TROMBOOSI- PROFYLAKSIA GKS 26.9.2013 Anna-Mari Heikkinen Terveystalo
SIDONNAISUUDET KYS gyn onkologia ja kirurgia 1994-2013 12.8.2013 alkaen Itä-Suomen sairaalapalvelujen palvelujohtaja, Suomen Terveystalo Osallistuminen Pfizerin sponsoroimana 6th International Conference on Thrombosis and Hemostasis Issues in Cancer (ICTHIC) Bergamo, Italia 20-22.4.2012
ESITYKSEN SISÄLTÖ: TROMBOOSIPROFYLAKSIA Kenelle? Kenelle ei? Mitä ja miten paljon Milloin ja miten kauan?
KIRJALLISUUTTA Käypä hoito: Laskimotukos ja keuhkoembolia 2010, Leikkausta edeltävä arviointi 2008, päivitys kesken Lääkärin käsikirja: Laskimotukoksen ehkäisy 2013: Lassila Chest/ACCP (Am. Coll. of Chest Physicans) 2004-2008-2012 SLL 24/2010 Armstong, Niemi, Lassila:Antikoagulaation tauotus ja siltahoito toimenpiteiden yhteydessä Duodecim 2012 Mustonen ja Puurunen: Mitä jokaisen lääkärin olisi hyvä tietää uusista antitromboottisista lääkkeistä Duodecim 2009 Ahonen: Tromboemboliset komplikaatiot päiväkirurgiassa
TUKOSRISKI GYN KIRURGIASSA Tukosriski benignissä major kirurgiassa ilman profylaksiaa 20%, benignissä gyn. kirurgiassa 14% ilman profylaksiaa Silti benigniin gynekologiseen kirurgiaan liittyvä tukosriski on pieni jollei riskitekijöitä! Syöpäpotilailla kirurgiaan liittyvä tukosriski on korkea, ilman profylaksiaa 35%, profylaksian aikana tukoksia 0-15%
FINHYST 2006: HUM REP 2012 LMWH profylaksian sai 65% kohdunpoistopotilaista (N=6645, benigni leikkausindikaatio) Tukoksia vähän: VTE 6 (0,1%), DVT 2, PE 4, kaikki olivat saaneet profylaksian TP vaikutusta leikkausvuotoon ei voitu arvioida TP lisäsi postoperatiivisia vuotoja x2 VH: ikä vähensi vuotoriskiä Lihavuus lisäsi vuotoriskiä LH:ssa j a VH:ssa FINHYST 1996 Profylaksian sai: AH 37,5% VH 47,1% LH 21,9% Tukoksen sai: AH 0,2%, VH 0,2%, LH 0,3%
TROMBOOSIPROFYLAKSIAN TASAPAINO Potilaan riskit Tukosriski Leikkauksen riskit Vuotoriski Kuva: Elina Armstrong
Riskipisteytys tukoseston arviointiin 5 pistettä Aikaisempi laskimotukos Perinnöllinen tai muu tukostaipumus Aktiivi syöpä Syövän hoito menossa (sytostaatti, sädehoito, hormonihoito) 3 pistettä Autoimmuunisairaus (colitis u., mb crohn, nivelreuma) Immobilisaatio, pareesi, kipsi Leikkaus < 6 viikkoa Uusintaleikkaus muun kuin postoperatiivisen vuodon takia Raskaus, lapsivuode (6vi) 1 piste Infektio tai muu toipumista hidastava komplikaatio Ikä yli 60v BMI yli 30 Tupakointi E-pillerit, HT Vaikeat suonikohjut Keskuslaskimokanyyli Toimenpiteen kesto yli 4 tuntia 0-2 pistettä LMWH profylaksia vain jos suuren riskin toimenpide 3 pistettä: LMWH profylaksia 7-10vrk >3 pistettä: LMWH profylaksia 4 viikkoa
