Sydänpotilaan antitromboottinen lääkitys leikkausten ja pientoimeenpiteiden yhteydessä

Transkriptio

1 Sydänpotilaan antitromboottinen lääkitys leikkausten ja pientoimeenpiteiden yhteydessä Kenth Vikström Sisät.- ja kard. erik. lääkäri Apul. ylilääk./pietarsaari

2 Antitromboottiset lääkkeet Antitromboottinen hoito tarkoittaa käytännössä joko hyytymisenestohoitoa varfariinilla tai verihiutaleiden estäjien käyttöä (asetyylisalisyylihappo tai klopidogreeli tai molemmat)(taul.).

3 Lääkkeet

4 Antitromboottiset lääkkeet Kaikilla samantyyppistä lääkitystä käyttävillä potilailla sydänsairauden aiheuttama tromboosivaara ei ole yhtä merkittävä. Käytännössä tärkeintä on tunnistaa suuren riskin tapaukset(taul.). Suuren riskin potilaat ovat huomattavassa tromboosivaarassa, jos käytössä oleva antitromboottinen lääkitys keskeytetään toimeenpiteen takia ilman tilalle aloitettavaa korvaavaa hoitoa.

5

6 ACCP 2008 guidelines: Mekaaninen tekoläppä ja siltahoito Pieni tromboosiriski::siltahoitoa EI TARVITA kaksiliuskainen mekaaninen aorttatekoläppä ilman riskitekijöitä* Kohtalainen tromboosiriski: (siltahoito joko hoitoannoksella tai pienennetyllä annoksella) Kaksiliuskainen mekaaninen aorttatekoläppä ja jokin ala olevista riskitekijöistä * Suuri tromboosiriski: mitraalitekoläppä oik. puolen tekoläpät vanhemman sukupolven aorttatekoläppä (pallo- tai tilting disc-tyyppinen) tekoläppä ja äskettäinen (< 6 kk) TIA tai aivohalvaus * Riskitekijät: eteisvärinä, aikaisempi tromboembolia, LV dysfunktio (=EF <30%), hyytymishäiriö, vanhan sukupolven läppä, mekaaninen trikuspidaaliläppä tai >1 mekaaninen läppä

7 ACCP 2008 guidelines: Eteisvärinä ja siltahoito Pieni tromboosiriski::siltahoitoa EI TARVITA Ne eteisvärinäpotilaat, jotka eivät kuulu alla mainittuihin ryhmiin Kohtalainen tromboosiriski: (siltahoito joko hoitoannoksella tai pienennetyllä annoksella) eteisvärinä ja 3-4 CHADS2-pistettä (aikaisempi aivohalvaus tai TIA = 2p, ikä > 75 v = 1p, diabetes = 1p, sydämen vajaatoiminta = 1p, hypertensio = 1p) Suuri tromboosiriski: eteisvärinä ja äskettäinen (< 3 kk) TIA tai aivohalvaus eteisvärinä ja 5-6 CHADS2-pistettä eteisvärinäja reumaattinen läppävika (mitraalistenoosi)

8 ACCP 2008 guidelines: Laskimotukos/keuhkoembolia ja siltahoito Pieni tromboosiriski::siltahoitoa EI TARVITA Potilaat, jotka eivät kuulu alla mainittuihin ryhmiin Kohtalainen tromboosiriski: (siltahoito joko hoitoannoksella tai pienennetyllä annoksella) 3-12 kk laskimotukoksesta tai keuhkoemboliasta Suuri tromboosiriski (siltahoito): < 3 kk laskimotukoksesta tai keuhkoemboliasta aikaisempi laskimotukos/keuhkoembolia ja vaikea trombofilia (esim. fosfolipidivasta-aineoireyhtymä tai sairastettu sisäelinlaskimotromboosi)

