Liikuntaan ohjaaminen kuuluu terveydenhuollon tehtäviin

liikunta ja terveys Työssä Ilkka Vuori professori (emeritus), kliinisen fysiologian ja liikuntalääketieteen erikoislääkäri PantherMedia Liikuntaan ohjaaminen kuuluu terveydenhuollon tehtäviin Liikuntaneuvontaa ja liikuntaan ohjaamista käytetään edelleen terveydenhuollossa vähän, vaikka näiden keinojen vaikuttavuudesta on selvä näyttö. Terveydenhuollossa tarvitaan ennen kaikkea asennemuutosta: halukkuutta ja uskallusta. LIITE 1 ja KIRJALLISUUSLUETTELO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 23/2013 Liikunta säilyttää ja parantaa terveyttä ja toimintakykyä, ehkäisee lukuisia yleisiä terveysongelmia ja tukee monien sairauksien hoitoa ja kuntoutusta (1,2,3). Liikunnan puute ja siitä johtuvat haitat terveydelle ovat kuitenkin yleisiä. Länsi-Euroopassa fyysinen inaktiivisuus ja vähäinen liikunta ovat viidenneksi tärkein sairauksien aiheuttaman kuormituksen riskitekijä (4). Euroopassa sepelvaltimotauti vähenisi 5,5 %, tyypin 2 diabetes 6,8 %, rintasyöpä 9,3 %, paksusuolen syöpä 9,8 % ja kaikista syistä johtuva kuolleisuus 8,8 %, jos väestössä in aktiiviset henkilöt alkaisivat liikkua riittävästi (5). Suomessa vain noin puolet työikäisistä liikkuu suosituksen mukaisen määrän kestävyys liikuntaa ja vain noin joka 10. harjoittaa myös lihaskuntoaan suositusten mukaisesti. Eläkeikäisistä nämä osuudet ovat vielä selvästi pienempiä (6). Terveydenhuollolla on mahdollisuuksia ja lain säätämä velvoitekin tukea väestöä terveyden edistämisessä ja sen osana liikunnan lisäämisessä. Tätä tapahtuu kuitenkin vähän sekä Suomessa (7,8) että useimmissa muissa maissa (9,10,11). Yritykset saada liikuntaa edistävät palvelut osaksi terveydenhuollon toimintaa eivät ole johtaneet pysyviin tuloksiin (8,12,13). Liikunnan edistämiseen on terveydenhuollossa panostettava, jos keinojen vaikuttavuudesta, kustannusvaikuttavuudesta ja toteutettavuudesta on vakuuttavaa näyttöä. Terveydenhuollossa helpoimmin toteutettavat keinot, henkilökunnan yhdellä tai muutamalla käyntikerralla antama liikuntaneuvonta ja ohjaus tai lähete liikuntaan, täyttävät nämä ehdot (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 23/2013). Terveydenhuollon voimavarojen käyttö liikuntaneuvontaan ja ohjaukseen on siis perusteltua, mutta näitä keinoja käytetään vähän. Keinot käyttöön Liikuntaneuvonnan ja liikuntaan ohjaamisen Suomen Lääkärilehti 23/2013 vsk 68 1755

liikunta ja terveys Neuvonta on tehokkaampaa, kun se annetaan kasvokkain. toteuttaminen edellyttää ennen kaikkea halukkuutta ja uskallusta. Potilaat suhtautuvat myönteisesti erityisesti lääkärin antamiin liikuntaa koskeviin neuvoihin ja ohjeisiin. Yleisimmin ilmoitettuja esteitä liikuntaneuvonnan antamiselle ovat ajan, tietojen, koulutuksen, aineistojen, toimintatapojen, järjestelmän tuen, voimavarojen ja kannustimien puutteet sekä neuvonnan ja ohjauksen kokeminen toisarvoisiksi, tehottomiksi tai potilaiden väheksymiksi (11,30,46,47,48,49). Neuvontaa ja oh jausta suosivia tekijöitä puolestaan ovat mm. niitä antavien henkilöiden omat elintavat, erityisesti liikunta, koulutus näihin tehtäviin, potilaiden hyvä tuntemus ja potilaalla olevat liikunnalla vaikutettavissa olevat riskitekijät ja oireet (30,47,49,50,51). Useimpien neuvonnan esteiden taustalla on yhteisenä tekijänä liikunnan edistämisen vähäinen painoarvo terveydenhuollon keinovalikoimassa. Lääkärin tärkeimpänä