävän iskemian kriteerit täyttyivät kaikkiaan 17 %:lla (46/276). Heistä diagnostiseen ryhmään kuului 27 potilasta, ja näistä 56 %: lla (15/27) iskemia varmistui SPK:ssa. Vaikeusasteryhmän 19 potilaan kuormituskokeen iskemia varmistui SPK:ssa 79 %:lla. Iskemia-arvio oli epävarma 13 %:lla tutkituista (36/276). SPK:n indikaatioryhmittäin osuudet olivat 14 % ja 9 %. Iskemian arviointi ei ollut mahdollista lepo-ekg:n muutosten takia molemmissa ryhmissä 19 %:lla potilaista (53/276). Noin puolella potilaista (51 %, 140/276) ei todettu iskemiaan viittaavaa. Diagnostiseen ryhmään heistä kuului 106 potilasta, joista 33:lla (31 %) todettiin iskemia SPK:ssa. Vaikeusasteryhmään kuului 34 potilasta, joista puolella todettiin iskemia SPK:ssa. SPK:n löydökset (taulukko 3). Kaikkiaan viidesosalta potilaista löytyi arpimuutos ja lähes puolelta iskemiaan sopiva perfuusiolöydös. Miesten sydän oli sairaampi: arpimuutoksista 85 % (46/54) ja iskemialöydöksistä 66 % (82/125) todettiin miehillä. Diabeetikkojen löydökset olivat tavallisia: arpi 39 %:lla (21/54) ja iskemia 74 %:lla (40/54). Iskemialöydökset suhteutettuina tavanomaiseen sepelvaltimoiden anatomiaan on esitetty myös taulukossa 3. Toimenpiteet SPK:n jälkeen. SPK:n jälkeen 19 %:lle (53/276) potilaista tehtiin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus (taulukko 4). Kolmelle heistä varjoainekuvaus tehtiin jo viikon kuluttua, ja 100 päivän kuluessa kuvattiin 43 potilasta (81,1 %). Loppujen kymmenen potilaan kuvaukset suoritettiin puolen vuoden kuluessa SPK:sta. Suhteellisesti varjoainekuvauksia tehtiin useammin vaikeusasteryhmän potilaille, ja 92 %:lla heistä (22/24) todettiin SPK:ssa iskemialöydös. Iskemianegatiivisille kahdelle potilaalle annettiin jatkohoidoksi lääkitys. Diagnostisen ryhmän potilaista iskemia todettiin SPK:ssa 72 %:lla (21/29). Kaikkiaan SPK:ssa tuli esiin iskemialöydös 81 %:lla (43/53) varjoainekuvaukseen ohjatuista. Taulukossa 4 on eritelty toimenpiteet myös SPK:n tutkimusaiheen mukaan. Suhteellisesti suuremmalle osalle vaikeusasteryhmän potilaista tehtiin joko pallolaajennus tai ohitusleikkaus kuin diagnostisessa ryhmässä. Suurin osa ohi 570 P. Turtiainen ym.

Taulukko 3. Sydänperfuusiokuvauksen löydökset. Kaikki n = 276 Diagnostinen tutkimus Taudin vaikeusasteen arviointi p-arvo Infarktiarpi 54 (20 %) 17 (8,4 %) 37 (50 %) < 0,001 Iskemialöydös 125 (45 %) 76 (38 %) 49 (66 %) < 0,001 Kohtalainen tai vaikea 34 (12 %) 21 (10 %) 13 (18 %) NS Vähäinen tai lievä 91 (33 %) 55 (27 %) 36 (49 %) < 0,01 Sijainti sepelvaltimoissa Vasen eteen laskeva haara 75 (27 %) 41 (20 %) 34 (46 %) < 0,001 Vasen kiertävä haara 53 (19 %) 28 (14 %) 25 (34 %) < 0,01 Oikea sepelvaltimo 75 (27 %) 43 (21 %) 32 (43 %) < 0,01 NS = ero ei merkitsevä Taulukko 4. Sydänperfuusiokuvauksen jälkeen (mediaani 69 vrk, vaihteluväli 1 162 vrk) tehdyt sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset ja sen jälkeiset