Laskimotukoksen ehkäisy

Transkriptio

1 Riitta Lassila AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Keskeistä Vuodepotilaan laskimotukos voi Idiopaattinen tukos uusii kolme kertaa useammin kuin altisteinen olla oireeton ensioire voi olla tukos, joten sen jälkeen suositel- keuhkoembolia. laan usein pysyvää hoitoa. Jokaisessa sairaalassa ja toimen- Jos laskimotukos ilmaantuu ilman pideyksikössä tulee olla aktiivinen syytä alle 50-vuotiaalle, hyytymis- suositus laskimotukoksen ehkäisyn häiriöiden tutkiminen selvittää toteuttamista varten. kannan hoidon kestoon (pysyvä Laskimotukoksen estoon käyte- vai tilapäinen). tään varhaista mobilisaatiota, ASA-lääkitystä käytetään pää- elastista sidosta tai lääkinnällisiä sääntöisesti valtimotukosten hoitosukkia, pienimolekyylistä he- ehkäisyyn, mutta ASAsta ja sta- pariinia (LMWH) ja pitkäkestoisen tiinihoidosta on kertynyt näyttöä profylaksin tarpeessa varfariinia. myös laskimotukoksen ja keuhko- Erityistilanteissa voi käyttää fon- embolian uusiutumisen estossa. inflammatoriset suolisto- ja daparinuuksia (suuren tukosris- Tukoksen sairastanut tai muutoin reumasairaudet kin potilaat, hepariiniallergiset), tukosaltis potilas tarvitsee ohjaus- Diabetes dabigatraania, rivaroksabaania ta tukokselle altistavia vaaratilan- nefroottinen oireyhtymä ja pro- tai apiksabaania (peroraalisia teita varten. teiinia menettävät enteropatiat valmisteita elektiivisen lonkka- tai polvitekonivelleikkauksen jälkeen). Rivaroksabaania voi käyttää myös laskimotukoksen ja keuhkoembo- Laskimotukokselle altistavia tiloja Perinnöllisten (sisäisten) tekijöi- immobilisaatio > 3 vrk (kipsi, pitkät lentomatkat) hormonaalinen ehkäisy tai korvaushoito, syövän hormo- lian sekundaaripreventiossa komp- den lisäksi on ulkoisia tekijöitä ja naalinen adjuvanttihoito, ta- lisoitumattomalla potilaalla. tiloja, jotka altistavat laskimotu- moksifeeni kokselle: raskaus, synnytys ja lapsivuode- Artikkelin täydellinen versio on luettavissa Lääkärin tieto kannoista Terveysportista Lääkärin käsikirja Viimeisin muutos Riitta Lassila 2014 Kustannus Oy Duodecim aiempi laskimotukos missä tahansa elimistön osassa (esim. yläraajatukos, porta-, mesenteriaali- tai sinuslaskimotukos) kuivuminen sydämen vajaatoiminta ja immobilisaatio aivoinfarkti, muu halvaustila, kuten selkäydinvamma malignit sairaudet vaikeat infektiot vaikeat keuhkosairaudet aika 6 viikkoa kirurgiset toimenpiteet (erityisesti lantionpohjaan, mahan alueelle, luustoon kohdistuva kirurgia sekä syöpäkirurgia) ja kudosvauriot, toistuvat pienet traumat (kontaktiurheilulajit) polysythaemia vera, essentielli trombosytemia, paroksysmaalinen nokturnaalinen hemoglobinuria, myelooma, asparaginaasilääkitys 729 Duodecim 2014;130:729 33

2 AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA laskimoiden vajaatoiminta voidaan siirtyä varfariiniin, ellei tu aivoinfarkti, eteisvärinä ylipainoisuus sille ole esteitä. [kun CHADS2-pisteitä yli 1] tupakointi Immobilisaatio, esim. kipsihoito, ja sydänsairaus tai muu suuri klotsapiinilääkitys lisää tromboosiriskiä. tukosvaara, alle 3 kk sitten keskuslaskimokatetri. Kirurgiset potilaat Vähäinen vaara (laskimotukosriski TOTEUTUS ä suunniteltaessa otetaan huomioon sekä sairastettu