9 Sydänpotilaan antitromboottinen lääkitys Suuri osa sydänpotilaista käyttää pitkäaikaista antitromboottista lääkitystä. Antitromboottista hoitoa käyttäville potilaille tehdään myös paljon toimeenpiteitä, arviolta 5% potilaista, joille on asennettu stentti sepelvaltimoon, joutuu seuraavan vuoden aikana muun kuin sydänsairauden vuoksi tehtävään leikkaukseen. Näiden potilaiden verihiutaleidenestohoidon ennenaikaisen keskeyttämisen haittoihin on viime aikoina kiinnitetty paljon huomiota. Myös osa varfariinia käyttävistä potilaista on suuressa tukosvaarassa ilman lääkitystä. Paljon käytetty menettely, jonka mukaan antitromboottinen hoito on keskeytetty kaikilta leikkaukseen tulevilta, on siten osalle potilaista haitallinen. Keskeyttämisellä voidaan vähentää verenvuotovaaraa, mutta toisaalta lääketauko altistaa tromboottisille ja tromboembolisille komplikaatioolle. Lääkärin on siis ratkaistava, kumpi on turvallisempaa: tauottaminen vai jatkaminen. Usein paras vaihtoehto on jonkin verran kevennetty korvaava antitromboottinen hoito. Ratkaisut ääritapauksissa ovat helppoja; antitromboottinen hoito lopetetaan, kun tromboosivaara on pieni, ja jos tromboosivaara on suuri, hoitoa jatketaan ottaen huomioon leikkauksen vaatima hemostaasin taso.

10 Suuren riskin sepelvaltimotautipotilaiden tunnistaminen. ASA estää tehokkaasti sydäninfarkteja, ja kaikki sepelvaltimotautia sairastavat käyttävät sitä pysyvästi, ellei vasta-aiheita ole. ASAn ja klopidogreelin yhdistelmän käyttö aloitetaan tilanteissa, joissa tarvitaan vielä voimakkaampaa verihiutaleiden estoa. Tavallisin tällainen tilanne on sepelvaltimostentin asennus. Suonen pinnassa pääsee stenttauksen jälkeen muodustumaan seinämänmyötäistä hyytymää, joka ilman tehokkaasta lääkitystä voi laajeta vaaralliseksi tukkivaksi hyytymäksi, stenttitromboosiksi. Kuolleisuus on huomattavaa (jopa 45%) ja komplikaation riski säilyy siihen saakka, kunnes stentti on peittynyt endoteelisolukolla. Solun jakautumista estävällä lääkeaineella päällystetyn stentin verhoutuminen kestää selvästi kauemmin kuin tavallisen metallistentin ja jopa estyy vuosiksi. Sepelvaltimoiden stenttauksen jälkeisen ASAklopidogreeliyhdistelmähoidon kesto on yksilöllinen ja sen määrää toimenpiteen suorittava kardiologi, ottaen huomioon potilaan sairaushistoria, sepelvaltimopuuston kunto, tehdyn toimenpiteen luonne ja asennettujen stenttien määrä ja materiaali. Ennen lääkityksen keskeytystä on syytä neuvotella määränneen kardiologin kanssa tulkinnanvaraisissa tilanteissa.

11 Valtimotukoksen vaaratekijät Ateroskleroosi Verenpainetauti Diabetes Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt Stressi Tupakointi Infektiot

12

13 Verisuonitukos 25-45% syvänlaskimotukoksen tai keuhkoembolian sairastaneista on ollut edeltävästi kirurgisissä toimeenpiteessä. Yli puolet keuhkoemboliaan kuolleista kirurgisista potilaista ei ollut saanut tromboosiprofylaksiaa. Laskimo- ja valtimotukoksen syntymekanismit ovat erilaiset. Ongelmia syntyy veren hyytymiselle altistavissa tilanteissa, joista tavallisia ovat leikkaus ja muu immobilisoiva sairaus. Pahanlaatuiset kasvaimet ja infektiot lisäävät veren hyytymistaipumusta sekä myös raskaus, ehkäisypillereiden sekä hormonikorvaushoito.

