Motivoiva keskustelu muutoksen eri vaiheissa

Motivoiva keskustelu muutoksen eri vaiheissa Motivoiva keskustelu on W. R. Millerin kehittämä tavoitehakuinen, asiakaskeskeinen vuorovaikutustyyli, jonka tavoitteena on lisätä asiakkaan sisäistä motivaatiota muutokseen. Asiakkaan ja ohjaajan välille pyritään luomaan yhteistyösuhde, jonka avulla asiakkaan muutosmotivaatiota voidaan lisätä ja kasvattaa. Asiakasta autetaan havaitsemaan, tutkimaan ja ratkaisemaan ristiriitaisia tupakointiin liittyviä tunteita ja ajatuksia (ambivalenssi), jotka ovat olennainen osa muutosprosessia. Ambivalenssia ei ratkaista asiakkaan puolesta, vaan asiakas itse löytää syyt muuttaa toimintaansa. Motivoivan keskustelun taustalla vaikuttavat humanistinen terapian periaatteet (Rogers, 1951), kognitiivis-behavioristiset strategiat (Beck, 1993) ja muutosvaihemalli (Prochaska, 1983). Kognitiivis-behavioristinen lähestymistapa keskittyy asiakkaan tupakointiin ja tupakoinnin lopettamiseen liittyvien uskomusten muuttamiseen ja painottuu selviytymisstrategioiden ( coping strategies ) kehittämiseen ja käyttöön ottoon. Ohjaajan rooli on tukea ja edistää muutosmotivaatiota ja auttaa asiakasta kehittämään kykyä itsehallintaan. Motivoivan haastattelun perusperiaatteet 1. Empatian osoittaminen Hyväksyvä ilmapiiri edistää muutosta Reflektiivinen kuuntelu on vuorovaikutuksen perusta. Asiakkaan ristiriitaiset tunteet ja ajatukset ovat olennainen osa muutosprosessia 2. Nykytilan ja toivotun asiantilan eron oivaltamisen tärkeys Asiakas itse esittää syyt toimintansa muutokseen 3. Vastarinnan myötäileminen Vältä muutoksen vaatimista asiakkaalta Vastaväitteiden ja vastakkainasettelun välttäminen Uusia näkökulmia esitellään, mutta ei tyrkytetä Asiakas on pääasiallinen vastausten ja ratkaisujen löytämisen lähde 4. Minäpystyvyyden ( Self-efficacy ) tukeminen Asiakkaan usko muutoksen mahdollisuuteen on tärkeä motivaation lähde Asiakas on vastuussa muutoksen toteuttamisesta, ei ohjaaja Ohjaajan uskomukset asiakkaan mahdollisuuksista muuttua on itsensä toteuttava ennuste. 1

Muutosvaiheet Esiharkintavaihe Henkilö tupakoi nykyisin, eikä harkitse tupakoinnin lopettamista seuraavan 6 kk aikana. Harkintavaihe Henkilö tupakoi nykyisin ja harkitsee tupakoinnin lopettamista seuraavan 6 kk aikana Suunnitteluvaihe Henkilö tupakoi nykyisin ja harkitsee tupakoinnin lopettamista seuraavan 6 kk aikana Toimintavaihe Henkilö on lopettanut tupakoinnin ja tupakoimattomuus on kestänyt vähintään 24 tuntia, mutta alle 6 kk. Esiharkintavaihe Tämä on vieroitusohjauksen kannalta haastavin vaihe, koska välinpitämättömyysvaiheessa olevat välttelevät usein tupakoinnin lopettamiseen liittyvää informaatiota ja toimintoja. Tupakoinnin lopettamiskehotukset menevät tässä vaiheessa yleensä "kuuroille korville" ja asiakas saattaa kokea lopettamiskeskeisen intervention yksityisyyttään ja valinnan vapauttaan loukkaavana "terveysterrorismina". Muutosta vastustavan asiakkaan kohdalla ei kannata kuitenkaan luovuttaa. Vieroitusohjaajalle välinpitämättömyysvaihe on mielenkiintoinen haaste, ei suinkaan toivottoman asiakkaan tapaus, joka lannistaa vieroitusohjaajan haluttomaksi jatkaa yhteistyötä. Haluttomuusvaiheessa olevan asiakkaan asenteita voidaan muokata tahdikkailla, vuoro-vaikutteisuutta ja asiakkaan omaa aktiivisuutta edistävillä kysymyksillä ja kommenteilla. Haasteena on oppia ymmärtämään miksi asiakas vastustaa muutosta. Usko asiakkaan mahdollisuuksiin ja kykyyn muuttua ennustaa vahvasti muutosprosessin lopputulosta. Menestys rakennetaan menestyksen päälle ja jokaisella pienellä muutoksella alistunut esiharkitsija rakentaa uskoa omaan kykyynsä tehdä suurempia muutoksia. Syitä miksi asiakas ei tahdo muuttaa toimintaansa on monia. On löydettävissä kuitenkin joitakin tyypillisimpiä esiharkitsijoiden toiminta ja ajattelutapoja. Muutosvastarinta voi ilmetä haluttomuutena (reluctance), kapinointina (rebellion), luovuttamisena (resignation) tai järkeistämisenä (rationalization). 2