tehtävänä on antaa potilaille selvä signaali liikunnan aiheellisuudesta ja ohjata heidät tarpeiden mukaan muun henkilökunnan antamaan perusteellisempaan neuvontaan (23,29,49,52,53,54) tai omatoimiseen liikuntaan tai liikuntapalveluihin. Lääkärien ja muun henkilökunnan halukkuutta ja valmiuksia liikuntaneuvontaa voidaan edistää nopeimmin tarjoamalla luotettavaa ja käytännönläheistä tietoa tiiviissä ja päivittäisessä työssä käytettävissä olevassa muodossa. Tällaista tietoa on saatavissa mm. Käypä hoito -suosituksista. Erityisesti liikuntaneuvonnan tueksi on kehitetty internetissä oleva Liikuntaa lääkkeeksi -työkalu (3), joka on saatavissa maksutta käyttöön Lääkärikompassista Fimnet-tunnusten avulla (http://www.fimnet.fi/cl/liikuntalaake/) tai Suomen Lääkärilehdestä ja Potilaan Lääkärilehdestä ilman tunnuksia linkkien kautta (http://www.potilaanlaakarilehti.fi/palvelut/ liikuntalaake/). Tiedostossa on valittavissa nopeasti tiivis ja ajantasainen näyttöön perustuva tieto liikuntaohjeen antamiseksi ja antajan muunneltavissa oleva ohje 35 terveysaiheeseen. Laatua neuvontaan Liikuntaneuvonnan laatua voi parantaa valitsemalla neuvonnan toteutus yksilöllisesti potilaan tietojen perusteella. Parhaat tulokset saadaan antamalla neuvontaa ensisijaisesti sairaille ja suuren riskin henkilöille, joilla on henkilökohtaisia ja ympäristöön liittyviä edellytyksiä noudattaa neuvoja. Potilaiden tarpeet, motivaatio, nykyiset elintavat ja erilaista liikuntaa edistävät ja ehkäisevät tekijät selvitetään ja niiden perusteella annetaan yksilölliset neuvot ja ohjeet (37,55,56,57). Ravitsemusneuvonnasta saadut kokemukset osoittavat, että neuvot vaikuttavat parhaiten, kun ne ovat yksinkertaisia, selkeitä, spesifisiä ja toteuttamiskelpoisia (58). Neuvonnassa sovelletaan päteviä käyttäytymistieteellisiä perusteita (59). Neuvonnan vaikuttavuuden on osoitettu parantuvan, kun painotetaan käyttäytymistä eikä tietoa (19,40), käytetään useita käyttäytymisen muutosta tukevia strategioita samanaikaisesti tai peräkkäin ja asetetaan lähellä olevia tavoitteita etäisten sijasta. Sisäisen motivaation edistäminen ulkoisen sijasta ja pystyvyyden kokemisen lisääminen tuottavat myös parempia tuloksia. Lisäksi tärkeitä ovat liikunnan toteutumisen omaseuranta ja kannustavat palautteet (17,56,60 67). Neuvonta on tehokkaampaa, kun se annetaan kasvokkain eikä esimerkiksi puhelimitse tai sähköpostilla (40,63). Asenne uusiksi Liikunnan edistämisen mittava lisääminen terveydenhuollossa edellyttää lähtökohtana yhtä perustavanlaatuista muutosta: liikunnan mieltämistä terveyden ja toimintakyvyn säilymiselle välttämättömäksi biologiseksi stimulukseksi eikä vain harrastukseksi. Liikunnalla on sairauksien ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa vastaavia vaikutuksia kuin esimerkiksi terveydenhuollon yleisimmin käyttämällä keinolla, lääkkeillä. Potilaat voivat toteuttaa liikuntaa monissa muodoissa ja monista syistä. Heidän ei tarvitse kokea liikuntaa lääkkeeksi, vaikka sitä heille lääkkeeksi suositellaan. Kun liikunta miellettäisiin koko terveydenhuollon järjestelmässä lääkkeisiin rinnastettavaksi keinoksi, sille pitäisi luoda ja vähitellen kehittyisi vastaava asema kuin lääkkeille perusopetuksessa, täydennyskoulutuksessa, kliinisissä käytännöissä ja tutkimuksessa. Terveydenhuollon toimintojen ja sen käyttämien keinojen laaja ja kestävä uudistuminen tapahtuu järjestelmän sisältä. Terveydenhuollon toimintayksiköillä, lääkäriyhdistyksillä, vaikutusvaltaisilla lääkäreillä ja monilla muilla tahoilla on tilaisuus ja velvoitekin osallistua alansa kehittämiseen edistämällä liikunnan hyödyntämistä terveydenhuollossa yhtenä tehokkaaksi, turvalliseksi ja taloudelliseksi osoitettuna keinona. n 1756 Suomen Lääkärilehti 23/2013 vsk 68

