Tepsiikö vähähiilihydraattinen ruokavalio lihavuuden hoidossa?

TIETEESSÄ EMMIKAISA RAUSSI terveystieteiden kandidaatti Itä-Suomen yliopisto, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö MATTI UUSITUPA LKT, professori Itä-Suomen yliopisto, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö, Kuopion kampus ja tutkimusyksikkö, KYS matti.uusitupa@uef.fi Tepsiikö vähähiilihydraattinen ruokavalio lihavuuden hoidossa? Lähtökohdat Lihavuus on keskeinen terveysongelma maailmanlaajuisesti. Vähähiilihydraattisten ruokavalioiden asema lihavuuden hoidossa kiinnostaa sekä terveydenhuollon ammattilaisia että maallikoita. Tutkimukseen perustuvaa tietoa niiden hyödyistä, toteutuvuudesta, tehosta ja haitoista tarvitaan. Menetelmät Selvitimme kirjallisuushaulla vähähiilihydraattisten ruokavalioiden raportointia, toteutuvuutta, tehoa ja hoitomyöntyvyyttä vähintään vuoden kestäneissä, pääasiassa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Tulokset Vähähiilihydraattisten ruokavalioiden pitkäaikaistulokset laihdutuksessa eivät eroa muilla ruokavalioilla saavutetuista tuloksista. Ruokavalioiden koostumus on useimmiten raportoitu huonosti, ja koostumukset ovat vaihtelevia. Pitkäkestoisissa tutkimuksissa hiilihydraattien saanti alkaa usein muistuttaa jopa normaalia suomalaista ruokavaliota. Keskeyttäneiden määrä on suuri, mutta ei eroa vertailuruokavaliota noudattaneiden keskeyttämismääristä. Myös hoitomyöntyvyys heikkenee tutkimuksen keston myötä. Vähähiilihydraattisten laihdutusruokavalioiden turvallisuus on dokumentoitu kahteen vuoteen asti. Päätelmät Vähähiilihydraattiset laihdutusruokavaliot tarjoavat vaihtoehdon yleisesti suositellulle ruokavaliolle, joka sisältää kohtuullisesti rasvaa. Ilman asiantuntijan apua pitkäaikainen hiilihydraattirajoitus voi yksipuolistaa ruokavaliota. Siirtyminen normaaliin ruokavalioon voi olla ongelmallista, jos laihdutusjakson aikana ruokavalio on ollut kovin poikkeava. Kasvikset ja hedelmät sekä pehmeä rasva kovan rasvan asemasta kuuluvat moderniin laihdutusruokavalioon. Pysyvät elämäntapamuutokset ja liikunta sekä nykysuositusten mukainen laihduttava ruokavalio ovat edelleen käypää hoitoa pyrittäessä pysyviin tuloksiin. VERTAISARVIOITU VV Lihavuus on yleistyvä terveysongelma sekä Suomessa että maailmanlaajuisesti. Se lisää sekä sairastuvuutta että kuolleisuutta moniin keskeisiin kansantauteihin kuten sydän- ja verisuonitauteihin ja tyypin 2 diabetekseen (1 4). Aikojen kuluessa lihavuutta on hoidettu erilaisilla ruokavaliomuutoksilla vaihtelevalla menestyksellä. Myös hiilihydraattien saantia rajoittavia ruokavalioita on käytetty vuosikymmeniä. Kiinnostus niihin on virinnyt uudelleen, kun vähärasvaisten ruokavalioiden tulokset ovat olleet pitkällä aikavälillä vaatimattomia. Hiilihydraattirajoituksen ajatellaan toimivan osittain insuliiniaineenvaihdunnan välityksellä. Aterian jälkeiset insuliinin nousut jäävät vähäisemmiksi ja veren glukoosipitoisuuden vaihtelu on pienempää kuin runsaammin hiilihydraatteja sisältävien ruokavalioiden aikana. Suurien insuliinipitoisuuksien on ajateltu johtavan mataliin aterian jälkeisiin glukoosipitoisuuksiin ja nälän tunteeseen. Toisaalta insuliini hillitsee nälän tunnetta keskushermostotasolla. Hiilihydraattirajoituksen aikana käytetään suhteellisesti runsaammin rasvaa ja proteiinia, mikä voi lisätä kylläisyyden tunnetta. Aiemmin niukasti hiilihydraatteja sisältävissä ruokavalioissa, kuten perinteisessä Atkinsin dieetissä (5), ei kiinnitetty huomiota rasvan laatuun. Nykyisin niissä sen sijaan suositaan pehmeitä rasvoja ja korostetaan hedelmien ja kasvisten runsasta käyttöä. Vähähiilihydraattinen laihdutusruokavalio johtaa alkuvaiheessa ketoosiin. Aivot tarvitsevat noin 100 grammaa glukoosia vuorokaudessa. Glukoosi on niiden ensisijainen energianlähde, eivät ketoaineet. Tämän vuoksi erittäin niukasti 2659

