Kuntoutumista edistävän työotteen merkitys vanhusten elämänlaatuun ja vanhustyön vaikuttavuuteen Arviointi ja vaikuttavuus vanhustyössä - koulutuspäivä Geriatrian dosentti Pirkko Jäntti Rovaniemi 4.2.2013 RAIHNASTUNEEN VANHUKSEN HUTERAN TASAPAINON YLLÄPITÄMINEN ikääntyminen monet sairaudet monilääkitys heikko ravitsemustila harjoituksen puute Kuntouttava työote = kuntoutumista edistävä työote vanhustenhoidon joka sektorilla + MITÄ KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ TYÖOTE ON? Kaikki toiminta tukee iäkkään itsenäistä selviytymistä. Fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset voimavarat (Routasalo, Lauri, Gerontologia 3/2001)
MITÄ KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ TYÖOTE SISÄLTÄÄ? Fyysisen toimintakyvyn ylläpitäminen ja palauttaminen, liikunta Ravitsemuksesta huolehtiminen Lääkehoidosta huolehtiminen Elämään tyytyväisyyden lisääminen Psyykkisen hyvinvoinnin kohottaminen Sosiaalisten yhteyksien ja sosiaalisen aseman ylläpitäminen KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ HOITOTYÖ VANHUSTYÖSSÄ Kaikki toimet, joilla pyritään palauttamaan iäkkään toimintakyky akuutin sairauden jälkeen Vahva tieteellinen näyttö Kaikki toimet, joilla tuetaan iäkkään kotona asumista Yksilöön kohdistuvat: lähityöntekijät tekevät osana päivittäistä työtään Ympäristöön kohdistuvat Kaikki toimet, joilla tehdään laitoksessa asumisesta iäkkäälle mahdollisimman inhimillinen Hoitohenkilökunnan suhtautumisesta kuntouttavaan hoitotyöhön tutkittu Iäkkään potilaan kuntoutumista edistävä hoitotyö (Routasalo, Arve, Turun terveystoimen julkaisuja N:o 6:2002) Alkumittauksessa yli 70 % hoitajista oli sitä mieltä, että iäkästä kuntoutuspotilasta oli yksinkertaisempaa auttaa kuin tukea häntä yrittämään itse. Loppumittauksessa tätä mieltä oli 30%. Vanhusten kuntouttava hoitotyö päivystyspoliklinikalla (Ghenoun, Salminen yms, Sairaanhoitaja 1/2007, vol 80:16-19) Hoitajat olivat sitä mieltä, ettei muutaman päivän odottelulla ollut merkitystä vanhuksen toimintakyvylle. Aktiivinen fysioterapeutti voisi olla luomassa uusia toimintatapoja!
Lempäälän tk:n vuodeosaston toiminnan muuttaminen kuntouttavaksi Ensin tehtiin nykytilan arviointi Ydinryhmä: lääkäri, osastonhoitaja + yksi aktiivi sh, perushoitaja, fysioterapeutti Geriatrian erikoislääkäri otti hoitaakseen vanhuspotilaat (=yli 75-vuotiaat/monisairaat). Kaikille osastopotilaille tehtiin geriatrinen arviointi, jonka seurauksena diagnosoitiin useita hoitamattomia sairauksia. Kaikille tehtiin hoito- ja kuntoutussuunnitelmat: mukana myös potilas itse ja useimmiten myös omainen. Ruokailutila aktiiviseen käyttöön, kaikki matkat kävellen, kuntosali Tehtiin koulutussuunnitelma Yhteistyötä KSH:oon ja kotipalveluun tehostettiin: yhteiset palaverit kerran viikossa. Laatutyöstä hyötyvät kaikki Kuntouttava työote otettiin Lempäälässä käyttöön SLL 2008; 63 (46):4034-4036 Lempäälän tk:n vuodeosasto sai Lääkäriliiton laatupalkinnon vuonna 2008 Lempäälän tk:n yl Jorma Kivekäs muistelee: Olihan se pienoinen ihme, kun näki huonokuntoisten vanhusten nousevan vuoteesta jaloilleen Kivekäs myöntää, että silloisen osastonlääkärin ehdotus yhden huoneen muuttamisesta kuntosaliksi tuntui omituiselta. Vuodepaikkoja oli 42 ja kaikki käytössä, joukossa paljon pitkäaikaispotilaita. Hyvä tulos on syntynyt henkilökuntaa kouluttamalla ja ihmisille vastuualueita antamalla. Lisäystä on vain se, että palkkalistoillamme työskentelee geriatri ja fysioterapeutti Lempäälän vuodeosaston tilanne nyt Osastonhoitajan suullinen tiedonanto Osastolla on aina tilaa, kuormitusprosentti noin 80. Hoitoajat keskimäärin 12 päivää. Kuntoutumista edistävä työote vakiintunut käytäntö, muuta ei hyväksytä. Kukaan ei haluaisi palata entiseen Kaikille uusille työntekijöille perehdytys On haluttu työpaikka Osastonlääkäri ja osastonhoitaja vahvasti mukana, johto kannustaa Potilaiden/omaisten antama palaute hyvin myönteistä
Tehostettu geriatrinen kuntoutus lyhentää lonkkamurtumapotilaan hoitoaikaa sairaalassa (mediaani) Huusko 2000 Tehostettu 34 vrk* TK 42 vrk* Dementia Ei 26 vrk Lievä 35 vrk* Keskivaikea 47 vrk* Vaikea 85 vrk Dementia Ei 42 vrk Lievä 46 vrk* Keskivaikea 147vrk* Vaikea 67 vrk Lonkkamurtumakuntoutuksessa oleellista Ravitsemus Riittävästi kaloreja, proteiineja, juomista. Ravintolisät Nautittuina tavallisella tuolilla pöydän ääressä Rauhallinen, valoisa, liikkumisen salliva ympäristö Jokainen liikkumaan 1-2 t /pv. Sänky on vaarallisempi paikka kuin kuntosali. Kannustetaan tekemään kaiken, minkä pystyy Sopivasti lääkkeitä: ei liikaa eikä liian vähän! Jos rohkaisu puuttuu, puuttuu kaikki! PADL-TOIMINNOT 75-VUOTIAAT 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Syöm WC Puk Pes Vuode Sliikk VarpK Uliikk Miehet Naiset
IADL-TOIMINNOT 75-VUOTIAAT 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Kahvi Leipä Kannet Raha Kulkun Imur Kauppa Miehet Naiset Omatoimisuutta estävät tekijät Kotihoidon työntekijöille tehty kysely Vanhusten asenteet Se makaa, joka maksaa Omaisten ja ystävien asenteet Huonokuntoisuus Hitaus Lääkitys Motivaation puute Itseluottamuksen puute Asuinympäristö Työntekijälähtöisiä: kiire, työn suunnittelemattomuus, pitkäjänteisyyden puute, työssä väsyminen, tiedon puute Lupaava kotihoito Uusia toimintamalleja vanhustyöhön Kotihoidon toimintakykyä edistävä työote on osa ennaltaehkäisevää työtä, jolla hidastetaan vanhusten riippuvuutta ja siirtymistä laitoshoitoon Liikkumiskyvyn ongelmat ovat muistisairauksien jälkeen toiseksi suurin laitoshoidon syy Perinteisen hoidon muuttaminen nykytietämystä vastaavaksi edellyttää työnkuvien kriittistä tarkastelua, määrätietoista johtamista sekä laajaalaista koulutusta Tietoa tulee tarjota kotihoidon henkilöstön lisäksi omaisille, kotihoidon asiakkaille, vapaaehtoisille
Liikkumissopimusmalli Mallissa asiakas saa tiedon, mitä palveluja toimintaja liikkumiskyvyn tukeminen sisältää Ensin selvitetään, missä asioissa tarvitsee apua Mihin harjoittelulla pyritään? Toiminta- ja liikkumiskyvyn tukeminen on osa kotihoidon ydinpalvelua Voidaan tehdä kuntoutuksen ammattilaisen kanssa Voi sisältää tuolista ylösnousun harjoittelua, porraskävelyä, kaupassa käynnin uudelleen harjoittelua Aktiivisen kuntouttavan kotihoidon avulla laitoshoitoa voidaan siirtää lähes 5kk Kirsi Kinnunen, väitöskirja v 2002 Oikea-aikaista, kuntouttavaa Palveluita lisätään tarpeen mukaan Yksilöllinen suunnitelma: voimavarat huomioiva, ei auteta avuttomaksi Työryhmä: Lääkäri, kotisairaanhoitaja, kotiavustaja, fysioterapeutti, sos.työntekijä Geriatrinen asiantuntevuus Kohdentaminen huonokuntoisiin Kotiutus sairaalasta korkeatasoista Palveluiden koordinointi Sosiaalietuudet kartoitetaan Miten edistää ikääntyneiden liikuntaa? Mahdollisuus omiin ryhmiin, tätä ikäryhmää kiinnostaviin liikuntamuotoihin Iäkkäille sopivia kuntosaleja Kuljetukset ryhmäliikuntaan Ympäristön turvallisuus Kotifysioterapiaa erityisryhmille Laitoshoitoon fysioterapiaa, ryhmävoimistelua Kuntouttava työote joka sektorilla
Suomalaisen pitkäaikaishoidon erityispiirteitä suuri vuodepotilaiden osuus (Noro ym. 2000) alhainen henkilöstömitoitus (Vaarama ym. 2001) monialaisen kuntoutuksen vähäisyys (Finne- Soveri ym. 2001) kuntouttava työote vaihteleva yli puolet asukkaista aliravittuja liikaa psyykelääkkeitä, unilääkkeitä Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminta ja sen johtaminen pitkäaikaisessa laitoshoidossa Pia Vähäkangas, väitöskirja, Oulu 2010 Hoitotyön lähijohtaminen: Mahdollisuuksien näkeminen, johtajan itsetuntemus, linjassa pitäminen ja mieleen palauttaminen, avoin kommunikointi, palautteen antaminen, kun hoitaja toimi asiakkaan kuntoutumista edistävästi, hoitajien oppimisen tukeminen, hoitajien arvostaminen. Toiminnan suunnittelu ja organisointi. Hoidon tulosten seuranta ja arviointi (RAI= Resident Assessment Instrument) Tulokset Enemmän kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa. Lisäsi asiakaskohtaista välitöntä toiminta-aikaa 8 min/ vrk/asiakas. Vähemmän vuodepotilaita Vähemmän asiakkaita, joilla on vähän aktiviteetteja, joilla täyttää päivänsä Vähemmän painehaavoja Psyykenlääkkeiden käyttö (DDD/1000 as/vrk) laitoshoidossa 2005 Masennus Uni- ja rauhoittavat Neuroleptit Tanska Ruotsi Suomi Kaikki 0 5 10 15
Hoidettavien määrä työntekijää kohden vanhusten laitoshoidossa ja palveluasumisessa (Stakes 2006) Öisin Pyhäpäivinä Iltavuoro arkisin Norja Tanska Ruotsi Suomi Päivävuoro arkisin 0 5 10 15 20 25 30 35 Neuroleptit ja dementian ennuste 30 Hoidon aloitus Kognitio 26 22 18 14-12 kk -8 kk -4 kk 0 4 kk 8 kk 12 kk Neuroleptihoito (N=16) Ei neuroleptihoitoa (N=55) McShane ym 1997 Marjukka Vallimies-Patomäki Ylitarkastaja, TtT Sosiaali- ja terveysministeriö
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN Tapahtuu moniammatillisessa yhteistyössä Edellyttää kaikkien hoitoon osallistuvien henkilöiden lääkehoidon eri vaiheiden ja kokonaisuuden hallintaa Ketkä käyttävät monia lääkkeitä? Tarja Linjakumpu, väitöskirja, Oulu 2003 Yleisintä monilääkitys iäkkäillä naisilla Yli 74-vuotiaista joka 3.s nainen ja joka 5.s mies käytti yli kuutta reseptilääkettä Valvotussa KSH:ssa 2/3 käytti yli kuutta reseptilääkettä Usean psyykenlääkkeen samanaikainen käyttö yleistyi 1990-luvulla 75-vuotta täyttäneistä joka 8.s käytti vähintään kahta psyykenlääkettä samanaikaisesti EHDOTUS LÄÄKEHOIDON ARVIOIMISEKSI Toistuvat tarkistukset lääkehoidon onnistumisesta Yhteistyö kotisairaanhoidon / kotipalvelun kanssa, vanhus itse ja tarvittaessa omainen Tarkistukset 6-12 kk:n välein Kuka huolehtii, että käytetään oikein? Lääkitys mahdollisimman yksinkertaiseksi Lääkemuoto, dosetin käyttö, vanhojen lääkkeiden hävittäminen Kartoitetaan muisti, liikkumis- ja toimintakyky Kaikki vanhuksen uudet oireet selvitettävä Olisiko lääke syynä? Onko tarpeettomia lääkkeitä, liikaa/tarpeettomia psyykenlääkkeitä Käytetäänkö lääkkeettömiä hoitoja?
Kuntoutumista edistävässä työotteessa huomioitavaa Lihasvoimaan, liikkumiskykyyn ja vireyteen haitallisesti vaikuttavat lääkkeet (bentsodiatsepiinit, unilääkkeet, neuroleptit) Matala verenpaine aiheuttaa väsymystä, huimausta Taustalla usein liian tehokas verenpaineen hoito! Proteiinien, D-vitamiinin puute aiheuttaa lihasheikkoutta, huonontaa tasapainoa, haurastuttaa luuta, mataloittaa mieltä Energian, kalorien puute aiheuttaa väsymystä IÄKKÄIDEN RAVITSEMUS Yli 65-vuotiaista virheravitsemusta esiintyy alle 10%:lla, mutta esiintyvyys lisääntyy nopeasti 80-ikävuoden jälkeen KSH:n yli 75 vuotiaista asiakkaista puolella virheravitsemus (MNA alle 23,5) 1/3 kotipalvelu päivittäin, 1/2 ateriapalvelu, 2/3 ostoapu. Dementoituneet poistettu tutkimuksesta (Helena Soini 2005) Sairaalaan joutuneista vanhuksista 40 60% aliravittuja Ravitsemussuositukset ikääntyneille Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010 Hyvä ravitsemustila on terveyden ja hyvinvoinnin edellytys elämänkaaren kaikissa vaiheissa Vastuu suosituksen toimeenpanosta on kaikilla ikääntyneiden henkilöiden parissa työskentelevillä Ammattilaisten vastuulla on, että Ikääntynyt syö ja juo riittävästi Huolehditaan D-vitamiinin käytöstä Painoa seurataan säännöllisesti Ravitsemustila arvioidaan säännöllisesti Syödyn ruoan määrä arvioidaan tarvittaessa Huomioidaan myös liikunta
Toimintakyky TOIMINTAKYVYN ASTEITTAISEN HEIKENTYMISEN SEURAUKSET Vaativat päivittäiset toiminnot (AADL) Välinetoiminnot (IADL) Päivittäiset perustoiminnot (BADL) Haaste palvelujärjestelmälle! Omatoimisuus Sosiomedisiininen kriisivaihe Laitoskynnys Avuttomuus Aika = RAVA-indeksillä mitattava toimintakykyisyys (Valvanne 2002)