keuhkoembolia tai laskimotukos missä tahansa) siltaterapia suunnitellaan yksilöllisesti ja LMWH-annokset 2 3[ 10] %) potilaan että toimenpiteen tai lähentelevät hoitoannoksia. Pieni toimenpide (< 30 min), muun kliinisen tilan aiheuttama Leikkauspäivänä ja sitä seu- ei vaaratekijöitä tukosvaara ja verenvuotovaara. raavana päivänä LMWH-annos Keskisuuri toimenpide, ikä alle Verenvuodolle altistavat hoitama- voi olla profylaksi annos, mutta 40 v, ei vaaratekijöitä ton verenpaine, munuaisten vajaa- annosnostoon pyritään tilan- Kohtalainen vaara (laskimotukos- toiminta (lääkkeiden eliminaatio teen salliessa. Yleensä LMWH- riski %) hidastuu, ei koske tintsapariinia ja hoitoannos voidaan aloittaa Pieni toimenpide, vaaratekijöitä fraktioimatonta hepariinia), mak- postoperatiivisesti n. 48( 72) t Keskisuuri toimenpide, ei vaara- san vajaatoiminta, vaikea anemia toimenpiteestä astetteittain, tekijöitä, ikä v (B-Hkr < 30 % tai B-Hb < 100 g/l) kun verenvuotoa ei esiinny. Suuri toimenpide, ikä alle 40 v, ja trombosytopenia (< /l) Verenvuotoalttiit neurokirurgi- ei vaaratekijöitä sekä potilaan lääkitys (eten- set sekä maksaan ja rintaonte- Suuri vaara (laskimotukosriski kin anti tromboottiset hoidot, loon kohdistuvat leikkaukset, %) tulehdus kipulääkkeet, SSRI- ja erityisesti uusintaleikkaukset, Suuri toimenpide, ikä yli 40 v SNRI-lääkkeet, omega-3). tai munuaisten vajaatoiminta tai aiempi syvä laskimotukos tai Suuren vuotovaaran yhteydessä edellyttävät hyvin yksilöidyn keuhkoembolia tai syöpä, syö- lääkkeellistä profylaksia tulee seurannan ja suunnitelman. päkirurgia (erityisesti mahan ja välttää, mutta mekaanisia keinoja Siltahoidon aikana on tärkeää lantion alueella) ei pidä unohtaa. huolehtia siitä, että INR on Trombofilia Varfariinia käyttävälle potilaalle suuren vuotovaaran tilanteessa Polven tai lonkan artroplastia, lonkkamurtuma suunnitellaan ennakkoon siltaterapia tarpeen mukaan. normaali (1.0), muutoin alle 1.5. Varfariiniin ei kannata palata Suuri vamma, selkäydinvamma Pientoimenpiteissä yleensä sel- ennen kuin on varmistettu, että Luokiteltaessa potilas riskiryh- vitään, jos INR on hoitoalueen leikkaus on sujunut komplikaa- mään otetaan huomioon sekä alarajoilla, mutta suurissa toi- tioitta eikä ilmene uusintaleik- henkilökohtaiset altistavat tekijät menpiteissä, tai jos komplikaa- kauksen tarvetta tai varfariiniin että leikkaus. Kohtalaisen ja suu- tiona voi syntyä hallitsematon siirtymistä vaikeuttavia lääke- ren vaaran potilaille on annettava verenvuoto, on syytä tauottaa aineinteraktioita. rutiinisti laskimotukosehkäisy, varfariini (INR < 1.5) ja aloittaa Vältetään immobilisaatiota (esim. jollei sille ole vasta-aiheita. Profy- tarvittaessa jo preoperatiivisesti pitkät, yli 6 t:n lentomatkat) ennen laksin käyttöä tulisi lisätä pienen korvaavana antikoagulanttina ja jälkeen leikkauksen n. 1 kk:n riskin toimenpiteissä riskipotilailla LMWH operatiivisen käytännön ajan, suositaan spinaalianestesiaa, ja käyttöaikaa pidentää suuren mukaan. optimoidaan nestetasapaino. riskin potilailla. Profylaksin tulee LMWH-annos valitaan poti- Ehkäisy aloitetaan leikkauksen kestää vähintään 10 vrk keskisuu- laan tukosvaaran ja leikkauk- salliessa sitä ennen C. Suuren tu- ren riskin tilanteissa ja 4 5 viikkoa sen vuotovaaran perusteella; kosriskin potilaille voidaan antaa suuren riskin tilanteissa. Joskus yleensä riittää profylaksiannos, pieniannoksinen pienimolekyyli- profylaksia jatketaan esim. 3 kk, kunnes varfariini on saatu INR- nen hepariini juuri ennen toimen- jos toipuminen komplisoituu tai tasolle. pidettä, ellei toimenpide ole hyvin riski on hyvin suuri. Syöpäpotilail- Suuren tukosvaaran potilaalla verenvuotoaltis. 