14

15 Laskimotukoksen vaaratekijät Suuri Kohtalainen Pieni Alaraajamurtuma Polven tähystys Yli 3vrk:n vuodelepo/ istuminen Lonkka- ja polviproteesi Keskuslaskimokatetri Ikä yli 40v. Laaja yleiskirurgia Syöpä ja sen lääkehoito Tähystyskirurgia Aikaisempi laskimotukos Sydämen vajaatoiminta Raskaus ja synnytystä edeltävä aika Selkäydinvamma Hengitysvajaus Laskimolaajentumat Trombofilia Aivohalvaus Tupakointi Essentiaalinen Raskaus ja trombosytoosi synnytyksen jälkitila Polycythaemia Estrogeenivera hoito Kohtauksittainen yöllinen hemoglobinuri Infektio Ylipaino

16 Verenvuoto Hemostaasin turvaava kriittisen aktiivisuuden raja on useimmilla hyytymistekijöillä 5-20% normaalipitoisuudesta. Siihen vaikuttavat myös leikkauksen kohde ja laajuus sekä käynnissä olevan verevuodon määrä ja nopeus. Runsaasti vuotavalla potilaalla fibrinogeenin kriittisenä pitoisuutena pidetään tasoa 1g/l ja trombosyyttien krittisenä määränä arvoa 50x109/l. Muiden hyytymistekijöiden pitoisuudet säilyvät vuotavalla potilaalla riskirajan yläpuolella pidempään. Koska verensiirtojen mukana tuleva sitraatti sitoo kalsiumia ja magnesiumia, suurissa verensiirroissa sitraatin aiheuttama hypokalsemia ja -magnesiumia on myös korjattava fysiologiselle tasolle. Hyytymistekijöiden lähtötaso vaihtelee yksilöittäin ja on myös epäselvä miten paljon antitromboottiset lääkkeet vaikuttavat ja erilaisissa tilanteissa kuin esim, sepsiksen, asidoosin, hypotermian ja suuren kudosvaurion yhteydessä.

17 Taulukko 4 Ta uluk ko 4. E simerkkejä suuren vuotoriskin toimenpiteistä Aortta-aneurysman korjausleikkaus Valtimo-ohitukset Keskushermoston leikkaukset S uuret ortopediset tekonivelleikkaukset S uuret syöpäleikkaukset R ekonstruktiivinen plastiikkakirurgia Laminektomia E turauhasen ja virtsarakon leikkaukset M unuais- ja prostatabiopsia P aksusuolen polyypin resektio (erityisesti kannaton polyyppi, jonka läpiimitta on yli 2 cm)

18 Verenvuotovaaran arviointi Yleisesti hyväksyttyä leikkausvuotoriskin arviointimenetelmää ei ole olemassa, joten joudutaan toimimaan kliininsen kokonaisarvion pohjalta. Kartoitetaan suunnitellun toimenpiteen aiheuttaman verenvuototaipumuksen vaikeusasteesim, leikkausalueen ja vuotaavien raakapintojen laajuus sekä mahdollisuus rajoittaa vuotoa paikallisesti. Lisäksi otetaan huomioon se, kuinka haitallinen mahdollinen vuoto olisi.esimerkkejä runsaasti verenvuotoa aiheuttavista leikkauksista ovat aortta-aneuryrman korjaus sekä gynekologiset ja urologiset syöpäleikkaukset. Huom! Aivoleikkaukset! Verenvuotoriskiin vaikuttavat lisäksi potilaan henkilökohtaiset ominaisuudet; muun muassa korkea ikä, munuaisten vajaatoiminta, pieni hematokriittiarvo(alle 30%), trombosytopenia(alle x109/l). Ennakoiminen on paras strategia verenvuodon torjumiseksi, siten lääkityksestä tulee karsia tarpeettomia vuodolle altistavia lääkkeitä(esim, tulehduskipulääkkeet, serotoniinin takaisinestäjät ja omega-3-kalaöljyt). Hoitamaton hypertensio ja leikkauksen aikana epävakaasti nouseva verenpaine, kun kudoksessa on hallitsematonta tuhoa, tai jos potilaalla on hematologinen sairaus, esim, myeloproliferatiiviset tilat ja amyloidoosi, verenvuoto voi ilmaantua salakavalasti. Vuotoriskiä arvioivat seulontalaboratoriokokeet hematokriitin, trombosyytimäärän, tromboplastiiniajan(tt% tai INR) ja APTT:n määritykset on tarv, syytä tehdä toistuvasti, merkittävä anemia korjattava, koska se myös parantaa trombosyyttien toimintaa.hemoglobuliiniarvoista ei kuitenkaan olla yksimielisiä. Verenvuoto on erityisen vaarallinen antitromboottista lääkitystä käyttävälle sydänpotilaalle, koska se pakottaa usein pitämään pitkän lääketauon ja suoja tukoksia vastaan heikkenee. Antitromboottisen hoidon aikana ilmenneen vuodon hoito on haasteellista.