Työssä LIITE 1. Tutkimustietoa liikuntaneuvonnan ja liikuntaan ohjauksen tehosta, vaikuttavuudesta, toteutettavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta. Liikuntaneuvonnan teho, vaikuttavuus ja toteutettavuus Liikuntaneuvonta rajoitetaan tässä tarkoittamaan terveydenhuollon henkilökunnan yhdellä tai muutamalla käyntikerralla antamia neuvoja ja ohjeita ilman selvää lähetettä kolmannen osapuolen tarjoamiin liikuntapalveluihin. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa tällainen liikuntaneuvonta on osoittautunut tehokkaaksi. Viisitoista tutkimusta sisältävässä järjestelmällisessä katsauksessa itse ilmoitettu liikunta oli lisääntynyt 11 tutkimuksessa 12 kuukauden kuluttua neuvonnasta tehdyssä seurannassa. Eriasteista neuvontaa sisältäneiden tutkimusten tulosten perusteella tutkijat päättelivät, että lyhyt neuvonta on yhtä tehokasta kuin enemmän aikaa ja voimavaroja vaativat menetelmät. Jotta yksi passiivinen henkilö liikkuisi 12 kuukauden kuluttua suosituksen täyttävällä tavalla, on neuvottava 12 (7 33) henkilöä. Tupakasta vierottamiseen pyrkivässä ohjauksessa vastaava NNT-luku on 50 100 henkilöä (14). Liikuntaneuvonnan on osoitettu lisäävän liikuntaa useissa väestöryhmissä, kuten naisilla (15), iäkkäillä henkilöillä (16,17,18) ja pitkäaikaissairailla (19). Neuvonta on parantanut toimintakykyä ja mielenterveyttä keski-ikäisillä ja iäkkäillä naisilla (15), liikuntakykyä iäkkäillä henkilöillä (18) ja sydän- ja verisuonitautien ja aineenvaihduntasairauksien riskitekijöitä henkilöillä, joilla näiden lähtötaso on ollut korkea (20,21,22). Edulliset muutokset ovat kuitenkin olleet useimmissa tutkimuksissa melko pieniä, ja siksi terveydenhuollossa annettava liikuntaneuvonta on suositeltu rajoitettavaksi henkilöihin, joilla riskitekijöiden taso on korkea ja joilla on neuvonnan tuloksellisuutta edistäviä tekijöitä (23). Mittavassa espanjalaisessa pragmaattisessa satunnaistetussa tutkimuksessa lyhyt liikuntaneuvonta osana perusterveydenhuollon tavanomaista kliinistä toimintaa oli vaikuttavaa. Neuvontaa saaneiden potilaiden liikunta lisääntyi 6 kuukauden seurannassa merkitsevästi enemmän (keskimäärin 18 minuuttia viikossa) kuin verrokeilla ja suositellun liikunnan kriteerit täyttävien henkilöiden osuus oli neuvontaa saaneilla merkitsevästi suurempi (3,9 %) kuin verrokeilla (NNT = 26) (24). Myös perusteellisempia liikuntaneuvonnan menetelmiä käyttäneissä tutkimuksissa neuvonta on ollut vaikuttavaa suuren riskin potilailla (25,26). Useat tutkimukset osoittavat, että liikuntaneuvontaa voidaan toteuttaa osana perusterveydenhuollon tavanomaista toimintaa (8,27,28,29,30,31). Liikuntapalveluihin ohjaamisen teho, toteutettavuus ja vaikuttavuus Liikuntaan ohjaamisella tarkoitetaan tässä toimintaa, jossa terveydenhuolto ohjaa tutkimusten perusteella liikuntaa tarvitsevat henkilöt lähetteellä joko terveydenhuollossa toteuttaviin tai yleisemmin jonkin muun tahon, kuten kuntosalien, tuottamiin liikuntapalveluihin. Niiden kustannusten kattamisessa on käytössä erilaisia malleja. Toimintatapa on käytössä erityisesti Englannissa ja joustavampina versioina mm. Ruotsissa, jossa neuvonnan ja ohjauksen erot ovat pieniä. Kahdeksan satunnaistettua tutkimusta (5 190 henkilöä) käsittävän järjestelmällisen katsauksen ja metaanalyysin tulosten perusteella liikuntaan ohjaus lisäsi potilaiden liikuntaa vain vähän ja menetelmän teho arvioitiin epävarmaksi (32). Toisessa järjestelmällisessä katsauksessa ja meta-analyysissä samat tekijät totesivat, että liikuntaan ohjaus ei lisännyt varmuudella liikuntaa eikä tuottanut merkittäviä myönteisiä vaikutuksia mm. fyysiseen kuntoon, veren lipideihin eikä elämänlaatuun (33). Walesissa käytetyn version tulokset osoittivat pientä mutta merkitsevää liikunnan lisääntymistä erityisesti 1756a

LIITE 1. suuren sydäntautiriskin potilailla (34). Ruotsissa käytetty menetelmä on osoitettu tehokkaaksi ainakin keski-iän ylittäneillä ylipainoisilla henkilöillä: liikunta lisääntyi selvästi, paino pieneni ja sydän tautien riskitekijöissä tapahtui suotuisia muutoksia (35). Liikuntaan ohjauksen vaikuttavuus terveydenhuollon tavanomaisena toimintana on osoitettu mm. Ruotsissa ja Tanskassa. Yhdellä alueella Ruotsissa ohjausta annettiin kahden vuoden aikana 6 300 perusterveydenhuollon potilaalle. Vuoden kuluttua 51 % tavoitetuista potilaista ilmoitti liikuntansa lisääntyneen. Inaktiivisten potilaiden osuus pieneni lähtötilanteen 33 %:sta 20 %:iin 12 kuukauden seurannassa. Säännöllisesti liikuntaan osallistuneiden potilaiden osuus puolestaan suureni lähtötilanteen 22 %:sta 32 %:iin 12 kuukauden seurannassa (36). Annetun ohjeen mukaista liikuntaohjelmaa toteutti 12 kuukauden kuluttua 50 % potilaista (37). Toisessa ruotsalaisessa tutkimuksessa 65 % liian vähän liikkuneista perusterveydenhuollon potilaista noudatti 6 kuukauden seurannassa annettua liikuntaohjelmaa. Tämä vastaa hyvin niiden potilaiden osuutta, jotka ovat noudattaneet pitkäaikaissairauksiin annettuja muita hoito-ohjeita (38). Tanskalaisessa ohjelmassa suurentuneen verisuoni- ja aineenvaihduntasairauksien riskin potilaita ohjattiin liikuntaan. Yksi 3 6 potilaasta oli lisännyt liikuntaansa ainakin 16 kuukauden seurantaan asti (39). Liikuntaan ohjauksen toteutettavuus terveydenhuollossa on osoittautunut vähintään kohtalaiseksi (40). Tuoreen järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen mukaan ohjausta liikuntapalveluihin noudatti 14 havainnoivassa tutkimuksessa 66 % potilaista, ja 49 % heistä noudatti annettua liikuntaohjelmaa. Kuudessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa vastaavat luvut olivat 81 % ja 43 % (41). Ruotsissa (28,42) ja Tanskassa (30,39) menetelmä on laajassa käytössä. Liikuntaneuvonnan ja liikuntaan ohjauksen kustannusvaikuttavuus Useimmat terveydenhuollossa toteutetut liikuntaa edistävät toimet, kuten liikuntaohjeen antaminen, ovat kustannusvaikuttavia ja niiden kustannus-utiliteetti on samalla tasolla kuin monien yhteiskunnan tukemien lääkkeellisten keinojen (43). Neljässä tutkitussa interventiossa kustannukset yhden henkilön siirtymisestä 12 kuukauden kuluessa aktiiviseen luokkaan vaihtelivat 331 euron ja 3 673 euron välillä. Kustannusutiliteettia analysoitiin yhdeksässä tutkimuksessa, ja se vaihteli 348 euron ja 86 877 euron välillä laatupainotettua elinvuotta kohti. Toisessa, kahdeksan tutkimusta sisältävässä järjestelmällisessä katsauksessa todettiin, että perusterveydenhuollossa toteutetuilla