730 la käytetään LMWH:ta, muutoin (mitraalitekoläppä, sairastet- Fysikaalisista menetelmistä ylei- R. Lassila

3 sin ja helpoin on sidoshoito tai lääkinnällinen hoitosukka A, joka joskus riittää vähäisen tukos- ja suuren vuotovaaran potilaille ainoaksi tromboosiehkäisyksi. Sen hyödystä on näyttöä kirurgisilla ja obstetrisilla potilailla, mutta ei hematologisilla potilailla. Myös jalkapohja- ja pohjepumpuista on vastaavaa hyötyä C. Leikkauksen aiheuttama lisätukosvaara jatkuu 1 3 kk, vaikka potilas olisi jalkeilla. Varfariinia voi myös käyttää pitkäaikaiseen profylaksiin, koska se on halpa ja toimiva (esim. lantiomurtuma ja pitkä immobilisaatio). Varfariiniin liittyy vuotovaara, lääkeinteraktioita sekä tihennetty kontrollien tarve. Pienimolekyyliset hepariinit A (LMWH:t; daltepariini, enoksapariini, tintsapariini) ovat kerran päivässä ihon alle pistettäviä tromboosiprofylaksin peruslääkkeitä. Valittua LMWH-valmistetta ei tule tarpeettomasti vaihtaa kesken hoidon, ja jatkossakin on hyvä pitäytyä samassa valmisteessa immunologisen aktivaation välttämiseksi. Tintsapariini sopii munuaisten vajaatoiminnassa ja on tarpeen tullen kumottavissa protamiinisulfaatilla. LMWH-profylaksi on turvallista ja usein omatoimisesti tai kotisairaanhoidon turvin kotona toteutettavissa. Profylaksiajat ovat lonkka- A ja polviproteesikirurgiassa sekä syöpäkirurgiassa B 4 viikkoa, raskauden aikana ja lapsivuodeaikana 6 viikkoa. Suuren riskin potilaille voidaan hoitoa jatkaa varfariinilla 6 12 viikkoa. Tavallisia profylaksivaihtoehtoja ja menettelytapoja: Enoksapariini 40 mg s.c. 12 t ennen leikkausta ja sen jälkeen sama määrä kerran vrk:ssa. Jos potilas on ylipainoinen, annosta voidaan nostaa tai antaa 40 mg kaksi kertaa vrk:ssa erityisen suuren vaaran tilanteissa (esim. runsas ylipaino). 20 mg s.c. voidaan antaa myös 2 t ennen leikkausta ja sen jälkeen mg kerran vrk:ssa. Daltepariini KY 12 t ennen leikkausta ja sen jälkeen sama määrä kerran vrk:ssa. Jos potilas on erityisen suuressa tukosvaarassa ja voimakkaasti ylipainoinen, annosta voidaan nostaa tai antaa KY kaksi kertaa vrk:ssa KY s.c. voidaan antaa myös 2 t ennen leikkausta ja sen jälkeen KY kerran vrk:ssa. Tintsapariini yleiskirurgiassa KY 1, ortopediassa 50 KY/kg 1 s.c. tai KY 1 s.c. Suuren tukosvaaran potilaille fondaparinuuksi 2.5 mg s.c. kerran vrk:ssa, aloitus aikaisintaan 6 t leikkauksen jälkeen. Fondaparinuuksi on hyytymistekijä Xa:n estäjä, joka suojaa laskimotukoksilta ortopedisten leikkausten yhteydessä tehokkaammin kuin enoksapariini A. Elektiivisissä polvi- ja lonkkatekonivelleikkauksissa ovat myös uudet vaihtoehdot mahdollisia. Dabigatraani 110 mg 1 p.o. aloitetaan 1 4 t toimenpiteen jälkeen; yli 75-vuotiaille annos on 75 mg. Seuraavasta päivästä lähtien annos on 220 mg (2 110 mg