Motivoiva haastattelu lääkärin työvälineenä elintapojen ohjauksessa

Motivoiva haastattelu lääkärin työvälineenä elintapojen ohjauksessa Taru Hannele Kinnunen, MA, PhD Harvard University, Faculty of Medicine, Boston, Massachusetts, USA Behavioral Science Consulting, Hopkinton, Massachusetts, USA Helsingin yliopisto 27.8.2013

Sidonnaisuudet Behavioral Science Consulting toiminimellä Lääketeollisuus Pfizer (Global) 2009, 2012 Biomedical industry Continuum innovation (USA) 2011 AlphaSight (UK) 2011

Elintavat ja terveys

Käyttäytymisen muutos on haaste potilaalle ja lääkärille EAT MORE HEALTHFULLY WEIGHT MANAGEMENT INCREASE PHYSICAL ACTIVITY TAKE MY MEDICINE You Choose What You Want to Change REDUCE UNHEALTHY HABITS HEALTH SCREENING COPE WITH STRESS 4

Lääkärin tavoite on auttaa potilasta tulemaan Kykeneväksi muutokseen taitoja, voimavaroja, luottamusta ja pystyvyyden tunnetta Keinot omaavaksi Välineitä ja tukea jotka mahdollistavat muutosta saatetaan tarvita Halukkaaksi muutokseen Muutoksen tärkeys sekä muistaa, että jokainen potilas on yksilö!!

Potilaan käyttäytymisen muutoksen taustaa Potilaan käyttäytymisen muutos tapahtuu lääkärin vastaanottohuoneen ulkopuolella potilaan omassa arkipäivässä On potilaan tehtävä sanoa miksi hänen pitäisi tai miten hän saattaisi muuttua Lääkärin tehtävä on herätellä muutoksen perustelut On olemassa runsaasti teorioita, jotka auttavat ymmärtämään käyttäytymistä ja sen muutosta

Motivoiva haastattelu on teoriapohjainen Käyttäytymisen muutosmalli COM-B (Michie et al, 2011) Matemaattinen malli (Lundalh &Burke, 2009; Kinnunen 2013)

Käyttäytymisen muutosmalli COM-B (Michie et al 2011) Psyykkinen tai fyysinen kyky toteuttaa käyttäytyminen Harkintaan perustuvat ja automaattiset mekanismit, jotka aktivoivat tai inhiboivat käyttäytymistä Käyttäytyminen Fyysinen ja sosiaalinen ympäristö, joka mahdollistaa käyttäytymisen Copyright Taru Kinnunen

Potilaan kokonaisvaltainen tunteminen tietojen, taitojen, tunteiden (pystyvyyden) sisäisten ja ulkoisten motiivien elinympäristön ja sosiaalisten suhteiden (tilaisuus/mahdollisuus) Kuinka tähän päästään? Vuorovaikutus /Motivoiva haastattelu

Matemaattinen malli

Yleinen oletus käyttäytymisen muutoksesta (1) Tieto = Muutos Lundalh &Burke, 2009

Tieto = Käyttäytymisen muutos =

Yleinen oletus käyttäytymisen muutoksesta (2) Tieto x Motivaatio = Muutos Lundalh &Burke, 2009

Percentage Tupakoijat haluavat lopettaa! Tutkimustuloksia tupakoijista 17 Euroopan maassa 1 % miestupakoijista, jotka vastasivat kyllä kysymykseen Haluatko lopettaa tupakoinnin? (n=5 841) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Boyle P et al. Eur J Pub Health 2000.

Motivaatio tietoisia ja tiedostamattomia vaikuttimia, syitä, käyttövoimaa, joka aktivoi ihmisen ja selittää miksi käyttäydymme niin kuin käyttäydymme motivaatio on avain muutokseen

Motivaatio Motivaatio voidaan ymmärtää pikemminkin joksikin, mitä ihminen tekee kuin joksikin, mitä hänellä on. Se edellyttää ongelman tajuamista, muutoskeinojen etsimistä ja valitun muutosstrategian käynnistämistä sekä siinä pitäytymistä. On olemassa monia tapoja auttaa ihmisiä etenemään kohti ongelman tajuamista ja toimintaa. (William Miller 1995)

Ulkoinen vai sisäinen motivaatio? Aidon kiinnostuksen herääminen haitallisen toiminnan vähentämiseen tai lopettamiseen edellyttää sitä, että ihminen ei vain mukaudu ympäristön paineisiin, vaan että hän kokee asian itselleen henkilökohtaisesti tärkeäksi. Ryan and Dec 2005

Potilaan motivaatio vastaanotolla dynaaminen, ei staattinen sitä voidaan muuttaa ei ole sama kuin myöntyvyys sosiaalinen kanssakäyminen vaikuttaa motivaatioon sen puuttuminen ei ole potilaan vika sisältää useita ulottuvuuksia

Realistisempi kuva käyttäytymisen muutoksesta Tieto x Motivaatio = Vastarinta Ambivalenssi

Mitä ambivalenssi on? Ristiriitaiset tunteet muutoksesta Yhtäaikaisesti vastakkaisia tunteita jostakin asiasta. Ei ole haluton muuttumaan, mutta ambivalentti Miller & Rollnick 1991

Realistisempi kuva käyttäytymisen muutoksesta Tieto x Motivaatio Vastarinta - Ambivalenssi = Muutos

Motivoiva haastattelu Vastarinta tunnistettava Motivaatiota selvittävä Ambivalenssia hyväksikäyttävä

Motivoivan haastattelun määritelmä

Maallikon määritelmä Mihin tätä käytetään? Yhteistyöhön perustuvaa keskustelua, jonka tavoitteena on vahvistaa potilaan omaa motivaatiota ja sitoutumista muutokseen. Miller & Rollnick, 2010

Käytännöllisen kliinikon määritelmä Miksi käyttäisit tätä? Henkilökeskeinen neuvontamenetelmä, jonka avulla kohdataan käyttäytymisen muutoksen yleinen ongelma - ambivalenssi Miller & Rollnick, 2010

Teknisen kliinikon Kuinka se toimii? Yhteistyöhön perustuva kommunikointimenetelmä, jossa erityishuomiota kiinnitetään muutoksen kieleen. Aikomuksena on vahvistaa henkilökohtaista motivaatiota ja sitoutumista tavoitteena asetettuun käyttäytymisen muutokseen etsimällä ja herättelemällä yksilön omia muutoksen perusteita. Miller & Rollnick, 2010

Søren Kierkekaard 1813-1855 Jos haluan onnistua johdattelemaan jonkun ihmisen tiettyyn päämäärään, minun on ensin ymmärrettävä hänen tämänhetkinen tilansa ja aloitettava juuri siitä. Jos en sitä osaa, petän itseäni uskoessani pystyväni auttamaan muita. Auttaakseni jotakuta minun on toki ymmärrettävä asiasta enemmän kuin hän, mutta ennen kaikkea minun on ymmärrettävä, mitä hän ymmärtää. Jos en siihen pysty, ei auta, että osaan ja tiedän enemmän kuin hän. Jos kuitenkin haluan osoittaa oman taitavuuteni, se johtuu turhamaisuudestani ja ylimielisyydestäni ja etsin oikeastaan hänen ihailuaan auttamisen sijaan. Kaikki aito auttaminen alkaa nöyryydellä autettavan edessä. Siksi minun tulee ymmärtää, ettei auttaminen ole hallitsemista vaan palvelemista. Mikäli en tähän pysty, en pysty myöskään auttamaan ketään.

Motivoiva haastattelu (MH) Herätellään yksilön omia muutoksen perusteita Motivaatiota selvittävä vuorovaikutustaito ja/tai, toimintatapa......lisää muutoksen mahdollisuutta

Blaise Pascal "People are generally better persuaded by the reasons which they have themselves discovered than by those which have come in to the mind of others.

Muutoksen tärkeys potilaalle? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ei lainkaan Erittäin tärkeää tärkeää Luottamus onnistumisen suhteen? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En lainkaan Erittäin luottavainen luottavainen KYSYMYKSET 1. Miksi päädyit numeroon etkä nollaan? 2. Mitä pitäisi tapahtua jotta päätyisit :sta [suurempi numero] antti.mikkonen@turku.fi 33

Päätöksentekotaulukko

Tavoitteena on saada vaaka kallistumaan oikealle TUPAKOINNIN EDUT TUPAKOINNIN LOPETTAMISEN EDUT TUPAKOINNIN LOPETTAMISEN HAITAT TUPAKOINNIN HAITAT

Vuorovaikutus on muutoksen voima MH herättää, kasvattaa ja vahvistaa muutoshalua ja -valmiutta Muutoksen ei tarvitse olla suoranainen käyttäymisen muutos

Vuorovaikutus Empatia Aitous Ongelmanratkaisu Luotettavuus/Turvallisuus Kumppanuus Vältetään väittelyä Tuomitsemattomuus

Neljä motivoivan haastattelun periaatetta

Neljä motivoivan haastattelun (MH) periaatetta

Empatia on samastumista toisen tunteisiin ja ajatuksiin luopumatta omasta asenteesta. Sympatia on toisen henkilön tunteiden ja ajatusten omaksumista omina.

Hyväksyvä ilmapiiri edistää muutosta Heijastava ja aktiivinen kuuntelu Aito, välittävä ja myötätuntoinen ilmapiiri

Vuorovaikutuksen perustaidot - VAHTI Vahvistaminen Avoimet kysymykset Heijastava kuuntelu TIivistäminen

Vahvistaminen * asiakkaan itsetunnon ja asiantuntemuksen tukeminen * asiakkaan vahvuuksien tunnistaminen ja nimeäminen PYSTYVYYDEN TUNNE

Avoimet kysymykset - kannustavat vastaamaan muutenkin kuin "kyllä" tai "ei" tai jollain faktatiedolla - alkavat tyypillisesti "mitä?" "mikä?" "miten? * Kerrotko tarkemmin? * Kuvaisitko?

Heijastava kuuntelu (1) Lääkäri potilaan sisäisten tuntojen ja ajatusten tulkkina Aktiivinen kuuntelu: näytät, että potilas on sinulle tärkeä Potilas puhuu enemman kuin lääkäri!!!

Heijastava kuuntelu (2) osoittaa kunnioitusta reagoi, toistaa arvailee ääneen tarkistaa, onko hän ymmärtänyt oikein

TI ivistäminen (1) Keskustelun aikana on aika ajoin hyvä koota yhteen teemoja joita potilas on tuonnut esille. Potilaalla on tilaisuus korjata mahdollisia väärinkäsityksiä

TIivistäminen (2) Pyydä potilasta itseään tekemään yhteenveto: Tämä auttaa häntä päätöksenteossa ja motivoi muutokseen. Sinun tehtäväksesi jää vahvistaa tätä

Motivaation herättäminen Potilaan johdattelu huomaamaan ristiriita nykyisten elämäntapojen ja omien tavoitteiden välillä William R Miller, Stephen Rollnick: Motivational interviewing

Osoita ristiriidat uskomusten ja tosiasioiden välillä (tiedollinen osoita epäsuhta/ ristiriita Näytä hyödyt ja haitat entisen/nykyisen toiminnan jatkamisen versus muutoksen jälkeisen toiminnan suhteen Keskustele asioiden tunnemerkityksestä? (painoarvo?) Ristiriitojen tunnistaminen ja niistä puhuminen (muutospuhe) motivoi/johtaa muutokseen

Päätöksentekotaulukko apuna

Vältä Vastarinnan hyväksyminen väittelyä, kyseenalaistamista arvostelua, syyttämistä kielteisistä seurauksista muistuttamista todistelua, logiikalla vakuuttelua auktoriteettiin nojautumista asiakkaan epäilyä tai sarkasmia

Vastarinnan hyväksyminen 1 kun potilas vastustaa ei lähdetä painimaan houkutellaan kuin paritanssiin

Vastarinnan hyväksyminen 2 Välta vastustuksen syiden tulkitsemista tai erittelyä Kysy, miten ihminen itse näkee asian (arvostus, kunnioitus, vastuuttaminen)

Vastarinnan hyväksyminen Älä tyrkytä muutosta vaan tarjoa vaihtoehtoja 3 Hyödynnä hyökkäystä ja vaihda strategiaa

Vastarinnan hyväksyminen Ratkaisut riippuvat ensisijaisesti potilaasta! 4

Muutoksen houkutteleminen

Pystyvyyden tunteen vahvistaminen - Potilaan usko muutoksen mahdollisuuteen on avainasia - Lääkärin usko potilaan muutoskykyyn on toimii itseään toteuttavana profetiana - Aikaisemmat kokemukset muilta elämänaloilta tuovat luottamusta ja optimismia

Avoimet kysymykset Avoimet kysymykset haastavat potilaan miettimään: kysymykseen ei voi vastata kyllä tai ei. Kysymys voi olla esimerkiksi muotoa Mikä sai sinut huolestumaan tupakoinnistasi? tai Kerrotko, miksi tupakoit? Heijastava kuuntelu Aktiivisesti kuuntelemalla ja havaitsemalla muutostekijät tupakoijan puheesta, voidaan löytää hänen omat vahvuudet ja heikot, jotka liittyvät tupakoinnin lopettamiseen. Etenkin aiemmat tupakoinnin lopettamisyritykset tulisi käydä läpi, ja kuunnella missä ongelmia esiintyi ja toisaalta, missä tupakoija onnistui. Vahvistavat toteamukset Tiivistäminen Kun potilas esittää omia vahvuuksiaan, onnistumisiaan tai mahdollisuuksia tupakoinnin lopettamiseen, kuulija vahvistaa niitä. Näin vahvistetaan tupakoijan käsitystä siitä, että muutos on mahdollinen ja hänellä on tietoa ja osaamista tupakoinnin lopettamiseen. Yksi kuuntelijan rooleista on tehdä yhteenvetoa niistä tekijöistä, jotka potilaan puheessa tulevat esiin.

Motivoivan haastattelun etuja lääkärin työssä Realistisemmat odotukset potilaan muutoskyvystä Joka askeleen tukeminen Pieni muutos päivässä Pitkäaikaisemmat muutokset Pienempi turhautuminen ja burnout

Spirit of Motivational Interviewing Autonomy (vs. Authority) Patient is responsible for change Collaboration (vs. Confrontation) Work in Partnership Evocation (vs. Education) Learn from the patient 66

taru_kinnunen@hms.harvard.edu