liikuntakäyttäytymisen muutokseen pyrkivillä interven tioilla voidaan lisätä terveiden henkilöiden liikuntaa suositellulle tasolle kohtuullisilla kustannuksilla, noin 800 eurolla vuodessa (44). Englannissa liikuntaan ohjauksen kustannusvaikuttavuutta arvioineessa mallintamistutkimuksessa todettiin, että sairailla henkilöillä menetelmä on 51 % todennäköisyydellä kustannusvaikuttava, kun laatupainotetun elinvuoden hinnaksi asetetaan 20 000 puntaa. Vastaava todennäköisyys on 88 %, kun laatupainotetun elinvuoden hinnaksi asetetaan 30 000 puntaa. Inaktiivisilla lihavilla henkilöillä liikuntaan ohjauksen kustannuksiksi laatupainotettua elinvuotta kohti arvioitiin 14 618 puntaa, inaktiivisilla verenpainepotilailla 12 834 puntaa ja masennuspotilailla 8 414 puntaa. Tutkijat toteavat, että arvioihin sisältyy suuria virhemahdollisuuksia (45). Walesissa käytetty liikuntaan ohjaus arvioitiin kustannusvaikuttavaksi sepelvaltimotautia tai lievää masennusta sairastavilla ja ahdistuksesta tai stressistä kärsivillä henkilöillä (34). n 1756b

Työssä Kirjallisuutta 1 DHHS 2008 DHHS. Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans, 2008. http://www.health. gov/guidelines/pdf/paguide.pdf (katsottu 31.1.2013). 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Liikunta. Käypä hoito -suositus. 27.6.2012. www. kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50075 3 Vuori I. Liikuntaa lääkkeeksi. http://www.fimnet.fi/cl/liikuntalaake/ 4 Lim SS, Vos T, Flaxman AD ym. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2224 60. 5 Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F ym. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet. 2012;380:219 29. 6 Husu P, Paronen O, Suni J, Vasankari T. Suomalaisten fyysinen aktiivisuus ja kunto. 2010. Opetus- ja kulttuuriministeriön julkaisuja 2011:15. 7 Ståhl T, Borodulin K, Kujala S. Jousilahti P. Lääkärien toteuttaman liikuntaneuvonnan yleisyys ja tarve. Suom Lääkäril 2004;59;3729 34. 8 Aittasalo M, Miilunpalo S, Kukkonen-Harjula K, Pasanen M. A randomized intervention of physical activity promotion in primary care. Prev Med 2006;42:40 6. 9 Petrella RJ, Lattanzio CN, Overend TJ. Physical activity counseling and prescription among Canadian primary care physicians. Arch Intern Med 2007;167:1774 81. 10 Smith AW, Borowski LA, Liu B ym. U.S. primary care physicians diet-, physical activity-, and weight-related care of adult patients. Am J Prev Med 2011;41:33 42. 11 Bock C, Diehm C, Schneider S. Physical activity promotion in primary health care: results from a German physician survey. Eur J Gen Pract 2012;18:86 91. 12 Ståhl T. Reseptillä liikkeelle. Liikunnan ja kansanterveyden edistämissäätiö LIKES. Liikunnan ja kansanterveyden julkaisuja 170, 2005. 13 Lähdesmäki L, Tala S, Lautamaja M. Liikkumisreseptin alueellinen toteuttaminen ja vaikutusten arviointi. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä 2008. 14 Orrow G, Kinmonth AL, Sanderson S, Sutton S. Effectiveness of physical activity promotion based in primary care: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012;344:e1389. 15 Lawton BA, Rose SB, Elley CR, Dowell AC, Fenton A, Moyes SA. Exercise on prescription for women aged 40-74 recruited through primary care: two year randomised controlled trial. BMJ 2009;43:120 3. 16 Hirvensalo M, Heikkinen E, Lintunen T, Rantanen T. The effect of advice by health care professionals on increasing physical activity of older people. Scand J Med Sci Sports 2003;13:231 6. 