kaps.) tai 150 mg (2 75 mg kaps.) kerran päivässä 10 vrk polvileikkauksen ja 30 vrk lonkkaleikkauksen jälkeen. Epiduraalikatetria ei voi käyttää lääkkeen yhteydessä. Maksan vajaatoiminnassa ja vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (GFR alle 30 ml/min) dabigatraani ei sovellu. Rivaroksabaani 10 mg aloitetaan 6 8 t toimenpiteen jälkeen. Varoaika lääkkeen annosta epiduraalikatetrin poistoon tai laittoon on 18 t ja katetrin poiston/laiton jälkeen tauko lääkkeen antoon on vähintään 6 t. Maksan ja munuaisten vajaatoiminta on varoaihe varsinkin monilääkityillä potilailla. Apiksabaani 2.5 mg 2 p.o. aloitetaan leikkausta seuraavana aamuna. Jos potilaalla on suuri tukosriski, annetaan LMWH esim. 6 t haavan sulusta. Haitat Postoperatiiviset ja posttraumaattiset verenvuodot (ks. Lääketietokannan / Pharmaca Fennican vasta-aiheet ja varoitukset). LMWH-valmisteet eivät sovellu, jos potilaalla on ollut hepariinin indusoima trombosytopenia, johon liittyy hepariinin laukaisema paradoksaalinen tukosvaara trombosyyttien immunologisen aktivaation kautta. Munuaisten vajaatoiminnassa tulee noudattaa varovaisuutta. Tintsapariini on munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa ja iäkkäille potilaille parhaiten soveltuva valmiste. Sisätauti- ja neurologiset potilaat TOTEUTUS Pienimolekyylisen hepariinin A antamista on harkittava kaikille potilaille, joiden vuodelepo kestää yli 3 vrk ja joilla on yksi tai useampia em. riskitekijöistä. Lääkinnälliset hoitosukat on syytä ottaa herkästi käyttöön, sillä ne 731

4 AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA tehostavat laskimopaluuta. Jos po- LMWH:ta kuukauden ajan: enok- hemoglobinuria tai myelooma). tilaan sekä tukos- että verenvuo- sapariini 40 mg 1, daltepariini Näissä sairauksissa tarvitaan toriski ovat suuria eivätkä lääkkeet KY 1 tai tintsapariini aina hematologin konsultaatio. sovellu, myös muut mekaaniset KY 1 s.c. Periaatteita protrombiinin tai profylaksimuodot (intermittoiva Riski on suuri myös potilailla, jotka FV-geenivirheestä johtuvan jalkapohja- tai pohjepumppu) ovat aiemmin saaneet laskimo- tukosalttiuden suhteen: tulevat kyseeseen. tukoksen tai joilla on muitakin Heterotsygootille, joka ei ole Jos varfariinia käyttävä potilas jou- tromboembolian riskitekijöitä. sairastanut tromboosia, pro- tuu sairaalahoitoon, vaihdetaan Profylaksi on aiheellinen vuode- fylaksi vain sektion, immo- LMWH:hon. lepoa vaativilla potilailla yleensä bilisaation tai muun vaa- Sisätautipotilaan profylaksissa 10 vrk:n ajan. ratilanteen (esim. leikkaus, pitkäaikaisesta LMWH-hoidosta Tukosriski kasvaa potilailla, joilla luunmurtuma) yhteydessä. (1 kk) voi olla hyötyä suuren tu- on trombosytoosi (> /l), Heterotsygootille, joka on sai- kosriskin potilailla, mutta ei rutii- leukosytoosi (> /l) tai rastanut tromboosin, suosi- nisti käytettynä. suurentuneet CRP- ja D-dimeeripi- tellaan profylaksi raskaus- ja Pienimolekyylisestä hepariinista toisuudet (ns. Khoharanariskipis- lapsivuodeaikana. voidaan siirtyä varfariiniin, jos en- teytys). Erityisesti näillä potilailla Homotsygootille suositellaan naltaehkäisyn tarve pitkittyy. tromboosiprofylaksi on sairaala- profylaksia riippumatta siitä, Sisätautipotilaan tromboosiprofy- hoitojen