KIRJALLISUUTTA 1 World Health Organization (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic WHO Technical Report Series no. 894. Geneva: WHO 2 Prospective Studies collaboration. Body mass index and cause specific mortality in 900 000 adults:collaborative analysis of 57 prospective studies. Lancet 2009;373:1083 1096. 3 Uusitupa M, Tuomilehto J, Puska P. Are we really active in the prevention of obesity and type 2 diabetes at the community level? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;31:380 389. 4 Tuomilehto J, Uusitupa M. Tyypin 2 diabetes vakava paikka, Suom Lääkäril 2010;65:2345. 5 Atkins RC: Dr. Atkins New Diet Revolution. New York:Avon Books; 2002. 6 Aro A. Vähähiilihydraattisten ruokavalioiden asema laihduttamisessa. Suom Lääkäril 2004;38:3513 15. 7 Hakala P. Lihavuuden ruokavaliohoito. Kirjassa: Pertti Mustajoki, Mikael Fogelholm, Aila Rissanen, Matti Uusitupa, toim. Lihavuus Ongelma ja Hoito. Duodecim 2006; 167 190. 8 Cardillo S, Seshadri P, Iqbal N. The effects of a low-carbohydrate versus low-fat diet on adipocytokines in severe obese adults: three-year follow-up of a randomized trial. Eur Med Pharmacol Sci 2006;10:99 106. 9 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y ym. Weight loss with a lowcarbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229 41. 10 Sacks FM, Bray GA, Carey VJ ym. Comparison of Weight-Loss Diets with Different Compositions of Fat, Protein, and Carbohydrates. N Engl J Med 2009;360:859 73. 11 Foster GD, Wyatt RW, Hill JO ym. Weight and Metabolic Outcomes After 2 Years on a Low- Carbohydrate Versus Low-Fat Diet. Ann Intern Med. 2010;153:147 157. 12 Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M ym. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes prevention Study. Lancet 2006;368:1673 1679. 13 Li G, Zhang P, Wang J ym. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing diabetes prevention study: a 20-year follow-up study. Lacet 2008;371:1783 1789. 14 Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year followup of diabetes incidence and weight loss in the diabetes prevention program outcome study. Lancet 2009;374:1677 1686. 15 Banting W: A Letter on Corpulence Addressed to the Public. London: Harrison and Sons;1863. hiilihydraatteja sisältäviä ruokavalioita ei käytetä pitkään edes tutkimusmielessä (6,7) (taulukko 1). Aineisto ja menetelmät Vähähiilihydraattisten ruokavalioiden tehoa painonpudotuksessa on tutkittu paljon, mutta niillä tehtyjä pitkäkestoisia laihdutusruokavaliotutkimuksia on toistaiseksi julkaistu vain muutamia. Esimerkiksi kolme vuotta kestäneitä tutkimuksia löytyy vain yksi (8) ja vähintään kaksi vuotta kestäneitä kolme (9 11). Pitkäaikaisseurannat laihdutusruokavalioiden terveysvaikutuksista ja laihdutustuloksien pysyvyydestä puuttuvat. Sen sijaan ylipainoisilla tehtyjä, pitkäkestoisia ja satunnaistettuja diabeteksen ehkäisytutkimuksia on tehty useita, ja niistä on saatu jo 10 vuoden seurantatietoja (12 14). Tarkoituksemme oli selvittää viimeaikaisen kirjallisuuden perusteella hiilihydraattirajoituksen merkitystä pitkäaikaisessa laihdutuksessa ja pohtia vähähiilihydraattisten ruokavalioiden asemaa vaihtoehtoisena laihdutuskeinona. Teimme kirjallisuushaun (PubMed, Cochraneanalyysi), jonka perusteella valitsimme tutkimukset, joissa vähähiilihydraattisia ruokavalioita oli verrattu muihin vaihtoehtoihin, useimmiten vähärasvaisiin ruokavalioihin, joissa rasvan saanti on ollut monesti nykysuosituksia niukempaa. Halusimme erityisesti selvittää pitkäaikaista painon muutosta, hoitomyöntyvyyttä, ruokavalioiden toteutuvuutta ja sitä, miten niiden koostumus on raportoitu eri tutkimuksissa. Kirjallisuudesta löytyi 11 vähintään vuoden kestänyttä tutkimusta, jotka otimme lähempään tarkasteluun. Kokoomataulukoissa (taulukot 1 3) on lisäksi kaksi lyhytkestoisempaa tutkimusta, jotka täydentävät selvitystämme. Vähähiilihydraattisen ruokavalion määrittely Vähähiilihydraattisessa ruokavaliossa hiilihydraattien määrää energiaravintoaineista vähennetään tuntuvasti (6,7). Ruokavalion sisältämää hiilihydraattimäärää ei ole kuitenkaan tarkoin määritelty. Erilaisia muunnelmia hiilihydraattija energiarajoituksista onkin nähty jo vuodesta 1863 lähtien, jolloin ensimmäinen vähähiilihydraattinen ruokavalio julkaistiin (15). Eri tutkimusten perusteella vähähiilihydraattiseksi ruokavalioksi on määritelty ruokavalioita, jotka ovat sisältäneet hiilihydraatteja viidestä aina 45 energiaprosenttiin (E %). Aikuisten lihavuuden hoito Käypä hoito -suosituksessa vähähiilihydraattisen laihdutusruokavalion rajaksi on määritetty 20 60 grammaa hiilihydraattia vuorokaudessa (aikuisten lihavuuden hoito, Käypä hoito -suositus 2011), joka on todella tiukka raja, eikä näin vähäistä hiilihydraattien saantia käytännössä voitane jatkaa pitkiä aikoja. 