Leikkaustyypin vaikutus profylaksiaan Pienen tukosriskin gynekologinen toimenpide Leikkauksen kesto <1h Mobilisaatio samana päivänä ESIM: pieni laparoskopia, KA/ KP, hysteroskopia, kaavinta, inkontinenssileikkaus,vulvan/ vaginan pientoimenpide Keskisuuren tukosriskin gynekologinen leikkaus Tavallinen gyn. leikkaus benignin syyn takia Kesto 1-4 tuntia ESIM: kohdun poisto, laskeumaleikkaus, keskivaikea laparoskopia Suuren tukosriskin gynekologinen leikkaus Syöpäleikkaus Lantion suonia painava tuumori Vaativa endometrioosileikkaus Hankalat kiinnikket Komplisoitu leikkaus LMWH profylaksia vain jos pisteitä >3, kesto vähintään 7-10vrk, jopa 4 viikkoa jos huomattava tukosriski 0-2 p: AE-sukat 3p : 7-10 vrk prof. >3 p: 4 vi prof. Aina profylaksia Syöpä: Aina 4 vi prof. Benigni: 3p : 7-10vrk prof. >3 p: 4 vi prof. ACCP 2012: 4 riskiluokkaa : Hyvin pieni: PÄIKI, kotiutus samana päivänä Pieni: Muu benigni pienkirurgia Keskisuuri: Benigni gyn kirurgia Suuri: Syöpä
CAPINI SCORE (ACCP/CHEST 2012) 1 piste 2 pistettä 3 pistettä 4 pistettä Ikä 41-61v Minor kirurgia BMI > 25 Jalkojen turv. Suonikohjut Epäselvä KM Rask/postpart OC, HT Sepsis <1kk Pneumonia/vaikea keuhkosair.<1kk Ak.sydäninfarkti SVT < 1kk Inflam. suolistos. Vuodelepo Ikä 61-74v Avokir>45min L-skopia> 45min Syöpä Postop.immob >72 tuntia Keskuslaskimokatetri Ikä >75v Anamn VTE Sukuanamn VTE FV Leiden Muu tukostaipumus Stroke <1kk Alaraaja/ lantiomurtuma Tuore selkäydinvamma 0: Ei prof, varhainen mobilisaatio 1-2: ICP (venapumput) 3-4: LMWH ( 7vrk?) tai ICP ICP jos vuotoriski >5: LMWH (7 vrk?) + sukat/icp Jos ca, kesto 4 viikkoa ICP jos vuotoriski
Verenvuotoriskin pisteytys Korjaa vuotoriskiä aiheuttava tekijä ennen leikkausta! 4 pistettä Aiempi vakava vuoto Hemostaasihäirö: hematologin konsultaatio Vuotoa lisäävä kudosvaurio/infektio 2 pistettä Munuaisten vajaatoiminta (GFR alle 60) Maksan tai sydämen (akuutti) vajaatoiminta Anemia (Hkr < 30) Trombosytopenia (<100) Lääkitys: Kts edellinen sivu, lisäksi NSAID, SSRI, kortisoni, luontaistuotteet (omega 3, e-vit), eräät syöpä- ja biol.lääkkeet (Avastin ) Tuore fibrinolyyttinen hoito Myeloprolif. tauti (hematol. kons) Hypokalsemia, hypomagnesemia Iäkäs, alipainoinen nainen >4 pistettä: Merkittävä vuotoriski: Mekaaninen profylaksia: Venapumput LMWH: pienennetty annos, myöhennetty aloitus Hematologin konsultaatio ongelmatapauksissa > 2 pisteettä pienennetty LMWH profylaksia-annos Jos GFR alle 60 (--30) -Pienennetty annos tai tintsapariini (daltepariini) - NSAID tauotus 3 vrk
Veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys ja sen tauotus ASA (50-100mg) Ei lopeteta jos valtimosairaus Muu kuin lääkärin määräämä: Tauko 7 vrk Klopidogreeli (Plavix, Clopidogrel, Cloriocard ) prasugreeli (Efient ), tikagrelori (Brilique ) Kosultoi: kardiologi, neurologi Tauko 7 vrk. Varfariini (Marevan ) Tauko 5 vrk. Arvioi siltahoidon tarve Dabigatraani (Pradaxa ) Pieni vuotoriski ja GFR yli 80: Tauko 1 vrk; Iso vuotoriski ja GFR alle 80: 2-4 vrk Rivaroksabaani (Xarelto ), apiksabaani (Eliquis ) Pieni vuotoriski ja GFR yli 30: Tauko 1 vrk Iso vuotoriski ja GFR alle 30: 2 vrk Dipyridamoli (Persantin ) tai ASA-dipridamoli (Asasantin, Orisantin ) Tauko 1 vrk