19 Hyytymisenestohoito Antikoagulaatiohoidolla pyritään estämään sydämensisäisen hyytymän muodostumista ja erityisesti aivoembolisaatiota sekä laskimonsisäisen hyytymän muodostumista sekä sen hyytymän embolisoiminen esim, keuhkoihin. Kaksi suurinta varfariinia käyttävää sydänpotilasryhmää ovat eteisvärinäpotilaat, riippumatta on kohtauksittainen tai jatkuva, ja ne potilaat, joilla on mekaaninen tekoläppä. Varfariinihoidon aiheisiin kuuluvat lisäksi laajan sydäninfarktin jälkitila ja sydämen vasemman kammion muusta sairaudesta johtuva lisääntynyt hyytymäalttius. Niillä jolla on suuri tromboosiriski tarvitsevat varfariinitauon ajaksi siltahoidon(bridging therapy) pienimolekyylisellä(lmwh) tai fraktioimattomalla hepariinilla. Suuri tromboosiriski on niillä eteisvärinäpotilailla, joilla on vastikään ollut TIA, aivohalvaus tai muu valtimoembolia, samoin niillä, joiden riskitekijäsumma on CHADS2-pisteiden mukaan suuri(>/= 3) tai joilla on eteisvärinän lisäksi reumaattinen mitraalistenoosi ja niillä kaikilla, joilla tekoläppä sekä niillä joilla vastikään tromboembolia, keuhkoembolia jne(taul.).

20

21 embolinen aivohalvaus aiheuttaa kuoleman tai merkittävän invaliditeetin 70 %:ssa tapauksista

22

23

24 Perioperatiivisen lääkehoidon valinta käytännössä Varfariinihoitoa käyttävän potilaan elektiivisissä toimenpiteissä mahdollinen antikoagulaation tauotus suunnitellaan hyvissä ajoin. INR määritetään noin viikkoa ennen toimenpidettä, ja jatketaan keskeytyksettä, jos toimenpiteeseen liittyvä verenvuotovaara on vähäinen(esim, hampaanpoisto, kaihileikkaus) ja kun INR ei ylitä arvoa 2-2,5(Taul.).

25 Perioperatiivisen lääkehoidon valinta käytännössä Jos toimenpiteeseen sen sijaan liittyy selkeä verenvuodon vaara, varfariinin käyttö keskeytetään noin 4-5 vuorokautta ennen toimenpiteitä ja arvioidaan, tarvitseeko potilas siltahoitoa vai ei. Varfariinia käyttävälle suuren tukosriskin potilaalle aloitetaan kahden päivän kuluttua varfariinilääkityksen lopetuksesta LMWH hoitoannoksilla(siltahoito)(taul.).

26

27

28 Laskimotukosprofylaksia Jos siltahoitoa ei aloiteta, ei tavanomaista toimenpiteen edellyttämää laskimotukosprofylaksia tule kuitenkaan unohtaa(taul.)