2000-luvulla julkaistuissa laihdutusruokavaliotutkimuksissa käytetty hiilihydraattirajoitus tutkimuksen alkuvaiheessa on vaihdellut tutkimuksesta riippuen alkuvaiheessa 20 35 g/vrk. Lisäksi vähähiilihydraattiseen ruokavalioon on tutkimuksissa liitetty suosituksia proteiinin- (16) ja/tai rasvan saannille (17 22) sekä energian saannille (8,17,18,19,20,21,24). Eräissä tutkimuksissa proteiinin- ja rasvansaantia ei rajoitettu lainkaan (9,11,23). Ravitsemusterapeutin ohjausta on käytetty tukemaan laaditun vähähiilihydraattisen ruokavalion omaksumista ja toteutumista. Lisäksi tutkittavia on kehotettu liikkumaan (17) ja suosimaan alhaisen glykeemisen indeksin omaavia kasviksia (10,19,23). Tulokset Vähähiilihydraattisen ruokavalion toteutumisen raportointi Hiilihydraattien, muiden energiaravintoaineiden tai kokonaisenergian saanti laihdutusruokavalioista on tutkimuksissa raportoitu vaihtelevasti. Raportoinnit perustuvat tutkittavien täyttämiin ruokapäiväkirjoihin (17,18,21,23) tai muulla tavalla raportoituun tietoon. Vähintään vuoden kestäneissä tutkimuksissa raportointi on yleensä suoritettu tiettyjen kuukausien välein tai ainoastaan tutkimuksen lopussa (taulukko 1). Tästä johtuen tiukimman hiilihydraattirajoituksen jakson onnistumisesta ei välttämättä ole yksityiskohtaista tietoa (16). Esimerkkinä on otettu mukaan myös kaksi tutkimusta, jotka ovat kestäneet vähintään puoli vuotta. Laihdutusruokavaliotutkimuksista saattaa myös puuttua selkeä tieto tutkittavien noudattaman vähähiilihydraattisen laihdutusruokavalion koostumuksesta, hiilihydraattirajoituksen toteutumisesta ja niiden henkilöiden määrästä, joilla ruokavalio ei ole toteutunut (23). Kaikista tutkimuksista ei selviä, ovatko tutkittavat täyttäneet ruokapäiväpäiväkirjoja, joista ruokavalion vähähiilihydraattisuus olisi voitu tarkistaa. Nautituista hiilihydraatti- tai muista energiaravintoaineiden määristä ei ole myöskään yksityiskohtaista 2660

TIETEESSÄ TAULUKKO 1. Hiilihydraattirajoitus ja hiilihydraatin saanti vähähiilihydraattisella ruokavaliolla toteutetuissa tutkimuksissa. Tutkimus Kesto, kk Hiilihydraattirajoitus Hiilihydraatin saanti Brehm ym. 2003 6 20 g/vrk 2 viikon jälkeen 3 kk: 41 g/vrk 40 60 g/vrk 6 kk: 97 g/vrk Foster ym. 2003 12 20 g/vrk viikon ajan, Ei ilmoitettu sitten suurennettiin kunnes haluttu paino stabilisoitui Yancy ym. 2004 6 <20 g/vrk puolivälissä 29,5 g/vrk painotavoitetta viikoittain 5 g lisäys 8 E % Stern ym. 2004 12 <30 g/vrk 12 kk: 120 g/vrk Dansinger ym. 2005 12 <20 g/vrk 1 kk: 68 g/vrk vähitellen 50 g/vrk 2 kk: 137 g/vrk 6 kk: 190 g/vrk 12 kk: 190 g/vrk Cardillo ym. 2006 36 <30 g/vrk kuuden kk ajan 36 kk: 39 E % Gardner ym. 2007 12 <20 g/vrk (2 3 kk) 2 kk: 17,7 E % vähitellen <50 g/vrk 6 kk: 29,5 E % 12 kk: 34,5 E % Shai ym. 2008 24 20 g/vrk 2 kk ajan 6 kk: 41,4 E % loppu aika 120 g/vrk 12 kk: 41,6 E % 24 kk: 40,4 E % Sacks ym. 2009 24 < 35 g/vrk 6 kk: 43 E % 24 kk: 42,9 E % Frisch ym. 2009 12 <40 E % 1 kk: 37,7 E % 3 kk: 39,7 E % 6 kk: 40,9 E % 12kk: 43,5 E % Brinkworth ym. 2009 12 < 20 g/vrk 8 viikon ajan Viikot 1 8: 19,8 g < 40 g/vrk Viikot 9 24: 30,3 g Viikot 25 36: 33,1 g Viikot 37 52: 36,5 g Davis ym. 2009 12 20 25 g/vrk 2 viikon ajan, 6 kk: 33,5E % jonka jälkeen 5 g lisäys viikoittain 12 kk: 33,4 E % kunnes haluttu paino saavutettu Foster ym. 2010 24 20 g/vrk 3 kk ajan, Ei ilmoitettu jonka jälkeen 5 g lisäys viikoittain kunnes haluttu paino saavutettu 16 Brinkworth GD, Noakes M, Buckley JD, Koegh JB, Clifton PM. Long-term effects of a very-lowcarbohydrate weight loss diet compared with an isocaloric lowfat diet after 12 months. Am J Clin Nutr 2009;90:23 32. 