I Haluttomat Henkilö ei halua edes harkita muutosta. Syynä voi olla joko tiedon puute tai yksinkertaisesti haluttomuus. Hän ei täysin tiedosta toimintansa negatiivisia seurauksia. Muutoksen vastustaminen ei välttämättä ole aktiivista, vaan pikemminkin passiivista haluttomuutta. Taustalla saattaa olla o muutoksen pelko o epäonnistumisen pelko o tyytyväisyys sen hetkiseen elämään, ei tahdo ottaa sitä riskiä että muutos laskee koettua elämän laatua. Kuuntele asiakasta huolellisesti ja perusteellisesti. Anna palautetta asiakkaalle tavalla josta välittyy empaattisuus ja se että pyrit aidosti ymmärtämään häntä, et muuttamaan häntä. Muista että haluttoman esiharkitsijan motivointi vie usein aikaa. Luoda luottamuksellinen ilmapiiri, jossa muutoksen mahdollisuutta voidaan tutkia ja tunnustella ilman painetta muutokseen. Asiakkaalta ei riistetä tämän autonomiaa, vaan hänellä säilyy mahdollisuus tehdä itse päätökset. Toiminnan muutos saattaa lähteä nopeastikin käyntiin, kun asiakas kokee saavansa ilmaista avoimesti oman haluttomuutensa ja kokee että häntä kuunnellaan aidosti. Näin ristiriita oman haluttomuuden ja muutoksen mahdollisuuden välillä kasvaa. 3

II Kapinalliset Ei halua keskustella asiasta ja suhtautuu vihamielisesti ja vastahakoisesti muutokseen. Henkilö tahtoo tehdä itse päätöksensä, eikä halua että muut puuttuvat niihin. Anna asiakkaalle vapaus ilmaista voimakkaitakin tunteita vapaasti ja ohjaa samanaikaisesti hänen energiaansa positiiviseen suuntaan. Myötäile asiakasta ja vältä vastakkainasettelua; tämä usein rauhoittaa asiakasta ja hälventää tämän vastahakoisuutta. Tarjoa vaihtoehtoja, jotka pitävät sisällään pieniä muutoksia täydellisten, yhtäkkisten muutosten sijaan. Kapinallisella esiharkitsijalla on paljon energiaa panostettuna ongelmakäyttäytymiseensä. Todellinen haaste on auttaa asiakasta siirtämään osa tuosta energiasta muutoksen tutkiskeluun kapinoinnin sijaan. III Luovuttaneet Asiakas on luopunut ajatuksesta muuttaa toimintaansa ja lopettaa tupakointi. Hän kokee ongelman lannistaneen hänet. Lopettamisyrityksiä on takana useita Riippuvuus hallitsee ja säätelee hänen toimintaansa, ei hän itse. Asiakas ajattelee ja toimii myös sen mukaan, että hänen kohdallaan muutos on liian myöhäistä. Usko asiakkaan kykyihin muuttua ja ilmaise tämä selkeästi myös hänelle. Viestitä asiakkaalle, että toiminnan muuttaminen on vaikeaa, muttei mahdotonta. Tutkikaa yhdessä asiakkaan kanssa mitkä ovat muutosta jarruttavia tekijöitä ja minkä vuoksi muutos tuntuu niin mahdottomalta ajatukselta. Auta asiakasta ymmärtämään, että repsahtaminen on varsin tavallista, eikä se merkitse epäonnistumista. Keskimäärin tupakoijat käyvät läpi 3-5 lopettamisyrityskertaa ennen pysyvää muutosta. Jokainen lopettamisyritys on oppimiskokemus. Auttaa asiakasta rakentaman luottamusta ja uskoa omiin kykyihin muuttaa omaa toimintaansa. Auttaa asiakasta tekemään pieniä muutoksia kerrallaan ja vahvistaa jokaista onnistumista, oli se kuinka pieni tahansa. 4

