Leikkaussalin ulkopuoliset anestesiat Jarkko Harju Sulat 2014
Index Anestesia MRI tutkimuksissa Potilasvalintaa Monitorointi Anestesiamuodoista Muita leikkaussalin ulkopuolisia toimenpiteitä
Missä leikkaussalin ulkopuolisia toimenpiteitä tehdään MRI Radiologin tekemät biobsiat Endoscopiat Reuma ja syöpä lapset, joille annetaan hoitoja Bronchoscopiat (lähinnä aikuisilla) Lasten teho-osastoilla tehtävät anestesiat Patent ductus closure etc etc
Leikkaussalin ulkopuolella erilaiset vaatimukset, kuin leikkaussalissa Hätätilanteissa apu voi olla kaukana
Leikkausturvallisuus Ei kuolemia, yksi sydänpysähdys, 1/200 hengitysteihin puuttumisia (maskiventilaatiota y.m.) 30 000 sedaatiota 26 yksikössä: Incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia for procedures outside the operating room: report from the Pediatric Sedation Research Consortium. Cravero JP, Blike GT, Beach M, et al. ; Pediatrics 2006; 118:1087 1096 2 sydänpysähdystä, 4 aspiraatiota, ei kuolemia, 154/10 000 SpO2 <90%, apnea 575 / 10 000 49 836 sedaatio tapahtumaa: The incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia with propofol for procedures outside the operating room: a report from the Pediatric Sedation Research Consortium; Cravero; Anesth Analg. 2009 Mar;108(3):795-804 Vakavat haittatapahtumat ovat harvinaisia, mutta lievät yleisiä Turvallista, jos tehdään oikein
Sedaation vasta-aiheita: Odotettavissa olevat ilmatieongelmat: Tiedossa oleva tai potentiaalinen obstruktio: (kuten kuorsaus, vinkuna, tukossa oleva nenä, pieni alaleuka ja laaja kieli) Hengityskatkokset liittyen aivovaurioon tai aiempaan lääkehoitoon Hengitystiesairaus; saturaatio alle 94% huoneilmalla, hengitysvajaus ( korkea hengitystaajuus, happihoito), vaikeus itkeä tai yskiä Koholla oleva kallonsisäinen paine (väsyneisyys, päänsärky, oksentelu) Epilepsia: hiljattain ollut kouristuskohtaus, aiemmat sedaatioon liittyneet kouristuskohtaukset Koholla oleva aspiraatioriski: retentio riski, oksentelu, erittävä nenämahaletku Vakava maksa tai munuaissairaus, joka vaatii hemodialyysia tai peritoneaalidialyysia
Potilas seulonta Mitä pitäisi ottaa huomioon Hätätapauksissa riskit isommat Tarkempi seulonta etukäteen? Ikään liittyvät riskit (hyvin pienet, keskoset) Tehohoidon tarve Huonontunut hengitysfunktio ( isot tonsillat, uniapnea, sentraalinen apnea) Hemodynamiikan epävakaus, mahdollinen tarve vasoaktiiveille Implantit, vierasesineet Palovammoissa paikallinen turvotus, joka voi tulla Varjoaineen vaikutukset munuaisten vajaatoiminnassa
MRI:n aiheuttamat muutokset vastasyntyneillä Lievä sydämen sykkeen nousu Lievä lämmön nousu Ei kliinistä merkitystä Vital Sign Changes during Infant Magnetic Resonance Examinations; Taber et al; magnetic resonance imaging; 1998; 8:1252-1256 Physiological stability of preterm infants during magnetic resonance imaging; Battin et al; Early Human Development 52 (1998) 101 110
Yleinen turvallisuus MRI:ssä Rajoittunut seuranta kapasiteetti Melu Ferromagneettiset aineet riski MRI:ssä Ongelma implanttien kanssa Yhteistyö röntgenin kanssa laitteiden turvallisuuden takaamiseksi, määrätyt paikat Toimintaohje hätätapauksia varten
MRI ja monitorointi? ASA standards for basic anesthetic monitoring: Pulssioksimetri (Syke ja spo2) Hiilidioksidimonitorointi Verenpaineenmittaus, vähintään NIBP 5 min välein Lämpötilaseuranta, kun kliinisesti merkittäviä muutoksia on odotettavissa Koskevat periaatteessa kaikkia anestesioituja potilaita
EKG
CO2
Verenpaineen mittaus NIBP helppo mitata? Tiukka puristus kädessä tasaisin väliajoin voi provosoida kipua ja liikettä ja vaatia siten syvemmän anestesian Tarvitaanko todella? Invasiivinen paine:
Kuvaus ilman anestesiaa Potilaan pitää olla riittävän rauhallinen pysyäkseen paikoillaan kuvauksen ajan. Useimmiten yli kouluiän olevat Nuorin meillä n. 3-vuotias Alle kuuden kuukauden ikäisillä useimmiten tuttipulloanestesia
Serenesound
Cinemavision
Anesteetit MRI:n aikana Erityistarpeet, myös saatavuus voi rajoittaa Kaasut useimmiten huonosti saatavilla i.v. anestesia yleisin vaihtoehto Toimenpide kivuton, tarvitaan vain paikoillaan olo
IV anestesia MRI huoneen ulkopuolelta Nukuttavan aineen jatkuva infuusio Pitkät i.v. letkut seinässä olevan aukon läpi Vaikeampi seurata potilasta ja tehdä muutoksia kuvauksen aikana Henkilökunnalle ei riskiä magneetista. Ei näyttöä vaarallisuudesta. Pidetään turvallisena. Melualtistus. Päänsärkyä.