17 Armit CM, Brown WJ, Marshall AL ym. Randomized trial of three strategies to promote physical activity in general practice. Prev Med 2009;48:156 63. 18 Mänty M, Heinonen A, Leinonen R ym. Long-term effect of physical activity counseling on mobility limitation among older people: a randomized controlled study. J Gerontol A Med Sci 2009;64A:83 9. 19 Conn VS, Hafdahl AR, Brown SA, Brown LM. Meta-analysis of patient education interventions to increase physical activity among chronically ill adults. Patient Educ Couns 2008;70:157 72. 20 Fleming P. Godwin M. Lifestyle interventions in primary care. Can Fam Physician 2008;54:1706 13. 21 Lin JS, O Connor E, Whitlock EP, Bell T. Behavioral counseling to promote physical activity and a healthful diet to prevent cardiovascular disease in adults: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2010;153:736 50. 22 Kujala UM, Jokelainen J, Oksa H ym. Increase in physical activity and cardiometabolic risk profile change during lifestyle intervention in primary care: a 1-year follow-up study among individuals at high risk for type 2 diabetes. BMJ Open 2011;1:e000292. 23 Moyer VA. Behavioral counseling interventions to promote a healthful diet and physical activity for cardiovascular disease prevention in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012;157:367 71. 24 Grandes G, Sanchez A, Sanchetz-Pinilla RO ym. Effectiveness of physical activity advise and prescription by physicians in routine primary care: a cluster randomized trial. Arch Intern Med 2009;169:694 701. 25 Eriksson M, Franks PW, Eliasson M. A 3-year randomized trial of lifestyle intervention for cardiovascular risk reduction in the primary care setting: the Swedish Björknäs Study. PLoS One 2009;4:e5195. 26 Lohman H, Siersma V, Olivarius N. Fitness consultations in routine care of patients with type 2 diabetes in general practice: an 18-month non-randomized intervention study. BMC Family Practice 2010;11:83. 27 Eakin EG, Brown WJ, Marshall AL, Mummery K, Larsen E. Physical activity promotion in primary care: bridging the gap between research and practice. Am J Prev Med 2004;27:297 303. 28 Leijon ME, Bendtsen P, Nilsen P. Ekberg K, Ståhle A. Physical activity referrals in Swedish primary health care prescriber and patient characteristics, reasons for prescriptions, and prescribed activities. BMC Health Serv Res 2008;8:201. 29 Persson G, Ovhed I, Hansson EE. Simplified routines in prescribing physical activity can increase the amount of prescriptions by doctors, more than economic incentives only: an observational intervention study. BMC Res Notes 2010;3:304. 30 Jörgensen TK, Nordentoft M, Krogh J. How do general practitioners in Denmark promote physical activity? Scand J Prim Health Care 2012;30:141 6. 31 Sargent GM, Forrest LE, Parker RM. Nurse delivered lifestyle interventions in primary health care to treat chronic disease risk factors associated with obesity: a systematic review. Obes Rev 2012;Sep 13. 32 Pavey TG, Taylor AH, Fox KR ym. Effect of exercise referral schemes in primary care on physical activity and improving health outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;343:d6462. 33 Pavey TG, Anokye N, Taylor AH ym. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of exercise referral schemes: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2011;15:i-xii, 1-254. 