aikana aiheellinen, kuten onko hän sairastanut trom- laksissa rivaroksabaani ja apiksa- muilla suuren tukosriskin potilailla. boosin. baani annoksilla, joita käytetään ortopediassa, lisäävät vakavia verenvuotoja enoksapariiniin ver- Raskaana olevat Toteutetaan erikoissairaanhoi- Kaksoisheterotsygotiaan suhtaudutaan kuten homotsygotiaan. rattuna, eikä niitä suositella. dossa. Raskauden yhteydessä kun poti- Syöpäpotilaat Aktiivinen ja etenkin etäpesäkkei- SUURI TROMBOEMBOLIARISKI Aiemmin laskimotukoksen tai laalla on pysyvän antikoagulaation aihe, tarvitaan erikoislääkärin (kardiologi, neurologi, hematologi) nen syöpä lisää tromboosiriskiä. keuhkoembolian sairastaneet, konsultaatio ja suunnitelma. Usein Ilman syytä ilmaantunut trombo- joilla on pysyvä vaaratekijä (esim. käytetään pienimolekyylistä hepa- embolia voi olla ensioire vielä trombofilia, ylipaino, inflammatori- riinia (lähes) hoitoannoksin. piilevästä syöpätaudista. nen sairaus) Jos aikaisempaan tukokseen on Usein syöpätauti ja sen hoidot Perinnöllisen tai hankinnaisen liittynyt ohimennyt vaaratekijä aiheuttavat samanaikaisesti veren- hyytymistekijäpoikkeavuuden eikä ole kyse trombofiliasta, po- vuotovaaran. Profylaksi harkitaan omaavat tilasta tulee seurata ja jos ei ole tapauskohtaisesti punnitsemalla Antitrombiinin puutoksessa viitettä tukoksesta, profylaksi an- keskenään haittoja ja hyötyjä. riski on niin suuri, että profy- netaan vasta synnytyksen jälkeen Varfariinilla on syöpäpotilaiden laksi annetaan aina, vaikkei hoidossa usein lääkeaineinteraktioita, ja potilas voi olla pahoin- aiemmin olisi ollut tromboosia. Antitrombiinia joudutaan myös TOTEUTUS ERIKOISSAIRAAN HOIDON TASOLLA voiva, minkä vuoksi LMWH on korvaamaan suurten toimen- Pienimolekyylinen hepariinipro- turvallisempi ja tehokkaampi. piteiden ja synnytyksen/sektion fylaksi aloitetaan raskauden to- Suurin laskimotukosriski liit- yhteydessä. teamisen jälkeen tai ensimmäisen tyy alavatsan syöpäkirurgiaan, Hankinnaisia suuren tukosvaa- trimesterin jälkeen. adenokarsinoomiin, veriteitse ran hyytymishäiriöitä ovat esim. Tromboosiriski on suurimmillaan leviäviin syöpiin, aivokasvaimiin fosfolipidivasta-aineoireyhtymä loppuraskaudessa, jolloin käytetyt sekä mekaanista verenvirtau- ja myeloproliferatiiviset taudit LMWH-annokset ovat suuria ja sestettä aiheuttaviin kasvaimiin. (esim. polysytemia vera, essen- kaksi kertaa vrk:ssa pistettäviä Kirurgisen hoidon yhteydessä tiaalinen trombosytemia ja pa- ja niitä säädetään anti-fxa- 732 profylaksi toteutetaan antamalla roksysmaalinen nokturnaalinen aktiivisuuden perusteella (tavoite R. Lassila

5 t:n tai t:n kuluttua pistoksesta). Antikoagulaatiohoitoa jatketaan 6 viikkoa synnytyksen jälkeen, mutta synnytyksen jälkeen voidaan siirtyä varfariiniin, joka raskauden alussa ja loppuvaiheessa on vasta-aiheinen. Lentomatkustajat Pitkillä (yli 6 t) lentomatkoilla suositellaan suuren vaaran potilaille hoitosukkien käyttöä A, normaalin nesteyttämisen lisäksi 1 dl/t alkoholittomia juomia sekä pohjelihasjumppaa. Sama pätee myös pitkiin auto- ja junamatkoihin, mutta lentokoneen ilmanpaine ja ilman kuivuus lisäävät tukosriskiä. Myös LMWH:ta voidaan käyttää, jos potilaalla on tunnettu trombofilia tai sairastettu tukos