Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa

Samankaltaiset tiedostot
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä Annikki Niiranen 1

Potilasturvallisuuskatsaus

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6

Marko Vatanen

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia

Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä


POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito

Sari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet

Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen

Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle

HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki

Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja

Infektio uhka potilasturvallisuudelle hygieniahoitajan / infektiotiimin näkemys

MARINA KINNUNEN POTILASTURVALLISUUS

Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle

Omavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP

POTILASTURVA. POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti

Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

Terveydenhuoltolaki. Asetusvalmistelu ja aluekierros

Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan

Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys

Lääkehoidon riskit

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset

HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAKENTEET

Potilasturvallisuus organisaatiomuutoksissa Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri

HOITOON LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN EHKÄISY SOTE-UUDISTUKSESSA Pohjois-Karjalan malli

Ajankohtaista potilasturvallisuudesta

Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät

Lääkehoitosuunnitelman laatiminen HUS:ssa

Kiireettömään hoitoon pääsy

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus

Turvallisuuskulttuurikysely

Terveydenhuoltoyksikön valvontahavaintoja. Terveydenhuoltoyksikön päällikkö Anne Hiiri

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma

Kuntauudistuksen ja palvelurakenneuudistuksen

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Terveydenhuoltolaki STM

Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna

Lääkehoito vanhuspalveluissa Turku. Ruut Virtanen Lääninlääkäri Lounais-Suomen aluehallintovirasto

VIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA

Potilasturvallisuuskysely Tulokset. Sairaanhoitajapäivät 2018

Terveydenhuoltolaki potilasturvallisuuden näkökulmasta

Muutosehdotukset perusturvalautakunnan päätökseen toimivaltansa siirrosta

Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta

Turvallisen lääkehoidon työkalupakki

Tartuntatautilaki. Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat, Aluehallintoylilääkäri Hannele Havanka 1

POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

Lääkehoito vanhuspalveluissa

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA

Lataa Potilasturvallisuusopas. Lataa

Potilasturvallisuus ja kokonaisarkkitehtuuri

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA

Toteutuminen tällä hetkellä kuitenkin hyvin vaihtelevaa

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa

Anna äänesi kuulua sote-kansalaisjärjestöjen keskustelutilaisuus

Toteutuuko terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli?

Terveydenhuollon järjestämissuunnitelma Jukka Mattila

Uusi tartuntatautilaki

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi

Lääkitysturvallisuus. Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä. Juha Hyyryläinen Proviisori, sairaala-apteekki

PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ KALLION POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA. Yhtymähallitus Päivitetty

Infektioiden torjuntatyön kehittäminen terveyskeskuksessa. Hygieniahoitajien valtakunnalliset koulutuspäivät Jyväskylä

Infektio uhka potilasturvallisuudelle

Potilasturvallisuussuunnitelma v

Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä

Rokotukset ja uusi lainsäädäntö

Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla

Lääkehoito vanhuspalveluissa

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -

Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY

Laatu ja vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pia Maria Jonsson LT, Kehittämispäällikkö THL /PALO /PAKE

Asiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- HOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ. PPSHP:n hoitoketjut. OT-keskustyöpaja Jarmo Salo. Hayl, Lapset ja nuoret, OYS

Asiakkaiden osallistumisen toimintamalli

Riitta Voutila Virpi Piispanen Rauni Kauppinen Manu Pasanen Jorma Teini. (-) (-) () (x) (x) Kokous on laillinen ja päätösvaltainen.

Farmaseuttinen johtaja, FaT Charlotta Sandler, Suomen Apteekkariliitto TURVALLISEN LÄÄKEHOIDON TUKI

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP

Potilasturvallisuuden toteutuminen Lapin keskussairaalassa 2013

Transkriptio:

Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1

Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 Potilasturvallisuus nostettava keskeiseksi tavoitteeksi sosiaali- ja terveydenhuollossa Potilasturvallisuus on laadun perusta Hoito on vaikuttavaa ja turvallista Potilasturvallisuus taataan parhaiten siirtämällä huomio yksittäisistä työntekijöistä ja virheistä potilaille aiheutuvien haittojen vähentämiseen sekä arvioimalla ja tutkimalla palvelujärjestelmää ja poistamalla siellä olevia riskejä Potilas osallistuu potilasturvallisuuden parantamiseen 19.4.2012 2

Terveydenhuoltolaissa: 8 Laatu ja potilasturvallisuus Terveydenhuollon toiminnan on oltava lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti asianmukaista, näyttöön ja hyviin hoito- ja kuntoutuskäytäntöihin perustuvaa. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta ja turvallista. Kunnan, yhteistoiminta-alueen tai kuntayhtymän tulee laatia laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta suunnitelma. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon kanssa. 19.4.2012 3

Potilasturvallisuus- ja laatuoppaat 19.4.2012 4

Suomen potilasturvallisuuden säädöspolku 19.4.2012 5

Lähde: 19.4.2012 Stakes & Rohto. 2007. Potilasturvallisuussanasto, Esittäjän nimi Lääkehoidonturvallisuussanasto 6

