Clostridium difficile infektio kliinisenä ongelmana 13.5.2008 Eero Mattila
Clostridium difficile o taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaarallisen rajuun o aina vaan uusiutuva Clostridium difficile voi uusiutua kuukausitolkulla johtaen laihtumiseen/aliravitsemustilaan tai kotona pärjäämättömyyteen
Arvio C difficile määristä o HYKS piirissä 250 tapausta/kk ( väestöpohja 1.5 miljoonaa ), tämän perusteella 8000 10 000 tapausta koko Suomessa vuodessa o 11 12/07 30 d kuolleisuus lk 10 % HYKS:ssä o koko Suomessa kuolleisuus 800 1000?
Clostridium difficile o itiöitä muodostava grampositiivinen anaerobinen sauvabakteeri o kantoja on satoja, osa toksiinia tuottamattomia o taudinkuva johtuu toksiineista o yleisin sairaalasyntyisen infektioripulin aiheuttaja o aiheuttaa n. 20 % ab hoitoon liittyvistä ripuleista
Clostridium difficile koliitti: 3 tekijää Suojaavan suolistoflooran tuhoutuminen (antibiootit, sytostaatit) + Tartunta = kolonisaatio + Potilaan suojamekanismit (vasta aineet toksiini A:lle ikä, yleiskunto, muut sairaudet)
Clostridium difficile tartunta o Tartunta saadaan fekaali oraali tietä: Clostridium difficile potilaan uloste > itiöitä kosketuspinnoille > käsi > suu > suolisto > bakteeri alkaa lisääntyä ja tuottaa toksiinia sopivissa oloissa o Sairaalan ulkopuolella 3 % kolonisoitunut o Sairaalaympäristössä kolonisaatio yleistä o Sairaalahoidon pituus lisää kolonisaatioriskiä o 1 2 viikon jälkeen 10 20% saanut tartunnan o 4 viikon jälkeen jopa 50 % saanut tartunnan
Tartunta ja suolistoflooran häiriintyminen Yksilölliset suojaavat Riskitekijöitä tekijät (va toksiinille) (perussairaus, yksilöllinen vastustuskyky huono) Oireeton kantajuus Ikä alle 65 Antibioottihoito loppuu Yksilölliset tekijät Ikä yli 65 Toistuvat ab hoidot Matala riski taudille Hoidon jälkeen ei uusiutumista Relapsit / reinfektiot
Clostridium koliitti o Alku pari päivää ab hoidon alusta ad 2kk kuurista 1/3 tapauksista vasta kuurin jälkeen o Ripuli harvoin veristä o Kuume, vatsakivut o Leukosytoosi, crp koholla o Pseudomembranoottinen koliitti, toksinen megakolon
C.difficile 027 o tcdc geeni deleetio.. TämäT geeni on negatiivinen sääs äätelijä toksiini A:lle ja B:lle, seurauksena siis näidenn toksiinien tuotannon lisää ääntyminen (16 23x) o tuottaa myös s kolmatta binaaristä toksiinia, jonka merkitys on epäselv selvä o itiöityy ityy tehokkaamin o on resistentti fluorokinoloneille
C.difficile 027 o tapausten määm äärä noussut o vaikeampia taudinkuvia useammin o uusiutumisalttius lisää ääntynyt o kuvattu myös s potilailla, joilla ei riskitekijöit itä ( nuorilla, ei aiempia sairaalahoitoja tai antibioottihoitoja )
Figure 2 Treatment response rates (initial treatment failure and recurrences) before and after BI/NAP1/027 strain outbreaks McFarland L V (2008) Update on the changing epidemiology of Clostridium difficile associated disease Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 5: 40 48 doi:10.1038/ncpgasthep1029
Clostridiumin ehkäisy o Tartunnan leviämisen esto o Turhien / pitkittyvien antibioottikuurien välttäminen Fluorokinolonien käytön vähentäminen!