hoitopäätökset. Toimenpiteet Diagnostinen tutkimus Taudin vaikeusasteen arviointi Sydänperfuusiokuvauksen iskemialöydös 1 Positiivinen n = 125 Negatiivinen n = 150 Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus (n = 53) 29 (14 %) 24 (32 %) 45 2 (36 %) 10 (6,6 %) Lääkehoito (n = 25) 13 (6,4 %) 12 (16 %) 16 (12 %) 9 (6,0 %) Pallolaajennus (n = 16) 7 (3,5 %) 9 3 (12 %) 16 (12 %) 0 (0 %) Ohitusleikkaus (n = 16) 9 (4,5 %) 7 2 (9,5 %) 15 2 (12 %) 1 (0,7 %) 1 Yhdellä potilaalla ei voitu arvioida iskemiaa (tehtiin vain lepotutkimus) 2 Kahdelle potilaalle oli tehty varjoainekuvaus ennen sydänperfuusiokuvausta. 3 Kolmelle potilaalle yritettiin pallolaajennusta ja heistä kahdelle tehtiin ohitusleikkaus tusleikkauksista (13/16) ja pallolaajennuksista (14/16) tehtiin miehille. Ainoastaan yhdellä diagnostisen ryhmän ohitusleikkauspotilaalla ei todettu iskemiaa SPK:ssa, mutta kaikilla pallolaajennukseen ohjatuilla se tuli esiin. Kuvassa on esitetty varjoainekuvauksella tutkittujen potilaiden hoidot. Potilaista 25:lle (9 %) tehtiin pelkästään varjoainekuvaus. Heistä 20:lle tuli jatkohoidoksi sepelvaltimotautilääkitys, mutta viidellä ei todettu muutoksia sepelvaltimoissa. Näistä viidestä potilaasta kahdella todettiin iskemia SPK:ssa eli väärä positiivinen tulos varjoainekuvaukseen verrattuna. Kaikkiaan sepelvaltimotauti todettiin 83 %:lla (24/29) diagnostisen ryhmän potilaista varjoainekuvauksessa. Kliinikkoa kiinnostanee tieto, että näistä 24:stä sepelvaltimotautiseksi diagnosoidusta potilaasta 19:lla todettiin iskemia SPK:ssa, eli SPK:n osuvuus varjoainekuvaukseen suhteutettuna oli 79 % (19/24). Seurannan pituus oli keskimäärin 46 ± 6 kuukautta, jonka aikana sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tehtiin 41 potilaalle (20 ± 14 kk, vaihteluväli 4 50 kk). Näistä potilaista 18 (24 %) kuului alkuperäiseen vaikeusasteryhmään (taulukko 5). Koko aineistossa pallolaajennus tehtiin kerran 14 potilaalle ja kahdesti kolmelle. Jos potilaalle tehtiin pallolaajennus, sitä edeltävä varjoainekuvaus on myös merkitty omaksi toimenpiteekseen. Ohitusleikkaukseen ohjattiin kuusi potilasta (2,2 %), joista viidellä oli todettu iskemia SPK:ssa. Neljälle niistä potilaista, joilla todettiin iskemia SPK:ssa, sattui varma sydänkuolema Sydänperfuusiokuvaus sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa 571

Taulukko 5. Seuranta-aikana (46 ± 6 kk) todetut sydäntapahtumat ja tehdyt sydäntoimenpiteet. Potilaat on jaettu sydänperfuusiokuvauksen indikaation ja löydöksen suhteen. Diagnostinen Taudin Sydänperfuusiokuvauksen löydös tutkimus vaikeusaste positiivinen n = 125 negatiivinen n = 150 Sydäntoimenpiteet Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus (n = 41) 23 (11 %) 18 (24 %) 25 (20 %) 16 (11 %) Pallolaajennus (n = 17) 9 (4,5 %) 8 (11 %) 10 (8,1 %) 7 (4,7 %) Ohitusleikkaus (n = 6) 4 (2,0 %) 2 (2,7 %) 5 (4,0 %) 1 (0,7 %) Sydäntapahtumat Varma tai mahdollinen sydänkuolema (n = 5) 1 (0,5%) 4 (5,4 %) 4 (3,2 %) 1 (0,7 %) Varma tai mahdollinen sydäninfarkti (n = 13) 5 (2,5%) 8 (11 %) 1 7 (5,6 %) 1 6 (4,0 %) Sepelvaltimotautikohtaus (n = 18) 5 (2,5 %) 13 (18 %) 2 12 (9,6 %) 2 6 (4,0 %) Ed. tapahtumissa yhteensä potilaita (n = 30) 11 (5,5 %) 19 (26 %) 17 (14 %) 13 (8,7 %) 1 Kolmella potilaalla myös sydänkuolema 2 Yhdellä potilaalla myös sydänkuolema ja kahdella potilaalla myös sydäninfarkti (4/125 = 3,2 %). Yhdellä potilaalla, jolla todettiin normaali perfuusio SPK:ssa, kuolemansyy oli mahdollisesti sydänperäinen (1/150 = 0,7 %). Hän sairasti vaikeaa vajaatoimintaa, ja hänellä oli sepelvaltimotaudin riskitekijöitä. Sepelvaltimotautia ei kuitenkaan diagnosoitu, ja potilas menehtyi noin 3,5 vuotta SPK:n jälkeen. Aikaisemmin neljä sydäninfarktia sairastaneen potilaan kuolinsyy jäi avoimeksi. Muu kuin sydänkuolema todettiin kuudella potilaalla (2,2 %). Sydäninfarktin sai varmasti 11 potilasta, ja se oli mahdollinen kahdella. Näistä seitsemällä todettiin SPK:ssa iskemia ja kuudella ei. Vaikeusasteryhmään kuului kahdeksan infarktipotilasta (11 %), ja diagnostisessa ryhmässä viisi potilasta (2,5 %) sai sydäninfarktin. Muun sepelvaltimotautikohtauksen takia sairaalaan joutuneista SPK:ssa todettiin positiivinen löydös 12 potilaalla (9,6 %) ja kuudella (4,0 %) negatiivinen. Kaiken kaikkiaan em. akuutteja sydäntapahtumia oli yhteensä 36, ja ne sattuivat 30 potilaalle. Heistä 26 % (19/74) kuului vaikeusasteryhmään ja 5,5 % (11/202) diagnostiseen ryhmään. Kaikkiaan sepelvaltimotaudin takia päivystykseen hakeutui seurannan aikana kerran 33 potilasta (12 %) ja 2 3 kertaa 16 (6 %). Seurannan aikana paljastui viisi uutta sepelvaltimotautitapausta (1,8 %). Kaikille näille potilaille tehtiin varjoainekuvaus. Yhdelle heistä tehtiin ohitusleikkaus ja yhdelle infarktin sairastaneelle pallolaajennus. Pohdinta Pohjois-Karjalan keskussairaalan isotooppilaboratorioon sydänperfuusiokuvaukseen lähetettyjen potilaiden tutkimusaiheiden määritys vaikuttaa järkevältä. Sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä ei kliinikko ollut yleensä arvioinut, mutta vaaratekijäjakaumista päätellen enemmistö diagnostisen ryhmän potilaista kuului keskisuuren todennäköisyyden ryhmään. Diagnostisen ryhmän potilaiden lepo-ekg oli poikkeava noin puolella ja iskemian arviointia haittaavia tai estäviä muutoksia esiintyi runsaasti. Myös aikaisemmassa kuormituskokeessa iskemian toteaminen oli epävarmaa tai mahdotonta 38 %:lla diagnostisen ryhmän potilaista (45/117), ja syketaajuus jäi alle 85 %:n tavoitetason 37 %:lla (44/117). Tavanomaista kuormituskoetta herkemmälle tutkimukselle oli siis selvä aihe. Toinen selkeä tutkimusaihe oli tiedossa oleva sepelvaltimotauti. Osa näistä potilaista oli sairastanut infarktin ja osa revaskularisoitu, ja haluttiin tietoa heidän tautinsa iskemian vaikeusasteesta ja paikantumisesta 572 P. Turtiainen ym.