III Järkeilijät Asiakas ei harkitse muutosta, koska hän mielestään tiedostaa tupakoinnin aiheuttamat riskit omalla kohdallaan. Muutosvastarintansa perustuu ennemmin järkeen kuin tunteisiin. Esimerkkinä tupakoija, joka ovat vakuuttunut siitä ettei hän ole kovinkaan suuressa vaarassa, koska hän alkoi polttaa vasta yli 20-vuotiaina, hän polttavaa vain 15 savuketta päivässä; on polttanut vain 10 vuotta; tai hänellä on tupakoiva 90-vuotias isoisä. Tupakoinnin haittoja vähättelemällä henkilö selittää itselleen miksi lopettamista ei kannata edes harkita. Usein järkeistävä esiharkitsija keskustelee mielellään tupakoinnistaan, mutta tarkoituksena tuntuu olevan hänen omien näkemystensä vahvistaminen. Ole empaattinen, kuuntele asiakasta aktiivisesti. Pyydä häntä tekemään itselleen yhteenveto tupakoinnin hyödyistä ja haitoista Vältä vastakkain asettelua Viestitä, että ymmärrät hänen toimintansa syyt. Kannusta asiakasta pysähtymään ja tarkastelemaan omaa toimintaansa. Auttaa asiakasta huomaamaan tupakointiin liittyvät ristiriidat. Ohjata asiakasta huomaamaan epäkohtia siinä tavassa miten hän selittää toimintaansa/tupakointiaan. Voi olla erittäin houkuttelevaa käyttää asiakkaan itse mainitsemia tupakoinnin haittavaikutuksia aseena, muistuttaen häntä hänen omiin sanoihin viitaten tupakoinnin vaaroista ja vaadimme asiakkaalta muutosta. Tämä romuttaa tehtävän perimmäisen tarkoituksen. Motivoiva keskustelu on toimiva, suureksi osaksi siksi, että se välttää argumentointia ja mahdollistaa asiakkaan itse kuulla ja ymmärtää oma tapansa selittää toimintaansa. Elää myytti, jonka mukaan työskenneltäessä vakavien terveys- tai riippuvuusongelmien kanssa, mitä enemmän, sitä parempi. Uskotaan, että mitä enemmän valistetaan, ohjataan ja konfrontoidaan sitä enemmän muutosta saadaan aikaan. Usein vaikutus on juuri päinvastainen; ohjauksen intensiteetin lisääminen johtaa vähäisempiin tuloksiin. Vieroitusohjauksessa tulisi keskittyä ennemmin motivaation laatuun kuin määrään. Yhtä erheellinen on myös ajatus, etteivät esiharkitsijat koskaan muutu ja ettei mitään ole tehtävissä. Heitä voidaan houkutella, suostutella, kannustaa, taivutella innostaa, rohkaista, informoida, neuvoa ja kehottaa muutokseen. Emme voi pakottaa esiharkitsijoita muuttumaan, mutta voimme auttaa heitä harkitsemaan muutosta motivoimalla heitä. 5