Ehkäisy ja epidemian katkaisu o Varhainen diagnoosi: C. difficile viljely ja toksiiniosoitus KL 8947 niistä, joilla epäillään sairaalasyntyistä ripulia / koliittia o Tapausten seuranta osastolla osastosyntyiset: 3 päivää osastolle tulon jälkeen 4 viikkoa kotiutumisen jälkeen muualta hoitoon tulleet tapaukset o Oireiset potilaat hoidetaan kosketuseristyksessä tai kohorteissa suojakäsineet, suojaessu lähihoidossa käsihygienia: käsien saippuapesu ja desinfektio potilaskohtaiset tutkimusvälineet o Siivous: päivittäissiivous, loppusiivous, tehostettu siivous epidemiatilanteessa tehokas hoitoympäristön ja WC tilojen desinfioiva puhdistus o Antibioottipolitiikan tarkistus, fluorokinolonien käyttö erikseen perusteltava o Vaikeassa epidemiassa koko osaston sulkeminen
Muutokset hoitokäytännössä C. difficile 027 kannan myötä o vankomysiiniä primäärilääke vaikeissa potilastapauksissa o rifaksiimi uusiutuvissa o ulosteensiirrot
C. difficile infektion hoito I o Hoidon valintaan ei vaikuta se, onko 027 kanta vai muu kanta o Antibioottikuurin keskeytys, mikäli mahdollista o Oireettomat tai lieväoireiset eivät tarvitse hoitoa o Selvät oireet: aloita hoito heti näytteenoton jälkeen, muista lopettaa se tarpeettomana, jos näyte osoittautuu negatiiviseksi! o Hoidon jälkeen ei kontrollinäytteitä
C. difficile infektion hoito II o Metronidatsoli, 400 mgx3/vrk po, 10 vrk ensisijainen lääke pitkiin kuureihin (yli 2kk) liittyy neuropatian vaara! imeytyy pääosin jo ohutsuolessa. Ulosteessa mitattavia pitoisuuksia lähinnä ripulivaiheen aikana interaktio varfariinin kanssa voidaan antaa iv, mutta huonompi
C. difficile infektion hoito III o Vankomysiini 125 mgx4/vrk po ensisijainen vaikeimmissa tapauksissa (kuume,voimakas ripuli, leuc>15) jos metronidatsoli ei tehoa tai sovi ( allergia ) po vankomysiini ei imeydy, eikä siten hoida mahdollista muuta infektiota iv vankomysiini ei mene suoleen riittävästi saa käyttää cd: hoitona! paljon käytettynä pelko VRE:n lisääntymisestä! ei
Rifaksiimi uusituvan C. difficilen hoidossa o rifaksiimi = rifampisiinin johdannainen, imeytymätön o vaikutusmekanismi epäselvä, liittynee suotuisiin suolistoflooramuutoksiin o USA:ssa hyväksytty E coli turistiripulin hoitoon o 2/07 lähtien saatavissa HYKS apteekista erityisluvalla
Rifaksiimi uusiutuvan C difficilen hoidossa o perustuu tapausselostuksiin o Johnson et al, CID 2007; 44: vankomysiini kaksi viikkoa, jonka jälkeen rifaksiimiä kaksi viikkoa o 7/8 parani, viimeinenkin toisella rifaksiimillä o Garey et al; J Clin Gastroenterol 2008: pelkkä rifaksiimi 4 vkoa, 5/6 parani
Rifaksiimi HUS:ssä o hoidettu 16 potilasta, 10 parantunut (63%) o vankomysiiniä 125 mgx4 kaksi viikkoa, jonka jälkeen rifaksiimiä 400 mgx2 toiset kaksi viikkoa o hyvin siedetty, ei interaktioita
Ulosteensiirrot HUS:ssä o tehty kuudelle potilaalle, kaikki parantuneet o luovuttajana lähiomainen, etukäteen tutkittu hiv, hepatiitit, clostridium, ulosteviljely I sekä parasiitit ja perusverikokeet. Ei antibiootteja puoleen vuoteen o kolonoskopiateitse tyhjennettyyn suoleen
Kiitos!