eikä käytössä ole varfariinihoitoa (yksi profylaksi-annos puoli tuntia ennen lennon alkua suojaa n. 12 t:n ajan). ASAa ei ole suositeltu esim. pitkille lentomatkoille laskimotukosta estämään D. Trombosytopenia ja tromboosit hepariinihoidon komplikaatioina Varhainen (1 2 vrk:n kuluttua hepariinin annosta) trombosytopenia on hyvänlaatuinen ja palautuva. Vakava immuunivälitteinen trombosytopenia (HIT II) johtaa trombosyyttien aktivoitumiseen ja endoteelin vaurioon aiheuttaen verisuonitukoksia. Klassisesti trombosytopenia ilmaantuu päivänä hepariinihoidon alusta. Hematologin konsultaatio on aina tarpeen diagnoosin ja hoidon suhteen. Oireena ovat valtimo- tai laskimotukokset hoidon viikolla. HIT:n yhteydessä saatu tromboosi on hoitoresistentti, ja myös oireettomia tukoksia kannattaa kuvantaen etsiä. Löydöksenä on trombosyytti arvon selvä pieneneminen (n. 50 % lähtö arvosta tai kertamittauksessa arvo alle 150). Trombosytopeniaa ilmaantuu noin 1 %:lle LMWH:n käyttäjistä. Hepariinihoidon seurannaksi suositellaan trombosyyttimäärityksiä ensi viikkoina pari kertaa viikossa ja jatkossa viikon välein n. 4 viikon ajan. Reagoitava, jos trombosyytit laskevat alle 50 %:iin lähtöarvosta, jos trombosytopenia progredioi, jos ilmaantuu tromboosi tai jos tromboosin hoito ei tehoa. 4T-pisteytys (2 pistettä kustakin). HIT on todennäköinen, jos pisteitä on 6 tai enemmän. 1. Trombosytopenia 2. Ajoitus (timing); hepariinin aloituksesta yleensä 5 10 vrk 3. Tromboosi 4. Muiden syiden poissulku Varfariinihoitoon ei saa siirtyä, ennen kuin trombosyyttiarvo on normaalistunut. Trombosyyttisiirrot ovat vastaaiheisia; yleensä verenvuotoja ei esiinny HIT:n aikana. Vaihtoehtoiset antikoagulantit: fondaparinuuksi (voi aiheuttaa ristireaktioita), danaparoidi (voi aiheuttaa ristireaktioita, erityislupavalmiste), argatrobaani tai bivalirudiini. Kirjallisuutta 1. Laskimotukos ja keuhkoembolia (Online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Kardiologisen seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim, Saatavilla Internetissä 2. Imperiale TF, Speroff T. A meta-analysis of methods to prevent venous thromboembolism following total hip replacement. JAMA 1994;271(22): Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E ym. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111(10): Prandoni P, Siragusa S, Girolami B, Fabris F, BELZONI Investigators Group. The incidence of heparin-induced thrombocytopenia in medical patients treated with low-molecular-weight heparin: a prospective cohort study. Blood 2005;106(9): Guyatt GH, Akl EA, Crowther M ym. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):7S-47S. 6. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S-94S. 7. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S-736S. 8. Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparininduced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e495S-530S. 9. Lassila R. Syöpä ja tromboosi. Suom Lääkäril 2007;62(7): Kaaja R. Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia raskauden aikana. Suom Lääkäril 2006;61(19): Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A, Asmundela H, Niemistö S, Pinomäki A, Lassila R. Laskimotukostaipumus ja potilasohjaus. Suom Lääkäril 2009;42: