PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ KALLION POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA. Yhtymähallitus Päivitetty
|
|
- Santeri Järvenpää
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ KALLION POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Yhtymähallitus Päivitetty
2 2 Sisältö Sisältö Johdanto Hyvinvointi- ja Terveyspalveluiden Potilas- ja asiakasturvallisuuskulttuurin lähtökohdat Keskeiset käsitteet Potilas- ja asiakasturvallisuuskulttuuri Hoidon turvallisuus Lääkehoidon turvallisuus Laiteturvallisuus Potilas- ja asiakasturvallisuuslainsäädäntö Potilas- ja asiakasturvallisuuspolitiikka Tavoitteet Avointa turvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat Turvallisuusriskien hallinta Tiedottaminen ja tiedonkulku Peruspalvelukuntayhtymä Kallio Organisaatio Potilas- ja asiakasturvallisuuden johtaminen ja vastuuhenkilöt Kuntayhtymän johtoryhmä Potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt Potilasturvallisuustyöryhmä Potilas- ja asiakasturvallisuuden menetelmät Haipro- järjestelmä Lääkehoidon suunnitelma Laiterekisteri Perehdytys ja rekrytointi Osaaminen Infektioiden hallinta Tiedottaminen ja kirjaaminen Sosiaali- potilasasiamies Riskien hallinta Palo- ja pelastussuunnitelma... 25
3 Evakuointisuunnitelma Valmiussuunnitelma Pandemiasuunnitelma Suuronnettomuussuunnitelma Potilasturvallisuuden yhteyshenkilöt Lähteet Liite 1 Potilasturvallisuuden tarkistuslista... 28
4 4 1. Johdanto Potilasturvallisuus on terveyden- ja sairaanhoidon laadun perusta. Turvallinen hoito toteutetaan oikein, oikeaan aikaan, oikean tasoisena ja oikeassa paikassa. Hoidossa hyödynnetään olemassa olevia voimavaroja parhaalla mahdollisella tavalla. Turvallisessa hoidossa käytetään vaikuttavia menetelmiä siten, ettei hoidosta koidu potilaalle tarpeetonta haittaa. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 8 :n mukaan terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Toimintayksikössä potilasturvallisuudella tarkoitetaan niitä periaatteita ja toimintoja, joiden tavoitteena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilasturvallisuuden edistäminen on kustannusvaikuttavaa toimintaa. Kokemuksen mukaan potilasturvallisuus taataan parhaiten siirtämällä huomio yksittäisistä työntekijöistä ja virheistä potilaille aiheutuvien haittojen vähentämiseen sekä arvioimalla ja tutkimalla palvelujärjestelmää sekä poistamalla siellä olevia riskejä. Systeemilähtöisessä potilasturvallisuudessa turvallisuus ei perustu ainoastaan yksittäisten henkilöiden ammattitaitoon, vaan vaaratapahtumat syntyvät monimutkaisen järjestelmän eri osien ja niiden toiminnan yhteisvaikutuksesta. Systeeminäkökulma tarjoaa erinomaisen viitekehyksen potilasturvallisuuden edistämiselle. Potilasturvallisuuden edistäminen vaatii kuitenkin katseen suuntaamista syvemmälle eli turvallisen hoidon edellytyksiin ja niihin vaikuttaviin organisaatioprosesseihin. Turvallisuus on organisaation aito arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. Alla VTT:n Disc-malli (Design for Integrated Safety Culture)
5 5 Kuvio 1 2. Hyvinvointi- ja Terveyspalveluiden Potilas- ja asiakasturvallisuuskulttuurin lähtökohdat 2.1. Keskeiset käsitteet Potilasturvallisuuden määritelmä vaihtelee riippuen siitä, kenen näkökulmasta asiaa tarkastellaan. Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan potilasturvallisuus käsittää terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaatioiden periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Tähän sisältyy painotus nimenomaan hoidon turvallisuuden varmistamisesta. Potilaan näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa, ettei hoidosta aiheudu haittaa, mutta haitalta saatetaan välttyä, vaikka toiminta ei olisikaan edellisen määritelmän mukaan turvallista. Riski ei vain sillä kertaa toteutunut. Hoidon turvallisuuden varmistamisella tarkoitetaan, että toimintaan sisältyy sellaisia menettelytapoja tai järjestelyjä, joiden tehtävänä ei ainoastaan ole saavuttaa tavoiteltu hoitotulos, vaan myös vahvistaa toiminnan sietokykyä erilaisille poikkeamille.
6 Potilas- ja asiakasturvallisuuskulttuuri Terveydenhuollossa turvallisuuskulttuuri on yksilöiden ja yhteisön tapa toimia aina siten, että varmistetaan potilaiden saaman hoidon turvallisuus. Potilasturvallisuuskulttuuri sisältää potilaiden turvallista hoitoa edistävän systemaattisen toimintatavan sekä sitä tukevan johtamisen, arvot ja asenteet. Potilasturvallisuuskulttuuriin kuuluu riskien arviointi, ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet sekä toiminnan jatkuva kehittäminen. Turvallisuuskulttuuria vahvistamalla vähennetään hoitoon liittyviä riskejä ja potilaille hoidon aikana aiheutuvia haittoja. Tämä edellyttää yhteisen vastuun ottamista. PPKY Kalliossa tehtiin potilasturvallisuuskysely työntekijöille. Kysely lähetettiin sähköpostitse kaikille Kallion työntekijöille (1434) toukokuussa Kysely käsitti siis kaikki Kallion eri sektoreiden työntekijät, joilla oli käytössä sähköposti. Työntekijöistä kyselyyn vastasi kaikkiaan 396, eli vastaus prosentti oli noin 28 %. Avoimiin kysymyksiin tuli vähemmän kommentteja ja sen vuoksi ehdotuksia tuli vähemmän. Kyselyn mukaan fyysisen työympäristön suhteen pääosin oltiin tyytyväisiä (250), eli vastanneista 63,1 %. (51) 13 % työntekijöistä koki työympäristön olevan huono. Oman työyksikön laitteita osattiin käyttää hyvin 94 % vastaajista (372). 5% (19) vastaajista koki haasteeksi fyysiset tilat, ahtaus ja asiakkaiden ylikuormitus (liian vähän tilaa käyttää apuvälineitä/laitteita, kotona työskentely hankalaa, paljon tavaraa ). Laitteiden käyttöön toivoi koulutusta riittävästi 4% vastaajista (17), erityisesti uusiin laitteisiin riittävä perehdytys ja kertausta riittävän usein (esim. defibrilaattori, polttolaite, INR-mittari). Myös ATK- ohjelmien ja laitteiden käytössä koki jonkin verran haasteista 2,5% vastaajista (10). Laitteita koettiin olevan liian vähän, ne olivat huonoja, korjattuja tai huolto ontui ((9) 2,2 % vastaajista). Myös erilaiset asiakkaat koettiin haasteita tuovaksi. 78,7% vastaajista koki, että työyksiköissä työt on organisoitu hyvin (312). Työntekijöistä 55,5% ei osannut sanoa, edistääkö PPKY Kallion organisoitumistapa potilasturvallisuutta (220). Työhön liittyvät hoitomenetelmät koettiin hallittavan työntekijöiden keskuudessa hyvin (364) 91.9% vastaajista, 3 työntekijää koki hallitsevan hoitomenetelmät huonosti. Hoitoon liittyvät ohjeistukset koettiin riittäviksi 70,8 % vastaajista (281), 20.2 % ei osannut sanoa mielipidettään tästä (80). Hoitoon liittyvässä ohjeistuksessa koettiin kehitettäviksi osa-alueiksi: riittävää tiedonkulku ja perehdytys 5,5 % vastaajista (22), selkeät, riittävät ja yhdessä laaditut ohjeet 4,7% vastaajista (19), erikoistilanteita ja perustehtävää varten riittävää koulutusta toivoi (6) 1,5% vastaajista. Lääkehoito yksiköissä oli järjestetty työntekijöiden mielestä hyvin 71.7% (295), mielipidettä tästä ei osannut sanoa22,4% (89). Lääkehoidossa koettiin olevan jonkin verran kehitettäviä asioita. Näitä olivat lääkelistojen muutokset heti näkyville ja listojen tarkistus sekä päivitys 4,5% vastaajista (18), selvät vastuu-alueet, tehtävät ja tiedonkulku 2.7 % vastaajista (11), liian kiire 1.7% (7), häiriötekijät 1.5% vastaajista (6), riittävä koulutus (5), lääkäreille ei ole aikaa (4). Infektioiden torjunta yksiköissä hoidettiin hyvin 71.7% (284), mielipidettään tästä ei osannut sanoa (83) 21%. Infektioiden torjunnan kehittämiseen tuli 86 erilaista kommenttia. Käsihygieniaan ja käsidesin käyttöön toivottiin huomion kiinnittämistä 6.8 % (27). Riittävää koulutusta säännöllisesti toivoi 3.3% (13) sekä selkeitä ohjeita, riittävää tiedottamista sekä oikea aikaisuutta 3.3% (13). Parempia tiloja toivoi 2.5% vastaajista (10). Tuli myös kommentteja siitä, että kaikki työntekijät eivät noudata hyvää käsihygieniaa 2.3% (9). Tiedonkulussa 26 % (103) vastanneista työntekijöistä koki olevan ongelmaa ja 42% vastanneista(166) työntekijöistä koki, ettei ongelmaa ole. Työntekijät kokivat, että eri organisaatioiden välillä tieto ei kulje 7% (28) ja myöskin suullinen raportointi on puutteellista 2.3% (9). Myös kirjaamisessa koettiin olevan puutteita ja aikaa ei ollut perehtyä asioihin 4.2 % vastaajista (17). Työntekijät kokivat, että lääkelistat ja allergiat eivät ole ajan tasalla (8). Työntekijöistä 96.7% (383) koki olevansa sitoutuneita työhön. Vastauksissa kautta linja näkyi erittelemättä, että palaute sekä työn tekeminen sydämellä lisäsi merkittävästi sitoutuneisuutta työhön. Lisäksi sitoutuneisuuteen vaikutti oma asenne ja kiinnostus, työstä pitäminen 12.3 % (49), työmotivaatio ja mielekkyys 13.6 % (54), työyhteisö, hyvä henki, työilmapiiri 10.1% (40), asiakkaat, asiakaspalaute, asiakasmäärät 7.8% (31) hyvät työkaverit 7.3% (29), työn haasteellisuus tai kouluttautuminen 7.6% (30) ja monet muut asiat. Työntekijöistä 37.4% (148) koki, että asiakas tulee kuulluksi hoidossa.