Harkintavaihe Tupakoija on valmis tekemään lopettamispäätöksen aivan lähitulevaisuudessa ja on halukas ottamaan vastaan apua. Asiakas saattaa kuitenkin olla vielä kaukana varsinaisesta toimintaan sitoutumisesta. Vaikka monet harkitsijat siirtyvät toimintavaiheeseen, on mahdollista että he pysyvät harkintavaiheessa kuukausia tai jopa vuosia. Harkintavaiheessa asiakas on melko avoin ottamaan vastaan tietoa tupakoinnista ja sen seurauksista. Hän on valmis punnitsemaan tupakoinnin hyötyjä ja haittoja omassa elämässään. Tämä on myös vaihe, jossa asiakas kokee eniten ristiriitaisia tunteita (ambivalenssi) tupakointia kohtaan. Ennen lopettamissuunnitelman tekemistä asiakkaan on hyvä tuntea itsensä tupakoijana ja tietää miksi hän tupakoi. Tupakoinnilla on ollut ja on edelleenkin positiivisia vaikutuksia hänen elämäänsä ja myös nämä tupakoinnin tuomat edut tulee kohdata realistisesti. Arvioi kuinka kauan/pitkään henkilö on harkinnut muutosta ja onko hänellä aikaisempia lopettamisyrityksiä takana. Kuuntele huolellisesti ja tarkkaavaisesti. Vältä neuvojen antamista liian varhaisessa vaiheessa. Aktivoi potilasta omakohtaisten etujen ja haittojen pohdintaan ja henkilökohtaisten kykyjen/haasteiden arviointiin Pyri valamaan asiakkaaseen uskoa siihen, että muutos on mahdollista. Tarjoa asiakkaalle tarkkaa, täsmällistä ja hänelle relevanttia tietoa hänen omasta riippuvuudestaan. Muokkaa asiakkaalle annettava palaute hänelle henkilökohtaisesti merkitykselliseksi. Pyri valamaan uskoa asiakkaan omiin kykyihin muuttaa toimintaansa. Ambivalenssin (tupakointiin liittyvien ristiriitaisten tunteiden ja ajatusten) ymmärtäminen ja voittaminen. Tunnista ja hyväksy asiakkaan ambivalenssi olennaiseksi osaksi muutosprosessia. Tavoitteena on pyrkiä motivoimaan asiakasta siirtymään ajatuksista tekoihin. Näiden tavoitteiden saavuttaminen ei välttämättä tapahdu hetkessä. Ohjaajalta vaaditaan aikaa, paljon kärsivällisyyttä, tinkimättömyyttä ja peräänantamattomuutta. 6

Suunnitteluvaihe Suunnitteluvaiheessa henkilö on valmis tekemään selkeitä askelia kohti savuttomuutta lähitulevaisuudessa. Asiakkaan on kehitettävä itselleen toimiva toimintasuunnitelma ja sitoutua tämän suunnitelman toimeen panemiseksi. Muutossuunnitelman tulee olla järkevä, selkeä, asiakkaan tarpeisiin sopiva, sekä sopivan haasteellinen. Ensimmäinen tavoite on arvioida, kuinka vahvasti asiakas on sitoutunut muutokseen. Sitoutumisen arviointi voi olla vaikeaa. Tupakoijan halu lopettaa tupakointi voi olla niin vahva, että asiakas yliarvioi oman sitoutumisensa voimakkuuden. Asiakas saattaa esim. sanoa olevansa valmis lopettamaan tupakoinnin, mutta hänellä ei ole suunnitelmaa miten. Toimivaa suunnitelmaa kehitettäessä, punnitaan asiakkaan sen hetkistä elämäntilannetta ja aikaisempia kokemuksia. Mitkä tilanteet tulevat olemaan haasteellisia, mitä aikaisemmista lopettamisyrityksistä on opittu. Tarjoa erilaisia toimintavaihtoehtoja, joista asiakas voi valita itselle sopivimmat. Huomauta tahdikkaasti, asiakkaan valintoja kunnioittaen muutossuunnitelmista jotka vaikuttavat tehottomilta tai epätarkoituksenmukaisilta. Arvioi nikotiinikorvaushoidon yksilöllinen tarve, huomioi mahdolliset vieroitusoireet, toimivat vaihtoehdot, kannustus, tuki. Auttaa asiakasta (1) tekemään realistinen arvio vaikeuksista joita hän tulee kohtaamaan, (2) tekemään konkreettisen suunnitelman jokaista tällaista tilannetta varten ja (3) tunnistamaan, milloin on mahdollisesti lisäavun tarve. Kehittää luotettava ja toimiva lopettamissuunnitelma. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi, ohjaajalta tarvitaan huolellista kuuntelua, paneutumista ja päättäväisyyttä. 7

Toimintavaihe Asiakas ottaa käyttöön suunnitelmansa ja lopettaa tupakoinnin. Tämä vaihe vaatii eniten sekä ajallista ja että toiminnallista sitoutumista. Toimintavaiheen muutokset ovat kaikkein näkyvimpiä ja saavat eniten huomiota ulkopuolisilta. Vaarana on, että toimintaa erehdytään pitämään varsinaisena muutoksena. Asiakas joka on ollut polttamatta päivän, viikon tai kuukaudenkin, ei ole kuitenkaan vielä tupakoimaton henkilö. Toimintavaiheessa olevalla asiakkaalla saattaa silti olla ristiriitaisia ajatuksia ja tunteita koskien muutosta. Hän saattaa kaivata vanhaa elämäntyyliään, eikä tupakoimattomana oleminen tunnu helpolta. Käy läpi lopettamissuunnitelma yhdessä asiakkaan kanssa ja varmista onko suunnitelma toimiva. Onko asiakas itse huomannut jotain. korjattavaa tai muutettavaa suunnitelmassa? Anna positiivista palautetta asiakkaan saavutuksista. Kehota asiakasta hakemaan tukea läheisiltä ja ystäviltä (tukiverkosto erittäin tärkeä!) Muutoksen ylläpito vaihe Tupakoimattomana pysyminen on haasteellista. Tässä muutosprosessin viimeisessä vaiheessa asiakkaan tehtävänä on lujittaa toimintavaiheen saavutukset ja välttää repsahtaminen. Tupakoinnin lopettaneelle, tupakoimattomuus ei ole staattinen pysyvä tila, vaan sen eteen täytyy tehdä töitä. Asiakkaan tulee sitoutua tupakoinnin lopettamiseen. Jos hänellä ei ole vahvaa motivaatiota pysyä savuttomana, hän todennäköisesti repsahtaa. Valaa uskoa asiakkaan kykyihin pysyä savuttomana Auttaa asiakasta kehittämään uusi, savuton identiteetti. 8

Repsahtaminen Usein asiakas käy läpi muutosprosessin eri vaiheet läpi moneen kertaan, ennen lopullista tupakoinnin lopettamista Repsahtamista voidaan kuitenkin ennakoida ja ehkäistä Useimmissa tapauksissa repsahtaminen tapahtuu muutaman viikon kuluessa tupakoinnin lopettamisesta. Repsahtaminen voi tapahtua monista eri syistä. Henkilö saattaa kohdata erityisen voimakkaan, yllättävän himon tai houkutuksen polttaa savuke, eikä hänellä ole valmiuksia vastustaa kiusausta. Asiakas testaa itseään. Motivaatio olla polttamatta ei ole tarpeeksi suuri ja tiukan paikan tullen asiakas repsahtaa. Usein muutoksen todellinen hinta paljastuu ihmiselle vasta jonkin ajan päästä tupakoinnin lopettamisesta ja sitoutuminen sekä usko omiin kykyihin pysyä savuttomana heikkenee ajan myötä. Repsahdusta edeltää usein pienemmät lipsahdukset. Auta asiakasta pääsemään yli mahdollisista repsahtamisen aiheuttamista syyllisyyden tunteista. Käykää läpi lipsahtamiseen/repsahtamiseen johtaneet tekijät. Arvioikaa uudelleen asiakkaan motivaatio ja usko omiin kykyihin lopettaa tupakointi. Auta asiakasta näkemään repsahtaminen oppimiskokemuksena ennemmin kuin epäonnistumisena. Lähteet Beck A T, Wright F, Newman C, Liese B. Cognitive therapy of substance abuse. New York: Guilford Press, 1993. Kähkönen S, Karila I, Holmberg, N (toim.). Kognitiivinen psykoterapia. Helsinki: Duodecim, 2003. Miller W R, Rollnick S. Motivational interviewing. Preparing people to change. New York: Guilford Press, 2002. 9