Taulukko 6. Pohjois-Karjalan keskussairaalan (PKKS) aineiston ja yhdysvaltalaisen monikeskustutkimuksen (Shaw ym. 2003) potilaiden kliinisiä ominaisuuksia. Luvut prosenttiosuuksia. Kliinisen kuormituskokeen diagnostisen osuvuuden ongelma tuli esiin tässä tutkimuksessa. SPK:n kuormituskokeessa rekisteröidyn EKG:n perusteella todettiin iskemia vain 46:lla aineistomme potilaalla (17 %), mutta heistä 30:llä iskemia varmistui SPK:ssa. Kuormituskokeen iskemia-arvioista oli siis vääriä positiivisia 35 % suhteutettuna sydänperfuusiokuvauksen löydökseen (16/46). Normaaliksi ST-välin käyttäytyminen tulkittiin noin puolella (51 %) tutkituista. Kuitenkin 50:llä heistä SPK viittasi iskemiaan ja lopuilla 90:llä tutkimuslöydös jäi negatiiviseksi. Kuormituskokeessa saatiin siis vääriä negatiivisia tuloksia 36 % (50/140) verrattuna SPK:n tulokseen. Kun SPK:n diagnostista osuvuutta arvioidaan SPK:n jälkeen tehdyn varjoainekuvauksen perusteella, osuvuudeksi saadaan 79 % (19/24). SPK:ssa todettiin iskemiaa kahdessa tapauksessa ilman sepelvaltimotautia, joten vääriä positiivisia löydöksiä oli 9,5 % (2/21). Potilaamme ohjautuivat invasiiviseen hoitoon paljolti SPK-tulosten perustella. SPK toimi näin kliinikolle suuntaa antavana tutkimuksena. Ohitusleikkaus tehtiin 12 miehelle ja kolmelle naiselle. Lisäksi se tehtiin kahdelle miehelle, joilla varjoainekuvauksen jälkeen haluttiin osoittaa iskemia SPK:ssa ennen ohitusleikkauspäätöstä. Kaikki 13 onnistunutta pallolaajennusta tehtiin miehille. Lisäksi pallolaajennusta yritettiin kahdelle miehelle ja yhdelle naiselle. Miehille tehtiin myöhemmin (2 21 päivän kuluttua) ohitusleikkaus. Revaskularisaatioon päätyi siis kaikkiaan yhteensä 30 potilasta eli 11 % potilaiden kokonaismäärästä. Sydänkuolemia sattui vähän seurannan aikana. Normaali perfuusio SPK:ssa oli hyvän ennusteen merkki: vain yksi potilas 150:stä (0,7 %) menehtyi mahdolliseen sydänperäiseen syyhyn. Kaikki varmat neljä sydänkuolemaa (4/125 = 3,2 %) tapahtuivat vaikeusasteryhmässä, ja näillä potilailla oli SPK:ssa todettu iskemia. Yhdysvaltalaisessa monikeskustutkimuksessa (Shaw ym. 2003) tehtiin kahdelle kolmasosalle 4 728 potilaasta juoksumattorasitus ja yhdelle kolmasosalle farmakologinen rasitus. Näiden potilaiden vaaratekijäjakauma ja kuormituskoelöydökset muistuttavat oman aineistomme potilaiden löydöksiä (taulukko 6). Tämän monikeskustutkimuksen lähes kolmen vuoden seurannassa normaali SPK-löydös ennusti 1,4 %:n sydänkuolevuutta, joten oman aineistomme 0,7 %:n sydänkuolevuus neljässä vuodessa on hyvin pieni. Seurannan aikana sydäninfarkti ilmaantui kuudelle potilaalle, joilla SPK-löydös oli negatiivinen iskemian suhteen (infarktin esiintyvyys 4 %). Näistä kahdella naispotilaalla oli taustalla vaikea sepelvaltimotauti. Seitsemän potilasta, joilla todettiin iskemia SPK:ssa, sairasti infarktin, eli esiintyvyys oli 5,6 %. Näistä seitsemästä viisi oli varmoja infarkteja ja kaksi epäiltyjä. SPK:n tulos ei näin ollen ennustanut tässä aineistossa kovin hyvin infarktiriskin suuruutta. Johtuuko se pienehköstä potilasmäärästä, sattumasta vai äkillisen sepelvaltimotautikohtauksen patofysiologiasta (plakkirepeämää ei pystytä kuvantamistutkimuksella ennustamaan), jää epäselväksi. Vaikeusasteryhmän potilailla esiintyi selvästi enemmän sydäntapahtumia kuin diagnostisen ryhmän potilailla (taulukko 5). Sydäntapahtumia ilmeni enemmän niillä, joilla SPK osoitti iskemian. Normaali tai lievästi poikkeava tulos suuntaa hoidon lääkitykseen. Vahvasti poikkeava tulos viittaa siihen, että revaskularisaatio saattaa olla tarpeen. Siten SPK sopii käytännön työssä ns. portinvartijatutkimukseksi (Shaw ym. 1999). Lopuksi PKKS USA Tiedossa oleva sepelvaltimotauti 27 33 Angina pectoris 43 54 Hypertensio 49 50 Diabetes 20 16 Tupakointi 17 23 Kuormituskoe Iskemialöydös 17 12 Rasitusrintakipu 17 19 SPK tarkentaa merkittävästi sepelvaltimotaudin diagnostiikkaa. Tässä aineistossa diagnostisen Sydänperfuusiokuvaus sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa 573