29 E rila is iin k irurg is iin to im enpiteis iin liittyvä la s k im o tuk ok s en ja k euhk o em bo lia n va a ra. Jos vaara on suuri, potilas tarvitsee las kimotukoksen es tohoidon, jolloin annoks et ovat proflylaks iannoks ia. Jos vaara on kohtalainen tai pieni, es im. aikaisempi las kimotukos tai keuhkoembolia, perinnölinen tukos taipumus vaikuttavat s iihen, tarvitaanko tukos profylaksia vai ei. Lääkkeellinen tukos profylaks i toteutetetaan nykyisin joko pienimolekyylis ella hepariinilla (daltepariini IU x 1 ihon alle tai enoksapariini 40 mg x 1 ihon alle) tai fondaparinuks illa (2,5 mg x 1 ihon alle) R is k i T o im enpiteet S uuri P olven tai lonkan tekonivelleikkaus, lonkkamurtuma, monivamma, s elkäydinvamma, s uuret vats an tai lantion alueen leikkauks et, keuhkoresektio, vats a-aortan kirurgia, endovas kulaarinen aortta-aneurys man korjaus, alaraajojen veris uonikirurgis et toimenpiteet, ohitus leikkaus K o hta la inen Alaraajan murtuma, reis iluun diafyys in murtuma, vaginaalinen hys terektomia, eks ploratiivinen laparotomia, rintas yöpäleikkaus P ieni P olven artros opia, ligamenttivamma, s uonikohjuleikkaus, umpilis äkkeen tai tulehtumattoman s appirakon pois to, peräsuolitoimenpiteet, perkutaaninen munuais kirurgia, lisämunuais leikkaus, ureteros kopia, virts arakon ja eturauhas en endoskooppinen kirurgia, perineaalinen inkontinens sileikkaus, kives - ja virs aputkileikkaus, abortti, konis aatio, kirurginen hys teros kopia, munas olukeräys

30 Päivystysleikkaus. Päivystysleikkauksen yhteydessä siltahoito aloitetaan leikkauksen jälkeen hemostaasin varmistuttua, tavallisimmin tuntia leikkauksen päättymistä. Päivystys- ja hätäleikkauksen yhteydessä voidaan varfariinin antikoagulaatiovaikutus kumota nopeasti tarpeen mukaan jääplasmalla(octaplas), protrombiinikompleksivalmisteella(pcc)(cofact, Octaplex), laskimoon tai suun kautta annettavalla Kvitamiinilla(annos on 1-3mg INR-arvon mukaan) tai näiden yhdistelmällä.

31

32 K

33 Verihiutaleiden estäjien käyttö leikkausten yhteydessä Verihiutaleiden estäjien käytön rutiinimaista tauottamista pitää välttää! Nykykäsityksen mukaan ASA-lääkitystä ei tulisi tauottaa, koska se ei oleellisesti lisää vaarallisia vuotokomplikaatioita. Poikkeuksena tästä säännöstä voidaan pitää hyvin vuotovaarallisia toimenpiteitä, kuten kallonsisäistä neurokirurgiaa ja sellaisille potilaille tehtäviä toimenpiteitä, joilla on muita vuotovaaraa lisääviä tekijöitä kuten uremia tai trombostyopenia(mahd, alle 100x109/l). Oma-aloitteisesti ASA-lääkityksen aloittaneet potilaat ovat eri asia: heille lääkityksen keskeyttäminen toimenpiteen ajaksi on perusteltua. Myös lääkärin aloittamaan primaaripreventioon tarkoitetun ASAn merkitys on vähäinen, että lääkitys voidaan yleensä silloin tauottaa jos valtimotauti on vakaa ja leikkaukseen liittyy ilmeinen verenvuodon vaara. ASAn vaikutus on usein hävinnyt riittävästi(noin 50-prosenttisesti) viiden vuorokauden kuluessa hoidon lopetuksesta.

34 Verihiutaleiden estäjien käyttö leikkausten yhteydessä ASA-klopidogreeliyhdistelmä käytetään vain suuren valtimotukosriskin vuoksi. Hoidon keskeyttämiselle pitää siis olla perusteet. Käytännössä oleellista on välttää kiireettömiä toimenpiteitä sepelvaltimotautipotilaan määräaikaisen ASA-klopidogreeliyhdistelmähoidon aikana. Jos toimenpide kuitenkin on välttämätön yhdistelmähoidon aikana, on punnittava tarkkaan, jatketaanko hoitoa myös toimenpiteen aikana lisääntyneestä vuotoriskistä huolimatta vai keskeytetäänkö klopidogreelin käyttö ja tehdään toimenpide pelkän ASA-lääkityksen aikana. Neurologisille potilaille voi tehdä väliaikainen vaihto(clopidogreeli->asa). Verenvuotoriski kasvaa sydänkirurgisissa leikkauksissa yhdistelmähoitoa saavilla 10-30%,,muissa luult, vähemmän. Hoidon äkillinen lopettaminen aiheuttaa rebound-ilmiön ja verihiutaleiden estäjien käytön ennenaikainen keskeyttäminen on tärkein itsenäinen stenttitromboosille altista tekijä. Jos sepelvaltimotoimenpidettä suunniteltaessa ja aloitettaessa tiedetään, että potilaalle tehdään lähiaikoina suuri leikkaus, tulee toimenpidekardiologin mahdollisuuksien mukaan pyrkiä hoitamaan sepelvaltimoahtauma metallistentillä tai pelkällä pallolaajennuksella perioperatiivisen antitromboottisen hoidon yksinkertaistamiseksi. Myös ohitusleikkaus saatta tällaisissa tilanteessa olla hyvä vaihtoehto. Klopidogreelin estävä vaikutus on usein hävinnyt riittävästi viiden vuorokauden kuluessa ja vaikutus voidaan äkillisissä hätätilanteissa kumota trombosyyttisiirroilla(terveillä noin 12 yks.)