17 Brehm B, Seeley R, Daniels S, D Alessio D. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1617 1623. tietoa. Tällöin ei voida tietää, kuinka täsmällisesti tutkittavat ovat tutkimusruokavaliossa pitäytyneet, mikä on ollut hiilihydraattien osuus energiansaannista ja onko ruokavalio edes ollut vähähiilihydraattinen. Hiilihydraattirajoituksen onnistuminen Taulukossa 1 on esitetty vähän hiilihydraatteja sisältäneiden ruokavaliotutkimusten onnistuminen päätavoitteen mukaan. Koska ruokavalioiden raportoinnissa on puutteita, hiilihydraattirajoituksen onnistumista on vaikea arvioida tarkasti. Vähintään kaksi vuotta kestäneissä tutkimuksissa, joista raportointi löytyy, hiilihydraattien saannissa pyrittiin 30 E %:iin (9) tai 35 E %:iin (10) pitkällä aikavälillä. Kuitenkin tutkimusten lopussa koehenkilöt saivat hiilihydraatteja 40 E % (9) ja 42 E % (19). Fosterin (11) tutkimuksessa hiilihydraattirajoituksen toteutumista ei ole raportoitu. Cardillon (8) kolme vuotta kestäneessä interventiossa koehenkilöiden ruokavalio sisälsi tutkimuksen lopussa 12 E % vähemmän hiilihydraatteja kuin aloitustilanteessa, mutta kuuden kuukauden kohdalta hiilihydraattirajoituksen onnistumisesta ei raportoitu. Korkeintaan vuoden kestäneissä tutkimuksissa hiilihydraattirajoituksen noudattaminen on onnistunut hieman paremmin kuin pidempikestoisissa tutkimuksissa. Painon lasku vähähiilihydraattisella ruokavaliolla Taulukossa 2 on esitetty laihdutustulokset eri tutkimuksissa. Useimmiten tulosta on verrattu vähärasvaiseen ruokavalioon (16,17,18,19,22, 23,24,25). Löytyy kuitenkin myös tutkimuksia, joissa hiilihydraattirajoitusta on verrattu muihin erityisruokavalioihin, kuten Zone, Painonvartijat, Ornish ja LEARN (20,21). Kuusi kuukautta kestäneissä laihdutusruokavaliotutkimuksissa painonpudotus näyttää olevan suurempi vähähiilihydraattista ruokavaliota noudatettaessa kuin vähärasvaisella ruokavaliolla (17,18). Yli vuoden kestäneissä tutkimuksissa erot eivät enää ole selviä. Fosterin (23) ja Sternin (19) tutkimuksissa painonpudotus näyttää olevan edelleen jossain määrin suurempi vähähiilihydraattista ruokavaliota noudatettaessa kuin vähärasvaista ruokavaliota noudatettaessa, mutta erot eivät tutkimuksen lopussa olleet tilastollisesti merkitseviä. Dansingerin (20) tutkimuksessa kaikki ruokavaliot (Atkins, Zone, Painonvartijat, Ornish) alensivat tutkittavien painoa vain hieman ja vähähiilihydraattinen Atkinsin dieetti laski painoa vähiten, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Samoin Sacksin (10) kaksi vuotta kestäneessä tutkimuksessa kaikki kuusi (15 % tai 25 % proteiinia, 20 % tai 40 % rasvaa, 65 % tai 35 % hiilihydraatteja sisäl- 2661

18 Yancy WS Jr, Olsen MK, Guyton JR, Bakst RP, Westman EC. A low-carbohydrate ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;140:769 77. 19 Stern L, Iqbal N, Seshadri P ym. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med 2004;140:778 85. 20Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker JP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005;293:43 53. 21 Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S ym. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A to Z Weight Loss Study: a randomized trial. JAMA 2007;297:969 77. 22 Frisch S, Zittermann A, Berthold HK ym. A randomized controlled trial on the efficacy of carbohydrate-reduced or fatreduced diets in patients attending a telemedically guided weight loss program. Cardiovasc Diabetol. 2009 Jul 18;8:36. 23 Foster GD, Wyatt H, Hill J ym. A randomized trial of a lowcarbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003;348:2082 2090. 24 Davis NJ, Tomuta N, Schechter C ym. Comparative study of the effects of a 1-year dietary intervention of a lowcarbohydrate diet versus a lowfat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1147 52. 25 Hession M, Rolland C, Kulkarni U, Wise A, Broom J. Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities. Obes Rev. 2009 Jan;10:36 50. 26 Samaha F, Iqbal N, Seshadri P, Chicano K, Daily D, McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely E, Stern L. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med 2003;348:2074 2081. 27 Westman E, Yancy W, Edman J, Tomlin K, Perkins C. Effect of 6- month adherence to a very low carbohydrate diet program. Am J Med 2002;113:30 36. 28 Larsen TM, Dalskov S-M, van Baak M ym. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight lossmaintenance. N Engl J Med 2010;363:2102 2113. 29 Standards of Medical Care in Diabetes 2011. ADA, Diabetes Care 2011; 34(suppl 1)S12 S61. TAULUKKO 2. Painon muutos 2000-luvulla tehdyissä laihdutusruokavaliotutkimuksissa vähähiilihydraattisella ruokavaliolla hoidetuilla (VHH) ja verrokeilla. Tutkimus Kesto, kk Suure VHH Verrokki Brehm ym. 2003 6 keskiarvo ± keskiarvon keskivirhe 8,5 ± 1,0 kg 3,9 ± 1,0 kg Foster ym. 2003 12 keskiarvo ± keskihajonta 4,4 ± 6,7 % 2,5 ± 6,3 % Yancy ym. 2004 6 keskiarvo ja 95 %:n luottamusvälit 12,0 6,5 ( 13,8 10,2) kg ( 8,4 4,6) kg Stern ym. 2004 12 keskiarvo ± keskihajonta 5,1 ± 8,7 kg 3,1 ± 8,4 kg Dansinger ym. 2005 12 keskiarvo ± keskihajonta 2,1 ± 4,8 1 kg 3,0 ± 4,9 2 ; 3,2 ± 6,0 3 ; 3,3 ± 7,3 4 kg Cardillo ym. 2006 36 keskiarvo ± keskihajonta 4,04 ± 12,7 kg 4,24 ± 12,1 kg Gardner ym. 2007 12 keskiarvo ja 95 %:n luottamusvälit 4,7 kg 1,6 kg ( 2,8 0,4) 3 ; ( 6,3 3,1) 1 2,2 kg ( 3,6 0,8) 4 ; 2,6 kg ( 3,8 1,3) 5 Shai ym. 2008 24 keskiarvo ± keskihajonta 4,7 ± 6,5 kg 2,9 ± 4,2 6 ; 4,4 ± 6,0 7 kg Sacks ym. 2009 24 keskimääräinen painonlasku ja 3,4 kg 2,9 kg ryhmien välinen ero ja 95 %:n 0,6 ( 0,8 1,9) luottamusvälit Frisch ym. 2009 12 keskiarvo ± keskihajonta 5,8 ± 6,1 kg 4,3 ± 5,1 kg Brinkworth ym. 2009 12 keskiarvo ± keskiarvon keskivirhe 14,5 ± 1,7 kg 11,5 ± 1,2 kg Davis ym. 2009 12 keskiarvo ± keskihajonta 3,1 ± 4,8 kg 3,1 ± 5,8 kg Foster ym. 2010 24 keskiarvo ja 95 %:n luottamusvälit 6,3kg ( 8,06 4,63) 7,4 kg ( 9,10 5,63) 1Atkins, 2 Painonvartijat, 3 Zone, 4 Ornish, 5 LEARN, 6 Vähärasvainen, 7 Välimeren ruokavalio tävät) ruokavaliot alensivat painoa, mutta eri ruokavalioiden välillä ei todettu eroja. Cardillon (8) kolme vuotta kestäneessä tutkimuksessa vähähiilihydraattisella ruokavaliolla olleiden paino jopa nousi kuuden kuukauden jälkeen keskimäärin 4,8 kiloa, joskaan tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Brinkworthin (16) ja Frishin (22) tutkimuksissa vähähiilihydraattinen ruokavalio näytti vuoden kohdalla tuoneen hieman suuremman painonpudotuksen vertailuruokavalioon verrattuna. Davisin (24) tutkimuksessa painonpudotus oli suurinta ensimmäisen kolmen kuukauden kohdalla ja nopeampaa vähähiilihydraattisella ruokavaliolla (1,7 kg/kk) kuin vähärasvaisella ruokavaliolla (1,2 kg/kk). Kuitenkin 3 12 kuukauden välillä vähähiilihydraattisella ruokavaliolla olleet lihoivat keskimäärin 0,23 kg/kk, kun taas vähärasvaisella ruokavaliolla paino pysyi muuttumattomana. Tutkimuksen lopussa molemmat ryhmät olivat laihtuneet saman verran. Myös Fosterin (11) tutkimuksessa paino laski vähähiilihydraattisella ruokavaliolla ja vähärasvaisella ruokavaliolla yhtä paljon sekä vuoden että kahden vuoden kohdalla. Kolmessa kontrolloidussa, kaksi vuotta kestäneessä tutkimuksessa paino laski vähähiilihydraattisella ruokavaliolla 3,4 7,4 kg ja verrokkidieetillä 2,9 6,3 kg (9 11). Tutkimuksen keskeyttäneiden määrä Keskeyttäneiden määrä kuvastaa ruokavaliotutkimuksissa myös hoitomyöntyvyyttä pitkällä aikavälillä. Sitoutuminen vähähiilihydraattiseen ruokavalioon pitkäaikaisesti näyttää tutkimusten perusteella heikolta (taulukko 3). Keskeyttäneiden määrät ovatkin olleet jopa kymmeniä prosentteja vähähiilihydraattista ruokavaliota noudattaneiden ryhmissä, mutta suuri keskeyttäneiden määrä on laihdutusruokavaliotutkimuksissa yleistä ruokavaliosta riippumatta. 2662

TIETEESSÄ TAULUKKO 3. Tutkittavien lukumäärä ja keskeyttäneiden määrä (%) vähähiilihydraattisella ruokavaliolla hoidetuilla (VHH) ja verrokeilla. Tutkittavia Keskeyttäneet (%) VHH Verrokki VHH Verrokki Brehm ym. 2003 28 27 27 52 Foster ym. 2003 33 30 39 43 Yancy ym. 2004 60 60 24 43 Stern ym. 2004 64 68 31 37 Dansinger ym. 2005 401 40 2,40 3,40 4 48 1 35 2, 35 3, 50 4 Cardillo ym. 2006 27 26 60 61 Gardner ym. 2007 77 1 79 3,70 4,76 5 12 1 22 3, 22 4,22 5 Shai ym. 2008 109 104 23 10 Sacks ym. 2009 201 204 26 15 Frisch ym. 2009 100 100 15 20 Brinkworth ym. 2009 55 52 46 31 Davis ym. 2009 55 50 15 12 Foster ym. 2010 153 154 42 32 1Atkins, 2 Painonvartijat, 3 Zone, 4 Ornish, 5 LEARN, 6 Vähärasvainen, 7 Välimeren ruokavalio 30Tuomilehto H, Gylling H, Peltonen M ym. Sustained improvement in mild obstructive sleep apnea after a diet- and physical activity-based lifestyle intervention:postinterventional follow-up. Am J Clin Nutr 2011;92:688 696. 31 Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among persons with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343 1350. 32 Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, Uusitupa M, Tuomilehto J; Finnish Diabetes Prevention Study Group. The Finnish Diabetes Prevention Study(DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:3230 6. 33 Uusitupa M, Peltonen M, Lindström J ym. Ten-year mortality and cardiovascular morbidity in the Finnish Diabetes Prevention Study secondary analysis of the randomized trial. PLoS One 2009 4:e5656. 34 Uusitupa M, Lindström J, Tuomilehto J. Prevention strategies for type 2 diabetes should be based on evidencebased medical nutrition data. Diabetologia 2010;53:1809 1810. 35 Saaristo T, Moilanen L, Korpi- Hyövälti E ym. Lifestyle intervention for prevention of type 2 diabetes in primary health care. Diabetes Care 2010;33:2146 2151. Kolmessa kaksi vuotta kestäneessä tutkimuksessa (9 11) vähähiilihydraattista ruokavaliota noudattaneet keskeyttivät tutkimuksen useammin kuin vähärasvaista ruokavaliota noudattaneet. Kolme vuotta kestäneen tutkimuksen vähähiilihydraattisella ruokavaliolla aloittaneista 67 koehenkilöstä vain 27 oli mukana tutkimuksen lopussa (8). Yli vuoden kestäneissä tutkimuksissa 32 % niistä, joilla oli ruokavaliossa hiilihydraattirajoitus, keskeyttivät. Hessionin (25) meta-analyysissä, jossa analysoitiin 13 tutkimusta vuosilta 2002 2007, vastaavaksi luvuksi saatiin 36 %. Alle vuoden kestäneissä tutkimuksissa vähärasvainen ruokavalio on keskeytetty useammin kuin vähähiilihydraattinen. Samahan ym. tutkimuksessa (26) 47 % vähärasvaista ruokavaliota noudattaneista keskeytti tutkimuksen, kun keskeyttäneiden määrä vähähiilihydraattisen ruokavalion ryhmässä oli 33 %. Westmanin kontrolloimattomassa tutkimuksessa keskeyttäneiden määrä oli peräti 63 % (27). Pohdinta Lihavuus on yleinen terveysongelma, ja sen ehkäisy ja hoito kaipaavat uusia keinoja. Viime vuosina on julkaistu joukko tutkimuksia, joissa on selvitetty vähähiilihydraattisten ruokavalioiden asemaa lihavuuden hoidossa. Puoleen vuoteen asti paino laskee enemmän vähähiilihydraattisella kuin tavanomaisilla laihduttavilla ruokavaliolla, mutta pitkäaikaistulokset eivät juuri eroa muista laihdutusdieeteistä. Vähähiilihydraattinen ruokavalio ei näytäkään pitkällä aikavälillä tuovan suurempaa painonpudotusta muihin laihdutusruokavalioihin verrattuna. Lisäksi laihdutusruokavalioiden toteutettavuus pitkällä aikavälillä on heikohkoa. Alkuvaiheen paremman painon laskun voi osittain selittää se, että elimistön glykogeenivarastojen ollessa tyhjät niukasti hiilihydraatteja sisältävien ruokavalioiden aikana, myös elimistön vesimäärä on pienempi (7). Niukasti hiilihydraattia sisältävä ruokavalio voi myös olla yksipuolinen, mikä johtaa siihen, että energian saanti jää vähäisemmäksi. On uskottu, että runsaammin proteiinia sisältävä ruokavalio voisi hillitä nälän tunnetta, mutta tuore tutkimus ei anna vahvistusta tälle väitteelle (28). Tekemämme kirjallisuustutkimuksen mukaan vähähiilihydraattisten laihdutusruokavalioiden tutkimuksessa on isoja ongelmia. Vain harvoissa niistä on selvitetty tarkoin ruokavalion koostumusta, eikä pitkäaikaista hoitomyöntyvyyttä