34 Murphy SM, Edwards RT, Williams N ym. An evaluation of the effectiveness and cost effectiveness of the National Exercise Referral Scheme in Wales, UK: a randomised controlled trial of a public health policy initiative. J Epidemiol Community Health 2012;66:745 53. 35 Kallings LV, Sierra Johnson J, Fisher RM ym. Beneficial effects of individualized physical activity on prescription on body composition and cardiometabolic risk factors: results from a randomized controlled trial. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:80 4. 36 Leijon M, Bendtsen P, Nilsen P, Festin K, Ståhle A. Does a physical activity referral scheme improve the physical activity among routine primary health care patients? Scand J Med Sci Sports 2009;19:627 36. 37 Leijon ME, Bendtsen P, Ståhle A, Ekberg K, Festin K, Nilsen P. Factors associated with patients self-reported adherence to prescribed physical activity in routine primary health care. BMC Family Practice 2010;11:38. 38 Kallings LV, Leijonn ME, Kowalski J, Hellenius ML, Ståhle A. Selfreported adherence: a method for evaluating prescribed physical activity in primary health care patients. J Phys Act Health 2009;6:483 92. 39 Sörensen J, Sorensen JB, Skovgaard T, Bredahl T, Puggaard L. Exercise on prescription: changes in physical activity and health-related quality of life in five Danish programs. Eur J Public Health 2011;21:56 62. 40 Conn VS, Hafdahl AR, Mehr DR. Interventions to increase physical activity among healthy adults: meta-analysis of outcomes. Am J Public Health 2011;101:751 8. 41 Pavey T, Taylor A, Hillsdon M ym. Levels and predictors of exercise referral scheme uptake and adherence: a systematic review. J Epidemiol Community Health 2012;66:737 44. 42 Kallings LV, Leijonn M, Hellenius ML, Ståhle A. Physical activity on prescription in primary health care: a follow-up of physical activity level and quality of life. Scand J Med Sci Sports 2008;18:154 61. 43 Garrett S, Elley CR, Rose SB, O Dea, Lawton BA, Dowell AC. Are physical activity interventions in primary care and the community cost-effective? A systematic review of the evidence. Br J Gen Pract 2011;61:e125 33. 44 Muller-Riemenschneider F, Reinhold T, Willich SN. Cost-effectiveness of interventions promoting physical activity. Br J Sports Med 2009;43:70 6. 45 Anokye NK, Trueman P, Green C, Pavey TG, Hillsdon M, Taylor RS. The cost-effectiveness of exercise referral schemes. BMC Public Health 2011;11:954. 46 Laitakari J, Miilunpalo S, Vuori I. The process and methods of health counseling by primary health care personnel in Finland: a national survey. Patient Educ Cunseling 1997;30:61 70. 47 Schmid M, Egli K, Martin BW, Bauer GF. Health promotion in primary care: evaluation of a systematic procedure and stage specific information for physical activity counseling. Swiss Med Wkly 2009;139:665 71. 48 Josyla K, Lyle RM. Barriers in the implementation of a physical activity intervention in primary care settings: lessons learned. Health Promot Pract 2013;14:81 7 (verkossa ensin 27.6.2011). 49 Hébert ET, Caughy O, Shuval K. Primary care providers perceptions of physical activity counseling in a clinical setting: a systematic review. Br J Sports Med 2012;46:625 31. 50 Cornuz J, Ghali WA, Di Carlantonio D, Pecoud A, Paccaud F. Physicians attitudes towards prevention: importance of intervention-specific barriers and physicians health habits. Fam Pract 2000;17:535 40. 51 Lobelo F, Duperly J, Frank E. Physical activity habits of doctors and medical students influence their counseling practices. Br J Sports Med 2009;43:89 92. 1756c