35

36

37 Anestesiamuodon valinta Sentraalisia ja laajoja johtopuudutuksia ei tule tehdä, jos potilaalla on verenvuototaipumus joko lääkehoidon tai sairauden vuoksi. Mikäli spinaali- tai epiduraalipuudutusta suunnitellaan antitromboottista lääkitystä saavalle potilaalle, puudutus tulee tehdä vain silloin, kun lääkkeen vaikutusta ei enää ole tai se on hyvin vähäinen. ASAn ei tarvitse tauottaa nykykäsityksen mukaan, Clopidogreelin kohdalla tauotetaan yleensä 7 vuorokautta,jos suositeltuja varoaikoja ei voida huomioida ja leikkaus päätetään suorittaa, käytetään yleisanestesiaa. LMWH tauotetaan 12-24tuntia. Jos yleisanestesiaan arvioidaan liityvän suuri riski(esim, merkittävästi heikentynyt keuhkojen toiminta) ja potilas tarvitsee puudutuksen leikkausta tai leikkauksenjälkeistä kivunhoitoa varten, puudutuksen ajankohta ja antitromboottisen lääkityksen tauko päätetään potilaskohtaisesti(yleisanestiariski, spinaali- tai epiduraalipuudutuksen liityvä spinaali hemtaooman riski ja antitromboottisen lääkityksen tauotuksesta aiheutuva tromboosiriski)(taul.)

38

39 Tulehduskipulääkkeet NSAID-lääkkeet käytetään yleisesti leikkauspotilaiden kivun hoitoon. Niiden käytöstä kirurgiassa antitromboottisina lääkkeinä on vähän tutkimuksia, ja niiden sydäntä suojaavista vaikutuksista on saatu ristiriitaisia tuloksia. Tulehduskipulääkkeethän estävät reversiibelisti syklooksigenaasia, ja vaikutus kestää vain niin kauan kuin lääkeainetta on riittävä pitoisuus veressä. Siten käytännössä ibuprofeeni estääkin ASAn edullista vaikutusta verenhiutaleisiin. Uusilla selektiivisillä syklo-oksigenaasi 2:n estäjillä ei ole merkittäviä vaikutuksia verihiutaleisiin, mutta niiden käyttö vaatii vielä lisäselvityksiä. Suhtaudutaan toistaiseksi niihin kuin ASAn osalta, siis niiden käytön ja mahdollisen tauottamisen osalta mahd. neurokirurgisissa leikkauksissa.

40 Yhteenveto Verisuonitukosriski Verenvuotoriski Leikkaus ollenkaan? Onko leikkaus nyt välttämätön vai voiko odottaa? Miten leikataan, pienempi toimeenpide, epiduraali- tai spinaalipuudutuksessa? Voidaanko käyttää hyytymä moduloivia aineita paikallisesti, haavan kompressio? Muutetaanko antitromboottinen lääkitys perioperatiivisena aikana? Uudet lääkkeet tekevät tuloaan.(prasugreeli, dabigatraani, fondaparinuksi, lepirudiini(tromboembolian ehkäisy), ksimelagatraani(ortopedisissa leikkauksissa), glykoproteiini IIb/IIIa:n salpaajat

41 Hyvää päivän- ja syksyn jatkoa! Kiitos