vastuuhenkilö: POTILASTURVALLISUUS terveyskeskuksen vastaava lääkäri LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS LÄÄKETURVALLISUUS vastuuhenkilö: sairaala-apteekkari lääkeneuvottelukunta lääkehoitosuunnitelma LÄÄKITYSTURVALLISUUS vastuutaho: ylilääkärit lääkkeiden jakaminen ja antaminen lääkehoidon vaikuttavuuden arviointi vaara- ja haittatapahtumien seuranta LAITETURVALLISUUS LÄÄKINTÄLAITTEET vastuutaho: sairaala-insinööri hankinta, tarkastus, kalibrointi, huolto LAITTEIDEN KÄYTTÖ vastuutaho: esimiehet perehdytys, ylläpitokoulutus käyttöön liittyvien vaaratapahtumien raportointi 19.4.2012 HOIDON TURVALLISUUS HOITOMENETELMÄT vastuutaho: linjaorganisaatio hoitoprotokollat, potilassiirrot, tiedonkulku, työnjako, työtavat, dokumentaatio ikääntyneiden kaatumisen ehkäisy HOIDON TOTEUTTAMINEN hoitosuunnitelma: potilaskohtainen vastuuhenkilö INFEKTIOIDEN TORJUNTA vastuuhenkilö: tartuntataudeista vastaava lääkäri infektiotoimikunta sairaala- / laitoshygieenisillä tavoilla ja henkilöstön koulutuksella vähentää potilaiden ja henkilökunnan infektioriskiä, parantaa potilasturvallisuutta sekä säästää kustannuksia 7

19.4.2012 8

19.4.2012 9

Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Vanhuspalvelut Kuntoutumispalvelut Työterveyshuollon palvelut Sosiaalityönpalvelut Ympäristöterveydenhuollonpalvelut 19.4.2012 10

Ketä potilasturvallisuus koskee? PTH ESH Vanhuspalvelut Kuntoutumispalvelut Työterveyshuollon palvelut Sosiaalityönpalvelut: lastensuojelulaitokset, päihdehuollon laitokset Ympäristöterveydenhuollonpalvelut ruoka- vesiepidemiat 19.4.2012 11

Mitä meillä on jo olemassa? Lääkehoitosuunnitelmat Haipro Sai Prevalenssi Kantelut Valitukset Muistutukset Asiakaspalautteet Potilasasiamiehet 19.4.2012 12

Mitä meiltä puuttuu? Organisoituminen Tiedon järjestelmällinen kokoaminen ja siitä saadun tiedon hyväksikäyttö systemaattisesti Linjaorganisaation systemaattinen tiedottaminen potilasturvallisuusasioista Miten potilaat/omaiset saadaan mukaan? 19.4.2012 13

Potilasturvallisuusjärjestelmä Toimeenpano edellyttää määriteltyä, dokumentoitua ja resursoitua potilasturvallisuusjärjestelmää Vastuuhenkilöt tulee olla määritelty ja kirjattu tulosaluekohtaisesti vuoden 2012 loppuun mennessä 19.4.2012 14

Vastuut ja rakenteet Viranhaltijat ja vastuuhenkilöt Vastuu on linjaorganisaation johdolla, viranhaltioilla ja vastuuhenkilöillä. Kokonaisvastuu on terveyskeskuksen vastaavalla lääkärillä yksikkö/toimipiste, osasto tulosyksikkö tulosalue SoTe 19.4.2012 15

Muut viranhaltijat ja yksiköt Infektioiden torjuntayksikkö/ infektiotoimikunta Sairaala apteekki/ lääkeneuvottelukunta Tekniikka/ Tekninen huolto Potilasasiamiehet 19.4.2012 16

Pt:en asiantuntijat ja koordinoinnista vastaavat henkilöt Linjaorganisaatiota tukevat asiantuntijat Toimivat omat toimen ohella Potilasturvallisuushenkilö yksikössä Potilasturvallisuusasiantuntija tulosyksikössä/tulosalueella Potilasturvallisuuskoordinaattori SoTe:ssa 19.4.2012 17

Organisoitumisen haasteita Riittävä resursointi potilasturvallisuuteen Linjaorganisaation sitouttaminen Terveydenhuolto vs. sosiaalitoimi 19.4.2012 18

Pt:n seurantamenettelyt Pt:n edistämiseen tarvittavaa tietoa kerätään Oppiminen on kivaa Kehitystoiminnan toteuttamista ja vaikuttavuutta seurataan Potilasturvallisuus on osa laadun ja riskien hallintaa Riskejä arvioidaan seurantatietoon perustuen Toimintaa kehitetään 19.4.2012 19

Seurantamenettelyn haasteita Miten saada seurantamenettelyt osaksi arkipäivää, jota käytetään, jonka tulokset huomioidaan päätöksenteossa? Miten saadaan kerättyä tietoa kattavasti ja niin että muutkin hyötyvät toisten saamasta opista? 19.4.2012 20

Vaaratapahtumista oppiminen Potilasturvallisuuden kehittämisen keskeisiä keinoja Tietoa läheltä piti - ja haittatapahtumista Potilasvahinkoilmoitus Muistutus Kantelu Haipro Vakavan vaaratapahtuman käsittelyyn liittyvä prosessi, menettelytavat sekä dokumentaatio tuotetaan potilasturvallisuusneuvottelukunnan toimesta vuoden 2012 aikana 19.4.2012 21

Riskien hallinta Potilasturvallisuusnäkökulma tulee huomioida kaikissa muutostilanteissa osana muutoksen suunnittelua. Riskien hallintaan liittyvät menettelytavat sekä dokumentaatio tuotetaan potilasturvallisuusneuvottelukunnan toimesta vuoden 2012 aikana. 19.4.2012 22

Potilasturvallisuuden varmistaminen ja kehittäminen Johdon vastuulla on varmistaa, että toimintaan on varattu riittävät resurssit turvallisen hoidon toteuttamiseksi. Työnantaja vastaa siitä että työntekijä on saanut perehdytyksen ja koulutuksen tehtäviinsä. Koulutussuunnitelman ja tiedottamiseen liittyvät menettelytavat sekä dokumentaatio tuotetaan potilasturvallisuusneuvottelukunnan toimesta vuoden 2012 aikana. 19.4.2012 23

Kiitos! 19.4.2012 24