52 Jacobson DM, Strohecker L, Compton MT, Katz DL. Physical activity counseling in adult primary care setting: position statement of the American College of Preventive Medicine. Am J Prev Med 2005;29:158 62. 53 Tulloch H, Fortier M, Hogg W. Physical activity counseling in primary care: who has and who should be counseling? Patient Educ Couns 2006;64:6 20. 54 Sargent GM, Forrest LE, Parker RM. Nurse delivered lifestyle interventions in primary health care to treat chronic disease risk factors associated with obesity: a systematic review. Obes Rev 2012;13:1148 71. 55 Grandes G, Sanchez A. Torcal J. Targeting physical activity promotion in general practice: characteristics of inactive patients and willingness to change. BMC Public Health 2008 b;8:172. 56 Muller-Riemenschneider F, Reinhold T, Nocon M, Willich SN. Long-term effectiveness of interventions promoting physical activity: A systematic review. Prev Med 2008;47:354 68. 57 Leijon M, Faskunger J, Bendtsen P, Festin K, Nilsen P. Who is not adhering to physical activity referrals, and why? Scand J Primary Health Care 2011;29:234 40. 58 Boylan S, Louie KY, Gill TP. Consumer response to healthy eating, physical activity and weight-related recommendations: a systematic review. Obes Rev 2012;13:606 17. 59 Greaves CJ, Sheppard KE, Abraham C ym. Systematic review of reviews of intervention components associated with increased effectiveness in dietary and physical activity interventions. BMC Public Health 2011;11:119. 60 Michie S, Abraham C, Whittington C, McAteer J, Gupta S. Effective techniques in healthy eating and physical activity interventions: a meta-regression. Health Psychol 2009;28:690 701. 61 Ashford S, Edmunds J, French DP. What is the best way to change self-efficacy to promote lifestyle and recreational physical activity? A systematic review with meta-analysis. Br J Health Psychol 2010;15:265 88. 62 Rhodes RE, Pfaeffli LA. Mediators of physical activity behaviour change among adult non-clinical populations: a review update. Int J Behav Nutr Phys Act 2010;7:37. 63 Fjelsoe B, Neuhaus M, Winkler E, Eakin E. Systematic review of maintenance of behavior change following physical activity and dietary interventions. Health Psychol 2011;30:99 109. 64 van Achterberg T, Huisman-de Waal GG, Ketelaar NA, Oostendorp RA, Jacobs JE, Wollersheim HC. How to promote healthy behaviours in patients? An overview of evidence for behaviour change techniques. Health Promot Int 2011;26:148 62. 65 Williams SL, French DP. What are the most effective intervention techniques for changing physical activity self-efficacy and physical activity behavior - and are they the same? Health Education Res 2011;26:308 22. 66 Petersen CB, Severin M, Hansen AW ym. A population-based randomized controlled trial of the effect of combining a pedometer with an intervention toolkit on physical activity among individuals with low levels of physical activity or fitness. Prev Med 2012;54:125 30. 67 Teixeira PJ, Carraca EV, Markland D, Silva MN, Ryan RM. Exercise, physical activity, and self-determination theory: A systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act 2012;9:78. 1756d