Anestesia kuvaushuoneesta käsin Bolus annostelu erilaisin letkusysteemein MRI yhteensopiva pumppu ja jatkuva infuusio
Käytettyjä anestesia-aineita Propofoli Bolus 2-3 mg/kg alussa ja1-2 mg/kg joka15-20 minuutti Jatkuva infuusio 5 (-10) mg/kg/h Pentothal Bolus 3-5 mg/kg alussa ja 2-3 mg/kg joka 15-20 minuutti Dexmedetomidiini 3 μg/kg/h 10 min latausannos ja 2 μg/kg/h infuusio 97,6 % onnistumisprosentti Yhteiskäyttö digoxinin kanssa kontraindikaatio High dose dexmedetomidine as the sole sedative for pediatric MRI; Keira Mason; Pediatric anesthesia 2008; 18; 403-411 1 4 μg/kg i.m. 10 min ennen MRI kuvausta Intramuscular dexmedetomidine sedation for pediatric MRI and CT ; Mason; American journal of roentgenology 2011 Sep;197(3):720-5.
Käytettyjä anestesia-aineita 2 Chloral Hydrate 25-100 mg/kg (30-50) p.o. tai p.r. Pahan makuinen, voi aiheuttaa hypoksiaa varsinkin pienillä, pahoinvointi, pitkävaikutteinen Midatsolaami 0,3-0,5 mg/kg p.o. / 0,2-0,3 mg/kg i.n.
Intuboidut potilaat Pitkät letkut ulos MRI huoneesta ja normaali respiraattori MRI yhteensopivat letkustot BAIN y.m. letkustot
Intuboidut potilaat Intubointi MRI huoneen ulkopuolella ja siirto MRI huoneeseen intubaation jälkeen Pitkillä letkuilla varustettu imu saatavilla Toimintaohje vaikean intubaation ja ventilaation varalta Jos intubaatio vaikeus tiedossa etukäteen intubointi turvallisissa olosuhteissa
Heräämö/ toipumishuone Anestesian jälkeinen aika täytyy valvoa, kuten minkä tahansa operaation jälkeen Happisaturaatio ja syke, kunnes lapsi on täysin hereillä Imu saatavilla Mahdollisuus antaa >90% happea ja positiivista hengitystukea Koulutetut hoitajat ja anestesialääkäri välittömästi saatavilla hätätapauksien varalta
Näin meillä: Propofoli induktio 2-3 mg/kg MRI huoneessa Braun SpaceStation ja propofoli-infuusio, aloitus 5 mg/kg/h CO2 ja syke seuranta Anestesialääkäri ja anestesiahoitaja saatavilla, toinen MRI huoneessa Tarvittaessa magneettiyhteensopiva Maquet servo i ja sama monitorointi Intubointi joko välittömästi MRI:n ulkopuolella tai leikkausyksikössä
Ketamiini sedaatio radiologin ohjaamana i.v. Ketamiini 2 mg/kg ja 0,005 mg glocopyrrolate + 0,1 mg/kg midazolam (jos >5 vuotta) i.v. infuusio ketamine 25-150 mcg/kg/min tmp ajan Ei eroa haittavaikutuksissa (maksa n=35, munuais n=30) Radiologist-supervised ketamine sedation for solid organ biopsies in children and adolescents; Mason; American journal of roentgenology; 2009 May;192(5):1261-5.
Propofoli sedaatio endoscopioissa Onnistuu, mutta tmp liittyy pieni riski vakavista haittavaikutuksista Bolus 2 mg/kg, uusinta annos 0,5-1,0 mg/kg Deep sedation with propofol for upper gastrointestinal endoscopy in children, administered by specially trained pediatricians: a prospective case series with emphasis on side effects.barbi; Endoscopy. 2006 Apr;38(4):368-75. Pelkästaan hoitajan annostelema propofolisedaatio ei ole missään suositeltu tai yleinen käytäntö Pediatric sedation: A global challenge, review; Gozal et al; International journal of Pediatrics; Epub 2010 Oct 19
Anestesia Gastroskopioissa Hallitun hengitystien hyötyjä: Gastroskopia sedaatiossa voi lisätä riskiä laryngospasmille Nopea lasku saturaatiossa riskinä gastroscopian aikana Meillä: Intubaatio, alfentanil, propofoli/tiopentaali, (+sukoliini) induktio. Sevofluraani anestesia. Koloniskopioissa LMA
Anestesia IT lääke hoidoissa (ja muissa vastaavissa) Samat vaatimukset monitoroinnille Yleisimmin pieni sedaatio (propofol, tiopentaali tai sevofluraani) ja pieni määrä 10 mikrog/kg alfentaniilia riittää
Johtopäätökset Erityisiä potilasvalintaa koskevia vaatimuksia, kun ollaan leikkaussalin ulkopuolella Varaudu ongelmiin Laadi suunnitelma vuotoa, vaikeaa intubaatiota varten ja jos nämä odotettavissa siirrä toimenpide (tai intubaatio) leikkaussaliin jos vain mahdollista.
References Practice advisory on anesthetic care for magnetic resonance imaging; Anesthesiology; 2009;110;3;p. 459-479 Keira Mason; useita artikkeleja