7 7 Mielipidettä tästä ei osannut sanoa 31.8% (126). Vastaajista 31,8% koki (126), että asiakas ei tule kuulluksi. Työntekijät halusivat kehittää asiakkaan hoitoon osallistamisessa asiakkaan/potilaan kuulluksi tulemista 9.6 % (38), työntekijöistä haluttiin lisää 6.3% (25), asiakkaiden osallistamista, sitoutumista ja vastuuttamista 3.8% (15) ja myös omaisia toivottiin mukaan hoitoon ja hoidon suunnitteluun 2.8% (11) Hoidon turvallisuus Hoidon turvallisuudella tarkoitetaan sekä itse hoitomenetelmien turvallisuutta että niiden toteuttamiseen liittyvien prosessien turvallisuutta. Hoidon turvallisuuden varmistamiseen sisältyy menettelytapoja tai järjestelyjä, joiden tehtävänä ei ainoastaan ole saavuttaa tavoiteltu hoitotulos, vaan myös vahvistaa toiminnan sietokykyä erilaisille poikkeamille Lääkehoidon turvallisuus Lääkitysturvallisuus on osa potilasturvallisuutta. Se tarkoittaa lääkkeiden käyttöön liittyvä turvallisuutta, joka kattaa sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa lääkehoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Lääkitysturvallisuus käsittää toimenpiteitä lääkkeiden käyttöön liittyvien haittatapahtumien ehkäisemiseksi, välttämiseksi ja korjaamiseksi. Lääkepoikkeamat luetaan kuuluvaksi tähän ryhmään Laiteturvallisuus Laite turvallisuus sisältää toimintayksikössä käytettyjen laitteiden, välineiden ja tarvikkeiden turvallisuuden sekä niiden turvallisen käytön, mistä säädetään erikseen terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetussa laissa (629/2010) Potilas- ja asiakasturvallisuuslainsäädäntö Uuden terveydenhuoltolain mukaan, jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön tulee laatia suunnitelma potilas- ja asiakasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelma tulee tehdä yhdessä sosiaalitoimen kanssa. Potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelman tekemisestä vastaa organisaation johto. Suunnitelmassa tulee huomioida lainsäädäntö, hyvät hoitokäytännöt ja valtakunnalliset suositukset, kansallisen potilasturvallisuusstrategian sisältämät tavoitteet, sekä Euroopan unionin komission suositukset potilas- ja asiakasturvallisuudesta. Potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelman sisällön tulee perustua asetukseen laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta. Potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelmaa kehitetään PPKY Kalliossa tarpeiden pohjalta, sekä lakien ja suositusten muuttuessa. Suunnitelman tulee olla ymmärrettävä ja sen tulee ohjata käytännön työtä. 3. Potilas- ja asiakasturvallisuuspolitiikka 3.1. Tavoitteet Potilasturvallisuusstrategian kautta potilasturvallisuus on nostettu keskeiseksi tavoitteeksi sosiaali- ja terveydenhuollossa. Strategian tavoitteita ovat: Potilasturvallisuutta edistetään suunnitelmallisesti Varataan riittävät resurssit potilasturvallisuustyöhön Potilas osallistuu potilasturvallisuuden parantamiseen Vaaratapahtumista raportointi ja oppiminen, sekä niiden ennakointi Potilasturvallisuusosaamisen parantaminen
8 8 Potilas- ja asiakasturvallisessa hoidossa hyödynnetään olemassa olevia resursseja parhaalla mahdollisella tavalla ja oikeaan aikaan. Turvallisessa hoidossa menetelmät ovat vaikuttavia, eikä niistä koidu potilaalle tai asiakkaalle tarpeetonta haittaa. Potilas- ja asiakasturvallisuuden edistäminen on kustannusvaikuttavaa toimintaa, ja sen vaikutukset ulottuvat pitkälle tulevaisuuteen. Potilas- ja asiakasturvallisuuden edistäminen on tehokkainta silloin, kun huomio siirretään yksittäisten hoitajien virheiden huomioimisesta potilaalle aiheutuneiden haittojen arviointiin ja palveluprosessien toimivuuden tarkasteluun, sekä hoitoketjujen kehittämiseen. Potilas ja hänen läheisensä otetaan aktiivisesti mukaan potilasturvallisuuden edistämiseen. Potilaan hoito toteutetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaan osallistumista hoidon suunnitteluun ja toteutukseen tuetaan ja häntä kuunnellaan. Tavoitteena on luoda luottamuksellinen ilmapiiri, jossa potilas uskaltaa avoimesti tuoda esiin hoitoonsa liittyviä toiveita ja huolia. Potilaan roolia oman hoitonsa keskeisenä turvallisuustekijänä tulee tukea koko hoitoprosessin ajan Avointa turvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat PPKY Kalliossa potilaan osallistumista tuetaan riittävällä tiedon jakamisella ja neuvonnalla. Jokainen potilaan hoitoon osallistuva on velvollinen antamaan hoidon kaikissa vaiheissa ymmärrettävällä tavalla tietoa potilaan sairaudesta, annettavasta hoidosta, hoitoon liittyvistä riskeistä ja odotettavissa olevista hoidon tuloksista. Tiedon antamisen avulla tuetaan potilaan omia voimavaroja ja edesautetaan potilaan oman tilanteen hallintaa. Potilaan tietoisuus hoitoon liittyvistä riskeistä auttaa häntä ennakoimaan asioita ja selvittämään niitä yhdessä henkilökunnan kanssa. Annetun tiedon avulla potilas hallitsee tilannettaan, kykenee tekemään hoitoonsa liittyviä päätöksiä ja kykenee jatkossa huolehtimaan itsestään ja sairautensa jatkohoidosta. Henkilöstö, potilaat ja omaiset uskaltavat ilmaista huolensa ja kysymyksensä sekä puuttua toiminnassa tai ympäristössä havaitsemiinsa turvallisuutta uhkaaviin tekijöihin. Potilaalle, hänen läheisilleen sekä ammattihenkilöille, jotka ovat osallisina haittatapahtumassa, tarjotaan tukea tarpeen vaatiessa. Esimiehen ja työyhteisön henkilökunnan tehtävänä on varmistaa tuen tarve. Potilasturvallisuuden parantamiseksi tarvitaan yhteisesti sovittujen, tutkimukseen ja kokemukseen perustuvien käytäntöjen soveltamista. Moniammatillinen toimintatapa, avoin ilmapiiri sekä jatkuva toiminnan kehittäminen ovat olennaisia. Turvallisuuskulttuurin pohja luodaan jo ammattihenkilöiden koulutuksessa. Haittatapahtuman sattuessa siitä kerrotaan avoimesti potilaalle ja hänen niin toivoessaan myös hänen läheiselleen. Tapahtuma ja mahdolliset seuraukset käydään läpi heidän kanssaan. Anteeksipyyntö tukee avoimuutta Turvallisuusriskien hallinta Potilas- ja asiakasturvallisuuden tulee olla osa organisaation kokonaisvaltaista laadun ja riskien hallintaa. Kokonaisvaltainen laadun- ja riskien hallinta vaatii selkeät toimintatavat ja rakenteet, joilla turvallisuusriskejä arvioidaan ja hallitaan. Rakenteeseen sisältyvät potilas- ja asiakasturvallisuuteen liittyvät viralliset roolit ja vastuut on määritelty PPKY Kallion potilasturvallisuussuunnitelmassa (kuviot 3-5). Potilas- ja asiakasturvallisuutta seurataan määriteltyihin mittareihin (mm. HaiPro, Tietus, lääketentti, asiakaspalautteet) sekä tavoitteisiin perustuen. Potilas- ja asiakasturvallisuuden riskejä arvioidaan systemaattisesti työyksiköissä vuosittain. Työympäristöä, prosesseja ja toimintaohjeita kehitetään jatkuvasti, ja kehitystoimenpiteiden toteuttamista sekä vaikuttavuutta seurataan. Prosessien ja tiedonkulun jatkuva kehittäminen ovat keskeisiä keinoja vähentää turvallisuusriskejä ja erehtymisen mahdollisuutta. Yhteisillä toimintatavoilla varmistetaan tunnistettujen potilas- ja asiakasturvallisuusriskienhallinta ja riittävä tiedonkulku kaikkien hoitoon osallistuvien osalta. Vaaratapahtumista oppiminen ja riskien ennakoiminen
9 9 Hoidossa sattuneista vaaratilanteista, haittatapahtumista ja turvallisuusriskeistä oppiminen on potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämisen keskeisiä keinoja. Vaaratapahtuma tulee nähdä oppimismahdollisuutena, ja niistä saatavaa tietoa tulee hyödyntää työyksiköiden ja koko organisaation toiminnan kehittämisessä. Poikkeamien ja vaaratilanteiden käsittelyssä keskitytään tapahtumaan myötävaikuttaneisiin tekijöihin ja organisaation toiminnan sekä ohjeistuksen kehittämiseen. Tavoitteena on avoimen potilas- ja asiakasturvallisuuskulttuurin kehittyminen ja rakenteissa piilevien potilas- ja asiakasturvallisuusriskien poistaminen, sekä vastaavien tapahtumien uusiutumisien estäminen tulevaisuudessa. Tietoa vaaratapahtumista kerätään järjestelmällisesti ja kerättyä tietoa hyödynnetään potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämisessä. Vaaratapahtuma- ja hoitopoikkeama ilmoitusten tekeminen perustuu vapaaehtoisuuteen ja ilmoituksen tulee saada tehdä nimettömänä. Jokaisella työntekijällä on velvollisuus tehdä haittatapahtumailmoitus (Haipro), ja jatkossa myös asiakkaalla ja potilaalla. Ilmoitusten käsittely tehdään luottamuksellisesti ketään syyllistämättä. Vakavien haittatapahtumien käsittelyyn on erillinen sovittu menettelytapa, jossa huomioidaan myös syyllistämättömyys ja asianosaisten tukeminen myös tilanteen jälkeen Tiedottaminen ja tiedonkulku Henkilöstön tulee saada säännöllisesti tietoa organisaation ja työyksikön potilas- ja asiakasturvallisuuden tilasta ja kehityksestä. Henkilökuntaa informoidaan potilas ja asiakasturvallisuuteen liittyvistä ajankohtaisista asioista, jaetaan tietoa tunnistetuista potilas- ja asiakasturvallisuusriskeistä, sekä tuodaan esille potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiseen liittyviä ohjeita ja suosituksia. Organisaation sisältä saadun tiedon lisäksi hyödynnetään myös kansallisia ja kansainvälisiä tiedonlähteitä. Vaaratapahtumista oppimisen edellytyksenä on avoin ja aktiivinen tiedon jakaminen. Vaaratapahtumat käydään säännöllisin väliajoin läpi osastokokouksissa/palavereissa, jossa henkilöstöllä on mahdollisuus antaa kehittämisideoita potilas- ja asiakasturvallisuuden lisäämiseksi. Työntekijöitä kannustetaan ilmaisemaan toiminnassa havaitsemiaan puutteita. Säännöllinen palaute henkilöstölle ilmaisee sitoutumista potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiseen ja edistää aktiivista vaaratapahtumista raportointia. 4. Peruspalvelukuntayhtymä Kallio 4.1. Organisaatio
10 10 Kuvio 2 Kuntayhtymän ylintä päätösvaltaa käyttää yhtymäkokous. Yhtymäkokous päättää kuntayhtymän budjetista, organisaation rakenteesta ja muista hallinnon järjestämisen perusteista. Kuntayhtymän toimialaan kuuluvat valtion kunnille lailla säätämät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut mukaan luettuna ympäristöterveydenhuolto ja varhaiskasvatus. Hallitus vastaa kuntayhtymän hallinnosta ja taloudenhoidosta soveltuvin osin kuntalain (365/95) 23 :n tarkoittamalla tavalla sekä valitsee kuntayhtymän johtajan. Hyvinvointipalveluiden toimialaan kuuluvat tulosalueina varhaiskasvatuspalvelut, perhepalvelut ja aikuissosiaalityö, hoito- ja hoivapalvelut, vammaisten ja erityisryhmien palvelut. Terveyspalveluiden toimialaan kuuluvat tulosalueina vastaanottopalvelut ja vuodeosastohoito, erikoissairaanhoito ja kuntoutuspalvelut, työterveyshuolto, suun terveydenhuolto, aikuispsykososiaaliset palvelut sekä ympäristöterveydenhuolto Potilas- ja asiakasturvallisuuden johtaminen ja vastuuhenkilöt Potilasturvallisuusjärjestelmä määrittelee ne vastuuhenkilöt ja viranhaltijat, joilla on ensisijainen vastuu potilasturvallisuuden toteutumisesta Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa. Kokonaisvastuu potilasturvallisuuden toteutumisesta on organisaation johdolla, mutta jokainen ammattihenkilö on vastuussa potilasturvallisuudesta omassa työssään. Yhtymähallitus vastaa laadukkaan potilasturvallisuuden toteutumisen edellytyksistä ja voimavaroista. Johtotason päätökset, lähiesimiestyö sekä fyysiset ja psyykkiset olosuhteet, joissa henkilökunta työskentelee, ovat osa potilasturvallisuuden edistämistä. Potilasturvallisuuden varmistaminen ja kehittäminen on kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden ja potilaiden yhteinen asia. Ammatillisuuteen kuuluu keskeisesti jokaisen työntekijän ja kunkin ammattiryhmän vastuu potilasturvallisuudesta sekä sitoutuminen sen edistämiseen arvioimalla ja kehittämällä omaa työtään, osaamistaan ja toimintaansa turvallisemmaksi Kuntayhtymän johtoryhmä
11 11 Peruspalvelukuntayhtymä Kallion johtoryhmän vastuulla on varmistaa riittävät resurssit laadukkaan ja turvallisen hoidon toteuttamiseksi. Yhtymähallitus hyväksyy potilasturvallisuussuunnitelman ja potilasturvallisuusjärjestelmän ja johtoryhmä huolehtii siitä, että potilasturvallisuuteen liittyvät vastuut on selkeästi määritelty koko organisaation tasolla. Lisäksi johtoryhmä varmistaa potilasturvallisuutta koordinoivien henkilöiden tehtävänkuvaukset ja mahdollistaa näiden henkilöiden työskentelyn toimeksiantonsa mukaisesti Potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt Kuntayhtymän johtaja on kokonaisvastuu potilas/asiakasturvallisuudesta ja toiminnan laadusta sekä vastuu toiminnan yhdenmukaisuudesta ja potilasturvallisuuden periaatteiden toteutumisesta koko organisaatiossa. Toimialajohtajat vastaavat samasta asiasta omalla alueellaan ja varmistavat riittävät resurssit ja toimintaedellytykset potilasturvallisuuden ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi omalla toimialueellaan. Johtava ylilääkäri/ Ylilääkäri / Hoitotyön johtaja / Palvelujohtaja vastaavat potilasturvallisuuden toteutumisesta alueellaan. He varmistavat riittävät resurssit ja toimintaedellytykset potilasturvallisuuden ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi omalla tulosalueellaan. Ylilääkärien/Hoitotyön johtajan/palvelujohtajien vastuulla on varmistua siitä, että hoidossa noudatetaan näyttöön perustuvaa lääketiedettä ja valtakunnallisia käypä hoito -suosituksia, näyttöön perustuvaa hoitotyötä ja vastaavat potilasturvallisuuden toteutumisesta koko organisaatiossa. Lisäksi yksikön toiminnasta vastaavat lääkärit/hoitotyön johtaja/palvelujohtajat osallistuvat vaaratapahtumailmoitusten käsittelyyn ja analysointiin sekä osallistuvat toiminnan turvallisuuden kehittämiseen vaaratapahtumaraporteista saadun informaation perusteella. He osallistuvat myös potilasturvallisuuden kehittämiseen aktiivisesti ja tukevat osastonlääkäreitä/osastonhoitajia/palveluesimiehiä potilasturvallisuustyön toteuttamisessa. Osastonlääkärit/Osastonhoitajat/Palveluesimiehet vastaavat potilasturvallisuutta edistävien menettelytapojen käytöstä päivittäisessä työssä. He tukevat avoimen, syyllistämättömän ilmapiirin kehittymistä ja kannustavat henkilöstöä ottamaan puheeksi potilasturvallisuuteen liittyviä asioita ja ongelmia. Henkilöstöä kannustetaan tuomaan esille potilasturvallisuuteen vaikuttavia asioita ja kehittämään työtään potilasturvallisuuden parantamiseksi. Osastonlääkärin/Osastonhoitajan/Palveluesimiehen tulee varmistua siitä, että työyksikön toimintaa ja käytäntöjä kehitetään siten, että toimintaan liittyviä riskejä arvioidaan ennakoiden ja systemaattisesti. Osastonhoitajat/Palveluesimiehet toimivat vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käsittelijöinä yhdessä yksikön/osaston toiminnasta vastaavan lääkärin kanssa. Osastonlääkärit/Osastonhoitajat/Palveluesimiehet vastaavat resurssien asianmukaisesta kohdentamisesta kulloisenkin tilanteen vaatimalla tavalla niin, että potilasturvallisuus kyetään kaikissa tilanteissa varmistamaan. Potilasturvallisuuskoordinaattorit huolehtivat potilasturvallisuussuunnitelman ylläpidosta, kehittämisestä ja päivittämisestä sekä potilasturvallisuutta edistävien menettelytapojen ohjeistuksen ylläpitämisestä Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa. He toimivat potilasturvallisuuden asiantuntijoina ja tukevat potilasturvallisuudesta vastaavan työryhmän toimintaa potilasturvallisuuden kehittämistoimenpiteissä. Potilasturvallisuuskoordinaattorit osallistuvat vaaratapahtumien raportoinnin seurantaan ja potilasturvallisuuteen liittyvään riskin arviointiin yhteistyössä eri vastuuhenkilöiden kanssa.
12 12 Potilasturvallisuusjärjestelmä Ylläpitäminen ja kehittäminen Potilasturvallisuussuunnitelman päivittäminen -dokumentointi ja ohjeistus Järjestelmän toimeenpanon tukeminen yksikkö ja tulosaluetasolla Potilasturvallisuusvastaavien toiminnan ohjaus, koordinointi ja koulutus Potilasturvallisuuden seuranta Vaaratapantumien seuranta,arviointi ja raportoinnin edistäminen Potilasturvallisuudesta dokumentoiminen johdolle määräajoin Potilasturvallisuuden kansainvälinen ja kansallinen seuranta Potilasturvallisuus koordinaattori Riskienhallinnan kehittäminen yhdessä potilasturvallisuus työryhmän kanssa Potilasturvallisuusriskien arviointi Riskienhallinnan kokonaisvaltainen edistäminen ja menettelytapojen kehittäminen Potilasturvallisuus viestintä ja koulutus Henkilöstön potilasturvallisuus osaamisen kehittäminen eri menetelmin Potilasturvallisuuskoulutuksen suunníttelu Potilasturvallisuustiedon jakaminen organisaatiossa Potilaille suunnattu potilasturvallisuusviestintä Internet ja Intranet Kuvio 3 Potilasturvallisuusvastaava on jokaiseen työyksikköön nimetty, oman toimensa ohella toimiva potilasturvallisuuden asiantuntija, jonka tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta omassa yksikössään. Hän toimii yhteistyössä yksikön esimiesten ja potilasturvallisuutta koordinoivien henkilöiden kanssa kehittäen työyksikön toimintaan liittyviä menettelytapoja ja riskienhallintaa sekä potilasturvallisuuteen liittyvää ohjeistusta.
13 13 Potilasturvallisuusjärjestelmä Yksikön potilasturvallisuusohjeiden päivittäminen Potilasturvallisuuteen liittyvien ohjeistusten toimeenpanon tukeminen Potilasturvallisuuden seuranta Vaaratapahtuma ilmoitusten seuranta ja raportointiin rohkaiseminen Vaaratapahtumajärjestelmän käytön ohjaaminen Yksikön potilasturvallisuuteen liittyvän seurantatiedon analysointi Yksikön potilasturvallisuusvastaava Riskienhallinnan kehittäminen Potilasturvallisuusriskien arviointi Potilasturvallisuus koulutus ja viestintä Henkilöstön potilasturvallisuusosaamisen kehittäminen eri menetelmin Uusien työntekijöiden ja opiskelijoiden perehdyttäminen suunnitelmaan Perehdytyssuunnitelman ylläpito potilasturvallisuuden osalta Yksikön sisäinen tiedottaminen potilasturvallisuus asioissa Potilaille suunnattu viestintä turvallisuuteen liittyvissä asioissa Kuvio 4
14 14 Laitevastaava on jokaiseen työyksikköön nimetty oman toimensa ohella toimiva henkilö joka vastaa omassa työyksikössään lain 629/2010 toteutumisesta yhdessä esimiehen kanssa. Laiterekisteri Ylläpitäminen ja kehittäminen Laitehuoltojen ja laadunvarmistusten huolehtiminen Laitteiden jäljitettävyyden varmistaminen Laiteturvallisuuden seuranta Vaaratapantumien ilmoittaminen (haipro, Valvira) Laitevastaava Riskienhallinnan kehittäminen (yhdessä potilasturvallisuus työryhmän kanssa) Potilasturvallisuusriskien arviointi Uusien laitteiden ja järjestelmien hankintaan osallistuminen Viestintä ja koulutus Henkilöstön laiteosaamisen kehittäminen eri menetelmin Laitekoulutuksen suunníttelu / toteutus Käyttöohjeet Kuvio 5 Terveydenhuollon laitteella tarkoitetaan instrumenttia, laitteistoa, välinettä, materiaalia, ohjelmistoa tai muuta yksinään tai yhdistelmänä käytettävää laitetta tai tarviketta, jonka valmistaja on tarkoittanut käytettäväksi ihmisen hoitamisessa. Hygieniahoitaja, tartuntataudeista vastaava lääkäri sekä hygieniatyöryhmä vastaavat infektioiden torjunnan ja sairaalahygienian kehittämisestä peruspalvelukuntayhtymä Kallion alueella. Hygieniahoitaja, tartuntataudeista vastaava lääkäri ja hygieniatyöryhmä vastaavat infektioiden torjunnan perustehtävistä, infektiotilanteen seurannasta, ongelmamikrobien tilanteen seurannasta ja tarvittaessa infektioiden leviämisen estämiseen liittyvistä toimenpiteistä. Hygieniahoitaja ylläpitää infektiorekisteriä ja hygieniaohjeistoa sekä järjestää infektioiden torjuntaan liittyvää koulutusta. Potilasasiamies neuvoo ja vastaa potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyviin kysymyksiin. Potilasasiamiehen palveluja voivat käyttää potilaat, heidän omaisensa ja henkilökunta. Keskeinen osa potilasasiamiehen tehtävää on potilaan neuvonta potilaslain soveltamiseen liittyvissä kysymyksissä. Tällaisia kysymyksiä voivat olla muun muassa potilaan tiedonsaanti- ja itsemääräämisoikeus, tietosuoja-asiat sekä alaikäisen potilaan asema. Lisäksi potilasasiamies neuvoo potilasta, mikäli tämä on tyytymätön saamaansa hoitoon tai
15 15 kohteluun, tarvitsee apua potilasvahinkoilmoituksen, muistutuksen tai kantelun tekemisessä. Potilasasiamies edistää potilaan oikeuksien toteutumista hoidon aikana Potilasturvallisuustyöryhmä Potilasturvallisuustyöryhmä toimii potilasturvallisuuden edistämisen ohjaus- ja tukiryhmänä. Moniammatilliseen potilasturvallisuustyöryhmään on koottu potilasturvallisuuden asiantuntijoita organisaation eri alueilta ja tarvittaessa potilasturvallisuustyöryhmän kokoonpanoa täydennetään eri alojen asiantuntijoilla. Potilasturvallisuustyöryhmä seuraa potilasturvallisuuden kehittymistä organisaation sisällä, mutta myös kansallisesti ja kansainvälisesti. Työryhmä kokoontuu hoitotyön johtajan kutsumana muutaman kerran vuodessa. Kuvio 6
16 16 5. Potilas- ja asiakasturvallisuuden menetelmät 5.1. HaiPro- järjestelmä HaiPro on tekninen työkalu terveydenhuollon potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointiin. Se on tarkoitettu toiminnan kehittämiseen työyhteisössä. HaiPro menettelyssä pyritään siihen, että vaaratapahtumista ilmoittaminen on vaivatonta, nopeaa ja syyllistämätöntä. Järjestelmällisen ja helppokäyttöisen raportointimenettelyn avulla käyttäjät voivat hyödyntää vaaratapahtumista saatavat opit ja terveydenhuollon johto saa tietoa uhka- ja vaaratilanteista. Oleellista on se, että työyhteisössä käsitellään uhka- ja vaaratapahtumat säännöllisesti ja muutetaan tarvittaessa toimintatapoja siten että potilasturvallisuus paranee. Luottamuksellisessa ja avoimessa ilmapiirissä havaittuja poikkeamia, läheltä piti -tapahtumia ja haittatapahtumia käsitellään avoimesti osana toiminnan kehittämistä. HaiPro - ilmoitukset tulevat esimiehen sähköpostiin, josta ne ovat luettavissa. Jos ilmoituksen tekijä on liittänyt ilmoitukseen yhteystietonsa, esimies voi tarvittaessa tarkentaa tietoja tapahtuneesta. Esimiehet käyvät ilmoitukset läpi työpaikkakokouksissa määräajoin. Oleellista on se, miten vastaava vaara - tai haittatapahtuma voidaan jatkossa välttää. On tärkeää keskustella tapahtumaan johtaneista syistä ja seurauksista Lääkehoidon suunnitelma Lääkehoitosuunnitelma kattaa muun muassa lääkehuollon ja lääkitysturvallisuuden eli lääkkeiden määräämisen, toimittamisen, annon, käytön ja potilaalle annettavan neuvonnan. Lääkehoitosuunnitelman avulla tuetaan yksiköissä tapahtuvaa turvallista lääkehoitoa ja potilasturvallisuutta edistävien menettelytapojen käyttöä. Terveyspalveluilla sekä Hoiva- ja asumispalveluilla on kummallakin omat lääkehoitosuunnitelmansa. Lääkehoitosuunnitelmat perustuvat STM:n oppaaseen Turvallinen lääkehoito (2005:32, Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa). Lääkehoitosuunnitelmassa on määritelty eri terveydenhuollon ammattiryhmien vastuut sekä osaamisen varmistamiskäytännöt ja lääkehoidon potilasturvallisuuden edistämiseen liittyvät linjaukset. Lääkehoidon potilasturvallisuus Lääkkeisiin ja lääkehoitoon liittyvä turvallisuus on keskeinen osa-alue, kun kehitetään potilas ja asiakasturvallisuutta. Turvallinen lääkehoito rakentuu kahdesta osa-alueesta. Ensimmäinen osa-alue on lääketurvallisuus, joka keskittyy lääkkeiden farmakologisiin ominaisuuksiin ja lääkkeistä aiheutuviin haittavaikutuksiin. Toinen osa-alue on lääkitysturvallisuus, jolla tarkoitetaan lääkkeiden käytön ja lääkehoidon toteuttamisen turvallisuutta. Lääkepoikkeamat luetaan kuuluvaksi tähän ryhmään. Lääketurvallisuus Lääketurvallisuutta seurataan lääkehoitoa toteuttavissa yksiköissä ja lääkekeskuksessa. Lääkevalmisteessa ilmenevä tuotevirhe heikentää potilasturvallisuutta. Keskeinen tekijä lääketurvallisuuden edistämisessä on toimivat lääkkeiden tuotevirheilmoitusten käsittelymenetelmät. Lääkehuolto vastaa lääkkeiden tuotevirheilmoituksien vastaanotosta, käsittelystä ja edelleen ilmoittamista lääkkeitä käyttäviin yksiköihin. Lääkekeskuksen ollessa suljettuna tulee kiireelliset, vakavaa vaaraa aiheuttavat tuotevirheilmoitukset tulevat terveyskeskusten osastoille (Ylivieskan terveyskeskuksen osasto 3.lle). Osastolta on tuolloin otettava yhteyttä lääkekeskuksen henkilökuntaan. Tuotevirheet jaetaan 1-4 luokkiin vakavuutensa perusteella. Luokkaa 1-2 olevissa tuotevirhetapauksissa kyseiset erät poistetaan lääkejakelusta. Lääkekeskus tiedottaa tuotevirheluokan ja saatujen ohjeiden mukaan tuotevirheen aiheuttamista toimenpiteistä yksiköihin, jotka huolehtivat mahdollisista jatkotoimenpiteistä. Joskus voidaan joutua poistamaan kyseinen lääke-erä myös
17 17 toimipisteiden käytöstä. Lääkekeskus palauttaa virheelliset tuotteet tukkuliikkeeseen. Valmistaja hyvittää palautetut virheelliset tuotteet. Jos lääkehoitoa toteuttavassa yksikössä havaitaan lääkkeessä tuotevirhe (esim. injektionestepullossa on sakkaa tai infuusioneste on sameaa) täytetään siitä tuotevirhe-epäily lomake, virheelliset tuotteet poistetaan käytöstä ja palautetaan edelleen lääkekeskukseen. Lääkekeskus on yhteydessä tuotevirhe-epäilystä tuotteen toimittajaan. Lääkehoitoa toteuttavissa yksiköissä seurataan lääkkeiden vaikutuksia ja mahdollisia haittavaikutuksia aktiivisesti. Haittavaikutusilmoitukset ovat oleellisia lääkehoidon turvallisuuden ylläpitämisessä. Viranomaiset ja lääkeyritykset keräävät lääkkeiden haittavaikutuksia koskevaa tietoa. Viranomaisia kiinnostavat erityisesti uusien lääkkeiden haittavaikutukset ja lääkkeiden aiemmin tuntemattomat haittavaikutukset. Lääkkeiden aiheuttamat vakavat haittavaikutukset on ilmoitettava Fimeaan. Lääkehoidon yhteydessä ilmenneestä haittavaikutuksesta ilmoitetaan hoitavalle lääkärille. Lääkäri tekee haittavaikutusilmoituksen sähköisesti Fimean sivuilla FiMnet tunnuksiaan käyttäen ( lääkkeiden turvallisuus- haittavaikutuksista ilmoittaminen haittavaikutus ilmoitus). Heinäkuun 2012 alusta lähtien asiakas voi myös itse tehdä ilmoituksen lääkkeen aiheuttamasta haittavaikutuksesta Fimean sivuilta tulostettavalla ilmoituksella ( väestö - lääkkeiden turvallisuus- haittavaikutukset haittavaikutusilmoitus). Rokotuksia koskevat haittavaikutukset ilmoitetaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle (THL) lomakkeella; "Ilmoitus epäillystä rokotuksen haittavaikutuksesta". Terveydenhuollon ammattilaisten tulee ilmoittaa rokotteiden aiheuttamista haittavaikutuksista. Lääketurvallisuuteen vaikuttaa lääkkeiden säilytysolosuhteet. Lääkkeet säilytetään niille varatuissa erillisissä tiloissa ja oikeissa säilytyslämpötiloissa.. Riskikohtana lääkkeiden säilyvyydessä ovat kylmäsäilytettävien lääkkeiden toimitukset toimipisteisiin. Kylmäsäilytettävät lääkkeet pakataan lääkekeskuksessa kylmäpakkauksiin, joihin laitetaan mukaan kylmävaraajat. Lähetystä vastaanotettaessa vastaanottajan huolehtii, että kylmäsäilytettävät tuotteet siirretään mahdollisimman nopeasti jääkaappiin. Fimea edellyttää, että lääkkeiden säilytyslämpötilat tarkistetaan työpäivittäin ja lämpötilat kirjataan ylös. Lääkitysturvallisuus Lääkitysturvallisuutta edistetään kaikissa lääkehoidon eri vaiheissa. Lääkehoitosuunnitelma määrittää lääkehoitojen turvallista toteuttamista ja henkilöstön vastuita. Lääkkeenjako vaatii rauhallisen erillisen tilan ja riittävästi aikaa. Lääkkeiden kaksoistarkistus on käytössä; lääkkeet tarkistetaan uudelleen ennen niiden antoa potilaalle. Potilaan luotettava tunnistaminen on yksi osa potilasturvallisuutta. Lääkehoidon hyvät kirjaamiskäytännöt ja lääkelistojen oikeellisuus ovat keskeisiä lääkitysturvallisuuden edistämisessä. Lääkehoitojen toteutukseen osallistuva henkilöstölle kuuluu riittävä lääkehoidon perehdytys. Perehdytystä tukevat lääkehoitosuunnitelmat ja lääkehoidon osaamisen edistäminen ja ylläpitäminen. Kuntayhtymässä on käytössä lääkehoitosuunnitelman mukainen osaamisen varmistaminen. Potilaan ohjaus ja neuvonta lääkehoidon toteutuksesta kuuluvat oleellisesti lääkehoidon turvallisuuden edistämiseen. Lääkehoitojen potilasturvallisuutta edistetään koko kuntayhtymän yhteisillä lääkkeenjaon käytännöillä ja ohjeilla. Lääkehoidon ohjeista koko organisaation yhteisiä ovat mm. tablettien ja kapselien murskausohje, antibioottien laimennusohjeet ja huumausaineiden kulutuskorttien täyttöohje. Toimipisteellä voi olla myös omia erityisesti heillä toteutettavan lääkehoidon ohjeita tai ko. ohjeet voivat olla yhteisiä samaa lääkehoitoa toteuttavan yksikön kanssa. Lääkehoitojen ohjeistuksessa tärkeää on uusien ohjeiden laatiminen tai jo olemassa olevan ohjeiden päivittäminen hoitokäytäntöjen muuttuessa. Erikoisempien lääkehoitojen toteuttamiseen voidaan saada ohjeita toisista organisaatioista kuten OYS:sta. Lääkehoitoihin liittyvien vaaratapahtumien (haittatapahtumien ja läheltä piti tilanteiden) ilmoittaminen, seuranta ja niiden arvioiminen avoimessa ja syyllistämättömässä ilmapiirissä auttavat lääkehoidon riskitekijöiden tunnistamisessa sekä ennaltaehkäisyssä (HaiPro - ohjelma; käsitelty aiemmassa kappaleessa). Lääkehuolto varmistaa mahdollisuuksien mukaan lääkkeiden saatavuutta ja pyrkii estämään lääkehoitojen katkoksia. Lääketoimitusten oikeellisuutta edistetään lääkehuollon toimitusten kaksoistarkastuksella; toinen työntekijä kerää ja toinen tarkistaa lähtevät toimitukset. Yhteistyö lääkkeiden tilaajien kanssa on tärkeää lääketoimituksien oikeellisuuden lisäämisessä; mahdollisista lääketoimitusten puutteista tulee ilmoittaa mahdollisimman pian lääkekeskukseen. Kipulääkeseoskasetit tilataan kirjallisesti lääkekeskuksesta.
18 18 Lääkehuollon tulee tehdä kerran vuodessa käynti toimipisteeseen (tai parin vuoden välein, jos lääkkeiden käyttö toimipisteessä on vähäistä). Käynnin yhteydessä selvitetään toimipisteen lääkkeisiin ja lääkehoitoihin liittyviä asioita sekä lääkkeiden oikea käsittely ja säilytys. Lääkitysturvallisuus Seurattava tapahtuma Seurantamenetelmä Tekijä Vastuuhenkilö Vaaratapahtumat Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro Organisaatio, yksiköt Osastonhoitaja, lähiesimiehet raportoivat ja käsittelevät omissa yksiköissä Kokonaismäärä Tilastolliset analyysit Henkilökunta tekee ilmoitukset (motivoiva ja syyllistämätön ilmapiiri) Potilasturvallisuuskoordinaattori Laatu Laadullinen arviointi Tulosalue seuraa säännöllisesti HaiPro ilmoituksia Vakavat haittatapahtumat HaiPro ilmoitus ja suullinen esimiehelle Tulosalue seuraa säännöllisesti Haipro ilmoituksia Viedään välittömästi esimiehen tietoon Lääkehoitoprosessin riskikohdat Vuosittainen vaaratapahtuma analyysi Potilasturvallisuuskoordinaattori Toimialojen johtoryhmät Lääketurvallisuus Tapahtuma Tehtävä Tekijä Seuraus Vaaratapahtumat HaiPro ilmoitus Kuka tahansa työntekijä Käsitellään yksikössä Haittavaikutukset Haittavaikutusilmoitukset: Vakavat haittavaikutukset on aina ilmoitettava. Muista haittavaikutuksista suositellaan uusien lääkkeiden aiheuttamat ja ennestään tuntemattomat. Lääkäri tekee Fimea: n sivuilla FiMnet tunnuksilla tai asiakas voi tehdä itse Fimea: n sivuilta löytyvällä lomakkeella Terveydenhoitaja ilmoittaa rokotteen aiheuttamat haittavaikutukset THL: ään Fimea ylläpitää rekisteriä ja valvoo lääketurvallisuutta THL vastaa rokotteiden turvallisuuden arvioinnista
19 19 Tuotevirheet Lääkekeskus ottaa vastaan tuotevirheilmoitukset. Päivystysaikana os. 3, ja ilmoittaa lääkekeskukseen Lääkekeskus välittää ohjeet toimipisteille tuotevirhetapauksissa. Lääkkeen valmistaja korvaa virheelliset tuotteet ja vastaa tuotevirheohjeista Laiterekisteri Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010) velvoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköitä ylläpitämään luetteloa hallinnassaan olevista tai potilaaseen asennetuista terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista. Laiterekisteri toimii Kallion peruspalvelukuntayhtymässä lain tarkoittamana luettelona ja siihen tallennetaan toimipisteittäin laitetunnistetiedot, fyysinen sijainti, kalibroinnit ja huollot, jotta laite on jäljitettävissä. Laiterekisteri on työnyksikön laitevastaavan vastuulla. Ammattimaisella käyttäjällä tulee olla vastuuhenkilö, joka vastaa siitä, että käyttäjän toiminnassa noudatetaan tämän lain ja sen nojalla annettuja säännöksiä ja määräyksiä. 629/2010 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden käyttäjien velvollisuus on huolehtia käytössään olevien laitteiden käyttöohjeiden saatavuudesta, käyttökoulutuksesta ja toimintakunnosta. Käyttäjien velvollisuus on myös ilmoittaa Valviraan (Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon) ja laitevalmistajalle kaikista vaaratilanteista, jotka ovat johtaneet tai olisivat saattaneet johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyden vaarantumiseen. Tapahtumayksikön laitevastaavan ja poikkeustilanteessa osallisena olleen työntekijän vastuulla on tapahtuman ilmoittaminen Valviraan, dokumentointi potilasasiakirjoihin ja HaiProilmoituksen täyttäminen. Laiteturvallisuus on laitteiden turvallisuutta, mutta myös niiden käyttöön liittyvää turvallisuutta. Laitteita tulee käyttää valmistajan ilmoittaman käyttötarkoituksen ja ohjeistuksen mukaisesti ja käyttöpaikan tulee soveltua laitteen turvalliseen käyttöön. Laitteet asentaa huoltaa ja korjaa henkilö, jolla on tarvittava ammattitaito ja kokemus Perehdytys ja rekrytointi Potilasturvallisuudessa olennaista on riittävän ja osaavan henkilöstön varmistaminen eli henkilöstöresurssien mitoittaminen tehtävien mukaisiksi. Vähäinen henkilökuntamäärä aiheuttaa työpaikalla kiireen, mikä taas heikentää turvallisuutta. Rekrytointi tarkoittaa työntekijöiden hakemista avointa työpaikkaa tai työtehtävää varten. Rekrytointiin kuuluu esimerkiksi työpaikkailmoituksen julkaiseminen, työhakemusten läpikäynti, hakijoiden haastattelu ja mahdollisesti testaus. Rekrytoinnin tekee yleensä työnantaja itse. Rekrytointi on onnistunut silloin, kun oikeat ihmiset ovat oikeilla paikoilla. Tällöin henkilö on motivoitunut ja sitoutunut työhönsä ja pystyy antamaan täyden työpanoksensa ja käyttämään mahdollisimman täysimääräisesti omia vahvuuksiaan. Rekrytoinnissa on hyvä tunnistaa henkilön toimintatavat, motivoivat tekijät, vahvuudet, kehityskohteet sekä työtehtävien vaatimat toimintatavat. Henkilöstöllä on oltava tehtäviinsä liittyvät riittävät tiedot ja taidot sekä osaaminen, jotta potilasturvallisuus voidaan taata ja sitä voidaan parantaa. Rekrytoinnin yhteydessä terveydenhuollon ammattilaisen pätevyys tarkastetaan ja varmistetaan edelleen riittävällä perehdytyksellä ja täydennyskoulutuksella. Perehdytys koskee paitsi uusia työntekijöitä, myös pitkään työstään pois olleita sekä opiskelijoita. Potilasturvallisuuden varmistaminen edellyttää toimintatapojen hallintaa. Samalla on kyse erilaisista
20 20 varmistusmenetelmistä, potilasturvallisuutta edistävistä työrutiineista, yhteistyökäytännöistä ja vuorovaikutustavoista. Potilasturvallisuustietoisuuden ja -taitojen kehittäminen jää suurelta osin työnantajana toimivan organisaation vastuulle. Potilasturvallisuuden hallinnan käytännöt vaihtelevat eri toimintayksiköiden välillä, samoin työympäristöt ja niiden riskit sekä toimintakulttuuri ovat erilaisia. Oleellista on, että potilasturvallisuuskoulutusta järjestetään nimenomaan oman työyhteisön henkilöstön kehittämisen osana. Yhteiset keskustelut ovat tehokas keino muuttaa koko työyhteisön toimintatapoja ja saada aikaan muutoksia myös asenteissa. Koulutussuunnittelu on useimmiten yksikön esimiesten vastuulla. Potilasturvallisuusosaamiseen sisältyvät: potilasturvallisuuden perusosaaminen, organisaation ja yksikön toimintaan perehdyttävä koulutus, jatkuva vuosittainen potilasturvallisuuden ylläpitokoulutus sekä uusiin potilasturvallisuuskäytäntöihin liittyvä koulutus. Yksi keskeinen keino vaikuttaa organisaation turvallisuuteen on työntekijöiden osaamisen kehittäminen. Käytännössä se tarkoittaa sitä, että henkilöstöä informoidaan potilasturvallisuusasioissa, asiat käsitellään säännöllisesti henkilöstön kanssa sekä annetaan koulutusta, joka edistää vuorovaikutusta ja moniammatillista yhteistyötä. Potilasturvallisuusosaaminen koskee kaikkia potilaan hoitoon osallistuvia ammattiryhmiä. Hallinta perustuu siihen, että turvallisuutta edistävien tekijöiden toimintamekanismit on ymmärretty ja sisäistetty oikein. Ei siis riitä, että toimintatapa tai työkalu on päätetty ottaa käyttöön ja asiasta annetaan ohjeistus ja määräys, vaan henkilökunnan on myös ymmärrettävä miksi ja miten se parantaa turvallisuutta. Tärkeää on koko henkilökunnan sitoutuminen muutokseen ja aikaansaadun muutoksen tukeminen ja ylläpitäminen käyttöönoton jälkeen. Perehdytyksen tulisi olla pitkäkestoista, sillä ihminen jaksaa kuunnella kerrallaan vain noin 20 minuuttia eli asioiden omaksuminen onnistuu vain pitemmällä aikavälillä. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että kaikki ovat tietoisia toimintamallien muutoksista. Kaikilla tulisi olla tiedossa toimintatavat kriisitilanteissa eli työntekijän tulee osata käyttää olemassa olevaa hälytysjärjestelmää ja tietää, mitä tapahtuu ja miten toimitaan hälytyksen sattuessa Osaaminen Henkilöstön potilasturvallisuusosaaminen ja sen kehittäminen ovat osa kokonaisvaltaista potilasturvallisuuden edistämistä. Potilasturvallisuutta voidaan parantaa vain, jos toimintayksikön johdolla ja henkilöstöllä on tehtäviensä vaatimat riittävät tiedot, taidot ja osaaminen. Tämä varmistetaan ammattihenkilön pätevyyden tarkastamisella, riittävällä perehdytyksellä tehtäviin, jatkuvalla täydennyskoulutuksella sekä osaamisen seurannalla. Kouluttautumisen avulla pidetään henkilökunnan ammattitaitoa yllä, ja siten potilas- ja asiakasturvallisuus paranee. Jokaisella yksiköllä tulee olla koulutussuunnitelma, joka pohjautuu yksikön tarpeisiin ja organisaation yhteiseen koulutussuunnitelmaan. Suositusten mukaisten täydennyskoulutusmäärien tulee täyttyä vuosittain. Toteutuneiden koulutusten määrää seurataan HRM- ohjelman kautta. Henkilökunnan osaamisen tasoa seurataan osaamiskartoituksen tai kehityskeskustelujen avulla. Osaamiskartoitus ja/tai kehityskeskustelut tehdään säännöllisesti, ja siitä nousseiden vajeiden pohjalta tehdään yksikölle tarpeelliset kehittämistoimenpiteet. Osaamiskartoituksen ja/tai kehityskeskustelujen toteutuksesta huolehtivat yksiköiden esimiehet. Osaamisen ylläpitämisessä ja kehittämisessä voidaan käyttää toimipaikka- ja täydennyskoulutusta sekä työkiertoa ja muita menetelmiä Infektioiden hallinta
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotMarko Vatanen
Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotLIIKELAITOS TYÖPLUSSAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