UUDET ORAALISET ANTIKOAGULANTIT Edut P.o. annostelu Teho hyvä Vaikutus alkaa nopeasti Ei tarvetta rut. lab. seurantaan Ei lääke- ja ruoka-aineinteraktioita Haitat Pitkä puoliintumisaika-> vaikutus häviää hitaasti Vastalääke puuttuu Kumuloituminen arvaamatonta munuaisten ja maksan vajaatoiminnnassa Vaikutuksen mittaaminen hankalaa Ilmeisesti ei voi käyttää tekoläppäpotilailla
Tromboosiprofylaksian toteutus Kaikille muille paitsi hyvin matalan riskin potilaille AE-sukat Venapumput vuotoriskipotilaille Venapumput+LMWH hyvin korkean riskin potilaille varsinkin jos pitkä immobilisaatio tiedossa LMWH Jollei vuotoriskiä: Aloitetaan aikaisintaan 6 tunnin kuluttua leikkauksesta Jos runsas/vaikeasti hallittava leikkausvuoto/jälkivuodon riski: Aloita vasta 1.POP Huom: Korkean tukosriskin potilas, jos tulee sairaalaan preoperatiivisena päivänä: Aloita leikkausta edeltävänä iltana: (jollei vuotoriskiä!) Minimikesto: 1-3 vrk: Ei hyötyä vs plasebo 4-5 vrk: Ehkä hyötyä, näyttö epävarma Vähintään 7 vrk: Selvä hyöty
Tromboosiprofylaksia: LMWH annos Alle 50kg enoksapariini (Klexane )20mg daltepariini (Fragmin )2500IU tintsapariini (Innohep )3500IU Yli 50kg enoksapariini (Klexane )40mg Daltepariini (Fragmin ) 5000IU tintsapariini (Innohep )3500IU korkea tukosriski: 4500IU Pienempi annos jos vuotoriski Sairaalloisen lihavilla harkitaan annoksen nostamista leikkauksen jälkeen jos muita riskitekijöitä eikä vuotoriskejä Jos leikkauksessa vuotoa, arvioidaan uudelleen, kriittisimmät leikkauspäivä ja 1.POP
VUODEOSASTOPOTILAAN TROMBOOSIPROFYLAKSIA ENDORSE: Vain 50 % riskipotilaista sairaalahoidossa sai TP:n SLL 2010: Virtanen, Harjola ym: Tromboosiprofylaksia suomalaisissa sairaaloissa 13 sairaalaa, päivä 2008 Ohjeistus löytyi 8/8 oper osastoista 7/21 kons osastoista Aiheellisen TP:n sai 73% leikkauspotilaista 52% kons. potilaista Suurin puute inf. ja keuhko-osastoilla
SILTAHOITO =varfariinin tilalla käytettävä pre-ja postoperatiivinen hepariinihoito korkean tukosriskin potilailla Indikaatiot: -Tekoläppä: Mekaaninen, mitraaliposiotiossa -Tuore (= alle 3kk) tromboosi, stroke, TIA -Vaikea tukostaipumus: Hematol. konsultaatio leikkauksen suunnitteluvaiheessa -Flimmeri+jokin muu tukosriskiä oleellisesti lisäävä tekijä -Vaikea sydämen vajaatoiminta -Sairastettu laskimo/valtimotukos -Syöpä/syöpäleikkaus ei edellytä siltahoitoa ellei muita yllä mainituista riskitekijöistä Esim. lihava potilas, flimmeri + syöpäleikkaus: EI siltahoitoa, Marevan tauotetaan ja profylaksia LMWH:lla -Vastuu hoitavalla lääkärillä, konsultoi epävarmoissa tilanteissa hematologia
Hoidon suunnittelu Tarkasta potilaan paino, ja s-krea:sta laskettu GFR GFR-laskuri Huomioi lääkkeet ja muut vuotoriskiä lisäävät tekijät Useampi riskitekijä potentoi vaaran: 1+1>2! Aiempi vakava vuoto Hemostaasihäirö: hematologin konsultaatio Vuotoa lisäävä kudosvaurio/infektio Munuaisten vajaatoiminta (GFR alle 60) Maksan tai sydämen (akuutti) vajaatoiminta Anemia (Hkr < 30) Trombosytopenia (<100) Lääkitys: Kts edellinen sivu, lisäksi NSAID, SSRI, kortisoni, luontaistuotteet (omega 3, e-vit), eräät syöpä- ja biol.lääkkeet (Avastin ) Tuore fibrinolyyttinen hoito Myeloprolif. tauti (hematol. kons) Hypokalsemia, hypomagnesemia Iäkäs, alipainoinen nainen Lääke + annosvalinta!
Siltahoidon toteutus Marevan lopetetaan 5vrk ennen leikkausta (oletus: INR hoitotasolla!) INR päivittäin 1-3 päivänä ennen leikkausta INR Alle 2.0( 2,5): Aloitetaan LWMH hoitoannos INR yli 2.0 vielä 2 päivää leikkausta:k-vitamiini 1-2,5 mg po Leikkausta edeltävä päivä Potilas pistää aamulla LMWH hoitoannoksen kotona, ei iltapistosta jos hoitoannos annettu. Jollei -> profylaksia-annos illalla (=viimeinen hoitoannos 24h preop) Leikkauspv Jos INR yli 2.0, K-vitamiini 1-2,5 mg po Ei aamupistosta Jos INR yli 2.0 anna PCC-valmistetta 20-60 ml (Octaplex ) Illalla profylaksia-annos jollei vuotoa/vuotoriskiä 1 POP profylaksia-annos aamulla harkinnan mukaan, hoitoannos illalla jollei vuotoa/vuotoriskiä, 2 POP alk Hoitoannos alkaa jollei vuotoa/vuotoriskiä ja jatkuu vielä Marevanin rinnalla kunnes INR 2 vrk hoitotasolla Puolihoitoannos keskisuuren tukosriskin potilailla??
LMWH profylaksia-annos: Alle 50kg enoksapariini (Klexane )20mg daltepariini (Fragmin )2500IU tintsapariini (Innohep )3500IU Yli 50kg enoksapariini (Klexane )40mg daltepariini (Fragmin ) 5000IU tintsapariini (Innohep )3500IU korkea tukosriski: 4500IU LMWH hoitoannos: enoksapariini (Klexane ) 1mg/kg x 2 daltepariini (Fragmin ) 100 IU/kg x 2 tintsapariini (Innohep ) 175 IU/kg x1 GFR alle 60: Huomioi vuotoriski, tarkasta lääke/annos Marevan aloitetaan kun hemostaasi varmistettu, ei reoperaatioriskiä, ei lääkitystä, jolla interaktio (esim. metronidatsoli), epiduraalikateri poistettu ja potilas syö, aikaisintaan 2 POP LMWH jatketaan hoitoannoksella kunnes INR hoitotasolla
KESKEISTÄ Vuoto- ja tukosriski arvioitava yksilöllisesti preopertiivisesti, leikkauksen aikana ja postoperatiivisesti Uudet veren hyytymisen vaikuttavat lääkkeet huomioitava ei vielä käyttöä gyn. profylaksiassa Munuaisten vajaatoiminta (=GFR) huomioitava Varhainen mobilisaatio mini-invasiivisuus Tukisukat kaikille, venapumput riskipotilaille