ole dokumentoitu tarkkaan. Huonoa hoitomyöntyvyyttä kuvastaa hyvin myös suuri keskeyttäneiden määrä, joka on ollut noin 30 40 %. Cardillon kolme vuotta kestäneessä tutkimuksessa vain 40 % jatkoi tutkimuksen loppuun (8). Vastikään neljää eri tutkimusruokavaliota vertailevassa painonhallintatutkimuksessa, jossa selvitettiin runsaasti proteiinia sisältävän ja matalan glykeemisen indeksin omaavien laihdutusruokavalioiden vaikutuksia intensiivisen painon pudotuksen jälkeen 26 viikon aikana neljässä ryhmässä (korkea proteiini ja suuri tai pieni glykeeminen indeksi, matala proteiini ja suuri tai pieni glykeeminen indeksi) paras tulos painon suhteen saavutettiin runsaasti proteiinia tai matalan glykeemisen indeksin ruokavalioilla. Erot vertailudieetteihin olivat kuitenkin yhden kilon luokkaa (28). Tässäkin tutkimuksessa heikkoutena oli runsas keskeyttäneiden määrä, peräti 29 %, ja tutkimusruokavalioiden huono toteutuvuus. Lisäksi hoitomyöntyvyys laihdutusruokavalioihin heikkeni tutkimuksen loppua kohti, vaikka tutkimus kesti vain puoli vuotta. Kun tarkastellaan eri laihdutusruokavalioiden 2663

36 Aikuisten lihavuuden hoito. Käypä hoito. Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä 17.1.2011. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Matti Uusitupa on saanut luentopalkkioita yrityksiltä (Professio Finland, Unilever) ja omistaa osakkeita (Orion, Foodfiles Ltd). Emmikaisa Raussi: Ei sidonnaisuuksia. Tästä asiasta tiedettiin Vähähiilihydraattisten ruokavalioiden toteutuvuudesta ja pitkäaikaisvaikutuksista on saatavilla vähän tietoa. Tutkimustieto perustuu pääasiassa vuoden kestäviin tai sitä lyhyempiin tutkimuksiin. Vähähiilihydraattisen ruokavalion hiilihydraattirajoitukselle ei ole selkeää määritelmää. Tämä tutkimus opetti Vähähiilihydraattisia ruokavalioita koskevissa tutkimuksissa laihdutusruokavalion koostumus on raportoitu huonosti. Pitkän aikavälin hoitomyöntyvyys laihdutusruokavalioita koskevissa tutkimuksissa on heikohko, myös vähähiilihydraattisilla ruokavalioilla. Laihdutustulokset eivät poikkea muista laihduttavista ruokavalioista pitkällä aikavälillä. Ruokavalioiden koostumus lähentelee ajan myötä tavanomaista ruokavaliota myös hiilihydraattien saannin suhteen. Turvallisuutta ei ole dokumentoitu yli kahden vuoden tutkimuksissa. pitkäaikaisvaikutuksia, on syytä muistaa laihdutuksen tavoitteet. Laihdutuksessa on tavoitteena pysyvä painon lasku, painon hallinta ja lihavuuteen liittyvien pitkäaikaissairauksien estäminen ja varhainen hoito. Mitkään 2000-luvulla julkaistut laihdutusruokavaliotutkimukset eivät vastaa siihen, onko niistä pysyvää hyötyä lihavalle. Kahden vuoden seuranta on lyhyt, kun liikapainoisen pitäisi muuttaa elintapojaan ja ruokatottumuksiaan pysyvästi. Mitä poikkeavampi ruokavalio on tavanomaisesta, sitä vaikeampaa sen toteuttaminen on pitkäaikaisesti. Lisäksi vähähiilihydraattisten laihdutusruokavalioiden turvallisuus pitkäaikaisessa käytössä on edelleen kyseenalainen. Esimerkiksi American Diabetes Association toteaa tuoreimmissa suosituksissaan (29), että niiden turvallisuus on dokumentoitu kahteen vuoteen asti. Vähähiilihydraattiset laihdutusruokavaliot tarjoavat yhden vaihtoehdon laihdutukseen, muttei pysyvää ratkaisua lihavuuden hoitoon. Ihmetystä herättää, ettei juuri kukaan ole raportoinut seurantatutkimuksia vähähiilihydraattisilla ruokavalioilla tehdyistä interventioista. Tavanomaisten laihdutusruokavalioiden asemasta voi terveydenhuollon ammattilaisten ohjauksessa laihdutushoidon alussa käyttää myös erittäin niukkaenergisiä ruokavalioita (ENE), joilla päästään säännönmukaisesti 10 15 kilon painon laskuun. Kun niihin yhdistetään ravitsemusterapeutin antama ruokavalio-ohjaus, joka perustuu nykyisiin ruokavaliosuosituksiin, kahden vuoden painonlaskutulokset ovat selvästi parempia kuin vähähiilihydraattisesta ruokavaliosta on raportoitu. Esimerkiksi lievän uniapnean hoidossa tämä hoitokonsepti on toiminut erinomaisesti (30). Myös pitkäkestoiset tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimukset ovat antaneet arvokasta tietoa nykysuositusten mukaisten ruokavalioiden pitkäaikaistehosta. Suomalaisessa DPS- tutkimuksessa, johon oli satunnaistettu peräti 522 ylipainoista henkilöä, joilla oli myös heikentynyt sokerinsieto, paino aleni 4,5 kg ensimmäisen vuoden aikana ja tulos säilyi vuosia. Diabetesriski aleni 58 %:lla, ja myös tämä tulos on säilynyt vuosia intervention jälkeen (31, 32). DPS-tutkimukseen osallistuneiden keskuudessa keskeyttäneiden määrä oli poikkeuksellisen pieni (8 %) English summary www.laakarilehti.fi > in english Low carbohydrate diets in the treatment of obesity verrattuna laihdutustutkimuksiin. Tutkimus edustaa myös niitä harvoja pitkäkestoisia tutkimuksia, joissa ruokavalion toteutuvuus on dokumentoitu. Edullisia muutoksia todettiin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöissä, kuten verenpaineessa, veren rasva-arvoissa ja tulehdustekijöissä (31,32). Myös kokonaiskuolleisuus on ollut poikkeuksellisen pieni (34). Suomalaisessa diabeteksen ehkäisyhankkeessa D2D:ssä, joka toteutettiin perusterveydenhuollossa, saavutettiin huikea 69 % diabetesriskin pienentyminen vuoden seurannassa henkilöillä, jotka kykenivät pudottamaan painoaan vähintään 5 %. Näitä oli lähes 500 eli 18 % koko tutkimuskohortista (35). D2D:ssä sovellettiin DPS:n periaatteita ravitsemus- ja liikuntaohjauksen osalta. Keskeinen ongelma lihavuuden hoidossa ei ole laihdutus, vaan saavutetun hoitotuloksen ylläpito. Myös pitkäaikaishyödyt liittyvät tähän. Vähähiilihydraattisten ruokavalioiden vaikutuksia sairastuvuuteen ei ole raportoitu. Jokainen laihtuu, kun energian saanti jää vähäisemmäksi kuin kulutus. Laihdutus, riippumatta dieetistä, saa aikaan edullisia muutoksia insuliiniherkkyydessä, glukoosiaineenvaihdunnassa ja veren rasva-arvoissa sekä verenpaineessa. Erityisesti LDL-kolesterolin laskun kannalta pääasiassa kasviöljyistä saatavan pehmeän rasvan merkitys kannattaa muistaa myös laihduttavassa ruokavaliossa ja siirryttäessä saavutetun painotavoitteen ylläpitoon (16,36). Kasviöljyt sisältävät myös elimistölle välttämättömiä rasvahappoja. Käytännössä vähähiilihydraattisten ruokavalioiden toteuttaminen on hankalaa, ja niistä siirrytään jopa tutkimuksen ollessa kesken lähemmäksi normaaliruokavalioita. Ongelmallista vähähiilihydraattisissa ruokavalioissa on niiden yksipuolisuus, jolloin suojaravintoaineiden saanti voi jäädä puutteelliseksi. Onneksi perinteinen Atkinsin dieetti on historiaa, sillä nykyisin hedelmät ja kasvikset sekä pehmeä rasva kuuluvat oikeaoppiseen laihduttavaan ruokavalioon. Sopivimmat proteiinilähteet ovat kala, vähärasvaiset maitotuotteet ja siipikarja. Täydentäisimme vähähiilihydraattisia ruokavalioita myös kokojyväviljatuotteilla jo pelkästään kuidun saannin lisäämiseksi. Näin olemme jo lähellä nykysuosituksia. 2664

TIETEESSÄ MATTI UUSITUPA ENGLISH SUMMARY Low carbohydrate diets in the treatment of obesity Low carbohydrate diets have been suggested as an alternative for the treatment of obesity, but their long-term effectiveness, feasibility and documented adherence to these diets have not been evaluated in detail. We, therefore, made a literature survey of these issues based mainly on controlled studies lasting at least 1 year and published during the last 10 years. There were marked weaknesses in reporting the exact content of these experimental diets, and adherence to these diets seemed to be poor. Furthermore, drop-out rates appeared to be high, but do not differ from the numbers reported from other weight loss diet studies with long-term follow-up. In the short term, weight reduction was greater with low carbohydrate diets as compared to control diets, but long-term results were no different. We propose that low carbohydrate diets should follow our current dietary recommendations with respect to the intake of fruit, vegetables, and also whole grain bread and cereal products, so as to avoid nutritional deficiencies that may be related to these diets if they are followed long-term without appropriate nutritional counselling. 2664a