Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1
Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 Potilasturvallisuus nostettava keskeiseksi tavoitteeksi sosiaali- ja terveydenhuollossa Potilasturvallisuus on laadun perusta Hoito on vaikuttavaa ja turvallista Potilasturvallisuus taataan parhaiten siirtämällä huomio yksittäisistä työntekijöistä ja virheistä potilaille aiheutuvien haittojen vähentämiseen sekä arvioimalla ja tutkimalla palvelujärjestelmää ja poistamalla siellä olevia riskejä Potilas osallistuu potilasturvallisuuden parantamiseen 19.4.2012 2
Terveydenhuoltolaissa: 8 Laatu ja potilasturvallisuus Terveydenhuollon toiminnan on oltava lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti asianmukaista, näyttöön ja hyviin hoito- ja kuntoutuskäytäntöihin perustuvaa. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta ja turvallista. Kunnan, yhteistoiminta-alueen tai kuntayhtymän tulee laatia laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta suunnitelma. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon kanssa. 19.4.2012 3
Potilasturvallisuus- ja laatuoppaat 19.4.2012 4
Suomen potilasturvallisuuden säädöspolku 19.4.2012 5
Lähde: 19.4.2012 Stakes & Rohto. 2007. Potilasturvallisuussanasto, Esittäjän nimi Lääkehoidonturvallisuussanasto 6
vastuuhenkilö: POTILASTURVALLISUUS terveyskeskuksen vastaava lääkäri LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS LÄÄKETURVALLISUUS vastuuhenkilö: sairaala-apteekkari lääkeneuvottelukunta lääkehoitosuunnitelma LÄÄKITYSTURVALLISUUS vastuutaho: ylilääkärit lääkkeiden jakaminen ja antaminen lääkehoidon vaikuttavuuden arviointi vaara- ja haittatapahtumien seuranta LAITETURVALLISUUS LÄÄKINTÄLAITTEET vastuutaho: sairaala-insinööri hankinta, tarkastus, kalibrointi, huolto LAITTEIDEN KÄYTTÖ vastuutaho: esimiehet perehdytys, ylläpitokoulutus käyttöön liittyvien vaaratapahtumien raportointi 19.4.2012 HOIDON TURVALLISUUS HOITOMENETELMÄT vastuutaho: linjaorganisaatio hoitoprotokollat, potilassiirrot, tiedonkulku, työnjako, työtavat, dokumentaatio ikääntyneiden kaatumisen ehkäisy HOIDON TOTEUTTAMINEN hoitosuunnitelma: potilaskohtainen vastuuhenkilö INFEKTIOIDEN TORJUNTA vastuuhenkilö: tartuntataudeista vastaava lääkäri infektiotoimikunta sairaala- / laitoshygieenisillä tavoilla ja henkilöstön koulutuksella vähentää potilaiden ja henkilökunnan infektioriskiä, parantaa potilasturvallisuutta sekä säästää kustannuksia 7
19.4.2012 8
19.4.2012 9
Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Vanhuspalvelut Kuntoutumispalvelut Työterveyshuollon palvelut Sosiaalityönpalvelut Ympäristöterveydenhuollonpalvelut 19.4.2012 10
Ketä potilasturvallisuus koskee? PTH ESH Vanhuspalvelut Kuntoutumispalvelut Työterveyshuollon palvelut Sosiaalityönpalvelut: lastensuojelulaitokset, päihdehuollon laitokset Ympäristöterveydenhuollonpalvelut ruoka- vesiepidemiat 19.4.2012 11
Mitä meillä on jo olemassa? Lääkehoitosuunnitelmat Haipro Sai Prevalenssi Kantelut Valitukset Muistutukset Asiakaspalautteet Potilasasiamiehet 19.4.2012 12
Mitä meiltä puuttuu? Organisoituminen Tiedon järjestelmällinen kokoaminen ja siitä saadun tiedon hyväksikäyttö systemaattisesti Linjaorganisaation systemaattinen tiedottaminen potilasturvallisuusasioista Miten potilaat/omaiset saadaan mukaan? 19.4.2012 13
Potilasturvallisuusjärjestelmä Toimeenpano edellyttää määriteltyä, dokumentoitua ja resursoitua potilasturvallisuusjärjestelmää Vastuuhenkilöt tulee olla määritelty ja kirjattu tulosaluekohtaisesti vuoden 2012 loppuun mennessä 19.4.2012 14
Vastuut ja rakenteet Viranhaltijat ja vastuuhenkilöt Vastuu on linjaorganisaation johdolla, viranhaltioilla ja vastuuhenkilöillä. Kokonaisvastuu on terveyskeskuksen vastaavalla lääkärillä yksikkö/toimipiste, osasto tulosyksikkö tulosalue SoTe 19.4.2012 15
Muut viranhaltijat ja yksiköt Infektioiden torjuntayksikkö/ infektiotoimikunta Sairaala apteekki/ lääkeneuvottelukunta Tekniikka/ Tekninen huolto Potilasasiamiehet 19.4.2012 16
Pt:en asiantuntijat ja koordinoinnista vastaavat henkilöt Linjaorganisaatiota tukevat asiantuntijat Toimivat omat toimen ohella Potilasturvallisuushenkilö yksikössä Potilasturvallisuusasiantuntija tulosyksikössä/tulosalueella Potilasturvallisuuskoordinaattori SoTe:ssa 19.4.2012 17
Organisoitumisen haasteita Riittävä resursointi potilasturvallisuuteen Linjaorganisaation sitouttaminen Terveydenhuolto vs. sosiaalitoimi 19.4.2012 18
Pt:n seurantamenettelyt Pt:n edistämiseen tarvittavaa tietoa kerätään Oppiminen on kivaa Kehitystoiminnan toteuttamista ja vaikuttavuutta seurataan Potilasturvallisuus on osa laadun ja riskien hallintaa Riskejä arvioidaan seurantatietoon perustuen Toimintaa kehitetään 19.4.2012 19
Seurantamenettelyn haasteita Miten saada seurantamenettelyt osaksi arkipäivää, jota käytetään, jonka tulokset huomioidaan päätöksenteossa? Miten saadaan kerättyä tietoa kattavasti ja niin että muutkin hyötyvät toisten saamasta opista? 19.4.2012 20
Vaaratapahtumista oppiminen Potilasturvallisuuden kehittämisen keskeisiä keinoja Tietoa läheltä piti - ja haittatapahtumista Potilasvahinkoilmoitus Muistutus Kantelu Haipro Vakavan vaaratapahtuman käsittelyyn liittyvä prosessi, menettelytavat sekä dokumentaatio tuotetaan potilasturvallisuusneuvottelukunnan toimesta vuoden 2012 aikana 19.4.2012 21
Riskien hallinta Potilasturvallisuusnäkökulma tulee huomioida kaikissa muutostilanteissa osana muutoksen suunnittelua. Riskien hallintaan liittyvät menettelytavat sekä dokumentaatio tuotetaan potilasturvallisuusneuvottelukunnan toimesta vuoden 2012 aikana. 19.4.2012 22
Potilasturvallisuuden varmistaminen ja kehittäminen Johdon vastuulla on varmistaa, että toimintaan on varattu riittävät resurssit turvallisen hoidon toteuttamiseksi. Työnantaja vastaa siitä että työntekijä on saanut perehdytyksen ja koulutuksen tehtäviinsä. Koulutussuunnitelman ja tiedottamiseen liittyvät menettelytavat sekä dokumentaatio tuotetaan potilasturvallisuusneuvottelukunnan toimesta vuoden 2012 aikana. 19.4.2012 23
Kiitos! 19.4.2012 24