ryhmän osuus oli 73 % ja vaikeusasteryhmän 27 %. Kuormituskokeen iskemia-arvioista vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia oli noin kolmannes sydänperfuusiokuvauksen löydökseen suhteutettuna. Tutkimuksessamme miehet todettiin SPK:ssa selvästi sairaammiksi kuin naiset, ja heille tehtiin huomattavasti useammin invasiivisia toimenpiteitä. SPK:n löydöksellä oli vaikutusta kliinikon hoitopäätöksiin invasiivista hoitoa harkittaessa. Varjoainekuvaukseen ohjattiin 19 % potilaista ja revaskularisaatioon 11 %. Neljän vuoden seurannassa sattui sydänkuolemia koko aineistossa vain viisi. Näistä neljällä potilaalla (3,2 %) oli todettu iskemialöydös SPK:ssa ja yhdellä potilaalla (0,7 %) normaali perfuusio. Niinpä SPK:n tulos ennusti kuolemanriskiä, mikä viittaa siihen, että vakaan sepelvaltimotaudin hoitoketju toimii. * * * Pekka Turtiainen sai tämän tutkimuksen tekoon EVOrahoitusta kolmen kuukauden ajaksi vuonna 2005 Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin kuntayhtymältä. Kirjallisuutta ACC/AHA/ASNC Guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2003;108:1404 18. Berman DS, Hachamovitch R, Kiat H, ym. Incremental value of prognostic testing in patients with known or suspected ischemic heart disease: a basis for optimal utilization of exercise technetium-99m sestamibi myocardial perfusion single-photon emission computed tomography. J Am Coll Cardiol 1995;26:639 47. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, ym. Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery disease: incremental prognostic value and use in risk stratification. Circulation 1996;93:905 14. Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ, ym. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death. Differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction. Circulation 1998;97:535 43. Kang X, Berman DS, Lewin HC, ym. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography in patients with diabetes mellitus. 1999;138:1025 32. Rautio P, Vanninen E. Sydänperfuusion gammakuvaus. Kirjassa: Sovijärvi A, Ahonen A, Hartiala J, Länsimies E, Savolainen S, Turjanmaa V, Vanninen E, toim. Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 385 97. Shaw LJ, Hachamovitch R, Berman DS, ym. The economic consequences of available diagnostic and prognostic strategies for the evaluation of stable angina patients: an observational assessment of the value of precatheterization ischemia. Economics of Non-invasive Diagnosis (END) Multicenter Study Group. J Am Coll Cardiol 1999;33:661 9. Shaw LJ, Hendel R, Borges-Neto S, ym. Prognostic value of Normal Exercise and Adenosine 99mTc-Tetrofosmin SPECT Imaging: Results from the Multicenter Registry of 4,728 Patients. J Nucl Med 2003;44:134 9. Shaw LJ, Iskandrian A E. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT. J Nucl cardiol 11:171 85. Sinisalo J, Virtanen KS. Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus. Duodecim 2005;121:62 9. Suomen Kardiologisen Seuran työryhmä. Sydänlihaksen iskemian patofysiologia, diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 1992;47:1419 31. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja vaaran arviointi ja hoito [verkkodokumentti]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2003 [päivitetty 26.2.2003]. www.kaypahoito.fi Sydäninfarktin diagnostiikka [verkkodokumentti]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2000 [päivitetty 3.10.2000]. www.kaypahoito.fi Thomas G S, Miyamoto M I, Morello AP. Technetium 99m sestamibi myocardial perfusion imaging predicts clinical outcome in the community outpatient setting. J Am Coll Cardiol 2004;43:213 23. Vanninen E, Hartikainen J, Mäntysaari M, Kuikka J, Helin M, Länsimies E. Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus sepelvaltimotaudin tutkimuksena. Suom Lääkäril 1993;48:2987 95. PEKKA TURTIAINEN, LL, apulaisylilääkäri pekka.turtiainen@pkssk.fi PENTTI RAUTIO, LL, ylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede JUHA MUSTONEN, dosentti, ylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, sisätautien klinikka 80210 Joensuu 574