LIIKELAITOS TYÖPLUSSAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 1. JOHDANTO Ensimmäinen suomalainen potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009 2013 julkistettiin 29.1.2009 Sosiaali- ja terveysministeriön
LisätiedotUudistettu opas: Turvallinen lääkehoito
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012
POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotHYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS
HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS ENSIN - NÄKYMÄ POTILASTURVALLISUUS SILMÄLASIEN KAUTTA Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot (STESO) ry VERKOSTOTAPAAMINEN 14.3.2017 Tuula Saarikoski, Potilasturvallisuuskoordinaattori,
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna
Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia
LisätiedotLääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle
Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Paula Timonen Proviisori LHKA Tohtorikoulutettava Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Tausta Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen Lääkehoitosuunnitelma
LisätiedotKotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta
Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa Järvenpään kotihoidon omavalvonta Järvenpään kaupunki Tiina Palmu 14.12.2017 Omavalvontaa ohjaavat tahot Omavalvontaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
LisätiedotYksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma
Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma 1 (8) 1 Palvelujen tuottajaa koskevat tiedot Palvelujen tuottajan nimi Palvelujen tuottajan Y-tunnus Toimipaikan nimi Toimipaikan postiosoite Postinumero
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA 2015-2017
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA 2015-2017 1 Sisältö 1. JOHDANTO... 3 2. KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI... 3 2.1 Sosiaali-
LisätiedotLääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012
Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotVSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN
VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja
Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, 20.3.2014 Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkkeen käyttötarkoitukset Lievittää oireita Lääke Auttaa terveydentilan tai sairauden
LisätiedotLIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
LisätiedotPOTILASTURVA. POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti
POTILASTURVA POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti 1.8.2010-31.12.2012 Yhteistyössä: VTT, Työterveyslaitos, Vaasan sairaanhoitopiiri, Awanic Oy, Huperman Oy, NHG
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Jatkuva seuranta ja kehittäminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perustuu monipuoliseen ja yhtenäiseen
LisätiedotLääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä
Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Robert Paul, dos. johtava ylilääkäri Potilasturvallisuuden johtamismallin rakentamisen työpaja 16.-18.2.2011 Lääkkeet erityishuollossa Lähes kaikki
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi
1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan
Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin
LisätiedotAmmattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira
Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira 17.10.2014 1 Luennon sisältö Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Määräys 4/2010 Vaaratilanteet Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoittamiseen
Lisätiedot12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista
1 (4) HOITO- JA HOIVATYÖN TOIMINTAOHJELMA 2015-2016 Väestön ikääntyminen, palvelu- ja kuntarakenteen muutos, palveluiden uudistamistarve, väestön tarpeisiin vastaavuus, kilpailu osaavasta työvoimasta ja
LisätiedotFarmaseuttinen johtaja, FaT Charlotta Sandler, Suomen Apteekkariliitto TURVALLISEN LÄÄKEHOIDON TUKI
25.4.2019 Farmaseuttinen johtaja, FaT Charlotta Sandler, Suomen Apteekkariliitto TURVALLISEN LÄÄKEHOIDON TUKI MISTÄ PALVELUSSA ON KYSE? - Palvelu tarjoaa hoitoyksikölle järjestelmällisen toimintatavan
LisätiedotKeski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet
Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet Sisäinen valvonta ja riskienhallinta käsitteinä Kuntalain säännökset kuntayhtymän sisäisestä
LisätiedotParhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotSähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena
Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena Sosiaali- ja terveydenhuollon ATK-päivät 22.-23.5.2018 Elina Välikangas, kehittämis- ja laatupäällikkö Oulun kaupunki Sote-projektipäällikkö, Pohjois-Pohjanmaan
LisätiedotYLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA
YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat
LisätiedotJohtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät
Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät 7.-8.6.2012 Terveydenhuollon ylitarkastaja Anne-Mari Knuuti Lapin aluehallintovirasto, Anne-Mari Knuuti / Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotOmavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa
Omavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa 25.10.2017 Riitta Husso Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin
LisätiedotOmavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira
Omavalvonnan työpaja Riitta Husso 22.11.2017 Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä käytössä Valviran
LisätiedotOmavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa. Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku Riitta Husso Lakimies, Valvira
Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku 8.11.2017 Riitta Husso Lakimies, Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt
LisätiedotSISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy
LisätiedotOmavalvonnan työpaja Oulu Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira
Omavalvonnan työpaja Oulu 15.11.2017 Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä
LisätiedotVIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA
VIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA 8.4.2014 Riitta Husso Valvira, LM 14.4.2014 Riitta Husso 1 Valviran tehtävät VALVIRA: TEO ja STTV yhdistyivät 2009 Sosiaalihuollon valvonta tuli viraston tehtäväksi vuonna
LisätiedotStandardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto
Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Heli Hätönen, TtM Ennaltaehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön koordinaattori Imatran kaupunki Perustelut Imatralla
LisätiedotSari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet
Sari Palojoki,Yhtymähallinto 27.9.2012 Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle asettamat velvoitteet Mitä potilasturvallisuus on ja miksi sitä tarvitaan? Potilasturvallisuus käsitteenä Terveydenhuollossa
LisätiedotAjankohtaista potilasturvallisuudesta
Ajankohtaista potilasturvallisuudesta 3.11.2011 yhteistyöseminaari Leena Lang Missä mennään? 18.3.2010 yhteistyöseminaari : Turvallisuus on tunne, joka sinulla on, ennen kuin olet tajunnut tilanteen. >
LisätiedotKOTITYÖPALVELUYRITYKSEN OMAVALVONTASUUNNITELMA Asiakaskoteihin tuotettavat tukipalvelut
KOTITYÖPALVELUYRITYKSEN OMAVALVONTASUUNNITELMA Asiakaskoteihin tuotettavat tukipalvelut 1. PALVELUJEN TUOTTAJAA KOSKEVAT TIEDOT Yrityksen nimi Y tunnus Toimintayksikön nimi (jos yrityksessä useita toimintayksiköitä)
LisätiedotLääkehoito vanhuspalveluissa Turku. Ruut Virtanen Lääninlääkäri Lounais-Suomen aluehallintovirasto
Lääkehoito vanhuspalveluissa 8.11.2017 Turku Ruut Virtanen Lääninlääkäri Lounais-Suomen aluehallintovirasto Lounais-Suomen aluehallintovirasto 8.11.2017 1 Lääkehoidon toteuttaminen Toteutetaan erityyppisissä
LisätiedotMääräys 4/2010 1/(6) Dnro 6579/03.00/ Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus
Määräys 4/2010 1/(6) Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Valtuutussäännökset Kohderyhmät Voimassaoloaika Laki tervedenhuollon laitteista ja
LisätiedotSuomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY Suomen Potilasturvallisuusyhdistys on vuonna 2010 perustettu potilaiden, ammattilaisten ja asiantuntijoiden yhteinen foorumi Yhdistyksen päämäärä on omalla toiminnallaan
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen. TPA Tampere: Lääkehoidon toteuttaminen
Lääkehoidon toteuttaminen 1 Perustieto Lääkehoito sosiaalialan yksiköissä Lääkehoidon vastuut Lääkkeiden jako Lääkehoidon kirjaaminen Erityistilanteet Syventävä tieto Lääkehoidon suunnitelma ja perehdyttäminen
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2 Sisällysluettelo 1. Johdanto 3 2. Sosiaali- ja terveyspalvelun toimiala 3 3. Potilas ja asiakasturvallisuustyö 3 3.1. Valtakunnallisen tason
LisätiedotSISÄISEN VALVONNAN PERUSTEET
P A I M I O N K A U P U N K I SISÄISEN VALVONNAN PERUSTEET Hyväksytty kaupunginvaltuustossa 12.2.2015 11 Voimaan 1.3.2015 alkaen 1 Sisällysluettelo Lainsäädäntöperusta ja soveltamisala... 3 Sisäisen valvonnan
LisätiedotPitäisikö olla huolissaan?
Pitäisikö olla huolissaan? - Sosiaali- ja terveysalan ajankohtaisia valvontahavaintoja Sosiaalihuollon asiakkaan etu valvontahavaintojen valossa 25.9.2017 klo 12-15 Vireille tulleiden valvonta- ja kanteluasioiden
LisätiedotEsitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi
15.12.2009 1 (5) Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi Sosiaali- ja terveysministeriön opas Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta
LisätiedotLaitepassikoulutukset käytännössä
Laitepassikoulutukset käytännössä Turun kaupunki, Sairaalapalvelut, Kuntouttava osastoryhmä Hoitotyön asiantuntija Emmi Kleemola / 13.6.2019 Laitepassi LOVe Esimiesten tarkistuslista Hyvinvointitoimialalla
LisätiedotLääkehoito kotihoidossa ( )
Lääkehoito kotihoidossa (28.8.2018) Lääkehoidon toteutus Lääkehoidon toteuttaminen perustuu lääkehoitosuunnitelmaan, joka kattaa yksikön lääkehoidon kokonaisuuden suunnittelun ja toteutuksen sekä lääkehoidossa
LisätiedotSuomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Koulutus ja osaaminen Osaamisen päivittäminen 25.10.2017 Mari Plukka Laatupäällikkö Vaasan sairaanhoitopiiri Työnantaja vastaa osaamisen varmistamisesta Palvelun tuottajan
LisätiedotLaki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle. Kimmo Linnavuori
Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoitteita välinehuollolle Kimmo Linnavuori Valviran tehtävä lääkinnällisten laitteiden valvonnassa Laki 629/2010 terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista:
LisätiedotKohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja
LisätiedotNäyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa!
Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Tervetuloa! Näyttö toimintana Parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon harkittua käyttöä terveydenhuollon asiakkaan hoidossa
LisätiedotOMAVALVONTA. Valviran näkökulmasta. Riitta Husso
OMAVALVONTA Valviran näkökulmasta Riitta Husso 2.11.2015 1 OMAVALVOTA sote-palveluissa Yksityinen sosiaalihuolto Laki yksityisistä sosiaalipalveluista (922/2011) 6 Julkiset vanhuspalvelut Vanhuspalvelulaki
LisätiedotYksityisen sosiaalihuollon omavalvonta. Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja
Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja 1 Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi aloitti toimintansa 1.1.2012 Väestöpohja
LisätiedotTOIMINTA- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA TULOSALUE: KESKI-POHJANMAAN ERIKOISSAIRAANHOITO- JA PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ
TULOSALUE: KESKI-POHJANMAAN ERIKOISSAIRAANHOITO- JA PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ VASTUUHENKILÖ: Toimitusjohtaja TOIMINTA-AJATUS: Hyvinvointia joustavasti ja ammattitaitoisesti. ASIAKAS- JA POTILASNÄKÖKULMA
LisätiedotOmavalvonta sosiaalihuollossa. Omavalvontaseminaari
Omavalvonta sosiaalihuollossa Omavalvontaseminaari 21.9.2016 Marjut Eskelinen, Lapin aluehallintovirasto, Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue 22.9.2016 1 Omavalvontasuunnitelma (SospaL 922/2011)
LisätiedotNolla tapaturmaa 2020. Kulmakivet 2016-17(luonnos) Tilannekatsaus 24.2.2015. Etera 24.2.2015 Ahti Niskanen
Nolla tapaturmaa 2020 Kulmakivet 2016-17(luonnos) Tilannekatsaus 24.2.2015 Etera 24.2.2015 Ahti Niskanen TAVOITTEENA NOLLA TAPATURMAA RAKENNUSTEOLLISUUDESSA 2020 Rakennusteollisuus RT ry:n hallitus asetti
LisätiedotTerveydenhuollon ammattihenkilön vastuu, velvollisuudet ja oikeudet
Terveydenhuollon ammattihenkilön vastuu, velvollisuudet ja oikeudet Riitta Pöllänen Ylilääkäri Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira), Valvontaosasto 7.3.2014 Riitta Pöllänen@valvira.fi
LisätiedotLaiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta
Laiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta Arja Pekonen Vs. potilasturvallisuuspäällikkö 14.2.2019 11.2.2019 2 Laitteisiin liittyvät HaiProt v. 2018 (n=449) 11.2.2019 3 Esim. HaiPro Potilas oli vuoteessa
LisätiedotTOIMINTA- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA
TULOSALUE: KESKI-POHJANMAAN ERIKOISSAIRAANHOITO- JA PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ VASTUUHENKILÖ: Toimitusjohtaja TOIMINTA-AJATUS: Hyvinvointia joustavasti ja ammattitaitoisesti. ASIAKAS- JA POTILASNÄKÖKULMA
LisätiedotSisäisen valvonnan ja Riskienhallinnan perusteet
Sisäisen valvonnan ja Riskienhallinnan perusteet 9.5.2018 Sisällys 1. Lainsäädäntöperusta ja soveltamisala... 2 2. Sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan tavoite ja tarkoitus... 2 3. Sisäisen valvonnan
LisätiedotYhtymähallitus Yhtymävaltuusto Siun sote - kuntayhtymän sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet
Yhtymähallitus 23.11.2017 Yhtymävaltuusto 1.12.2017 Siun sote - kuntayhtymän sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet 2(5) Sisällysluettelo Sisällysluettelo... 2 1. Lainsäädäntöperusta ja soveltamisala...
LisätiedotMikkeli 3.11.2015. Sirkka Koponen Sosiaalihuollon ylitarkastaja
Mikkeli 3.11.2015 Sirkka Koponen Sosiaalihuollon ylitarkastaja Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat vastuualue Itä-Suomen aluehallintovirasto, Sirkka Koponen, PEOL 3.11.2015
LisätiedotEliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014
Miten infektiontorjunnan laatua voidaan mitata ja arvioida pitkäaikaishoitolaitoksissa Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014 NÄKÖKULMIA LAATUUN JA LAADUN
LisätiedotVASTUUHOITAJAN TOIMINTAOHJE
LIITE 3 1(7) VASTUUHOITAJAN TOIMINTAOHJE Kanta-Kauhavan kotihoito K u n t a y h t y m ä K a k s i n e u v o i n e n I k ä i h m i s t e n p a l v e l u t K o t i h o i t o K a n t a - K a u h a v a 3 /
LisätiedotRiskienhallinta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä
TEKNOLOGIAN TUTKIMUSKESKUS VTT OY Kuvapaikka (ei kehyksiä kuviin) Riskienhallinta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä Omavalvonta on riskienhallintaa -seminaari 22.11.2017 Jaana Keränen, VTT
Lisätiedotsosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö
Moniammatillisuus sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö Rakenteiden uudistaminen: Sosiaali- ja terveydenhuolto viidelle sote-alueelle
LisätiedotOrganisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä
1 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta Pietikäinen, E., Reiman, T., Macchi, L. & Oedewald, P. 26.1.2011 Potilasturvallisuuden tutkimuspäivät,
LisätiedotLääkehoito vanhuspalveluissa
Lääkehoito vanhuspalveluissa Esimerkkinä Jyväskylän kaupunki, yksityiset ja julkiset palvelut THL, Turvallinen lääkehoito, Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa OHJAUS
LisätiedotHaasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa
Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa 22.1.2019 Sisältö Mittaaminen Potilaiden ja asiakkaiden aktivointi Vaaratapahtumaraporttien hyödyt Kotihoito Kansallinen koordinointi Mittaaminen Potilas- ja
LisätiedotOmavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira
Omavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira 24.9.2015 Hanna Ahonen 1 Omavalvonta Palveluntuottaja
LisätiedotLääkehoitosuunnitelman laatiminen HUS:ssa
HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 8 / 2016 1 (6) Lääkehoitosuunnitelman laatiminen HUS:ssa Lääkehoidon turvallisuus Oikein toteutettu, tehokas, turvallinen, taloudellinen ja tarkoituksenmukainen
LisätiedotMuista vaaratilanneilmoitus
Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilann Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset
LisätiedotHenkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012
LisätiedotVanhusten ja toimintakyvyltään alentuneiden henkilöiden asumisen turvallisuus Kokkolassa
Vanhusten ja toimintakyvyltään alentuneiden henkilöiden asumisen turvallisuus Kokkolassa Turvallisen asumisen koti-seminaari 3.8.2011 Palvelupäällikkö laitos- ja palveluasuminen Pasi Paasila Esityksen
LisätiedotUudenkaupungin kaupungin sisäisen valvonnan ja riskien hallinnan perusteet
Uudenkaupungin kaupungin sisäisen valvonnan ja riskien hallinnan perusteet Kh 12.8.2019 1 Sisällys 1. LAINSÄÄDÄNTÖ... 2 2. SOVELTAMISALA... 2 3. KÄSITEMÄÄRITTELYÄ... 3 4. SISÄISEN VALVONNAN TAVOITTEET...
LisätiedotPotilasturvallisuussuunnitelma
Potilasturvallisuussuunnitelma Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelu ky Sisällysluettelo 1. POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA 3 1.1 Johdanto 3 1.2. Perusteet 4 1.3. Johtaminen 4 1.4. Potilaan
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
Lisätiedot