Kohdunkaulan syövän esiastehoitojen pitkäaikaisvaikutukset Ilkka Kalliala, LT HYKS, Kätilöopiston sairaala Suomen Syöpärekisteri
Uusimisriski Esiasteriippuvainen 6 v aikana uuden CIN 2/3:n ilmaantuvuus: 14% CIN 3 jälkeen 9% CIN 2 jälkeen 6% CIN1 jälkeen (Melnikow et al JNCI 2009) Huippu ensimmäisen kahden vuoden aikana. 6v jälkeen uuden esiasteen ilmaantuvuus ei hoidetuilla enää merktsevästi suurempi. (Melnikow et al JNCI 2009)
Uusimisriski Mitä vanhempana hoidettu, sen suurempi on uusimisriski. Esiasteesta ja hoitometodista riippumatta. (Melnikow et al JNCI 2009, Flannelly et al BJOG 2001) Muutos poistettava kokonaisuudessaan, uusimisriski selvästi suurempi 2v aikana, mikäli muutos jatkuu preparaatin reunaan Flannelly et al BJOG 2001: Uusimisriski HSIL jälkeen 3,2-kertainen 2v aikana, jos muutos ulottuu preparaatin reunaan (Ejsink et al Gynecol Oncol 2009)
Kohdunkaulan syöpä.
Kohdunkaulan syöpä
Vagina- ja vulvasyöpä 12- ja 4-kertaa suurempi ilmaantuvuus hoidon jälkeen muuhun väestöön verrattuna (Kalliala et al BMJ 2005) CIN 3:n jälkeen vaginasyövän RR 6,8 ainakin 20 vuoden ajan (Strander et al BMJ 2008) Sama etiologinen tekijä, HPV. Myös Tupakka.
Keuhkosyöpä
Muu tupakkasyöpä mm. virtsarakon, munuaisten, suun, pään ja kaulan alueen syövät. Viimeisissä myös HPV vahvasti osatekijänä. Ilmaantuvuus hoidetuilla 1.7-kertainen muuhun väestöön verrattuna. (Kalliala et al BMJ 2005) Ilmaantuvuus korkeimmillaan alle 10v esiasteen hoidosta.
Syöpäriski Koska syöpäriski, erityisesti kohdunkaulan, esiasteesta hoidetuilla lisääntynyt, seuranta hoidon jälkeen tärkeää.» Saadaan ajoissa kiinni. Tupakka tärkeä osatekijä.» Yleinen terveysvalistus. Muut primääripaikat.» Myös näihin kiinnitettävä huomiota.
Lisääntymisterveys
Ennenaikainen synnytys Kaksi suurta meta-analyysiä: LOOPin jälkeen 1,7-kertainen yleinen ennenaikaisuus, 2,7- kertainen PROM-riski ILMAN suurentunutta perinataalimorbiditeettia. (Kyrgiou et al 2006) Ablatiivisen hoidon jälkeen em. päätetapahtumat eivät koholla hoidetuilla. (Kyrgiou et al 2006) Perinataalimortaliteetti ja ennenaikaisuus viikoilla 28-31 ja 32-34 lisääntyneet vain veitsikonisaation jälkeen. (Arbyn et al 2008)
Ennenaikainen synnytys Ennenaikaisen synnytyksen, < h 37, riski 2,6- kertainen LOOPin jälkeen (Jakobsson et al 2009) Hoidetuilla riski 2-kertainen hoidon jälkeen (Jakobsson et al 2009) Riski hoidon jälkeen 2,2-kertainen h 33-36 ja 3-kertainen h 28-32 Ei erittelyä hoitometodista, CIN-luokasta tai hoitoperiodista (Albrechtsen et al BMJ 2008)
Ennenaikainen synnytys Spontaanin ennenaikaisen synnytyksen ja ppromin ilmaantuvuus ei koholla hoidetuilla. (Shanbagh et al 2009) Ennenaikaisuus LOOPin jälkeen ei koholla. (Bruinsma et al BJOG 2007) Vakioitu: abortit, keskenmenot, lääkkeiden käyttö, perussairaus. Konuksen syvyys, MRI:llä tutkittu, paranemistulos 6kk kohdalla rippuu konuksen koosta. (Founta et al 2010)» Prospektiivinen tutkimus tarvitaan, tulossa jo?
Pohdintaa BV, VTI, muut infektiot, tupakka, alkoholi? Mikä syy ennenaikaisuudelle? Äiti vai lapsi? Spontaani vai iatrogeeninen?» PROM, uhkaava ennenaikaisuus, infektio..? Mekanismi CIN-hoidosta ennenaikaisuuteen?» Myös kolposkopialähete = riskitekijä (Reilly et al BJOG 2011)
Pohdintaa II Hoito huolella ja kerralla. Mitä useampi hoito, sitä suurempi ennenaikaisuuden riski. (Jakobsson et al ob & Gyn 2009, Noehr et al 2009) Riippumatta sytologiasta tai biopsian histologiasta, hoitamattomuus selvä riskitekijä syövän kehittymiselle, OR 3,6 normaalin tai matalan riskin histologian jälkeen (Silverdahl et al 2010)
Fertiliteetti Suomalainen tutkimus Vaikuttaako esiastehoito raskaaksi tulemiseen? synnytysten määrään? lisääkö hoito muiden raskauksien kuin synnytysten ilmaantuvuutta?
Fertiliteetti 6 200 esiastehoidettua naista + 30 000 verrokkia 258 000 naisvuotta seurantaa, 26 300 raskautta, 21 200 synnytystä Myös abortit, keskenemenot, rypäleraskaudet ja kohdunulkoiset raskaudet mukana Kalliala et al BJOG 2011
Synnytykset Ainakin kerran synnytys, synnytyksiä ensimmäisessä hoidonjälkeisessä raskaudessa, ja synnytyksiä yhteensä hoidon jälkeen hoidetuilla merkitsevästi verrokkeja enemmän HR 1.1, p < 0.001 Ennen hoitoa HR 0.99 vs. hoidon jälkeen jälkeen HR 1.07
Raskaudet Ainakin kerran raskaaksi, ja askauksia yhteensä hoidon jälkeen hoidetuilla verrokkeja enemmän HR 1.15-1.20, p < 0.001 Ennen hoitoa HR 1.06 vs. hoidon jälkeen HR 1.15
Muut Keskenmenojen ilmaantuvuus ei lisääntynyt Kohdunulkoisten raskauksien HR 2.0, p < 0.001 - ensimmäisessä hoidonjälkeisessä raskaudessa, - ainakin kerran, - ja yhteensä koko seuranta-aikana. - Mutta ekstrojen Ilmaantuvuus koholla CINpotilailla jo ennen hoitoa, HR 1.4, p = 0.002 Abortit, HR 1.5-1.6, p < 0.001 ilmaantuvuus koholla jo ennen hoitoa.
Ajatuksia Fertiliteettiä vaikea tutkia:» Ei tietoa ehkäisystä, halusta tulla raskaaksi, kyvystä tulla raskaaksi. Hoidolla ei kuitenkaan haitallista vaikutusta em. Asetelmassa» Taustariskit ryhmillä erilaiset. Vain hoidetuista analyysi tulevaisuudessa?
Kuolleisuus Seulonnan, hoitojen ja muun syövänehkäisytoiminnan on lopulta tarkoitus estää syöpäkuolleisuutta. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus koholla kaikkien esiasteiden, kaikkien hoitomuotojen jälkeen. Myös muu syöpäilmaantuvuus koholla esiastepotilailla.
Kuolleisuus Suomalaisessa aineistossa ikä- ja sosiaaliluokkavakioitu kuolleisuus kohdunkaulan syöpään esiastehoidetuilla HR 1,04 (0.3-4.0) (Kalliala et al Int J Cancer 2010)» 1,5 (0,4-5.5) ennen vakiointia Riippumaton seuranta-ajasta (ad 25v, med 15v), hoidetusta esiasteesta, hoitometodista tai iästä. (Kalliala et al Int J Cancer 2010) Vähän kuolemia kohdunkaulan syöpään aineistossa, (12 / 43 000 naista).» Toisaalta syöpärekisteridata. 7500 esiasteesta hoidettua naista.» Ikä- ja asuinkuntavakioidut verrokit, 5 / CIN-potilas
Kuolleisuus Kokonaiskuolleisuus hoidetuilla, HR 1,2 (1.0-1.3) verrokkiväestöön verrattuna. Keuhkosyöpäkuolleisuus, HR 2,7 (1.8-4.1) Muu syöpäkuolleisuus, HR 1,4 (1.2-1.7) Kuolleisuus kaikkiin HPV-liitännäisiin anogenitaalisyöpiin, HR 3.1 (1.1-8.6)
Kuolleisuus Kuolleisuus kohdunkaulan- ja vaginasyöpään CIN 3:n jälkeen, SMR 3.0 (2.7-3.3) (Strander et al, in press)» Mortaliteetin RR 23% suurempi kuin syöpäinsidenssin» Syöpärekisteriaineisto, 2 660 000 naisvuotta Riski koholla erityisesti kun ikä yli 70v sekä yli 40-vuotiaina esiasteesta hoidetuilla. Suomalainen aineisto: kokonaiskuolleisuus ca in situ-potilailla.» Mitä vanhempi potilas, sitä huonompi survival (Hakama et al 2004)
Kuolleisuus Kolmas suomalainen aineisto: n. 26 000 naista hoidettu esiasteesta vv. 1986-2003 (Jakobsson et al, BJOG 2009) Kokonaiskuolleisuus, SMR 1.17 (1.05-1.28) Syöpäkuolleisuus, SMR 1.1 (0.9-1.3) Keuhkosyöpäkuolleisuus, SMR 1.3 (0.6-1.9) Kohdunkaulan syövän SMR 7.7 (4.2-11.1)
Yhteenvetoa
Yhteenvetoa Hoidot ja seuranta.» Laskennallinen esiastehoijen + seurannan vaikutus syövänehkäisyssä jopa 99% (Kalliala et al BMJ 2005) Komplikaatioita hoidetuilla, alle vs. yli 30v hoito. Ylikuolleisuus muista syistä Tupakka Muut primääripaikat.
CIN riskimarkkeri?» Potilaat polttavat enemmän, enemmän infektoita, tapaturmia, alkoholinkäyttöä.» Ennenaikaisia synnytyksiä enemmän muuhun väestöön verrattuna» Myös muiden syöpien ilmaantuvuus suurentunut kohdunkaulan syövän lisäksi.» Kokonaiskuolleisuus, yleensä syöpäkuolleisuus, koholla.
Kiitos!